腹腔鏡下解剖性左半肝切除術1

Contents背景1操作步驟2技術要點3并發(fā)癥及處理4病例思考5本文檔共41頁；當前第1頁；編輯于星期二\20點44分背景左半肝切除術：標準的肝切除術式，涉及所有的肝切除技術。1953年首次報道，2012再次論說時，提出開腹標準左半肝切除的三個要點（日本）：解剖：肝臟血管、膽道走行及變異；步驟：解剖肝門；游離左肝；離斷肝實質；注意：控制出血，防止損傷右肝管道

本文檔共41頁；當前第2頁；編輯于星期二\20點44分背景腹腔鏡左半肝切除：腹腔鏡肝切除。目前形勢：每年以3000例的病例數增長，總的死亡率約0.3%，并發(fā)癥發(fā)生率10.5%；優(yōu)勢：術中出血少，術后并發(fā)癥少，傷口疼痛輕恢復快，住院時間短。手術費用高，但總費用無差別。

本文檔共41頁；當前第3頁；編輯于星期二\20點44分背景歐洲三個中心：2245例腹腔鏡肝切除術（1996-2011）占同期腹腔鏡肝切除術的比例：4.8%本文檔共41頁；當前第4頁；編輯于星期二\20點44分背景腹腔鏡左半肝切除：是可以達到開腹左半肝切除的標準術式要求，也是解剖性切除據文獻報道解剖性肝切除是進展期肝癌的獨立預后因素。（來源于開腹經驗）但目前未見有標準化報道。本文檔共41頁；當前第5頁；編輯于星期二\20點44分背景腹腔鏡下解剖性肝切除：Laparoscopicanatomichepatectomy,LAH：是指肝切除過程中（包括規(guī)則性肝切除和不規(guī)則形肝切除）先解剖、處理需切除部分肝臟的灌注血管和引流血管，再切斷肝實質的方法。入肝管道出肝管道規(guī)則性肝切除肝蒂肝靜脈不規(guī)則性肝切除主供血管主供血管解剖性左半肝切除要求精確解剖出左半肝入肝血管、出肝血管，阻斷左半肝血流，根據缺血分界線確定肝切除的范圍。本文檔共41頁；當前第6頁；編輯于星期二\20點44分技術要點LAH的技術要點：術前詳細的影像學檢查；肝十二指腸周圍預放置阻斷帶；解剖第二肝門，顯露并夾閉肝靜脈；控制性低中心靜脈壓；本文檔共41頁；當前第7頁；編輯于星期二\20點44分技術要點1.體位、穿刺孔位置的選擇（文獻報道不盡相同）圖1：平臥位采用鞘內分次血管阻斷左側離斷肝實質右側分離肝門圖2、平臥位采用鞘外完全阻斷在兩腿之間圖3：平臥位采用鞘內分次血管阻斷在右側本文檔共41頁；當前第8頁；編輯于星期二\20點44分技術要點Trocar設計要點：操作孔位置根據需要處理的肝臟病變的位置而定，以利于手術操作、互不影響為原則；10mm觀察孔設定在臍部，主操作孔位于劍突下，副操作孔位于右鎖骨中線肋緣下及右腋前線肋緣下；如果病變位于左肝，主操作孔可設定在左鎖骨中線肋緣下：手術者可根據實際情況加做操作孔。本文檔共41頁；當前第9頁；編輯于星期二\20點44分步驟及技術要點2.游離mobilization器械的使用：電凝、超聲刀由于左肝靜脈和中肝靜脈的解剖關系，游離第二肝門不過分強求。本文檔共41頁；當前第10頁；編輯于星期二\20點44分步驟及技術要點3.肝門解剖（核心是血管控制）

Hilardissection暴露第一肝門注意:勿傷右尾葉的門靜脈支本文檔共41頁；當前第11頁；編輯于星期二\20點44分步驟及技術要點3.肝門解剖Hilardissection左門靜脈的控制右門靜脈的懸吊本文檔共41頁；當前第12頁；編輯于星期二\20點44分步驟及技術要點3.肝門解剖Hilardissection根據Glissoneanpedicle的關系目前分為兩大類：1、解剖肝右動脈

2、肝右動脈懸吊本文檔共41頁；當前第13頁；編輯于星期二\20點44分步驟及技術要點4.肝實質的離斷parenchymaldissection超聲刀的運用加速了腹腔鏡肝臟切除的發(fā)展。自報道第一例肝切除到現(xiàn)在已經有19年歷史，充分說明了這一點。

快切弱凝慢切強凝本文檔共41頁；當前第14頁；編輯于星期二\20點44分步驟及技術要點4.肝實質的離斷parenchymaldissection經驗體會：慢少退

密切配合注：超聲刀在操作時容易撕裂肝靜脈的分支而出血,可壓迫或生物夾或電凝處理.本文檔共41頁；當前第15頁；編輯于星期二\20點44分步驟及技術要點4.肝實質的離斷parenchymaldissection超聲刀電凝分離肝實質連發(fā)鈦夾、hemolock、生物夾的使用本文檔共41頁；當前第16頁；編輯于星期二\20點44分步驟及技術要點4.肝實質的離斷parenchymaldissection雖然文獻報道直線閉合器與各種手術夾的使用在出血量上無明顯差別，但其使用可明顯縮短手術時間。注意：在肝膽管結石中可能導致大出血本文檔共41頁；當前第17頁；編輯于星期二\20點44分步驟及技術要點4.肝實質的離斷parenchymaldissection日本推薦的離斷線需裸露中肝靜脈，選擇全程還是部分？注：采用Prolene線縫合是必要的本文檔共41頁；當前第18頁；編輯于星期二\20點44分步驟及技術要點5.斷面的檢查及標本取出探查膽總管檢查內容：有無活動性出血有無膽汁的滲漏腔鏡夾有無松動如有異常，往往需要進行縫合本文檔共41頁；當前第19頁；編輯于星期二\20點44分步驟及技術要點游離1游離2肝門解剖1肝門解剖2肝實質斷離本文檔共41頁；當前第20頁；編輯于星期二\20點44分并發(fā)癥主要的并發(fā)癥有：出血空氣栓塞肝門膽管損傷本文檔共41頁；當前第21頁；編輯于星期二\20點44分并發(fā)癥目前進行了逾800例的腔鏡肝切除手術：僅1例出現(xiàn)術后出血而進行二次腔鏡止血；僅1例膽汁滲漏發(fā)生；無1例肝功衰竭發(fā)生。發(fā)生率高的并發(fā)癥為斷面、隔下的積液，均不作特殊處理。本文檔共41頁；當前第22頁；編輯于星期二\20點44分出血這種手法在腹腔鏡肝切除時無法使用切肝過程時間長阻斷帶置入困難

Pringle手法本身的缺陷出血和止血依然是主題。肝臟是浸滿血液的海綿，流血不止是非常常見的事件。Pringle的貢獻是發(fā)明了控制出血的手法并發(fā)癥及處理本文檔共41頁；當前第23頁；編輯于星期二\20點44分止血方法Pringle技術原則超聲刀、超吸刀、智能雙極電凝、無血切肝刀、刮吸刀、電化學工作站等離不開對肝內管道的小心分離和分別處理所以肝臟外科最終起作用的仍然是外科醫(yī)生的素質和經受的訓練并發(fā)癥及處理本文檔共41頁；當前第24頁；編輯于星期二\20點44分需切除部分入肝血管的解剖和處理

（解剖性肝切除）鈍性與銳性分離相結合、冷分離與電分離相結合，防止膽道及血管損傷降低中心靜脈壓以減少肝靜脈的出血應用多種新型的止血設備和器械止血技術并發(fā)癥及處理本文檔共41頁；當前第25頁；編輯于星期二\20點44分手術的主要死亡原因之一過去沒有解決辦法氣栓并發(fā)癥及處理本文檔共41頁；當前第26頁；編輯于星期二\20點44分處理肝靜脈來解決難題：阻斷需切除部分肝靜脈的肝外段實質內（遠心端）切斷預防氣栓的技術并發(fā)癥及處理本文檔共41頁；當前第27頁；編輯于星期二\20點44分預防損傷的方法有限過去涉及少肝門膽管的損傷并發(fā)癥及處理本文檔共41頁；當前第28頁；編輯于星期二\20點44分解剖性右三葉切除的膽管處理肝門部膽管癌的膽管處理膽道鏡應用于左肝內膽管合并膽總管結石的處理肝門部膽管的處理－鞘內解剖法的建立并發(fā)癥及處理本文檔共41頁；當前第29頁；編輯于星期二\20點44分病例思考病例一：住院號：382540，女，55歲，反復右上腹疼痛20余年。術前檢查：HB:111g/L，ALT:13U/L，AlB:39.7g/L，TBil:11.2umol/L，DBil:2.0umol/L，AFP:1.91ng/mL術前診斷：左肝內膽管結石手術方式：腹腔鏡肝左外葉切除+肝內膽管取石術術后第1天檢查：HB:98g/L，ALT:95U/L，AlB:32.2g/L，TBil:14.3umol/L，DBil:3.0umol/L，AFP:1.93ng/mL*

（*：術后4個月復查）本文檔共41頁；當前第30頁；編輯于星期二\20點44分病例思考術前本文檔共41頁；當前第31頁；編輯于星期二\20點44分病例思考術前本文檔共41頁；當前第32頁；編輯于星期二\20點44分病例思考術后本文檔共41頁；當前第33頁；編輯于星期二\20點44分病例思考病例二：住院號：377330，女，62歲。術前檢查：HB:111g/L，ALT:8U/L，AlB:37.8g/L，TBil:8.7umol/L，DBil:1.7umol/L，AFP:1.88ng/mL，CEA：7.93ng/ml，CA199：316.2U/ml，CA724：2.27kU/L。術前診斷：手術方式：腹腔鏡左半肝切除術術后第1天檢查：HB:94g/L，ALT:201U/L，AlB:31.5g/L，TBil:20.0umol/L，DBil:6.1umol/L，CEA:1.73ng/mL*，

CA125:7.82U/mL*，CA153:7.54U/mL*（*：術后）本文檔共41頁；當前第34頁；編輯于星期二\20點44分病例思考術前本文檔共41頁；當前第35頁；編輯于星期二\20點44分病例思考術后本文檔共41頁；當前第36頁；編輯于星期二\20點44分病例思考病例三：住院號：住院號369230，男，59歲，反復上腹痛10余年，加重1周。術前檢查：HB:124g/L，ALT:29U/L，AlB:42.0g/L，TBil:8.5umol/L，DBil:1.9umol/L，AFP:1.88ng/mL，CEA：7.93ng/ml，CA199：316.2U/ml，CA724：2.27kU/L。術前診斷：手術方式：腹腔鏡下左肝外葉切除術+膽囊切除術+膽總管探查術。術后第1天檢查：HB:124g/L，ALT:112U/L，AlB:30.1g/L，TBil:18.3umol/L，DBil:1.9umol/L，AFP:4.30ng/mL*，

（*：術后）本文檔共41頁；當前第37頁；編輯于星期二\20點44分病例思考術前本文檔共41頁；當前第38頁；編輯于星期二\20點44分病例思考術后本文檔共41頁；當前第39頁；編輯于星期二\20點44分適應癥：①CouinaudⅡ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ段的病變需行段以上范圍的肝切除，是規(guī)則性肝切除的最佳