陰道手術(shù)助產(chǎn)指南

陰道手術(shù)助產(chǎn)

本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)0分陰道手術(shù)助產(chǎn)指南旨在規(guī)范和指導(dǎo)我國(guó)產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行陰道助產(chǎn)手術(shù)的應(yīng)用。結(jié)合2016年陰道手術(shù)助產(chǎn)指南了解陰道手術(shù)助產(chǎn)的適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥、器械的選擇和注意事項(xiàng)等內(nèi)容。本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)0分陰道手術(shù)助產(chǎn)（operativevaginaldelivery）是指術(shù)者利用產(chǎn)鉗或胎頭吸引器幫助產(chǎn)婦于第二產(chǎn)程快速娩出胎兒的過(guò)程，是處理難產(chǎn)的重要手段，操作時(shí)應(yīng)確保母兒安全、減少分娩并發(fā)癥。陰道手術(shù)助產(chǎn)技術(shù)在處理頭位難產(chǎn)中具有重要地位，高年資產(chǎn)科醫(yī)師需要掌握至少1種陰道手術(shù)助產(chǎn)技術(shù)，以便在第二產(chǎn)程中處理緊急情況，改善母兒預(yù)后。前言本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)0分第二產(chǎn)程胎頭下降至骨盆底，若母兒狀況需盡快結(jié)束分娩時(shí)，應(yīng)首先考慮非手術(shù)干預(yù)，如加強(qiáng)宮縮或鼓勵(lì)產(chǎn)婦屏氣用力等。同時(shí)，應(yīng)權(quán)衡陰道手術(shù)助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦的利弊，之后再慎重選擇陰道手術(shù)助產(chǎn)。本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)0分陰道手術(shù)助產(chǎn)的適應(yīng)證

產(chǎn)婦適應(yīng)癥第二產(chǎn)程延長(zhǎng)

產(chǎn)婦乏力

藥物引起的痛覺(jué)缺失軟產(chǎn)道阻力導(dǎo)致胎頭不下降產(chǎn)婦疾病——需要縮短第二產(chǎn)程（孕婦罹患心臟病、重癥肌無(wú)力、有自主反射障礙的脊椎損傷或增殖性視網(wǎng)膜病等。）大出血母-胎相對(duì)指征相對(duì)頭盆不稱胎位異常（枕后或枕橫位）先露異常（面先露--產(chǎn)鉗）

胎兒指證胎兒窘迫本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)0分第二產(chǎn)程延長(zhǎng)（hr)本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)0分（1）相對(duì)禁忌證：①胎頭位置不佳；②需胎頭旋轉(zhuǎn)>45°方能正確放置產(chǎn)鉗或胎頭吸引器進(jìn)行助產(chǎn)；③中位產(chǎn)鉗或胎頭吸引。陰道手術(shù)助產(chǎn)的禁忌證本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)0分陰道手術(shù)助產(chǎn)的禁忌證（2）絕對(duì)禁忌證：①非縱產(chǎn)式或面先露；②胎方位或胎頭高低不清楚；③胎頭未銜接；④宮口未開(kāi)全；⑤頭盆不稱；⑥胎兒凝血功能障礙（如血友病、同種免疫性血小板減少癥等），臨床上極少見(jiàn)；⑦胎兒成骨不全，臨床上極少見(jiàn)。本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)0分陰道手術(shù)助產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備

陰道手術(shù)助產(chǎn)有潛在的風(fēng)險(xiǎn)和失敗的可能。術(shù)者應(yīng)對(duì)影響其成功和安全的因素進(jìn)行評(píng)估，包括胎兒估計(jì)體質(zhì)量、骨盆大小、胎頭高低、胎方位、是否麻醉等。實(shí)施陰道手術(shù)助產(chǎn)術(shù)前，必須與孕婦及家屬充分溝通，權(quán)衡利弊，產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士必須仔細(xì)評(píng)估是否具備陰道手術(shù)助產(chǎn)的先決條件，并簽署規(guī)范的知情同意書。陰道手術(shù)助產(chǎn)知情同意書的要點(diǎn)應(yīng)包括：手術(shù)的必要性和利弊、適應(yīng)證、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、宮口開(kāi)大情況、產(chǎn)程時(shí)間、胎方位、胎頭塑形情況、胎心率和宮縮情況、產(chǎn)婦骨盆的評(píng)估、失敗后的補(bǔ)救方案。本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)0分器械助產(chǎn)的先決條件胎頭完全銜接頭先露

宮口已開(kāi)全，胎膜已破胎方位清楚，可確定助產(chǎn)器械放置在正確的位置。頭盆相稱，產(chǎn)道通暢。麻醉滿意（椎管內(nèi)麻醉比陰部神經(jīng)阻滯麻醉效果更好）。排空膀胱。設(shè)施齊備，后備人員充足已經(jīng)簽署規(guī)范的知情同意書。（早產(chǎn)兒不宜行胎頭負(fù)壓吸引術(shù)，如孕周<34周，胎兒腦室內(nèi)出血的危險(xiǎn)性大）本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)0分術(shù)者：（1）術(shù)者必須經(jīng)過(guò)陰道手術(shù)助產(chǎn)的訓(xùn)練，具備一定的操作經(jīng)驗(yàn)和技巧。（2）準(zhǔn)備好補(bǔ)救方案如緊急剖宮產(chǎn)。（3）如術(shù)者對(duì)陰道手術(shù)助產(chǎn)缺乏經(jīng)驗(yàn)和信心，必須有富有經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)。（4）能夠處理緊急情況如肩難產(chǎn)、新生兒窒息、產(chǎn)后出血等；應(yīng)通知新生兒科醫(yī)師到場(chǎng)，必要時(shí)實(shí)施新生兒復(fù)蘇。（5）如出現(xiàn)并發(fā)癥，能快速實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)。本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)0分助產(chǎn)器械負(fù)壓吸引器Malmastrom:古老、硬質(zhì)金屬吸引頭mityVac,Columbia,Kiwi:軟質(zhì)塑料負(fù)壓杯,應(yīng)用最廣泛本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)0分助產(chǎn)器械產(chǎn)鉗

Simpson:各種情況下適用，特別適用于已經(jīng)塑形、較大的胎頭Piper,Elliot,Kielland:特殊用途產(chǎn)鉗piperElliot本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)0分吸引器應(yīng)用簡(jiǎn)單較易掌握。牽引力小宮頸和陰道撕裂少孕周<34周不推薦使用胎頭吸引器選擇器械

產(chǎn)鉗相對(duì)復(fù)雜，手術(shù)技巧要求高牽引力大，多能1次成功（緊急情況下需要較快娩出胎兒時(shí)，以產(chǎn)鉗助產(chǎn)為宜）導(dǎo)致Ⅲ～Ⅳ度會(huì)陰裂傷、胎頭和胎兒面部損傷的風(fēng)險(xiǎn)高于胎頭吸引幾乎可用于所有孕周可用于先露異常（如臀位后出頭困難）胎頭吸引器失敗后可改用產(chǎn)鉗助產(chǎn)。本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)0分胎頭吸引器的缺點(diǎn)比產(chǎn)鉗需要時(shí)間長(zhǎng)配合宮縮，除外頭盆不稱！免滑脫關(guān)鍵：正確放置和正確的牽引易頭皮損傷（嚴(yán)重的并發(fā)癥少見(jiàn)）易頭皮血腫

輕度新生兒黃疸和視網(wǎng)膜出血發(fā)生率增多

FDA提示：致命并發(fā)癥：帽狀腱膜下血腫，顱內(nèi)出血本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)0分產(chǎn)鉗助產(chǎn)的難易程度與胎頭位置高低密切相關(guān)，因此根據(jù)胎頭位置將產(chǎn)鉗助產(chǎn)分為出口產(chǎn)鉗、低位產(chǎn)鉗、中位產(chǎn)鉗和高位產(chǎn)鉗?出口產(chǎn)鉗（1）不需要分開(kāi)陰唇即可見(jiàn)胎兒頭皮（2）胎兒顱骨骨質(zhì)部最低點(diǎn)已達(dá)骨盆底（3）胎頭達(dá)到會(huì)陰體部（4）矢狀縫位于骨盆前后徑上，或?yàn)樽笳砬啊⒂艺砬?，或?yàn)樽笳砗蟆⒂艺砗螅?）胎頭旋轉(zhuǎn)不超過(guò)45°，旋轉(zhuǎn)至枕前位或枕后位均可實(shí)施，不必強(qiáng)求枕前位助產(chǎn)術(shù)分類本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)0分?低位產(chǎn)鉗（1）胎兒顱骨骨質(zhì)部最低點(diǎn)位于+2cm或以下，但未達(dá)骨盆底（2）胎方位應(yīng)旋轉(zhuǎn)至枕前位，包括旋轉(zhuǎn)≤45°至枕前位或枕后位，以及旋轉(zhuǎn)≥45°至枕前位?中位產(chǎn)鉗（1）胎兒顱骨骨質(zhì)部最低點(diǎn)位于+2cm以上，但在坐骨棘以下（2）胎方位應(yīng)旋轉(zhuǎn)至枕前位，包括旋轉(zhuǎn)≤45°至枕前位或枕后位，以及旋轉(zhuǎn)≥45°至枕前位（3）中位產(chǎn)鉗風(fēng)險(xiǎn)較大，技術(shù)要求高，容易失敗，只在緊急情況下使用助產(chǎn)術(shù)分類本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)0分?高位產(chǎn)鉗（1）腹部可捫及2/5或以上胎頭，且顱骨骨質(zhì)部最低點(diǎn)位于坐骨棘水平以上（2）高位產(chǎn)鉗已經(jīng)廢棄助產(chǎn)術(shù)分類本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)0分吸引器的手法操作要點(diǎn)1.行陰道檢查，進(jìn)一步核實(shí)胎頭骨質(zhì)部分與坐骨棘水平的關(guān)系、胎方位。

前囟大，菱形（十字形）后囟小，三角形（Y形）摸耳彎曲的方向胎頭塑形后判斷困難2.

開(kāi)放靜脈通路，準(zhǔn)備新生兒復(fù)蘇。

3.雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉或持續(xù)性硬膜外阻滯麻醉，行左側(cè)會(huì)陰切開(kāi)術(shù)。本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)0分插入時(shí)壓扁吸引器杯4.放置胎頭吸引器。后囟前3cm放置吸引杯吸引器的手法操作要點(diǎn)本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)0分5.行陰道檢查，核實(shí)吸引器的位置，排除吸引杯緣與胎頭之間有產(chǎn)道軟組織嵌入。調(diào)整吸引器牽引橫柄與胎頭矢狀縫一致，以作為旋轉(zhuǎn)胎頭的標(biāo)記。吸引器的手法操作要點(diǎn)本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)0分6.形成負(fù)壓。7.宮縮時(shí)，沿骨盆軸方向，向外、向下緩慢牽拉。與吸引器頭的平面垂直牽拉僅于宮縮時(shí)牽拉盆軸方向施力方向的彎曲、旋轉(zhuǎn)或偏離正中都可能造成脫離吸引器的手法操作要點(diǎn)本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)0分停止?fàn)坷瓕m縮后宮縮間期減少負(fù)壓滑脫＞3次連續(xù)3次牽拉無(wú)進(jìn)展?fàn)坷倳r(shí)間≯10分鐘---20分鐘吸引器的手法操作要點(diǎn)本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)0分8.胎頭娩出后，取下吸引器，然后按正常分娩機(jī)轉(zhuǎn)分娩胎兒。9.胎兒、胎盤娩出后，依次檢查子宮頸、陰道有無(wú)裂傷以及會(huì)陰切口，然后逐層縫合。吸引器的手法操作要點(diǎn)本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)0分產(chǎn)鉗助產(chǎn)的手法操作要點(diǎn)（以最常用的Simpson產(chǎn)鉗為例）1.陰道檢查，進(jìn)一步核實(shí)胎頭骨質(zhì)部分與坐骨棘水平的關(guān)系、胎方位。2.開(kāi)放靜脈通路，準(zhǔn)備新生兒復(fù)蘇。3.檢查產(chǎn)鉗，并涂潤(rùn)滑劑。本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)0分產(chǎn)鉗助產(chǎn)的手法操作要點(diǎn)4.雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉或持續(xù)性硬膜外阻滯麻醉，行左側(cè)會(huì)陰切開(kāi)術(shù)。5.依次放置左葉產(chǎn)鉗、右葉產(chǎn)鉗，然后順利扣鎖產(chǎn)鉗。如扣合困難，說(shuō)明兩葉產(chǎn)鉗放置位置不適當(dāng)，應(yīng)取出兩葉產(chǎn)鉗，再次檢查胎方位后重新放置。本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)0分產(chǎn)鉗應(yīng)用連接并于適當(dāng)位置握持松開(kāi)產(chǎn)鉗，左手持左葉產(chǎn)鉗放置產(chǎn)鉗于產(chǎn)婦盆腔的左側(cè)頭曲朝向外陰開(kāi)始時(shí)手柄垂直放入置于胎頭的左側(cè)右手保護(hù)產(chǎn)婦組織，然后用力右側(cè)同法連接手柄并扣鎖左右本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)0分左手持左葉產(chǎn)鉗本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)0分左葉產(chǎn)鉗置于盆腔左側(cè)本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)0分產(chǎn)鉗助產(chǎn)本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)0分右手放入右葉產(chǎn)鉗本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)0分產(chǎn)鉗助產(chǎn)本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)0分安全位置6.再次徒手陰道檢查，核實(shí)產(chǎn)鉗位置，鉗葉與胎頭之間有無(wú)產(chǎn)道軟組織或臍帶。

本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)0分產(chǎn)鉗助產(chǎn)本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)0分產(chǎn)鉗助產(chǎn)的手法操作要點(diǎn)

7.宮縮時(shí)，合攏產(chǎn)鉗柄沿骨盆軸方向，向外、向下緩慢牽拉沿骨盆軸牽拉開(kāi)始牽引向下向外，而后呈J形非主力手向下施力，兩矢量方向；水平向外及垂直向下本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)0分輕柔牽拉（Pajot’s手法）本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)0分垂直牽引產(chǎn)鉗本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)0分向上牽引產(chǎn)鉗本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)0分卸下右葉產(chǎn)鉗本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)0分產(chǎn)鉗的應(yīng)用8.胎兒、胎盤娩出后，依次檢查子宮頸、陰道有無(wú)裂傷以及會(huì)陰切口，然后逐層縫合。本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)0分適時(shí)放棄陰道手術(shù)助產(chǎn)在陰道手術(shù)助產(chǎn)過(guò)程中需要反復(fù)評(píng)估。當(dāng)1次牽引失敗，是否繼續(xù)行陰道手術(shù)助產(chǎn)需由術(shù)者根據(jù)情況不斷評(píng)估。當(dāng)助產(chǎn)器械應(yīng)用困難、牽引后胎頭下降困難、胎兒未能在推薦時(shí)間（15～20min）內(nèi)娩出、評(píng)估繼續(xù)器械助產(chǎn)有高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)果斷放棄并迅速實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。推薦，器械牽引2次后，胎頭下降無(wú)進(jìn)展，應(yīng)放棄陰道手術(shù)助產(chǎn)。但如果器械牽引2次后胎頭下降，且分娩在即，則可以在2次牽引后繼續(xù)使用器械助產(chǎn)。本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)0分由于已經(jīng)不主張使用中高位器械助產(chǎn)，母體遠(yuǎn)期并發(fā)癥和新生兒嚴(yán)重并發(fā)癥如顱內(nèi)出血、神經(jīng)肌肉損傷等，已經(jīng)少見(jiàn)。陰道手術(shù)助產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生，與陰道手術(shù)助產(chǎn)的方式、器械、胎方位、先露高低和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)等有關(guān)。產(chǎn)鉗和胎頭吸引器的母兒并發(fā)癥發(fā)生率存在一定差異陰道手術(shù)助產(chǎn)的并發(fā)癥本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)0分母體并發(fā)癥近期并發(fā)癥產(chǎn)后會(huì)陰疼痛產(chǎn)道損失如會(huì)陰裂傷、陰道裂傷、子宮頸裂傷陰道壁血腫，嚴(yán)重者可致闊韌帶或腹膜后血腫尿潴留和尿失禁感染傷口裂開(kāi)遠(yuǎn)期并發(fā)癥尿失禁大便失禁膀胱或直腸膨出盆腔器官脫垂生殖道瘺形成等本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)0分新生兒的并發(fā)癥近期并發(fā)癥產(chǎn)鉗助產(chǎn)皮膚壓痕和