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文檔簡介

安寧療護協(xié)議書

安寧療護協(xié)議書患者姓名:性別:年齡:住養(yǎng)區(qū):床位號:家屬/監(jiān)護人1姓名:與患者關(guān)系:家屬/監(jiān)護人2姓名:與患者關(guān)系:經(jīng)過我們的詳細解釋說明,您已充分了解并同意以下內(nèi)容:一、安寧療護是一種緩和醫(yī)療措施及護理方法,旨在盡可能緩解病患的身心痛苦,并提高其生存質(zhì)量。二、安寧療護由完整的照護團隊提供,包括醫(yī)師、護理人員、宗教人員及義工等,以滿足病患及家屬的需求。三、為避免增加患者臨終時的痛苦,您同意放棄以下治療方式:□胸外心臟按壓□強心藥物□呼吸興奮劑□靜脈補液□升血壓藥物□使用鼻飼管□轉(zhuǎn)院治療四、為了使安寧療護團隊能夠更好地為病患及家屬提供照護,請患者和家屬務(wù)必遵守以下規(guī)定:1、患者是否知道診斷病情的嚴重程度:□是□否2、患者是否接受臨終關(guān)懷安寧療護模式:□是□否3、家屬是否接受臨終關(guān)懷安寧療護模式:□是□否4、在患者住院期間,家屬和親友應(yīng)共同參與照顧,關(guān)心患者。五、如果由于養(yǎng)老機構(gòu)管理或者患者病情發(fā)生變化而需要移動床位,患者及家屬應(yīng)積極配合。六、如果患者在院內(nèi)離世,家屬或監(jiān)護人可以選擇是否同意由院方清潔身體和更換服裝。如果同意,費用為600元,家屬需提前準(zhǔn)備好壽衣并帶到院內(nèi)。七、一旦患者離世,家屬應(yīng)在一小時內(nèi)趕到我院,以便在合理的時間進行后續(xù)處理。

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