蛛網(wǎng)膜下腔出血(李建南)

*病人資料：鄔光輝男26歲11床**現(xiàn)病史：緣于2012年7月1日許，工作中不慎自高空（約27米）墜落致傷，傷及頭部及胸部等部位，傷后立即昏迷，呼之不醒，叫之不應(yīng)，雙側(cè)外耳道流血，肢體肌張力高，陣發(fā)頭痛，伴嘔吐，意識障礙兩小時余。傷后入我科治療，復(fù)查頭顱及胸部CT平掃示：1、蛛網(wǎng)膜下腔出血2、右頂后部軟組織腫脹3、左側(cè)篩竇內(nèi)高密度影4、雙側(cè)乳突似見低密度線影5、兩肺肺挫傷6、左側(cè)第12肋、右側(cè)第10肋骨折7、右側(cè)肱骨頭及雙側(cè)肩胛骨骨折8、胸11、12左側(cè)橫突及腰1、2左側(cè)橫突骨折9、雙側(cè)多根肋骨呈雙邊改變，診斷為：腦干損傷、雙側(cè)中顱窩底骨折、雙肺挫傷、局限性癲癇等，入院后予以脫水、止血、抗炎、促醒、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，并行氣管切開，住院期間，患者出現(xiàn)中樞性低鈉血癥、中樞性尿崩癥、肺部感染、消化道應(yīng)激性潰瘍、局限性癲癇發(fā)作等情況發(fā)生，給與相應(yīng)治療，效果尚好。經(jīng)過積極治療，患者體溫基本正常，頭部創(chuàng)口愈合良好，腦脊液耳漏停止，低鈉血癥控制，中樞性尿崩癥逐漸好轉(zhuǎn)，胸腔積液減少，肺部感染控制，局限癲癇發(fā)作頻率明顯減少。因勞保原因周轉(zhuǎn)出入院。本文檔共25頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期一\20點33分本文檔共25頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期一\20點33分蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH),病名，是指蛛網(wǎng)膜下腔中出血的現(xiàn)象。常見的病因是腦動脈畸形，動脈瘤，血液疾病等。本文檔共25頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期一\20點33分本文檔共25頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期一\20點33分病理血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后、血染腦脊液可激惹對血管、腦膜和神經(jīng)根等腦組織，引起無菌性腦膜炎(病毒性腦膜炎)反應(yīng)。腦表面常有薄層凝塊掩蓋，其中有時可找到破裂的動脈瘤或血管。隨時間推移，大量紅細(xì)胞開始溶解，釋放出含鐵血黃素，使軟腦膜呈現(xiàn)銹色并有不同程度的粘連。如腦溝中的紅細(xì)胞溶解，蛛網(wǎng)膜絨毛細(xì)胞間小溝再開通，則腦脊液的回吸收可以恢復(fù)。本文檔共25頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期一\20點33分本文檔共25頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期一\20點33分本文檔共25頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期一\20點33分臨床表現(xiàn)（一）頭痛與嘔吐

（二）意識障礙和精神癥狀（三）腦膜刺激征

（四）其它臨床癥狀：

如低熱、腰背腿痛等。亦可見輕偏癱，視力障礙，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等顱神經(jīng)麻痹，視網(wǎng)膜片狀出血和視乳頭水腫等。此外還可并發(fā)上消化道出血和呼吸道感染等。

本文檔共25頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期一\20點33分本文檔共25頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期一\20點33分臨床特點

蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量、積血部位、腦脊液循環(huán)受損程度等。1、起病形式：多在情緒激動或用力等情況下急驟發(fā)病。

2、主要癥狀：突發(fā)劇烈頭痛，持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重；多伴有惡心、嘔吐；可有短暫的意識障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，少數(shù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作。

3、主要體征：腦膜刺激征明顯，眼底可見玻璃膜下出血，少數(shù)可有局灶性神經(jīng)功能缺損的征象，如輕偏癱、失語、動眼神經(jīng)麻痹等。本文檔共25頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期一\20點33分蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理

本文檔共25頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期一\20點33分主要內(nèi)容護(hù)理目標(biāo)護(hù)理診斷護(hù)理措施健康教育護(hù)理目標(biāo)護(hù)理診斷護(hù)理措施健康教育本文檔共25頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期一\20點33分護(hù)理目標(biāo)減輕病人疼痛生活需要得到滿足減少潛在并發(fā)癥的發(fā)生(再出血、腦梗死、腦疝）獲得疾病的相關(guān)知識并積極配合護(hù)理本文檔共25頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期一\20點33分護(hù)理診斷1）、有意識的改變：與腦出血刺激腦膜以及腦水腫有關(guān)2）、昏迷及意識障礙：與蛛網(wǎng)膜下腔出血后的腦血管痙攣，腦水腫，腦代謝障礙有關(guān)3）、發(fā)熱:與感染或體溫調(diào)節(jié)中樞障礙，吸收熱等有關(guān)4）、自理能力缺陷5）、便秘：與長期臥床，不能正常如廁，進(jìn)食量減少，腸蠕動緩慢有關(guān)6）、再出血危險：動脈瘤和動脈畸形引起7）、潛在肺部感染：長期臥床呼吸道分泌物排出不暢，引起發(fā)熱全身不適，咳嗽，呼吸困難等有關(guān)。8),營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量。本文檔共25頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期一\20點33分護(hù)理措施1、顱內(nèi)高壓、頭痛的護(hù)理（1）絕對臥床休息，一般為4~6周，以減低顱內(nèi)壓，并給予病人主動或被動肢體活動每日2--3次，每次15--20分鐘（2）床頭抬高15~30°，不宜用枕頭，減少誤吸（3）使用降壓藥和鎮(zhèn)靜止痛藥本文檔共25頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期一\20點33分3、密切觀察生命體征(1)體溫：發(fā)熱一般在出血后2~3天發(fā)生，對于中樞性發(fā)熱，應(yīng)及時采用物理降溫,大動脈處放置冰袋，50％酒精或溫水擦?。ㄗ⒁庥^察效果和反應(yīng)，同時避免凍傷。體溫降至38．5。C以下，可取下冰袋、冰枕）(2)血壓：應(yīng)保持在150-160/90-100mmHg左右(3)出汗者勤換床單、衣褲，避免受涼，生理鹽水漱口本文檔共25頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期一\20點33分4、防褥瘡的發(fā)生用氣墊床、勤翻身，每2小時翻身一次，扣背一次，檢查皮膚情況，并按摩骨突部位及受壓部位皮膚本文檔共25頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期一\20點33分2、昏迷及意識障礙的護(hù)理（1）對于昏迷期或煩躁的病人加用床欄，使用約束帶，防止墜床（2）勤巡視病房，觀察病情變化：應(yīng)特別注意觀察瞳孔、頭痛、嘔吐、血壓等的變化。若患者出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐呈射狀、血壓升高、脈搏變慢、呼吸不規(guī)則、瞳孔不等大、極度煩躁、意識障礙加重等，提示有腦疝的可能，要及時報告醫(yī)生，并配合搶救。本文檔共25頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期一\20點33分5、保持大小便通暢（1）做好解釋工作，使其在床上大小便，多給予患者粗纖維食物，多食蔬菜，多飲水（2）給予腹部按摩（3）若出現(xiàn)便秘，囑咐患者不要用力，給予緩瀉劑，如開塞露或肥皂水灌腸（4）昏迷病人，留置導(dǎo)尿，保持尿管通暢和外陰部的清潔，杜絕打折，反流，牽拉。每日行膀胱沖洗2次，尿道口護(hù)理2次，每兩周更換尿袋管1次，避免尿路感染及排尿困難。本文檔共25頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期一\20點33分6、飲食護(hù)理（1）保證營養(yǎng)供給，以質(zhì)軟、營養(yǎng)豐富、易消化的食物為主，牛奶、瘦肉、魚、粥類等（2）少量多餐，進(jìn)食勿過飽，避免生冷、煎炸、硬固之品（3）經(jīng)口進(jìn)食有困難，可經(jīng)鼻飼管進(jìn)行鼻飼，為保證營養(yǎng)供給，可將瘦肉、蔬菜、主食共同煮熟，調(diào)味后，用攪拌機打成流食，進(jìn)行鼻飼（做好口腔護(hù)理，每周更換鼻飼管1次）（4）每日最少有兩次飲食為咸食，以避免出現(xiàn)低鈉血癥本文檔共25頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期一\20點33分7、心理護(hù)理蛛網(wǎng)膜下腔出血患者常因頭痛難忍而致煩躁不安，因此對于清醒病人應(yīng)多與其溝通，告知病人頭痛是因為出血、腦水腫致顱內(nèi)壓增高，血液刺激腦膜或腦血管痙攣所致，隨著出血停止、血腫吸收，頭痛會逐漸緩解，消除患者緊張恐懼心理，積極配合治療。本文檔共25頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期一\20點33分8、防止并發(fā)癥發(fā)生保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物或嘔吐物?？忍挡粫硶r，可給予叩背，手握成碗狀，自下而上、由外到內(nèi)、沿肺底到肺尖和氣管的走向，扣打背部，使氣流震動肺部，松動痰液，以利咳出，必要時可先給予霧化吸入再叩背本文檔共25頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期一\20點33分本文檔共25頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期一\20點33分9、恢復(fù)期的護(hù)理

（1）根據(jù)病人的自理能力制定自理活動計劃。（2）幫助