呼吸系統(tǒng)疾病病人的麻醉

關(guān)于呼吸系統(tǒng)疾病病人的麻醉第1頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三分類及病理生理一、慢性阻塞性肺部疾病—肺泡排空受阻

1、阻塞性肺氣腫

1）細(xì)支氣管狹窄

2）肺泡彈性降低

3）肺泡結(jié)構(gòu)破壞

4）最大通氣量降低

5）生理無效腔增大，V/Q比例失調(diào)

第2頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三分類及病理生理2、慢性支氣管炎

1）氣道炎癥

2）粘液分泌增加

3）下呼吸道水腫

4）呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，1秒量下降

5）呼吸困難，高碳酸血癥和低氧血癥，甚至呼吸衰竭。第3頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三分類及病理生理3、支氣管哮喘

1）支氣管平滑肌張力增加

2）氣道炎癥、狹窄

3）V/Q比例失調(diào)

4）早期有缺氧，但PaCO2正常，隨著病情加重，PaCO2升高，出現(xiàn)呼酸

第4頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三分類及病理生理4、支氣管擴(kuò)張

1）支氣管平滑肌和彈力纖維破壞

2）生理無效腔增大，V/Q比例失調(diào)，造成低氧血癥

5、矽肺吸入二氧化硅，形成矽結(jié)節(jié)，發(fā)展為廣泛的肺纖維化，同時(shí)也壓迫肺組織和細(xì)支氣管而導(dǎo)致阻塞,影響通氣和換氣功能第5頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三分類及病理生理二、限制性肺部疾病—肺擴(kuò)張受阻

1、內(nèi)在的限制性肺部疾病—肺泡壁增厚肺順應(yīng)性降低

1）慢性疾病—肺纖維化肺泡蛋白沉積癥

2）急性疾病—肺水腫肺炎新生兒呼吸窘迫癥侯群第6頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三分類及病理生理2、外源的限制性肺部疾病—肺泡機(jī)構(gòu)基本正常脊柱后凸、側(cè)凸脊髓損傷（高位）胸腔積液（300~500 ml以上）肌肉營養(yǎng)不良胸部外傷、肥胖等其它疾?。喝缰匕Y肌無力等第7頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三術(shù)前評(píng)估一、病史和體檢

1、有無呼吸衰竭歷史

2、有無呼吸道感染

3、有無咯血史，特別是大量咯血

4、呼吸代償功能情況

5、吸煙史

第8頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三術(shù)前評(píng)估6、COPD病人表現(xiàn)為桶狀胸、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，呼吸急促，聽診可聞高調(diào)笛音者，提示有呼吸道狹窄、阻力增加；可聞粗糙濕啰音者，提示有痰潴留

7、支氣管哮喘病人雙肺均可聞哮鳴音，并有發(fā)作史第9頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三術(shù)前評(píng)估二、實(shí)驗(yàn)室檢查

Hb>160g/L、Hct>50%，提示慢性缺氧，需進(jìn)一步作血?dú)夥治?，了解病人通氣、氧合酸堿平衡狀態(tài)第10頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三術(shù)前評(píng)估三、呼吸功能的評(píng)價(jià)

1、簡(jiǎn)易評(píng)價(jià)

屏氣試驗(yàn)：大于30秒

1）20~30秒能耐受手術(shù)和麻醉

2）20秒以下，風(fēng)險(xiǎn)較大

3）10秒以下，不能耐受第11頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三術(shù)前評(píng)估

吹氣試驗(yàn)：3秒；5秒以上提示有阻塞性通氣障礙；明顯提前呼完提示有限制性通氣功能障礙第12頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三術(shù)前評(píng)估2、肺功能檢查

最大呼氣1秒率：大于80%；小于

70%術(shù)后中度危險(xiǎn)；小于30%術(shù)后高度危險(xiǎn)

最大通氣百分比：大于80%；60~79%通氣功能輕度降低；40~59%通氣功能中度降低；小于30%通氣功能重度降低第13頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三麻醉前準(zhǔn)備1、功能鍛煉：訓(xùn)練病人進(jìn)行深而慢的腹式呼吸，以增加肺通氣量2、戒煙：兩周以上，減少支氣管分泌物和改善通氣功能3、控制呼吸道感染4、控制支氣管哮喘5、祛痰：采用藥物或理療等方法減少肺內(nèi)分泌物積存第14頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三術(shù)前用藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥：哌替啶、芬太尼等催眠鎮(zhèn)靜藥：巴比妥類、安定、氟哌利多等抗膽堿藥：阿托品、東莨菪堿第15頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三麻醉選擇和管理一、局麻和神經(jīng)阻滯

1、常規(guī)的ECG、NBP、SPO2

監(jiān)護(hù)以及吸氧

2、慎用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥（影響氣管分泌物的排出和對(duì)呼吸的抑制）。如果使用，最好監(jiān)測(cè)

ETCO2第16頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三麻醉選擇和管理

二、椎管內(nèi)麻醉：

1、適應(yīng)癥：下肢、下腹部、盆腔和會(huì)陰部手術(shù)

2、麻醉平面：盡量控制在T6以下；否則，對(duì)通氣儲(chǔ)備功能有影響，肺活量下降。另外阻滯肺交感神經(jīng)叢，易誘發(fā)哮喘

第17頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三麻醉選擇和管理3、藥物選擇低濃度、小劑量局部麻醉藥，以減輕對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)的影響（1%~1.5%利多卡因、0.15%丁卡因、

0.25%~0.5%布比卡因等）

第18頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三麻醉選擇和管理4、監(jiān)護(hù)管理

1）常規(guī)的ECG、NBP、SPO2監(jiān)護(hù)以及吸氧，密切觀察呼吸頻率、

呼吸動(dòng)度、節(jié)律等；慎用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥（影響氣管分泌物的排出和對(duì)呼吸的抑制）。如果使用，最好監(jiān)測(cè)TCO2。

第19頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三麻醉選擇和管理2）維持氣道通暢將患者頭偏向一側(cè)，托下頜，置入喉罩、口（鼻）咽同期道

3）面罩給氧并輔助呼吸第20頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三麻醉選擇和管理三、全身麻醉1、麻醉方式：全麻+插管。

優(yōu)點(diǎn)：可以保證病人充分的通氣和供氧

缺點(diǎn)：粘稠的分泌物不易排出，同時(shí)還可以導(dǎo)致小氣道閉塞，肺泡萎陷；氣管導(dǎo)管和有一些麻醉藥刺激呼吸道，誘發(fā)支氣管痙攣，或使呼吸道分泌物增加。第21頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三麻醉選擇和管理2、麻醉誘導(dǎo)：1）.吸氧去氮時(shí)間宜長(zhǎng)，以提高PaO2。

2）.有支氣管擴(kuò)張的病人尤其是有大咯血?dú)v史者，應(yīng)避免嗆咳，以免誘發(fā)大咯血。

第22頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三麻醉選擇和管理3）.有支氣管痙攣及哮喘的病人禁用硫噴妥鈉,可以選用氯胺酮、異丙酚等；肌松藥忌用箭毒、琥珀酰膽堿、阿曲庫胺等（釋放組胺），宜用無或很少組胺釋放的潘庫溴胺和維庫溴胺。第23頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三麻醉選擇和管理3. 麻醉維持：盡量選用可控性好和對(duì)呼吸道刺激小的麻醉藥物。硫噴妥鈉和嗎啡禁用于支氣管哮喘4.術(shù)中管理：

1）.常規(guī)監(jiān)測(cè)：ECG、NBP、SPO2、ETCO2、Paw等，必要時(shí)需要監(jiān)測(cè)CVP、ABP，甚至PCWP。第24頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三麻醉選擇和管理

2）.呼吸的管理

a、慢性阻塞性肺部疾病，由于呼吸末已有小氣道閉合，所以應(yīng)使用間歇正壓（IPPV）通氣，并可適當(dāng)加用PEEP以改善呼氣期通氣；另外，呼氣期宜延長(zhǎng)，呼吸比宜用1：2.5~3。術(shù)中出現(xiàn)呼吸道阻力增加并聞哮鳴音，可靜脈使用氨茶堿（4~6mg/kg，10min）或氯胺酮，或β2受體興奮劑噴入麻醉機(jī)環(huán)路的吸氣側(cè)，以改善或消除支氣管痙攣。第25頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三麻醉選擇和管理b、限制性肺部疾病—由于肺的擴(kuò)張受阻，主要根據(jù)氣道的壓力和ETCO2調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)（宜采用小潮氣量和快呼吸頻率），注意預(yù)防和及時(shí)處理氣壓傷、氣胸；對(duì)于內(nèi)源性的可加PEEP。

c、術(shù)中應(yīng)及時(shí)清理呼吸道分泌物：吸痰以前應(yīng)充分吸氧并適當(dāng)加深麻醉，以免缺氧、嗆咳甚至引起支氣管痙攣，吸痰時(shí)間盡量短。

d、定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)?，指?dǎo)呼吸管理和酸堿治療。

第26頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三麻醉后的處理

伴有呼吸系統(tǒng)疾病的手術(shù)病人，其術(shù)后死亡病例中約有13%~25%是由于肺部并發(fā)癥。因此麻醉后應(yīng)重視鼓勵(lì)咳嗽，保持呼吸道通暢，維持循環(huán)穩(wěn)定，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。

原因１、呼吸中樞的調(diào)節(jié)功能受到一定的抑制。

第27頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三麻醉后的處理

２、手術(shù)創(chuàng)傷和吸入麻醉均可抑制肺泡表面活性物質(zhì)，引起肺順應(yīng)性降低，肺泡萎縮

3、痰液潴留于氣道，可引起支氣管阻塞，肺不張

4、患者術(shù)后因傷口的疼痛，而不愿主動(dòng)深呼吸或咳嗽排痰，易引起肺部并發(fā)癥

第28頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三麻醉后的處理

５、術(shù)后上呼吸道肌肉松弛、舌根后墜、咽后壁阻塞等引起上呼吸道梗阻6、術(shù)后肺不張，V/Q比失調(diào)

7、椎管內(nèi)麻醉平面仍過高，引起通氣不足

處理

1.繼續(xù)進(jìn)行機(jī)械通氣支持：1）不明

第29頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三麻醉后的處理原因的低氧血癥；2）COPD病人；3）支氣管哮喘的病人；4）慢性高碳酸血癥；5）肺源性心臟??；6）呼吸功能不全。

2.保持上呼吸道的通暢：1）清除呼吸道分泌物；