肺栓塞診斷治療指南【免費(fèi)下載】

肺動(dòng)脈栓塞(pulmembolism)管癥療旨在恢復(fù)血流挽救生命長(zhǎng)期抗凝在預(yù)防復(fù)發(fā)中極為重要但常因缺乏特異的臨床表現(xiàn)而被誤診。() (() ()P及深靜脈血栓形成DV是靜脈栓塞VT的兩種臨床表現(xiàn)并具有相同的易患因素大多數(shù)情況下二者伴隨發(fā)生其國(guó)直被認(rèn)為是少見(jiàn)病，但從2世紀(jì)90代中對(duì)部分醫(yī)院進(jìn)行臨床流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)病例數(shù)呈穩(wěn)步上升趨勢(shì)，2001華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)公布《血栓癥診例增長(zhǎng)1倍最新的前瞻性研究顯示急性致死率約為%～1%。1.易患因素誘發(fā)因素包括年齡V惡性腫瘤下肢麻痹的神經(jīng)系統(tǒng)疾病、長(zhǎng)期床素治服避孕等8是5歲以下人群的倍。1.自然病程5大多數(shù)情況下P是DT并發(fā)癥,約1VT在數(shù)天后可自愈約4左右病情不會(huì)進(jìn)展但25可%展成為中心DPE1.病理生理學(xué)5要是血流動(dòng)力學(xué)改變尤其當(dāng)30～%的肺血管床被栓塞后癥狀較為明顯。常伴的學(xué)紊亂的結(jié)果低心輸出量影響了肺靜脈的血氧交換進(jìn)而導(dǎo)致了低氧血癥的發(fā)生較小的和遠(yuǎn)端的栓子雖不影響血流動(dòng)力但可使肺泡出血血膜炎和輕度的胸膜滲出臨床表現(xiàn)”1.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估()( )P應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化的死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估這遠(yuǎn)比栓塞的解剖形態(tài)和面積重低血壓或者休克、右室功能障礙RV及心肌損傷標(biāo)志物升高可用于對(duì)P進(jìn)行危險(xiǎn)分層高危P危及生命短期病死率>5,需溶栓治療或外科手術(shù)摘除栓子非高危P可根據(jù)其死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估()( )2，1和病理生理綜合征，肺栓塞引起的肺出血或壞死稱(chēng)為肺梗死(pulmonaryinfarction)到咯血乃至猝死，89多表現(xiàn)為勞力性呼吸困難臨床醫(yī)生應(yīng)注意呼吸困難的誘心絞痛鑒別。胸痛發(fā)生率40%胸膜痛，為肺梗死累及到胸膜所致，4%~12%現(xiàn)為“心絞痛樣痛”，可能由于冠狀動(dòng)脈痙攣或右心室肥厚缺血所致?？┭l(fā)生率11%不多，鮮紅色，數(shù)日后變?yōu)榘导t色，提示有肺梗死。其他癥狀有咳嗽，發(fā)生率5%多表現(xiàn)為干咳，可伴哮鳴音；涼恐，發(fā)生5由胸痛或低氧血癥現(xiàn)為暈厥，其發(fā)生率11%肺梗死的首發(fā)癥狀。應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)的是，臨床表現(xiàn)為典型肺梗死三聯(lián)征的患者不足3%肺梗死體格檢查可發(fā)現(xiàn)體溫正?；蛏?，呼吸和脈搏加快。血壓下降通常提示大塊肺栓塞，發(fā)紺提示病情嚴(yán)重。胸部檢查可無(wú)任何異常體征，如一側(cè)肺栓塞范圍較大，肺容積縮小?？陕劯蓡?、濕啰音、心包摩擦音和胸膜摩擦音，或有胸腔積液、肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭體征。重癥慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓可并發(fā)心包積液。頸靜脈充盈和異常搏動(dòng)有診斷和鑒別診斷意義。肺栓塞的栓子主要來(lái)源于急性血栓性靜脈炎患者的下肢靜脈。因此，下肢深靜脈血栓形成(deepnthrombosis,DVT對(duì)診斷肺栓塞有重要意義。D表現(xiàn)為雙下肢非對(duì)稱(chēng)性水腫、小腿或整個(gè)下肢腫脹，疼痛劇烈，肢體肌肉僵硬，淺靜脈擴(kuò)張，皮膚色素沉著，甚至潰爛。但有部分患者檢查無(wú)異常體征。，2血漿D二聚體(D-Dimer)膠連蛋白的代謝產(chǎn)物，急性傷和急性心肌梗死。如D-Dμg可排除急性肺栓塞診斷，不必作肺動(dòng)脈造影線胸片多有異常改變；最常見(jiàn)的征象為肺下動(dòng)脈增寬，右心室擴(kuò)大線胸片可斷提供初步線索。電子束C對(duì)急性或慢性肺血栓作初步鑒定對(duì)急性非大而積肺栓塞可疑病例可列為首選，并在就2內(nèi)完成超聲心動(dòng)圖可顯示右心的大小診斷價(jià)值，可列入首選，在患者就診2內(nèi)完成，待病情穩(wěn)定后CT肺動(dòng)脈造影(computomographyoangiography,CT肢靜脈超聲可發(fā)現(xiàn)下肢深部靜脈血栓形成。通氣一血流灌注比值顯像(ventilation-perf后atio,V值。V診斷亞段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺動(dòng)脈高壓有獨(dú)像改變，應(yīng)注意鑒別。肺動(dòng)脈造影(pulmonaryography)肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，敏感性9特異性95%屬于有創(chuàng)檢查應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證利用CT可作栓塞的定量分析結(jié)果與臨床嚴(yán)重程度相關(guān)性好，診斷肺栓塞的敏感性和特異性9%，3患者疑為急性P時(shí)診斷程序如下圖)3診斷E同時(shí)應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層及制定治療決策危險(xiǎn)分層的步驟:首先進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的評(píng)估出現(xiàn)體克或持續(xù)性低血壓(S＜P0mm血壓15≥4mm，目非心律失常、低容量或敗血癥所致正常的非高危P中，若伴R或心肌損傷標(biāo)志物陽(yáng)性為中危，且二者4治發(fā)。低分子肝素(lowmoleculLMin