肝性腦病管理的五大問(wèn)題2020年國(guó)際肝性腦病和氮代謝學(xué)會(huì)共識(shí)(完整版)

肝性腦病管理的五大問(wèn)題：2020年國(guó)際肝性腦病和氮代謝學(xué)會(huì)共識(shí)（完整版）從醫(yī)學(xué)和社會(huì)心理學(xué)的角度來(lái)看，肝性腦?。℉E）的治療仍然具有挑戰(zhàn)性。國(guó)際肝性腦病和氮代謝學(xué)會(huì)（ISHEN）提出HE管理中的5個(gè)尚未解決的關(guān)鍵問(wèn)題，這些問(wèn)題集中在：（1）患者的駕駛問(wèn)題；（2）血氨水平在臨床中的價(jià)值；（3）隱匿性或輕微HE（CHE/MHE）的檢測(cè)策略；（4）治療選擇；（5）營(yíng)養(yǎng)和患者報(bào)告的臨床結(jié)局。問(wèn)題一：HE和駕駛能力無(wú)論何種原因引起的認(rèn)知功能下降都會(huì)導(dǎo)致交通事故的高風(fēng)險(xiǎn)。公路駕駛測(cè)試表明，肝硬化合并HE的患者在駕駛操縱、反應(yīng)力、注意力、車(chē)道保持和剎車(chē)使用方面存在問(wèn)題，這些患者往往需要教練的指導(dǎo)來(lái)避免事故的發(fā)生。流行病學(xué)研究證實(shí)，肝硬化合并認(rèn)知障礙患者較無(wú)認(rèn)知障礙肝硬化患者的交通事故和違規(guī)行為發(fā)生率更高。共識(shí)意見(jiàn)：（1）每次就診時(shí)，應(yīng)進(jìn)行一次簡(jiǎn)短客觀的駕駛歷史記錄（是否正在從事駕駛？有過(guò)事故或“未遂事故”嗎？）。（2）應(yīng)特別注意對(duì)那些正在從事駕駛和（或）最近（3個(gè)月）有顯性HE發(fā)作的肝硬化患者進(jìn)行認(rèn)知評(píng)估。（3單憑認(rèn)知測(cè)試還不足以確定不良駕駛者也不應(yīng)單憑認(rèn)知測(cè)試來(lái)限制駕駛。（4）對(duì)于近期（3個(gè)月）顯性HE發(fā)作的患者，應(yīng)根據(jù)專家共識(shí)，向患者和護(hù)理人員提供避免駕駛的口頭和書(shū)面建議。（5如果被限制駕駛的患者想要恢復(fù)駕駛應(yīng)該由當(dāng)?shù)胤ㄒ?guī)授權(quán)的主管部門(mén)安排正式的駕駛能力的再評(píng)估。（6）醫(yī)生應(yīng)熟悉有關(guān)向當(dāng)?shù)亟煌ú块T(mén)強(qiáng)制報(bào)告的法規(guī)。問(wèn)題二：血氨水平在臨床中的價(jià)值理想的血氨抽取條件如下：相較于靜脈氨水平，測(cè)量動(dòng)脈血氨水平的優(yōu)勢(shì)可能有限。最好在患者空腹時(shí)抽取靜脈血，放置于帶有穩(wěn)定劑的試管中，立即在冰上冷藏，送到實(shí)驗(yàn)室迅速分析，最好在30-60min內(nèi)進(jìn)行分析。如果是采用動(dòng)脈或毛細(xì)血管檢測(cè)血氨，應(yīng)獲得并使用相應(yīng)的參考值。共識(shí)意見(jiàn)：（1）在HE的診斷和分期中，血氨水平不應(yīng)優(yōu)先于臨床檢查。（2）血氨抽取時(shí)應(yīng)仔細(xì)計(jì)時(shí)，并排除假陽(yáng)性值。（3）氨水平正常的肝硬化患者出現(xiàn)明顯的意識(shí)混亂時(shí)，應(yīng)警惕有無(wú)HE以外的其他診斷。（4單純氨水平升高而不伴有HE的臨床體征或癥狀不應(yīng)單獨(dú)作為臨床治療的指征。問(wèn)題三：MHE/CHE的測(cè)試MHE只能通過(guò)神經(jīng)心理學(xué)或神經(jīng)生理學(xué)測(cè)試來(lái)識(shí)別。Ⅰ級(jí)HE臨床診斷困難，更多依賴于操作人員，很難在多個(gè)中心之間進(jìn)行比較，因此建議將MHE和Ⅰ級(jí)HE結(jié)合起來(lái)并將其評(píng)定為CHEMHE／CHE應(yīng)給予識(shí)別，因?yàn)槠渑c患者報(bào)告的臨床結(jié)局受損、功能下降和跌倒、機(jī)動(dòng)車(chē)事故、護(hù)理人員的負(fù)擔(dān)以及發(fā)展為顯性HE的高風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。共識(shí)意見(jiàn)：（1）MHE/CHE的診斷應(yīng)基于患者神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試中的表現(xiàn)，這些測(cè)試應(yīng)被當(dāng)?shù)貒?guó)家和文化驗(yàn)證，具有可及性和專業(yè)性。（2）不建議將2個(gè)或更多測(cè)試結(jié)合起來(lái)確定MHE/CHE的診斷。盡管這種做法在理論上可提高診斷的準(zhǔn)確性，但尚無(wú)任何臨床依據(jù)或現(xiàn)有證據(jù)支持，而且還不必要地降低了MHE/CHE的發(fā)病率，也沒(méi)有提高其預(yù)測(cè)能力。（3）MHE/CHE的篩查理想上可以提供給所有肝硬化患者，但在廣泛驗(yàn)證并與結(jié)果相關(guān)的即刻檢測(cè)可應(yīng)用之前，MHE篩查僅限于工作或駕駛能力受到質(zhì)疑或有特定癥狀的目標(biāo)人群。（4）神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試（例如心理測(cè)定HE評(píng)分、臨界閃爍頻率、連續(xù)反應(yīng)時(shí)間、EncephalApp和動(dòng)物命名測(cè)試）已得到驗(yàn)證，可以推薦用于MHE/CHE的檢測(cè)。問(wèn)題四：治療選擇當(dāng)前HE的治療主要為不可吸收的雙糖（乳果糖和乳糖醇）和不可吸收的抗生素（利福昔明）、支鏈氨基酸、益生菌和Ｌ－鳥(niǎo)氨酸－Ｌ－天冬氨酸。處于臨床階段的新興療法包括聚乙二醇、白蛋白、苯乙酸鳥(niǎo)氨酸酯、苯丁酸甘油酯和糞便菌群移植。處于臨床前階段的新興療法包括脂質(zhì)體支持的腹膜透析、γ－氨基丁酸Ａ型受體調(diào)節(jié)類固醇拮抗劑、谷氨酰胺合成酶替代。TIPS是用于門(mén)靜脈高壓并發(fā)癥的治療方法如靜脈曲張出血頑固性腹水和肝性胸水然而HE是TIPS術(shù)后的主要問(wèn)題發(fā)病率為19%-32%。目前還沒(méi)有一種證實(shí)有效的針對(duì)TIPS術(shù)后HE發(fā)作的預(yù)防性治療方法。盡管使用乳果糖±利福昔明是HE的主要預(yù)防性治療方案，但有研究建議，如果可以控制誘因（即復(fù)發(fā)性感染、靜脈曲張破裂出血、營(yíng)養(yǎng)狀況和肝功能），可以考慮在部分HE患者中停止治療。共識(shí)意見(jiàn)：（1）CHE/MHE的治療▲一旦確診為MHE或CHE，這些患者很容易發(fā)生顯性HE。因此，可以根據(jù)具體情況考慮治療?！楣强梢员煌扑]用于檢測(cè)陽(yáng)性MHE患者的臨床試驗(yàn)性治療。（2）顯性HE急性發(fā)作▲識(shí)別和治療HE的誘發(fā)因素?！楣鞘侵委燂@性HE的首選治療根據(jù)HE的嚴(yán)重程度給予灌腸或口服使用。建議在第一次發(fā)作后使用乳果糖進(jìn)行二級(jí)預(yù)防?！o脈滴注L-鳥(niǎo)氨酸-L-天冬氨酸可作為對(duì)乳果糖無(wú)反應(yīng)的患者的替代或附加治療。▲對(duì)于發(fā)生腸梗阻或?qū)η捌谌楣遣荒褪芑虿捎卯?dāng)?shù)胤桨钢委煹幕颊?，也可以?yīng)用聚乙二醇進(jìn)行治療。（3）預(yù)防復(fù)發(fā)▲推薦乳果糖用于預(yù)防顯性HE發(fā)作后的復(fù)發(fā)。▲推薦利福昔明作為乳果糖的補(bǔ)充治療，以預(yù)防第二次發(fā)作后顯性HE的復(fù)發(fā)。問(wèn)題五：營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題和患者報(bào)告的臨床結(jié)局所有肝硬化患者，尤其是患有HE的患者均應(yīng)接受充分的HE治療和個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)咨詢：（1）基于指南的目標(biāo)卡路里攝入量（各指南中的目標(biāo)有所不同但最新的歐洲肝病學(xué)會(huì)共識(shí)建議非肥胖者每天至少攝入35kcal/kg體質(zhì)量，而肥胖者則建議由營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)攝入量）；（2）充足的蛋白質(zhì)攝入量（每天1.2-1.5g/kg體質(zhì)量）；（3）需要減少空腹時(shí)間（避免空腹超過(guò)3-4h，注意給予夜間和清晨含蛋白質(zhì)和碳水化合物的食物加餐；（4腹水患者鈉的攝入量應(yīng)限制到2g/d如果嚴(yán)重影響食物的口感，則可能需要放寬限制?？梢詮纳攀逞a(bǔ)充劑、蛋白粉、肉類、乳制品和植物蛋白（如豆類和豆腐）等多種來(lái)源獲得蛋白質(zhì)，從而減少厭食，避免用碳水化合物或脂肪替代。共識(shí)意見(jiàn)：（1）肝硬化HE患者，應(yīng)考慮補(bǔ)充支鏈氨基酸以預(yù)防HE復(fù)發(fā)，尤其是在蛋白質(zhì)攝入不足的情況下。（2臨床團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)致力于提供個(gè)性化和實(shí)用的飲食咨詢包括如何實(shí)現(xiàn)以指南為