(完整版)常用護(hù)理風(fēng)險評估量表

本word 估1 1 10 5 0 -2．--3．--4．5-5100-6便105-7廁5-8移151059．走1510510．上下樓梯100-2．自理力級Barthel得分范

小于或等于40 41-59

60-99 100需要理度 完全自，理，部他 理，部需

自理部需 無需人護(hù)3．Bartl指數(shù)評定量表細(xì)則1 10=可獨立進(jìn)食；5需部分幫助（如協(xié)助夾菜吞咽）2．洗澡（含進(jìn)出浴室、洗澡，淋浴可

等）/盆浴均 5=準(zhǔn)備好洗澡水后可自己獨立完成； 0在洗澡過程中需他人幫助3．修飾（包括洗臉/刷牙、梳頭、刮臉、化 5=可自己獨立完成；04．衣（包括穿/ 10=可獨立完成；5需部分幫助（如協(xié)助系鞋/ 帶等）需極大幫助或完全依賴他人）5．控制大便（偶爾＜1次/周） 10=可控制大便;50=6.控制大便（偶爾＜次/天 10=可控制小便；5=偶爾失禁0=完全失禁（導(dǎo)尿患者能完全獨立管理尿管也給 7.入廁（包括進(jìn)出、擦凈、整理衣褲、沖水等 10=可獨立完成；5需部分幫助（如協(xié)助整理過程） 褲等）需極大幫助或完全依賴他人）8.床 15=可獨立完成；10=需部分幫助5=需極大幫助（2人協(xié)助）；0能坐）本word9.平地行走 15平地上行走＞45輔助助（他人攙扶或口頭教導(dǎo)下行走＞45米）；5助能；0全依賴他人10.上下樓梯（可借助輔助工具抓扶手、手杖） 10可獨立自上下14墜床/倒危分

5=需部分幫助（需他人幫助）或完全依賴他人1視力障礙（單盲、雙盲、弱視、白內(nèi)障、青 1光眼、眼底病、復(fù)視）活動障礙、肢體截癱65歲）體能虛弱（生活能部分自理，白天過半時間 3要臥床或坐倚）頭暈、眩暈、體位性低血壓 2服用影響意識和活動的藥物，散瞳劑、鎮(zhèn)靜 1安眠藥、降壓利尿劑、陣攣抗顛藥、麻醉止痛住院中無家人和其他人員陪伴 15墜床/倒傷類 1度 2級

3級

6.Braden評分簡表項目 感覺 完全受限 非常受限 輕度受限 未受限潮濕 持續(xù)潮濕 潮濕 有時潮濕 很少潮濕活動能力 臥床不起 局限于倚 偶爾行走 經(jīng)常行走移動能力 完全無法移動 嚴(yán)重受限 輕度受限 不受限營養(yǎng) 非常差 可能不足 足夠 非常好摩擦力和剪切力 已成為問題 有潛在問題 無明顯問題本word7．n壓瘡危 分1. 完全受限

2分 3分 4分 非常受限 輕度受限 未受限機(jī)體對壓力對疼痛刺激只對疼痛刺對其講話有對其對話有所引起的不沒有反應(yīng)（沒適感的反應(yīng)有呻吟、退縮

激又反應(yīng)，能反應(yīng)，但不是 反應(yīng)，機(jī)體對通過呻吟和所有時間都疼痛或者不 煩躁的方式能用言語表適的感覺未絕大部分機(jī)表達(dá)機(jī)體不達(dá)不適感，或缺失體對疼痛的適，或者機(jī)體 1-2 一半以上的個機(jī)體對疼部位對疼痛痛或不適感或不適感感感覺障礙2潮濕 持續(xù)潮濕 非常潮濕 偶爾潮濕 極少潮濕皮膚處于潮由于出汗、小皮膚經(jīng)常但每天大概需通常皮膚是濕狀態(tài)的程便等原因皮不是總處于要額外換 膚一直處于潮濕狀態(tài)；床次床單 潮濕狀態(tài)，每單位每班至 當(dāng)移動患者少換 1次3.活動能力 臥床不起 局限于倚 偶爾行走 經(jīng)常行走軀體活動的限制在床上能

行走能力嚴(yán)白天子啊幫每天至少 2重受限或沒助或無需幫次室外行走，有行走能力； 助的情況下白天醒著的不能承受自偶爾可以走時候至少每 2身的重量和一段路；每天小時行走 2（或）在幫助 大部分時間次下坐倚或輪在床上或倚4.移動能力 完全無法移嚴(yán)重受限

子上度過輕度受限 改/控 能完成輕微或四肢，但不或四肢的位幅度的體位的軀體或四能獨立完成置，但變動幅 肢的位置變經(jīng)常的或顯度不大 著的軀體位置變動本word5營養(yǎng) 非常差 可能不足 足 非常好從來不能吃很少吃完一可攝入供給每餐能攝入完一餐飯，很餐飯，通常只量的一半以絕大部分食平常的食物少能攝入所能攝入所給上，每天 4份物，從來不拒 給食物量的食物量的蛋白（肉或者1/3；每天能攝 12；天白 份22 3爾會拒絕食多的肉類和以下的蛋白份肉或者乳物，如果供給 理5天6.摩擦力和已成為問題 有潛在問題 無明顯問題剪切力移動時需要軀體移動乏能獨立在床中等量到大力，或者需要上或椅子上量的幫助；不一些幫助；在移動；具有足可能做到完移動過程中，夠的肌肉力全抬空而不皮膚在一定量，在移動時碰到床單；在程度上會碰能完全抬空床上或者椅到床單、椅子 軀體；在床上子上時經(jīng)常約束帶或其或椅子上總滑落，需要在 他設(shè)施；在床能保持良好大力幫助下上或椅子上的體位重新擺體位； 可保持相對痙攣、攣縮或 好的位置，偶躁動不安通爾會滑落下常會導(dǎo)致摩來備注：1 2 15~18分： 1分高危：10~12分；極危 92.申報對：(1)總分≤12分的患者；2）壓瘡患者。本word8.2007 NPUAP 可凝深組損傷 1. 現(xiàn)顏改，紫或褐紅，導(dǎo)充的水皰與圍織比較，些損域軟組織能疼、硬塊、糊的出潮濕、熱冰；2. 傷口進(jìn)可更；3. 4.予積的理病可迅速展致層下 1. 2. 3. 狀態(tài)” 真皮分缺失；表現(xiàn)淺的開放性潰瘍，伴有粉紅色的傷本word的2.肉或瘀傷Ⅲ全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露；可有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確Ⅳ

1. 全層皮膚組織缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，傷口床的某些部位有腐肉或焦痂；常有潛行或竇道；2. 有可能造成骨髓炎，可以直接看見或觸及骨頭/肌 全層皮膚組織缺失，但是潰覆蓋，或者傷口焦痂附著；2.只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床，才能準(zhǔn)確評估壓瘡的真正深度、確定分期；3.足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動感）可以作為人體自然地（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除9.壓瘡的護(hù)理及護(hù)理措施1.皮膚護(hù)理 (用中性 (2)使用乳液維持皮膚滋潤；膜及保護(hù)粉；平整；（（6）正2.體位與活動 (1)定翻身卡；

qh）;(2)建立15-3次；30°；（5）側(cè)臥＜30°；（6）指導(dǎo)//被3.使用輔助用品4.使用輔料

（1）骨突部位予防護(hù)；）足部避免受壓；（3）使用軟枕、翻身墊及其他輔助支托；（4）本word（5.患者及家屬健康教育 （1）指導(dǎo)壓瘡防護(hù)目的及方法；（2）10.早期預(yù)警評分3呼吸頻率≥ 36（/分）

2 1 0 1 2 331-35 21-30 9-20SPO2(﹪) ＜85

85-89 90-9239 38-38.9

9336-37.9 35-35.9 34-34.9 200 100-199 80-99 70-79 （mHg）(次/≥ 130 110-129 100-109 50-99 40-49 30-39 29分)意識反應(yīng) （APU） 正 對聲音對疼痛無反應(yīng)有反應(yīng) 有反應(yīng)備注：V＝ U＝無反應(yīng)二、創(chuàng)傷評估1.CRAMS創(chuàng)傷評

2＞100mmHg毛細(xì)血管再充盈延遲，或收縮 1壓力為85-100mmHg毛細(xì)血管無再充盈，或收縮壓 0＜85mmg呼 正常呼吸費力、表淺或呼吸頻率＞35次/分無自主呼吸胸腹部 均無腹痛 2胸或腹有壓痛 1連痂胸、板狀腹或深的胸腹穿 0運(yùn) 透正 2對疼痛刺激有反應(yīng)，但菲去大 1腦強(qiáng)直對疼痛刺激無反應(yīng)，或去大腦 0強(qiáng)語正常（對大切題）2語言錯亂、語無倫次本word 0附 10）區(qū)輕 7分為重傷，≥ 7分為輕傷。2.修正創(chuàng)傷計分（RTS）呼吸頻率（次 壓計分 昏迷評分 )計分/分(mmH)() GS）10-294＞9413-154＞29376-8939-1269 2 50-75 2 -8 215 1 1-49 1 -5 10 0 0 0 3 0RTS=GCS+SBP+RRT為生理指標(biāo)評分，傷情越重，分?jǐn)?shù)越低，為國內(nèi)外創(chuàng)傷專家所公認(rèn)的適用于院前和院內(nèi)的創(chuàng)傷評分表，既可檢傷分類又可預(yù)測患者結(jié)局?？偡譃?-1分，分值越低，其死亡率越高。4.燒傷面積估算（新九分法）部頭雙上肢軀

占成人體表﹪發(fā)3面