胃癌術(shù)后個(gè)案護(hù)理查房

胃癌術(shù)后個(gè)案護(hù)理查房普外二王璟本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)5分一般資料

患者吳蓮英、女、58歲、診斷：胃癌，手術(shù)時(shí)間：2013-11-29，手術(shù)方式：腹腔鏡下胃癌根治。主訴：上腹部飽脹不適伴消瘦現(xiàn)病史：患者入院前2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部飽脹不適，伴乏力、食欲不振，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)噯氣反酸，無(wú)腹痛黃疸，無(wú)腹瀉及便秘，無(wú)胸悶氣促。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行電子胃鏡提示“胃癌”。為進(jìn)一步診治就診于我科。既往史：平素身體健康狀況一般，否認(rèn)高血壓，否認(rèn)糖尿病，否認(rèn)冠心病，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血、外傷史，否認(rèn)過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生于本地，否認(rèn)長(zhǎng)期外地居住史，否認(rèn)疫區(qū)居留史，否認(rèn)特殊化學(xué)品及放射性接觸史。否認(rèn)吸煙飲酒。本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)5分檢查專(zhuān)科檢查：上腹有輕度壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)肌緊張。肝臟肋下無(wú)觸及，膽囊肋下未觸及，全腹未觸及腫塊，無(wú)液波震顫及振水音，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常輔助檢查：胃鏡：胃體Ca病理檢查：胃癌上腹CT：胃癌腹膜轉(zhuǎn)移B超：肝、膽、胰、脾、腎未見(jiàn)異常實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白106g/L，平均紅細(xì)胞體積79.9，血紅蛋白含量25.7PG,血紅蛋白濃度322g/L本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)5分本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)5分本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)5分本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)5分本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)5分本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)5分體格檢查生命體征：T36.2P：75次/分R:20次/分BP:110/70mmHg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病房，表情自如，言語(yǔ)流利，慢性病容，神智清楚皮膚粘膜：全身皮膚及粘膜正常，無(wú)皮疹聽(tīng)診：腸鳴音正常，無(wú)氣過(guò)水聲本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)5分疾病相關(guān)知識(shí)1概述胃癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在我國(guó)其發(fā)病率居各類(lèi)腫瘤的首位。臨床上以上腹痛，伴有消瘦等為主要表現(xiàn)。早診斷、早治療為本病的關(guān)鍵，手術(shù)治療為首選措施。本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)5分病因和發(fā)病機(jī)制1.環(huán)境和飲食因素不同國(guó)家與地區(qū)發(fā)病率的明顯差別說(shuō)明與環(huán)境因素有關(guān)，其中最主要的是飲食因素。攝入過(guò)多的食鹽、高鹽的腌制食品、熏制魚(yú)類(lèi)、亞硝胺類(lèi)化合物的食物是誘發(fā)胃癌的相關(guān)因素等。2.幽門(mén)螺桿菌感染大量研究表明，.幽門(mén)螺桿菌是胃癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素。幽門(mén)螺桿菌所分泌的毒素能使胃粘膜病變，從而發(fā)生癌變。3.遺傳因素某些家庭中胃癌發(fā)病率較高。胃癌患者親屬的胃癌發(fā)病率高出于正常人四倍。一些資料表明胃癌發(fā)生于A血型的人較O血型者為多。4.免疫因素免疫功能低下的人胃癌發(fā)病率較高。5.癌前期變化所謂癌前期變化是指某些具有較強(qiáng)的惡變傾向的病變，這種病變?nèi)绮挥枰蕴幚?，有可能發(fā)展為胃癌。癌前期變化包括癌前期狀態(tài)與癌前期病變.本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)5分病理胃癌的發(fā)生部位，可發(fā)生于胃的任何部位，半數(shù)以上發(fā)生于胃竇部、胃小彎及前后壁，其次在賁門(mén)部，胃體區(qū)相對(duì)較少。

1.具體形態(tài)分型：早期胃癌、中晚期胃癌。

2.組織分型：腺癌、粘液癌、腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、類(lèi)癌等。

3.轉(zhuǎn)移途徑直：接播散、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（占胃癌轉(zhuǎn)移的70%）、血行轉(zhuǎn)移。本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)5分臨床表現(xiàn)（一）癥狀1、早期胃癌70%以上無(wú)明顯癥狀，有時(shí)出現(xiàn)上腹部飽脹不適或隱痛、泛酸、噯氣、惡心，偶有嘔吐、食欲減退等非特異性的上消化道出血癥狀，容易被忽視。2、進(jìn)展期胃癌最早出現(xiàn)的癥狀是上腹部疼痛，伴食欲不振、厭食、腹痛、惡心、嘔吐、貧血等，繼之會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性隱痛，進(jìn)食后加劇，解痙及抗酸劑無(wú)效（二）體征早期胃癌體征并不明顯。很多晚期胃癌患者可于上腹部觸及腫塊，質(zhì)堅(jiān)硬，結(jié)節(jié)狀，隨呼吸上下移動(dòng)。胃癌可直接蔓延至鄰近的胰腺、肝臟、橫結(jié)腸;也可經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移至胃周?chē)馨徒Y(jié)及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，這時(shí)可捫及固定不移的腫塊;在左鎖骨上窩和腋下捫及腫大的淋巴結(jié);或出現(xiàn)腹水、黃疸、肝腫大、直腸陷凹內(nèi)腫物。晚期胃癌可因腹膜和肝臟轉(zhuǎn)移或門(mén)靜脈被癌腫阻塞而引起腹水。本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)5分護(hù)理診斷及措施焦慮、恐懼或絕望

與對(duì)疾病的發(fā)展及預(yù)后缺乏了解、對(duì)疾病的治療效果沒(méi)有信心有關(guān)。依據(jù)：抑郁、沮喪、傷感、失助。心理護(hù)理對(duì)胃癌患者，在護(hù)理工作中要注意發(fā)現(xiàn)病人的情緒變化，護(hù)士要注意根據(jù)病人的需要程度和接受能力提供信息；要盡可能采用非技術(shù)性語(yǔ)言使病人能聽(tīng)得懂，幫助分析治療中的有利條件和進(jìn)步、使病人看到希望，消除病人的顧慮和消極心理，增強(qiáng)對(duì)治療的信心，能夠積極配合治療和護(hù)理。本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)5分護(hù)理診斷及措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與下列因素有關(guān)：①胃功能降低、營(yíng)養(yǎng)攝入不足；②腫瘤1告知病人其營(yíng)養(yǎng)狀況。2向病人講解術(shù)前營(yíng)養(yǎng)對(duì)手術(shù)耐受能力及術(shù)后康復(fù)的重要性。3為病人提供潔凈、清新的進(jìn)餐環(huán)境，及時(shí)清理嘔吐物。4指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白、高熱量飲食。5鼓勵(lì)病人少食多餐。6保持口腔清潔，進(jìn)食后協(xié)助病人漱口或給予口腔護(hù)理。7遵醫(yī)囑給予腸外營(yíng)養(yǎng)本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)5分腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理導(dǎo)管的護(hù)理：每天清潔、消毒靜脈穿刺部位，更換敷料觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、痛、熱等感染征象；營(yíng)養(yǎng)液的配置和管理：配制時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，現(xiàn)用現(xiàn)配，若暫時(shí)不輸注，應(yīng)以4~C保存于冰箱內(nèi)；在輸注前0.5-1小時(shí)取出、置室溫下復(fù)溫后再輸保證配制的營(yíng)養(yǎng)液在24小時(shí)內(nèi)輸完，輸注過(guò)程和輸注系統(tǒng)保持連續(xù)性；觀察和預(yù)防并發(fā)癥：交接班密切觀察局部有無(wú)出血或觀察引流液的性狀，有無(wú)發(fā)生乳糜瘺各班次交接深靜脈置管外露刻度，禁止經(jīng)導(dǎo)管抽血或輸血）。本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)5分護(hù)理診斷及措施知識(shí)缺乏缺乏有關(guān)胃癌的醫(yī)護(hù)知識(shí)。告知病人術(shù)后應(yīng)注意并遵守的事宜：①術(shù)后禁食、禁飲②術(shù)后臥床12-24小時(shí)。③注意穿刺點(diǎn)敷料有無(wú)滲血。④有腹脹、腹痛等不適時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。5鼓勵(lì)病人提出疑問(wèn)，并耐心給予解答。本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)5分護(hù)理診斷及措施清理呼吸道低效插胃管有關(guān)及時(shí)清除痰液，保持呼吸道通暢。（1）鼓勵(lì)病人用力咳痰，更換體位和多飲水。對(duì)于痰液黏稠病人，要加強(qiáng)霧化。稀釋痰液，咳嗽無(wú)力定時(shí)協(xié)助翻身、拍背，促進(jìn)排痰，可機(jī)械吸痰，保持呼吸道通暢（2）建立危重患者翻身記錄每2～3h翻身拍背一次，幫助排痰。（3）做霧化吸入，每日2—3次，每次10—20min。本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)5分護(hù)理診斷及措施皮膚完整性受損與術(shù)后長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施：1向病人解釋皮膚瘙癢的原因及根本解決方法，使病人能正確對(duì)待。2強(qiáng)調(diào)保護(hù)皮膚的重要性，提高病人自護(hù)皮膚的意識(shí)。3給病人提供自護(hù)皮膚的方法：（1）給病人穿棉質(zhì)內(nèi)衣。（2）修剪指甲，清潔雙手。（3）用濕潤(rùn)、柔軟手帕，輕擦全身，并適當(dāng)使用潤(rùn)膚劑，每日2次。（4）切忌抓撓皮膚，禁用肥皂及過(guò)燙熱水擦洗。（5）適當(dāng)應(yīng)用止癢藥物，如爐甘石洗劑等。4影響睡眠者，睡前應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。5囑病人勿碰傷皮膚，以免造成皮下瘀血而易于受損。6做各種處置要輕，注射針頭宜細(xì)，拔針時(shí)針眼處用無(wú)菌棉簽壓迫片刻。本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)5分護(hù)理診斷及措施疼痛與手術(shù)有關(guān)1觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間，了解疼痛原因。2為病人提供安靜、舒適的休息環(huán)境。3協(xié)助病人取半坐臥位，減輕切口張力。4妥善固定引流管，防止因引流管來(lái)回移動(dòng)而致?tīng)坷弁础?指導(dǎo)病人咳嗽時(shí)應(yīng)用手按住傷口兩側(cè)，減輕因腹壓增加而引起的切口疼痛。6囑病人改變體位時(shí)動(dòng)作宜緩慢。7病人訴說(shuō)有疼痛時(shí)，護(hù)士應(yīng)表示相信與同情，并遵醫(yī)囑正確使用止痛劑，觀察療效本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)5分護(hù)理診斷及措施發(fā)熱與術(shù)后感染及壞死組織吸收有關(guān)1）注意休息，可以減少能量的消耗，有利于機(jī)體的恢復(fù)2）口腔護(hù)理3）皮膚護(hù)理發(fā)熱時(shí)大量出汗及時(shí)幫助患者擦干身體，更換清潔的衣物和床單元4）物理降溫：溫水擦浴、酒精擦浴、冰袋冷敷5）藥物降溫：遵醫(yī)囑執(zhí)行本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)5分護(hù)理診斷及措施潛在并發(fā)癥出血、感染、吻合口破裂或瘺、術(shù)后梗阻、傾倒綜合癥等。本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)5分引流管的護(hù)理1保持胃管通暢，以減少胃內(nèi)容物對(duì)吻合口的刺激，預(yù)防吻合口水腫和吻合口瘺。胃管應(yīng)妥善固定，不可隨意移動(dòng)，并注意有無(wú)脫落或側(cè)孔吸胃壁，使胃腸減壓停止。2.做好引流管的固定妥善固定引流管，防止其脫落，在搬運(yùn)和翻身過(guò)程中，不應(yīng)予別針固定，可在床邊兩側(cè)固定一段繃帶再將引流管固定在繃帶上，這可增加患者的活動(dòng)度，固定的高度均要低于引流口20－30cm，應(yīng)向患者及家屬說(shuō)明放置引流管的目的、重要性，強(qiáng)化醫(yī)療安全意識(shí)，防止高齡患者及麻醉未清醒患者將引流管拔除，若發(fā)現(xiàn)引流管脫落及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，給予處理。本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)5分3.觀察引流液及性質(zhì)觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，認(rèn)真記錄并做好交班。在臨床中負(fù)壓引流袋的刻度有誤，記錄時(shí)要將引流液置入量杯中測(cè)量再記錄，以保證出入量的準(zhǔn)確性，引流物為濃稠的血性液體；24小時(shí)后引流液一般在50ml以下，引流物為稀薄的淡紅色液體。若引流量過(guò)多，顏色鮮紅，可能有出血征象；若引流量過(guò)少可能是管道堵塞或有受壓、扭曲、漏氣發(fā)生，應(yīng)仔細(xì)觀察并及時(shí)處理。脊柱手術(shù)引流液若呈淡黃色清亮，且病人出現(xiàn)頭痛、惡心時(shí)提示有腦脊液漏，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第