腎功能不全病人麻醉

腎功能不全病人手術(shù)的麻醉1例哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院麻醉科齊文輝本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\5點(diǎn)56分病歷回顧患者李某某，女，58歲。主因腹痛半月入院。擬行：膽囊切除術(shù)+T管引流術(shù)。既往病史：既往“慢性腎衰竭”病史10余年，定期行透析治療，最高可達(dá)

“170/100mmHg”，膽囊結(jié)石病史5年。入院體檢：

聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，無(wú)干濕羅音，腹部平坦，腹軟，上腹壓痛明顯，“墨菲征”陽(yáng)性。T36.7℃，P82次/分，R20次/分，BP170/95mmHg，Wt70Kg本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\5點(diǎn)56分術(shù)前檢查心電圖：大致正常心電圖。胸片：心肺膈無(wú)異常。血常規(guī)：Hgb：108g/L生化：Cre：631Urea：11.01。出凝血：PT：11秒APTT：41.6秒CT：1、膽囊炎，膽囊結(jié)石；膽總管擴(kuò)張

2、雙腎囊腫，腎皮質(zhì)變薄，腎皮質(zhì)不全？臨床診斷：膽囊炎并膽囊結(jié)石慢性腎衰竭高血壓病本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\5點(diǎn)56分手術(shù)經(jīng)過(guò)麻醉誘導(dǎo)：Sev

5%

順式阿曲庫(kù)銨15mg

芬太尼0.2mg麻醉維持：Sev

4%瑞芬太尼300~400ug/h

間斷肌松iv麻醉蘇醒：停Sev15min有自主呼吸，

停20min拔管本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\5點(diǎn)56分術(shù)前準(zhǔn)備麻醉方案

思考本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\5點(diǎn)56分腎功能不全急性腎功能不全各種原因引起腎功能急驟、進(jìn)行性減退出現(xiàn)的臨床綜合征

慢性腎功能不全指所有原發(fā)病或繼發(fā)性慢性腎臟疾病所致進(jìn)行性腎功能損害所出現(xiàn)的一系列癥狀或代謝紊亂組成的臨床綜合征本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\5點(diǎn)56分腎功能減退分期腎貯備力下降期（腎功能不全代償期）Ccr>50%氮質(zhì)血癥期（腎功能不全失代償期）Ccr25-50%sCr<221μmol/L腎功能衰竭期尿毒癥早期Ccr10-25%sCr221-442μmol/L終末期腎病尿毒癥晚期Ccr<10%sCr>442μmol/L本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\5點(diǎn)56分病因?qū)WDiabeticnephropathy

mostcommoncause,

>40%HypertensivenephrosclerosisbidirectionalrelationshipbetweenBPandrenaldiseaseGlomerulardiseasenephroticnephritic

InterstitialdiseasesofthekidneyVasculardiseasesofthekidneyInheritedkidneydiseases本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\5點(diǎn)56分SystemicManifestationsofRenalDisease

本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\5點(diǎn)56分麻醉前評(píng)估——系統(tǒng)回顧Systemicdiseaseprocesses

affectingmultipleorgansystems基本代謝受影響麻醉藥物的異常作用，多器官功能不全，替代治療以及移植相關(guān)的特殊問(wèn)題等等

Achallengeto

anesthesiologists本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\5點(diǎn)56分系統(tǒng)回顧——水和酸堿平衡紊亂無(wú)尿患者只有不感失水(500ml/day)鈉攝入過(guò)量

–edema,hypertension水?dāng)z入過(guò)量

–hyponatremia多尿患者尿濃縮功能障礙急性失水

–hypovolemia代謝性酸中毒代償性呼吸性堿中毒Shock,diarrhea,orhypercatabolism(sepsis,trauma,steroidtherapy)

→Profoundmetabolicacidosis本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\5點(diǎn)56分系統(tǒng)回顧——電解質(zhì)紊亂細(xì)胞外鉀Maintainedinnarrowrange(3.5to5.0mmol/L)高鉀血癥（or低鉀血癥）臨床和ECG

表現(xiàn)更取決于鉀流量高分解代謝,酸中毒

保鉀利尿劑輸注RBC→急速致命的高鉀血癥高鎂血癥肌無(wú)力,對(duì)肌松藥敏感低鎂血癥Associatedwithhypokalemia,ventricularirritability本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\5點(diǎn)56分系統(tǒng)回顧——電解質(zhì)紊亂高磷血癥骨鈣沉積增加

，低鈣血癥腎合成

vitD減少低鈣血癥繼發(fā)性甲旁亢

，骨質(zhì)吸收腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良綜合征低磷血癥過(guò)度透析，

氫氧化鋁治療,orTPN磷耗竭綜合征對(duì)肌松藥敏感性增加,機(jī)械通氣撤機(jī)困難,CNS功能障礙本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\5點(diǎn)56分系統(tǒng)回顧——心血管系統(tǒng)高血壓左室高電壓(向心性

or非對(duì)稱(chēng)性)高脂血癥加速動(dòng)脈粥樣硬化貧血

和

AV分流血流動(dòng)力學(xué)：高排低阻循環(huán)儲(chǔ)備受損心肌缺血尿毒癥性心包炎，心包填塞心功能不全本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\5點(diǎn)56分系統(tǒng)回顧——呼吸系統(tǒng)早期肺活量減低，限制性通氣障礙和氧彌散能力下降氣促，代償代謝性酸中毒尿毒癥性肺胸片：以肺門(mén)為中心向兩側(cè)放射的對(duì)稱(chēng)型蝴蝶狀陰影病理：肺水腫肺毛細(xì)血管通透性增加

PCWP增加尿毒癥性胸膜炎本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\5點(diǎn)56分系統(tǒng)回顧——血液系統(tǒng)貧血正細(xì)胞正色素性貧血腎生成EPO減少骨髓抑制RBC壽命縮短胃腸道慢性失血尿毒癥性凝血病血小板功能異常出血時(shí)間延長(zhǎng)血小板凝集功能受損血栓形成傾向動(dòng)靜脈內(nèi)瘺易阻塞本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\5點(diǎn)56分系統(tǒng)回顧——代謝和免疫系統(tǒng)高血糖，高甘油三酯血癥外周胰島素抵抗，脂蛋白脂酶活性降低蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良

(kwashiorkor,hypoalbuminemicmalnutrition)蛋白飲食限制，長(zhǎng)期蛋白尿CAPD蛋白丟失(經(jīng)腹膜10-40g/dl)低蛋白血癥，低膠體滲透壓周?chē)M織水腫，肺水腫淋巴細(xì)胞趨化性和免疫球蛋白反應(yīng)性受損易感染尿毒癥分解代謝效應(yīng)傷口不愈，瘺，褥瘡本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\5點(diǎn)56分系統(tǒng)回顧——消化系統(tǒng)表現(xiàn)最早、最突出厭食，呃逆，惡心，嘔吐自主神經(jīng)系統(tǒng)病變胃排空延遲麻醉誘導(dǎo)易反流誤吸消化道潰瘍upto25%inCRFpatientsHepatitisBandChighincidenceinpatientsonchronichemodialysis常anictericorinacarrierstate本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\5點(diǎn)56分系統(tǒng)回顧——神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)早期為功能抑制淡漠，疲勞，記憶力減退加重記憶力，判斷力，定向力，計(jì)算力障礙欣快感，抑郁癥，妄想，幻覺(jué)，撲翼樣震顫嗜睡，昏迷周?chē)窠?jīng)病變下肢不安綜合征下肢疼痛，灼痛，痛覺(jué)過(guò)敏，運(yùn)動(dòng)后消失肢體無(wú)力，步態(tài)不穩(wěn)，深肌腱反射減退運(yùn)動(dòng)障礙自主神經(jīng)功能障礙體位性低血壓，發(fā)汗障礙，神經(jīng)源性膀胱，早泄病理改變神經(jīng)纖維脫髓鞘變本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\5點(diǎn)56分麻醉前評(píng)估ThecauseofCRF,complicatedsystemicdisease,theothermanifestationsofthediseaseDailyurineoutput,typeofdialysis,recenttreatment本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\5點(diǎn)56分麻醉前評(píng)估——心血管系統(tǒng)Anaesthesiaforrenaltransplant:Recentdevelopmentsandrecommendations.CurrentAnaesthesia&CriticalCare(2008)19,247–253按心臟病人非心臟手術(shù)麻醉術(shù)前流程評(píng)估長(zhǎng)期藥物治療史本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\5點(diǎn)56分麻醉前評(píng)估——心血管系統(tǒng)本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\5點(diǎn)56分麻醉前評(píng)估——心血管系統(tǒng)本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\5點(diǎn)56分術(shù)前準(zhǔn)備——透析血液透析controlsthemanifestationsofARF

(fluidoverload,acidosis,hyperkalemia,acuteuremia)不能完全糾正血小板病變或逆轉(zhuǎn)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良和神經(jīng)病變Preoperativedialysis12–24hbeforesurgeryEffectsofrecentdialysis液體不足和重分布到血管外致血管內(nèi)容量不足電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀血癥血透治療時(shí)全身肝素化后的殘留抗凝作用復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期二\5點(diǎn)56分術(shù)前準(zhǔn)備——透析腹膜透析provideshemodynamicstabilitybutnoteffectiveinhypermetabolicstatesAbdominaldistensioncompromiseperioperativepulmonaryfunction腹部手術(shù)改為血透直至腹部傷口愈合本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期二\5點(diǎn)56分術(shù)前準(zhǔn)備——血液系統(tǒng)術(shù)前輸血NotindicatedforpatientswithastableHct>26%適應(yīng)癥急性出血，心肺疾病患者行重大手術(shù)Transfusionduringdialysisonly

(riskofhypervolemiaandhyperkalemia)Causesimmunosuppression,increasetheinfectionriskHumanrecombinanterythropoietin腎病導(dǎo)致的慢性貧血非常有效TheresponsetorHuEPOtakes2–6weeks50-75IU/kgsubcutaneouslythreetimesweekly不良反應(yīng)高血壓,增加動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成風(fēng)險(xiǎn)本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期二\5點(diǎn)56分術(shù)前準(zhǔn)備SedativeoropiodpremedicationminimizedoravoidedBPcuffsorarterialcathetersshouldbeavoidedonthearmwithanAVfistulaorshuntActivewarmingdevices

(preventhypothermia)本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期二\5點(diǎn)56分PharmacologicEffectsofRenalFailure本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期二\5點(diǎn)56分腎功能不全對(duì)藥物的影響——靜脈藥物Drugswithincreasedunboundfractioninhypoalbuminemia硫噴妥鈉，美索比妥，地西泮↓

20-50%Drugsthatdependpredominantlyonrenalelimination加拉明，箭毒，地高辛，青霉素，先鋒霉素，氨基糖苷類(lèi)，萬(wàn)古霉素，環(huán)孢素A負(fù)荷量(—)，維持量↓↓

本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期二\5點(diǎn)56分腎功能不全對(duì)藥物的影響——靜脈藥物Drugsdependinpartonrenalelimination抗膽堿能藥物和膽堿能藥物泮庫(kù)溴銨,哌庫(kù)溴銨,杜什庫(kù)銨米力農(nóng)，氨力農(nóng)苯巴比妥，抑肽酶氨基己酸，氨甲環(huán)酸維持量

↓30-50%本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期二\5點(diǎn)56分腎功能不全對(duì)藥物的影響——靜脈藥物DrugswithactivemetabolitesthatareeliminatedbythekidneysExertaprolongedeffectinCRFTheparentdrugsshouldbeavoidedormaintenancedosesmustbe↓30-50%本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期二\5點(diǎn)56分腎功能不全對(duì)藥物的影響——吸入麻醉藥

Nephrotoxiceffects長(zhǎng)時(shí)間的甲氧氟烷麻醉可導(dǎo)致多尿性腎衰腎毒性與氟化物代謝產(chǎn)物相關(guān)與氟化物血漿峰值濃度及使用時(shí)間直接相關(guān)Enflurane只在腎毒性、肝毒性或者酶誘導(dǎo)劑的情況下產(chǎn)生腎損害CompoundAametaboliteproducedbytheinteractionofsevofluranewithoutdatedsodalimewhenfreshgasflowsare<2L/min本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期二\5點(diǎn)56分Perioperative

Management本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期二\5點(diǎn)56分麻醉規(guī)劃與管理——術(shù)中SummaryofperioperativeconsiderationsAnaestheticoptions–GA,RAorLA AirwaymanagementVascularaccessFluidandelectrolytemanagementBloodtransfusionImmunefunctionandantibioticprophylaxisSteroidsupplementation復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期二\5點(diǎn)56分麻醉規(guī)劃與管理——術(shù)中RegionalanesthesiaNotcontraindicatedifcoagulopathyiscorrectedIncreaseriskofhypotension

(autonomicneuropathy)andsiteinfectionGeneralanesthesiaAtinduction:aspirationprecautions,

preoxygenation,SuccinylcholineNotcontraindicatedifserumK<5.0mEq/l,haddialysiswithin24hs本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期二\5點(diǎn)56分麻醉規(guī)劃與管理——術(shù)中nondepolarizingagentspancuroniumandpipecuronium—beavoidedmivacuriumandcisatracuriumMetabolizedindependentofrenaleliminationvecuroniumandrocuronium—okIncreasemechanicalminuteventilationCompensatechronicmetabolicacidosisInanuricpatientsMaintenancefluidkeptinminimal,fluidlossesmustbefullyreplaced本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期二\5點(diǎn)56分麻醉規(guī)劃與管理——術(shù)后蘇醒蘇醒延遲，持續(xù)神經(jīng)肌肉阻滯，嘔吐，誤吸高血壓，呼吸抑制，肺水腫

Inpatientwithchronicmetaboli