肝硬化腹水的管理

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其他文獻(xiàn)（注腳標(biāo)識(shí)）本文檔共51頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\19點(diǎn)35分腹水肝硬化是腹水最常見的病因腹水是肝功能失代償最常見

的臨床表現(xiàn)本文檔共51頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\19點(diǎn)35分約50%肝硬化患者10年內(nèi)

出現(xiàn)腹水一旦出現(xiàn)腹水，肝硬化病

人生存率逐年下降約10%的肝硬化腹水病人

對(duì)利尿劑治療無反應(yīng)，這部

分病人1年生存率是25%重視肝硬化腹水的診治，改善患者生活質(zhì)量和預(yù)后肝硬化腹水患者預(yù)后本文檔共51頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\19點(diǎn)35分內(nèi)容

肝硬化腹水的形成機(jī)制肝硬化腹水的診斷肝硬化腹水的治療本文檔共51頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\19點(diǎn)35分內(nèi)容

肝硬化腹水的形成機(jī)制肝硬化腹水的診斷肝硬化腹水的治療本文檔共51頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\19點(diǎn)35分肝硬化門靜脈高壓內(nèi)臟血管擴(kuò)張有效循環(huán)容量不足RASS被激活A(yù)DH釋放增加水鈉儲(chǔ)留淋巴液生成增加腹水肝硬化腹水的形成機(jī)制本文檔共51頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\19點(diǎn)35分內(nèi)容

肝硬化腹水的形成機(jī)制肝硬化腹水的診斷肝硬化腹水的治療本文檔共51頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\19點(diǎn)35分B超可查出少至100ml的腹水實(shí)驗(yàn)室檢查是確定腹水性質(zhì)的關(guān)鍵原則上肝硬化患者首次出現(xiàn)腹水或

腹水治療效果不佳時(shí)，均應(yīng)行腹水

檢查腹水的檢查時(shí)機(jī)本文檔共51頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\19點(diǎn)35分多形核白細(xì)胞（有核細(xì)胞×）培養(yǎng)（需氧菌+厭氧菌，血培養(yǎng)瓶）白蛋白淀粉酶細(xì)胞學(xué)腹水的檢查項(xiàng)目本文檔共51頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\19點(diǎn)35分25g/L腹水總蛋白（Ascitesfluidtotalprotein,AFTP）RunyonBA,etal.AnnInternMed.1992.117(3):215-20.腹水總蛋白≥25g/L鑒別門脈高壓性腹水的準(zhǔn)確率55.6%N=901本文檔共51頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\19點(diǎn)35分11.1g/L血清-腹水白蛋白梯度（Serum-AscitesAlbuminGradient,SAAG）RunyonBA,etal.AnnInternMed.1992.117(3):215-20.N=901SAAG≥11.1g/L鑒別門脈高壓性腹水準(zhǔn)確率96.7％本文檔共51頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\19點(diǎn)35分SAAG≥11.1g/LSAAG＜11.1g/L肝硬化

心力衰竭

腎病綜合征惡性腫瘤

胰腺炎

結(jié)核病SAAG不受利尿和腹水穿刺的影響血清與腹水標(biāo)本應(yīng)在同日內(nèi)抽取SAAG11g/L不能排除門脈高壓基礎(chǔ)上并發(fā)的腹水感染

或腹腔腫瘤轉(zhuǎn)移SAAG結(jié)果的解釋本文檔共51頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\19點(diǎn)35分肝硬化腹水的分級(jí)分類級(jí)別定義失代償期腹水1級(jí)（輕度）腹水僅在超聲檢查下可測(cè)得2級(jí)（中度）中量腹水，出現(xiàn)中度對(duì)稱性腹部膨隆3級(jí)（重度）大量腹水，出現(xiàn)明顯的腹部膨隆難治性腹水利尿劑抵抗型對(duì)限鈉和利尿劑治療缺乏反應(yīng)利尿劑難治型出現(xiàn)利尿劑并發(fā)癥，妨礙使用有效劑量利尿劑本文檔共51頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\19點(diǎn)35分內(nèi)容

肝硬化腹水的形成機(jī)制肝硬化腹水的診斷肝硬化腹水的治療本文檔共51頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\19點(diǎn)35分肝硬化腹水的治療針對(duì)病因治療針對(duì)發(fā)病機(jī)制治療對(duì)癥支持治療本文檔共51頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\19點(diǎn)35分肝硬化門靜脈高壓內(nèi)臟血管擴(kuò)張有效循環(huán)容量不足RASS被激活A(yù)DH釋放增加水鈉儲(chǔ)留淋巴液生成增加腹水降低門靜脈壓收縮內(nèi)臟血管補(bǔ)充有效循環(huán)容量拮抗RASS拮抗ADH限水、限鈉、利尿？肝硬化腹水的治療病因治療腹穿放腹水本文檔共51頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\19點(diǎn)35分針對(duì)病因治療乙型肝炎后肝硬化：持續(xù)控制乙肝病毒丙型肝炎后肝硬化：？酒精性肝硬化：戒酒非酒精性脂肪性肝硬化：治療胰島素抵抗原發(fā)性膽汁性肝硬化：熊去氧膽酸肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson?。候?qū)銅治療血色病：去鐵治療……所有肝硬化腹水患者：肝移植本文檔共51頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\19點(diǎn)35分降低門靜脈壓：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈內(nèi)支架分流術(shù)（TIPSS）收縮內(nèi)臟血管：特利加壓素、生長(zhǎng)抑素、奧曲肽、米多君拮抗RASS：安體舒通拮抗ADH：托伐普坦補(bǔ)充有效循環(huán)容量：白蛋白、人工膠體減少水鈉儲(chǔ)留：限水、限鈉、利尿減輕癥狀：大量放腹水（LVP）針對(duì)發(fā)病機(jī)制及對(duì)癥支持治療：候選方案1123542本文檔共51頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\19點(diǎn)35分臨床常規(guī)應(yīng)用，幾乎成標(biāo)準(zhǔn)治療方法尚無臨床研究限水本文檔共51頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\19點(diǎn)35分不限鈉治療：總結(jié)3個(gè)RCT，共201例不限鈉優(yōu)點(diǎn):

改善飲食口味

減少低鈉血癥不限鈉缺點(diǎn):

腹水消退困難限鈉ReynoldsTB,etal.Gut,1978;19:549本文檔共51頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\19點(diǎn)35分限鈉組不限鈉組P腹水（％）完全消退4223NS部分消退5760.6NS未消退116.4<0.01體重減輕（kg）8±4.35.4±4<0.001腹圍縮?。╟m）9.9±65.8±4<0.001限鈉治療：最重要RCT（嚴(yán)格限鈉21mmol/d+利尿），共140例基線一致，治療14天結(jié)果限鈉GauthierA,etal.Gut,1986;27:705本文檔共51頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\19點(diǎn)35分輕度限鈉：120mmol/d嚴(yán)格限鈉：40mmol/d兩者腹水治療效果無差異（RCT）BernardiM,etal.Liver,1993;13:156嚴(yán)格限鈉：22mmol/d腎功能損害和低鈉血癥明顯增加

ReynoldsTB,etal.Gut,1978;19:549LevyVG,etal.Hepatogastroenterology,1983;30:15限鈉本文檔共51頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\19點(diǎn)35分治療腹水的重要措施過度限鈉并不可取適當(dāng)限鈉（5.2g/d）并配合利尿劑治療限鈉（指南推薦）本文檔共51頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\19點(diǎn)35分分類利尿效果主要作用部位代表藥物排鈉能力尿電解質(zhì)排泄Na+Cl-K+HCO3-碳酸苷酶

抑制劑低效近曲小管乙酰唑胺4+0+++++噻嗪類

利尿劑中效遠(yuǎn)曲小管近端和

髓袢升支皮質(zhì)部氫氯噻嗪8++++++袢利尿劑強(qiáng)效髓袢升支粗段速尿

布美他尼23++++++++-保鉀利尿劑低效遠(yuǎn)曲小管和集合管安體舒通2++-0利尿劑本文檔共51頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\19點(diǎn)35分利尿P＜0.01速尿無效再用安體舒通（N=10）Perez-AyusoRM,etal.Gastroenterology.1983.84(5Pt1):961-8.本文檔共51頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\19點(diǎn)35分方案：安體舒通！

速尿：促進(jìn)血鉀正常、協(xié)助利尿劑量：安體舒通：速尿=5：2，按比例同步加量

最大劑量：安體舒通400mg/d、速尿160mg/d治療有效：無外周水腫，體重減輕（＜0.5kg/d）且尿鈉排泄>78mmol/d有外周水腫，體重減輕（＜1.0kg/d）且尿鈉排泄>78mmol/d治療無效：4天平均體重減少<200g/d，且尿鈉排泄<78mmol/d利尿、拮抗RASS（指南推薦）本文檔共51頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\19點(diǎn)35分利尿劑使用的并發(fā)癥及其停用指征利尿劑的并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂循環(huán)血容量減少氮質(zhì)血癥肝性腦病停用利尿劑的指征肝性腦病盡管限水，血鈉仍＜120mmoL/L血清肌酐＞176umol/L高鉀血癥和代謝性酸中毒（安體舒通）本文檔共51頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\19點(diǎn)35分大量放腹水（LVP）:-安全？白蛋白補(bǔ)充有效循環(huán)容量：-補(bǔ)的益處？-補(bǔ)多少？-與人工膠體相比，孰優(yōu)孰劣？大量放腹水與補(bǔ)充有效循環(huán)容量本文檔共51頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\19點(diǎn)35分LVP＜5/L：安全？前瞻性前后對(duì)照研究12例肝硬化腹水患者：一次放液<5L，不補(bǔ)充白蛋白結(jié)果:-對(duì)全身和腎臟血流動(dòng)力學(xué)無影響-不影響腹水治療效果本文檔共51頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\19點(diǎn)35分LVP≥4-6/L：安全？隨機(jī)對(duì)照研究，腹穿放液4-6L/d，補(bǔ)或不補(bǔ)充白蛋白40g補(bǔ)蛋白組（52例）不補(bǔ)蛋白組（53例）白蛋白↑NS水清除速度↑NS腎小球?yàn)V過率↑NS尿素NS↑血清腎素NS↑血清醛固酮NS↑補(bǔ)蛋白組（52例）不補(bǔ)蛋白組（53例）P低鈉血癥19＜0.01腎損害06＜0.01肝性腦病63NS消化道出血21NS嚴(yán)重感染44NS本文檔共51頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\19點(diǎn)35分補(bǔ)白蛋白的益處？抑制RASS的激活減少腎損害減輕低鈉血癥本文檔共51頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\19點(diǎn)35分補(bǔ)多少白蛋白？補(bǔ)充6.7-10g/L腹水GinesP,etal.Gastroenterology,1988;94:1493GinesA,etal.Gastroenterology,1996;111:1002補(bǔ)充10g/L腹水RossleM,etal.NEJM,2000;342:1701均能預(yù)防并發(fā)癥，缺乏比較研究本文檔共51頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\19點(diǎn)35分白蛋白與人工膠體相比，孰優(yōu)孰劣？P＜0.05P=0.018P=0.004PICD：腹穿后循環(huán)功能障礙GinesA,etal.Gastroenterology.1996.111(4):1002-10.

Garcia-CompeanD,etal.AnnHepatol.2002.1(1):29-35.N=97N=93N=99N=48N=48本文檔共51頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\19點(diǎn)35分大量放腹水與補(bǔ)充有效循環(huán)容量（指南推薦）LVP＜5L，無需補(bǔ)白蛋白，安全LVP≥5L，需要補(bǔ)白蛋白，減少并發(fā)癥建議白蛋白6-8g/L腹水

eg：LVP腹水6L后補(bǔ)充白蛋白40g本文檔共51頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\19點(diǎn)35分收縮內(nèi)臟血管特利加壓素三甘氨?；嚢彼峒訅核丶訅核厥荏wV1激動(dòng)劑，收縮內(nèi)臟血管平滑肌減少腎素，減弱RASS本文檔共51頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\19點(diǎn)35分特利加壓素隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)：肝硬化腹水，無肝腎綜合征特利加壓素改善肝硬化腹水患者腎功能KragA,etal.Hepatology.2007.46(6):1863-71.本文檔共51頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\19點(diǎn)35分特利加壓素前瞻性多中心前后對(duì)照試驗(yàn)：難治性腹水，無肝腎綜合征FimianiB,etal.EurJInternMed.2011.22(6):587-90.本文檔共51頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\19點(diǎn)35分特利加壓素FimianiB,etal.EurJInternMed.2011.22(6):587-90.本文檔共51頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\19點(diǎn)35分特利加壓素FimianiB,etal.EurJInternMed.2011.22(6):587-90.本文檔共51頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\19點(diǎn)35分生長(zhǎng)抑素、奧曲肽、米多君生長(zhǎng)抑素-無臨床研究奧曲肽：生長(zhǎng)抑素類似物

米多君：外周腎上腺素α受體激動(dòng)劑米多君單用或聯(lián)合奧曲肽：-改善肝硬化腹水患者全身血流動(dòng)力學(xué)，但對(duì)腎灌注無影響

-改善肝腎綜合征患者全身血流動(dòng)力學(xué)和腎灌注KarwaR,etal.AnnPharmacother.2009.43(4):692-9.本文檔共51頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期二\19點(diǎn)35分托伐普坦加壓素受體V2拮抗劑拮抗ADH在腎集合管的抗利尿作用拮抗ADHDuboisEA,etal.BrJClinPharmacol.2012.73(1):9-11.本文檔共51頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期二\19點(diǎn)35分托伐普坦OkitaK,etal.JGastroenterol.2010.45(9):979-87.多中心開放臨床試驗(yàn)本文檔共51頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期二\19點(diǎn)35分托伐普坦OkitaK,etal.JGastroenterol.2010.45(9):979-87.本文檔共51頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期二\19點(diǎn)35分降低門靜脈壓：TIPSS本文檔共51頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期二\19點(diǎn)35分TIPSSvsLVP（非涂層支架）AlbillosA,etal.JHepatol.2005.43(6):990-6.Meta分析（5RCTs）：控制腹水：TIPSS優(yōu)于LVP

繼發(fā)HE：TIPSS多于LVP本文檔共51頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期二\19點(diǎn)35分TIPSSvsLVPMeta分析（部分患者肝功能異常）：與LVP相比，TIPSS改善患者預(yù)后SalernoF,etal.Gastroenterology.2007.133(3):