腸內(nèi)營養(yǎng)中應(yīng)該考慮的幾個問題青島紐的

（優(yōu)選）腸內(nèi)營養(yǎng)中應(yīng)該考慮的幾個問題青島紐的本文檔共52頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期三\15點55分1Sigurdsson,ActaAnaesthesiolScand1997.早期是否聞及腸鳴音并非決定喂飼的指證，在發(fā)病24～72h后，如果沒有禁忌證應(yīng)盡快給予EN嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下EN的時機胃動力異常1-2d小腸動力異常4-8h結(jié)腸動力異常3-5d本文檔共52頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期三\15點55分22006年ESPEN腸內(nèi)營養(yǎng)指南:

--早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)(<12to24h)大損傷以后早期開始EN可減輕急性反應(yīng)1,2,51WelshGut1998;2SigaletetalCanJSurg2003,3Saxetal.AmJSurg,1996,4Zaloga,CritCareMed1999,5OltermannM;RespirCareClin2006;12:533-545總液體量的10%～25%(約500ml)就可以保護腸道的功能(粘膜的完整性and腸道的通透性3,4)開始EN的時間比營養(yǎng)物質(zhì)的量更加重要EN開始越早，應(yīng)激反應(yīng)越少本文檔共52頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期三\15點55分3早期EN刺激腸道免疫保護淋巴組織--全身免疫的50%

產(chǎn)生70～80%的免疫球蛋白

(3倍于肝臟、骨髓和脾臟的產(chǎn)生量)刺激腸粘膜，活化并維持腸道免疫功能M.A.L.T.G.A.L.T.Kudsk,JPEN,Vol32,No.4.July-Aug2008本文檔共52頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期三\15點55分4-4.33(20%)7早期EN(術(shù)后36h內(nèi))GrahmTW,eg.Neurosurgery1989.早期與晚期EN的比較氮平衡(g/d)細(xì)菌感染ICU治療天數(shù)晚期EN(胃腸功能完全恢復(fù))P值-11.814(59%)10<0.001<0.005<0.05本文檔共52頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期三\15點55分5早期營養(yǎng)支持與住院時間NutritionReview1996,54:111-121術(shù)后營養(yǎng)支持開始時間平均住院時間（天）2.1天P<0.05本文檔共52頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期三\15點55分61、EN開始的時間2、EN途徑的選擇3、EN輸注的具體要求4、腸內(nèi)營養(yǎng)液的選擇5、特殊營養(yǎng)物質(zhì)的應(yīng)用7、EN主要并發(fā)癥的處理6、特殊患者的ENEN應(yīng)該考慮的幾個問題本文檔共52頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期三\15點55分7包括口服和管飼

口服

如果患者有吞咽功能，應(yīng)首選口服?？诜哪c內(nèi)營養(yǎng)液對滲透壓要求一般并不十分嚴(yán)格，因為胃液對營養(yǎng)液有緩沖作用?？诜看?份(200～300m1)，6～10次/d。應(yīng)該考慮給予患者的熱量是否充足。EN途徑的選擇本文檔共52頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期三\15點55分8EN途徑的選擇管飼

大部分危重患者需要采用此法本文檔共52頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期三\15點55分9經(jīng)皮胃造口術(shù)EN途徑的選擇本文檔共52頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期三\15點55分10本文檔共52頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期三\15點55分11EN輸注途徑誤吸危險無鼻胃管有鼻空腸管或鼻十二指腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管(PEJ)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(PEG)時間>6周中華醫(yī)學(xué)會重癥分會,危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(草案),2006年5月本文檔共52頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期三\15點55分121、EN開始的時間2、EN途徑的選擇3、EN輸注的具體要求4、EN制劑的選擇5、特殊營養(yǎng)物質(zhì)的應(yīng)用7、EN主要并發(fā)癥的處理6、特殊患者的ENEN應(yīng)該考慮的幾個問題本文檔共52頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期三\15點55分13分別、逐漸增加速度、濃度和量速度不能過快(起始<30～40ml/h)濃度不能過高一次量不能增加過大(<600～800ml/d)溫度不能過低(≥37℃)EN輸注的具體要求本文檔共52頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期三\15點55分1443歲，女性，車禍導(dǎo)致嚴(yán)重腹部外傷病例報道本文檔共52頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期三\15點55分15低血容量性及感染性休克主要診斷腹部外傷胃破裂及十二指腸破裂兩側(cè)腎臟搓裂傷ARDS胰腺搓裂傷多處軟組織搓裂傷腹膜后血腫MODS本文檔共52頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期三\15點55分16手術(shù)(傷后6h)主要治療胃、十二指腸及胰腺修補左側(cè)腎靜脈結(jié)扎紗布墊腹腔添塞壓迫止血術(shù)后抗炎、糾正休克、CRRT、TPN及機械通氣等術(shù)后11d再次行腹腔手術(shù)，取出添塞紗布、放置空腸造瘺管術(shù)后13d從造瘺管內(nèi)輸入營養(yǎng)液本文檔共52頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期三\15點55分17EN實施情況第1天：溫鹽水200ml，40ml/h造瘺管滴入第2天：溫鹽水400ml，40ml/h造瘺管滴入第3天：溫開水400ml+安素40g，40ml/h造瘺管滴入第4天：溫開水800ml+安素80g，60ml/h造瘺管滴入第5天：溫開水1500ml+安素150g，80ml/h造瘺管滴入第6天：患者腹瀉，EN減量，溫開水800ml+安素80g，60ml/h造瘺管滴入，思泌達(dá)2包tid本文檔共52頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期三\15點55分18第7天：腹瀉減輕，治療同第6天第8天：治療同第6天第9天：腹瀉消失，溫開水1500ml+安素150g，80ml/h造瘺管滴入第10天：溫開水2000+溫鹽水500ml+安素400g，125ml/h造瘺管滴入EN不足部分應(yīng)用PN進行補充，直至完全過度到ENEN實施情況本文檔共52頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期三\15點55分19本文檔共52頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期三\15點55分201、EN開始的時間2、EN途徑的選擇3、EN輸注的具體要求4、EN制劑的選擇5、特殊營養(yǎng)物質(zhì)的應(yīng)用7、EN主要并發(fā)癥的處理6、特殊患者的ENEN應(yīng)該考慮的幾個問題本文檔共52頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期三\15點55分21能否經(jīng)口進食能經(jīng)口進食(能攝入80%以上的營養(yǎng))否胃腸有否功能有EN消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否預(yù)消化配方/單體制劑EN制劑的選擇特殊疾病配方便秘、腹瀉高血糖高血脂容量攝入受限膳食纖維配方緩釋淀粉配方低脂配方高熱量配方中華醫(yī)學(xué)會重癥分會,危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(草案),2006年5月本文檔共52頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期三\15點55分22EN制劑類型①要素膳(elementaldiet)游離氨基酸：Vivonex(維沃)短肽類：百普素、百普力整蛋白制劑：能全力、康全力、瑞先、安素等②非要素膳(non-elementaldiet)含膳食纖維制劑：能全力，康全力、瑞先等高能量制劑：能全力、瑞先等免疫增強制劑：茚沛等勻漿制劑(勻漿膳)③特殊膳食(糖尿病飲食等)預(yù)消化配方本文檔共52頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期三\15點55分23

要素膳、非要素膳特點氮源為100%游離氨基酸或二、三肽短肽類；脂肪含量較低。要素膳特點90%以上氮源為長肽鏈或整蛋白；脂肪含量較高。非要素膳特點富含谷氨酰胺；本文檔共52頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期三\15點55分24蛋白質(zhì)腸道轉(zhuǎn)運機制氨基酸氨基酸載體短肽載體在吸收之前必需再消化腸腔粘膜門靜脈AndrassyRJ.1990AmericanDieteticAssociationMeeting,Oct16-18,Denver,Colorado只有游離氨基酸和2、3肽可以直接被吸收利用。4肽以上即要求患者有一定消化功能；而肽鏈越長，對患者消化功能要求越高。

短肽制劑:2和3肽要素膳制劑:游離氨基酸4肽之上制劑本文檔共52頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期三\15點55分25短肽制劑短肽制劑較全蛋白制劑不需要完整的消化道功能，較氨基酸制劑顆粒較大，對腸粘膜有刺激作用，可促進胃腸道功能恢復(fù)。本文檔共52頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期三\15點55分26短肽的吸收較氨基酸為多

<<臨床營養(yǎng)學(xué)>>短肽與氨基酸的吸收速度本文檔共52頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期三\15點55分271、EN開始的時間2、EN途徑的選擇3、EN輸注的具體要求4、EN制劑的選擇5、特殊營養(yǎng)物質(zhì)的應(yīng)用7、EN主要并發(fā)癥的處理6、特殊患者的ENEN應(yīng)該考慮的幾個問題本文檔共52頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期三\15點55分28常用口服特殊營養(yǎng)物質(zhì)主要包括以下兩類：谷氨酰胺膳食纖維特殊營養(yǎng)物質(zhì)本文檔共52頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期三\15點55分29谷氨酰胺是胃腸道細(xì)胞以及免疫細(xì)胞的主要能源物質(zhì)維護腸黏膜屏障，減少腸通透性，防止細(xì)菌、內(nèi)毒素移位；維持腸道的生理功能(分泌和吸收)；促進氮平衡與蛋白質(zhì)合成；調(diào)節(jié)免疫功能。機體保持足夠的谷氨酰胺可以谷氨酰胺本文檔共52頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期三\15點55分應(yīng)激時谷氨酰胺的變化機體嚴(yán)重?fù)p害保護消化道谷氨酰胺大量釋放肌肉維持免疫功能高分解代謝不能有效補充谷氨酰胺釋放減少腸屏障損害，細(xì)菌、內(nèi)毒素移位免疫功能低下本文檔共52頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期三\15點55分31

肌肉蛋白質(zhì)降解腸道粘膜的通透性增加免疫功能受損谷氨酰胺下降的后果

只有補充谷氨酰胺,

才能糾正這種不良狀況!

持續(xù)分解代謝狀態(tài)腸道細(xì)菌和毒素移位免疫機能下降本文檔共52頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期三\15點55分32要保持體內(nèi)谷氨酰胺正常水平應(yīng)激狀態(tài)下谷氨酰胺消耗9～13g/day需補充谷氨酰胺約12g/day本文檔共52頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期三\15點55分33中華醫(yī)學(xué)會重癥分會推薦意見接受PN的重癥患者應(yīng)早期補充藥理劑量的谷氨酰胺(A級)；靜脈補充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率(B級)。中華醫(yī)學(xué)會重癥分會,危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(草案),2006年5月本文檔共52頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期三\15點55分避免腸道粘膜萎縮保護腸道正常菌群防止便秘和腹瀉合成短鏈脂肪酸（SCFA）SCFA的作用提供結(jié)腸細(xì)胞能量，促進增殖提供腸道正常菌群生長所需的營養(yǎng)底物膳食纖維本文檔共52頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期三\15點55分35膳食纖維對胃腸的影響

延緩胃排空

增加大便重量

刺激腸蠕動減少大便平均通過時間本文檔共52頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期三\15點55分36

英國：20～35g/d亞洲營養(yǎng)協(xié)會：24g/d美國：10～13g/(1000kcal.d)或20～35g/d我國：12.6g/(1000kcal.d)或30.2g/d膳食纖維需要量本文檔共52頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期三\15點55分37能全力腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑腸內(nèi)營養(yǎng)合劑低聚果糖有無無菊粉有無無阿拉伯果膠有無無大豆多糖纖維有無或有無耐消化淀粉有無無纖維素有無無能全力含六種膳食纖維本文檔共52頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期三\15點55分38每500ml含膳食纖維7.5g，其中可溶和不可溶性膳食纖維各占50%。能全力特點可溶性膳食纖維--延遲碳水化合物的消化和吸收，控制血糖水平。不可溶性膳食纖維—增加大便重量、促進腸蠕動，利于大便和有毒物質(zhì)排出。本文檔共52頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期三\15點55分391、EN開始的時間2、EN途徑的選擇3、EN輸注的具體要求4、EN制劑的選擇5、特殊營養(yǎng)物質(zhì)的應(yīng)用7、EN主要并發(fā)癥的處理6、特殊情況下的ENEN應(yīng)該考慮的幾個問題本文檔共52頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期三\15點55分401、急性腎功能衰竭嚴(yán)格控制液體量，限制蛋白的輸入；一般患者蛋白的攝入<1g/(kg.d)；危重病患者<0.4g/(kg.d)；透析者<1.2mg/(kg.d)；氮與非蛋白熱卡=1:450～700；超濾及透析者的輸液量及蛋白不受限制。特殊情況下的EN本文檔共52頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期三\15點55分41減少總熱卡，同時需要限制蛋白、糖和脂肪的攝入；2、肝功能衰竭成人葡萄糖攝入量<250g/d；成人脂肪攝入量<50g/d。蛋白40～50g/d或0.8～1.2g/(kg.d)，適當(dāng)補充支鏈氨基酸；特殊情況下的EN本文檔共52頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期三\15點55分42小劑量鎮(zhèn)靜藥對消化道不會有影響，大劑量持續(xù)應(yīng)用會對消化道產(chǎn)生一定的抑制，此時應(yīng)適當(dāng)減少EN入量。3、應(yīng)用鎮(zhèn)靜、肌松藥物肌松藥對胃腸蠕動的抑制作用要遠(yuǎn)遠(yuǎn)強于鎮(zhèn)靜藥，對持續(xù)靜脈應(yīng)用肌松藥者，應(yīng)根據(jù)藥物劑量的大小減少或停止EN。特殊情況下的EN本文檔共52頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期三\15點55分43亞低溫療法(內(nèi)臟溫32～34℃)對胃腸蠕動以及分泌有抑制作用，采用亞低溫療法時在適當(dāng)提高喂養(yǎng)食物溫度的同時可減少EN的量，效果不好或患者腹脹明顯應(yīng)停止EN。4、應(yīng)用亞低溫治療特殊情況下的EN本文檔共52頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期三\15點55分441、EN開始的時間2、EN途徑的選擇3、EN輸注的具體要求4、EN制劑的選擇5、特殊營養(yǎng)物質(zhì)的應(yīng)用7、EN主要并發(fā)癥的處理6、特殊患者的ENEN應(yīng)該考慮的幾個問題本文檔共52頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期三\15點55分45高血糖問題消化道并發(fā)癥營養(yǎng)支持常見并發(fā)癥本文檔共52頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期三\15點55分46發(fā)生原因營養(yǎng)液溫度過低營養(yǎng)液輸注速度過快消化道并發(fā)癥胃腸功能障礙患者體位或營養(yǎng)管位置不當(dāng)不適應(yīng)此種類型的EN制劑--腹瀉、腹脹、返流或嘔吐藥物的影響本文檔共52頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期三\15點55分47處理方法嚴(yán)格遵循EN液輸入的原則;腹脹或便秘--胃腸動力藥、糾正脫水、灌腸及適當(dāng)