運(yùn)用PDCA循環(huán)降低醫(yī)保項(xiàng)目拒付的數(shù)額PDCA成果匯報(bào)

附屬腫瘤醫(yī)院PDCA終期匯報(bào)降低醫(yī)保項(xiàng)目拒付的數(shù)額醫(yī)保辦公室PLAN

選題理由醫(yī)?；鹱鳛橹Ц斗剑徺I醫(yī)護(hù)人員在診療過程中付出勞動，并支付給醫(yī)院相應(yīng)的費(fèi)用。如果醫(yī)?；鹁芨?，則醫(yī)院需自

行承擔(dān)診療活動的成本，并損失所有的利潤。降低醫(yī)保項(xiàng)目拒付的費(fèi)用能減少醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失，提高醫(yī)護(hù)人

員工作積極性。PLAN

定義醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目：納入本市醫(yī)保范圍的藥品、診療項(xiàng)目、一次性醫(yī)用材料的費(fèi)用。拒付：市醫(yī)保辦對醫(yī)院未按照醫(yī)保支付政策的規(guī)定結(jié)算

醫(yī)保費(fèi)用，不予給付的行為。PLAN——定義拒付的三種情況一、醫(yī)院內(nèi)部管理問題，導(dǎo)致違反醫(yī)保政策。二、診療行為需要（新技術(shù)、新項(xiàng)目、新手術(shù)方式），但因醫(yī)保政策不完善，無收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與操作口徑，導(dǎo)致拒付，或監(jiān)管部門與醫(yī)院之間對同一政策存在不同解釋。三、監(jiān)管部門未結(jié)合實(shí)際情況，片面認(rèn)為違反醫(yī)保政策。PLAN

——現(xiàn)況醫(yī)保辦公室匯總了2015年度各上級醫(yī)保部門檢查情況，并按科室、內(nèi)容、費(fèi)用、錯誤類型等項(xiàng)目分別給予了統(tǒng)計(jì)。標(biāo)示 內(nèi)容 拒付費(fèi)用

錯誤類型診療項(xiàng)目診療項(xiàng)目診療項(xiàng)目診療項(xiàng)目診療項(xiàng)目診療項(xiàng)目診療項(xiàng)目診療項(xiàng)目診療項(xiàng)目診療項(xiàng)目診療項(xiàng)目三級醫(yī)院a等病房淺表器官彩色多普勒超聲檢查脫氧核糖核酸測序C型臂術(shù)中透視(大型機(jī))彩色多普勒超聲常規(guī)檢查喉返神經(jīng)探查術(shù)無痛內(nèi)鏡麻醉費(fèi)用基因重排經(jīng)腸鏡特殊治療三級醫(yī)院急診觀察室床位費(fèi)手工制備冰凍紅細(xì)胞(FTRC)390338

68520

52231

47400

2652018112.5

15847

13498

13050

104408200設(shè)置錯誤設(shè)置錯誤設(shè)置錯誤政策理解錯誤設(shè)置錯誤政策理解錯誤設(shè)置錯誤設(shè)置錯誤設(shè)置錯誤設(shè)置錯誤設(shè)置錯誤PLAN

——

現(xiàn)況診療項(xiàng)目醫(yī)用材料診療項(xiàng)目診療項(xiàng)目診療項(xiàng)目診療項(xiàng)目診療項(xiàng)目診療項(xiàng)目診療項(xiàng)目診療項(xiàng)目診療項(xiàng)目藥品診療項(xiàng)目診療項(xiàng)目藥品各類病原體DNA測定

吸收性明膠海綿

經(jīng)皮動脈栓塞術(shù)經(jīng)皮血管瘤腔內(nèi)藥物灌注術(shù)免疫組織化學(xué)染色診斷

經(jīng)胃鏡特殊治療紅細(xì)胞懸液(CRCs)人乳頭瘤病毒(HPV)核酸檢測CT平掃鐵蛋白測定(化學(xué)發(fā)光法)

經(jīng)皮超選擇性動脈造影術(shù)樂凡命四肢血管彩色多普勒超聲血清前白蛋白測定(透射比濁法)聲諾維64553772180018001760165016101500148014501400

1257.61200850730設(shè)置錯誤設(shè)置錯誤操作錯誤操作錯誤操作錯誤設(shè)置錯誤設(shè)置錯誤操作錯誤政策理解錯誤設(shè)置錯誤操作錯誤超適應(yīng)癥用藥政策理解錯誤設(shè)置錯誤設(shè)置錯誤診療項(xiàng)目醫(yī)用材料診療項(xiàng)目診療項(xiàng)目診療項(xiàng)目診療項(xiàng)目診療項(xiàng)目診療項(xiàng)目診療項(xiàng)目診療項(xiàng)目診療項(xiàng)目藥品診療項(xiàng)目診療項(xiàng)目藥品各類病原體DNA測定

吸收性明膠海綿

經(jīng)皮動脈栓塞術(shù)經(jīng)皮血管瘤腔內(nèi)藥物灌注術(shù)免疫組織化學(xué)染色診斷經(jīng)胃鏡特殊治療紅細(xì)胞懸液(CRCs)人乳頭瘤病毒(HPV)核酸檢測CT平掃鐵蛋白測定(化學(xué)發(fā)光法)

經(jīng)皮超選擇性動脈造影術(shù)樂凡命四肢血管彩色多普勒超聲血清前白蛋白測定(透射比濁法)聲諾維64553772180018001760165016101500148014501400

1257.61200850730設(shè)置錯誤設(shè)置錯誤操作錯誤操作錯誤操作錯誤設(shè)置錯誤設(shè)置錯誤操作錯誤政策理解錯誤設(shè)置錯誤操作錯誤超適應(yīng)癥用藥政策理解錯誤設(shè)置錯誤設(shè)置錯誤診療項(xiàng)目

游離前列腺特異性抗原測定(FPSA)診療項(xiàng)目

總前列腺特異性抗原測定（TPSA）704704操作錯誤操作錯誤診療項(xiàng)目

游離前列腺特異性抗原測定(FPSA)診療項(xiàng)目

總前列腺特異性抗原測定（TPSA）704704操作錯誤操作錯誤PLAN數(shù)據(jù)分析：現(xiàn)況錯誤類型 數(shù)量操作錯誤 13超適應(yīng)癥用藥 4設(shè)置錯誤政策理解錯誤總數(shù)23646錯誤類型 費(fèi)用（萬元）操作錯誤 1.08超適應(yīng)癥用藥 0.25設(shè)置錯誤政策理解錯誤總數(shù)61.76.969.9從中發(fā)現(xiàn)“設(shè)置錯誤”是導(dǎo)致拒付的主要原因PLAN現(xiàn)況操作人員設(shè)審批機(jī)制與OA流程缺失審核機(jī)制缺少核查環(huán)節(jié)法對新平臺操作不了解 B角缺失結(jié)算平臺重復(fù)且交叉信息平臺信息更新滯后料緊急使用新項(xiàng)目,無法按程序辦理置錯誤原因

工作交接歷史遺留問題人

PLAN 制定改善措施序號問題對

策

方

案可行性分析預(yù)計(jì)完成時間負(fù)責(zé)人1缺少核查環(huán)節(jié)信息科編寫項(xiàng)目比對程序，在醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳至市醫(yī)保辦前，進(jìn)行自查?？?月31日張靚2

B角缺失 各職能部門建立AB角工作制。 可 7月31日

歐捷琛建立新項(xiàng)目審批機(jī)制使財(cái)務(wù)科、醫(yī)保辦3審批機(jī)制缺失參與審核。信息科按OA審批結(jié)果決定是否將項(xiàng)目上線?？?月31日張靚4信息更新滯后要求各部門加大瀏覽醫(yī)保結(jié)算網(wǎng)公告的頻率，由一周兩次改為每天一次?？?月31日張靚5新平臺操作不了解對藥劑科進(jìn)行培訓(xùn)，幫助其區(qū)分陽光采購系統(tǒng)與市醫(yī)保結(jié)算網(wǎng)的優(yōu)劣勢?？?月31日歐捷琛CHECKCHECK時間改進(jìn)前改進(jìn)后拒付費(fèi)用（元）699388

204340下降67%改進(jìn)前拒付