前哨淋巴結(jié)活檢解讀

關(guān)于前哨淋巴結(jié)活檢解讀第1頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三乳腺癌腋窩的處理傳統(tǒng)的腋淋巴結(jié)清掃術(shù)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)第2頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三腋淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND）腋淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND）是乳腺癌各種手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)組成部分

目的：

了解腋窩狀況分期

指導(dǎo)綜合治療

判斷預(yù)后切除受累的淋巴結(jié)：局部控制

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移？傳統(tǒng)的腋淋巴結(jié)清掃術(shù)（術(shù)后感覺障礙，淋巴漏，上肢水腫）

第3頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三前哨淋巴結(jié)SLN1960年Salivaryglandtumor1977年Carcinomaofpenis1992年Malignantmelanoma1993年BreastcancerSLNisthenodemostlikelytocontainmetastases.Ifthesentinelnodeisnegative,thentheremainderofthenodalbasincanbeexpectedtobenegative.Thesentinelnodeshouldthereforereflectthestatusoftheentireaxilla.4第4頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)的發(fā)展1993KragDNetal.Surgoncol,1993首次將SLNB應(yīng)用于乳腺癌治療2003VeronesiUetal.NEnglJMed,2003Milan臨床試驗(yàn)：SLNB能較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)腋窩狀態(tài)2005LymanGHetal.JClinOncol,2005ASCO乳腺癌治療指南推薦2006NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyNCCN臨床實(shí)踐指南推薦2011中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范5第5頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三乳腺癌臨床試驗(yàn)第6頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三

前哨淋巴結(jié)檢出是可行的

SLN技術(shù)指標(biāo)：

-95%成功（檢出）率

-10%假陰性率病例數(shù)成功率中位SLN數(shù)假陰性率B-32

566197.0%29.7%Z0011

523994.5%2n/aAMAROS

195397.0%--Veronesi

51698.8%1.7(mean)8.8%ALMANAC

51598.8%2n/a第7頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三SLN陰性腋窩復(fù)發(fā)保乳+放療VeronesiANNSurg251:5952010KragLancetOncol11:9272010

隨訪N腋窩復(fù)發(fā)OSB-32ALND8年19758（0.4%）91.8%SLNB201114（0.7%）90.3%VeronesiALND10年2590

89.7%SLNB2572（0.8%）93.5%前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)是可行的！！！第8頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三NSABPB-32ClinicalNegativeAxillaryNodes(n=5611)NSABPB-3210ysupdateNodifferenceinOS,DFS,orregionalcontrolwithSLNalonevsSLN+ALND(NSABPB-32falsenegativerate=9.8%)NodenegativepatientoutcomesSLN+ALNDN=1975SLNonlyN=2011Overallsurvival85.4%87.5%Disease-freesurvival77.0%81.5%Local-regionalrecurrence84（4.3%）81（4.0%）第9頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三NSABP-B3210年隨訪結(jié)果公布(ASCO2013)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)安全可靠第10頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三第11頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)已成為乳腺癌治療常規(guī)手術(shù)方式前哨淋巴結(jié)陰性----可避免腋窩清掃術(shù)(ALND)前哨淋巴結(jié)陽性可否避免ALND?第12頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三前哨淋巴結(jié)陽性的處理-Z0011GiulianoAE,etal.JAMA.2011.1-2個(gè)陽性前哨淋巴結(jié)腋清

VS非腋清？第13頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三前哨淋巴結(jié)陽性的處理-Z001114GiulianoAE,etal.JAMA.2011.第14頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三前哨淋巴結(jié)陽性的處理-Z0011腋清

VS非腋清，

OS及DFS無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異GiulianoAE,etal.JAMA.2011.第15頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三早期乳腺癌臨床試驗(yàn)第16頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三前哨淋巴結(jié)陽性的處理-IBCSG2301GalimbertiV,etal.LancetOncol.2013.前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移腋清

VS非腋清？第17頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三18腋清

VS非腋清，

OS及DFS無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異GalimbertiV,etal.LancetOncol.2013.前哨淋巴結(jié)陽性的處理-IBCSG2301第18頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三對(duì)于存在1個(gè)或多個(gè)前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者，不行ALND并不影響患者的DFS及OS僅有9%的患者接受乳房切除術(shù)，所以接受乳房切除術(shù)治療的患者未得出此結(jié)論GalimbertiV,etal.LancetOncol.2013.前哨淋巴結(jié)陽性的處理-IBCSG2301第19頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三前哨淋巴結(jié)陽性的處理-(EORTC10981-22023AMAROS)MilaDonker,,etal.LancetOncol.2014.前哨淋巴結(jié)陽性腋清

VS腋窩放療？？第20頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三前哨淋巴結(jié)陽性的處理-(EORTC10981-22023AMAROS)21腋清

VS腋窩放療，

OS及DFS無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異MilaDonker,,etal.LancetOncol.2014.第21頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三前哨淋巴結(jié)陽性的處理-(EORTC10981-22023AMAROS)前哨淋巴結(jié)陽性的乳腺癌患者，ALND與腋窩放療可以提供較好、療效相當(dāng)?shù)木植靠刂埔父C放療后淋巴水腫發(fā)生率較低MilaDonker,,etal.LancetOncol.2014.第22頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三新輔助化療與腋窩的處理？？？？？？？？第23頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三24術(shù)前新輔助治療：接受新輔助化療后SLNB成功率和FNR報(bào)道不一致（71%-93%；6-12%）NSABPB-27：2411例新輔助化療，420例行SLNB，檢出率85%，F(xiàn)NR

11%Z1071:FNR12.6%SLNB是一種可以用于cN+，新輔助化療后，殘留淋巴結(jié)病變的檢測(cè)技術(shù)兩種示蹤劑、切除>=2枚SLN對(duì)降低假陰性率有重要意義化療前病理診斷時(shí)淋巴結(jié)內(nèi)放置銀夾，利用SLN病理變化對(duì)比化療療效目前正在進(jìn)行中的試驗(yàn)A11202主要目的：確定僅腋窩放療是否不劣于ALND+放療NSABPB51/RTOG1304：評(píng)價(jià)增加區(qū)域放療能否改善浸潤(rùn)性乳腺癌的無病生存率第24頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三腋窩處理術(shù)前無化療者SLNB（-），避免ALNDSLNB（+），ALND保乳者，符合Z-0011,1-2枚SLN+,應(yīng)與患者充分討論，以決定是否對(duì)腋窩做進(jìn)一步手術(shù)乳房切除術(shù)者，SLN+,目前還沒有更多的證據(jù)支持放療替代ALNDSLN微轉(zhuǎn)移時(shí)，保乳聯(lián)合放療，可以免除ALNDSLN微轉(zhuǎn)移時(shí)，乳房切除術(shù)而不行放療時(shí)行ALND新輔助化療者盡管有研究證明：SLN檢測(cè)數(shù)目在3枚以上，其假陰性率與無術(shù)前化療者相似，但是NCCN仍沒有寫進(jìn)指南第25頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三01SentinelnodevsObservationafteraxillaryUltra-Sound

SOUND試驗(yàn)對(duì)比小乳癌術(shù)前腋窩超聲陰性行SLNB與觀察的多中心隨機(jī)試驗(yàn)（IEOS637/311)第26頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三試驗(yàn)設(shè)計(jì)(SOUND)

腫瘤<2cm，

年齡不限腋窩超聲檢查陰性（或可疑陽性經(jīng)FNAC陰性）隨機(jī)SLNB+/-ALNDN=780觀察N=780主要終點(diǎn):

DDFS（DistantDiseasefreeSurvival)次要終點(diǎn):腋窩復(fù)發(fā)，

DFS和OS，生活質(zhì)量,輔助治療類型募集開始時(shí)間2012年2月第27頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三前哨淋巴結(jié)其他一些常見問題總結(jié)：第28頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三013：對(duì)于可手術(shù)的乳腺癌，下列情況下臨床醫(yī)生可以提供SLNB3.1：多中心腫瘤，intermediate,moderate3.2：DCIS施行全乳切除術(shù)，insufficient,weak3.3：既往接受過乳腺和/或腋窩手術(shù)，intermediate,strong3.4：新輔助全身治療，

intermediate,moderate4：對(duì)于早期乳腺癌和有下列情況時(shí)，臨床醫(yī)生不應(yīng)該施行SLNB4.1：大的或局部晚期（T3/T4）乳腺癌，

insufficient,weak4.2：炎性乳腺癌，

insufficient,weak4.3：當(dāng)計(jì)劃BCS的DCIS，insufficient,strong4.4：妊娠，

insufficient,weak29第29頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三多中心病灶：不同象限癌灶，彼此間隔2-5cm，發(fā)生率約10%準(zhǔn)確性、假陰性率與單發(fā)腫塊相仿可能引流到不同的SLNs，SLNB的可信度降低，但有文獻(xiàn)報(bào)道SLN陽性率較單一病灶高。DCIS：有低估的風(fēng)險(xiǎn)，伴微浸潤(rùn)10%左右，部分腋窩淋巴結(jié)宏轉(zhuǎn)移懷疑有局部浸潤(rùn)，擬行全乳切除或即刻再造，建議行SLNB既往乳腺或腋窩手術(shù)：一般不影響SLNB結(jié)果手術(shù)后結(jié)構(gòu)破壞，降低SLNs的發(fā)現(xiàn)率和增加FNR。30第30頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三男性乳腺癌：例數(shù)較少，報(bào)道有限，尚無確切結(jié)果ASCO認(rèn)為其結(jié)果與女性乳腺癌類似，推薦應(yīng)用高齡和肥胖：老年女性患肢淋巴水腫幾率與切除淋巴結(jié)的數(shù)目有關(guān)每增加1單位BMI或年齡增長(zhǎng)1歲，SLNB成功率降低5%增加注射量有助于減少年齡和體重對(duì)SLNB的影響31第31頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三01

內(nèi)乳淋巴結(jié)：非腋窩SLN，內(nèi)乳淋巴結(jié)僅占1.3%早期乳腺癌手術(shù)后很少出現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，一般不推薦預(yù)防性乳房切除術(shù)：BRCA1、BRCA2基因異常、高風(fēng)險(xiǎn)家族史或乳腺癌病人研究顯示全乳切除標(biāo)本，5%癌變率，多是導(dǎo)管內(nèi)癌ASCO不推薦妊娠患者：染料可能導(dǎo)致過敏，2010年版NCCN指南明確指出妊娠是SLNB染料示蹤的禁忌核素示蹤劑對(duì)于胎兒和孕婦是安全的第32頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三再看NCCN指南??！第33頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三浸潤(rùn)性乳腺癌外科腋窩分期為I、IIA、IIB和IIIAT3,N1,M0期的乳腺癌患者臨床分期I、IIA、IIB和IIIAT3,N1,M0I/II級(jí)腋窩淋巴結(jié)清掃（見腋窩淋巴結(jié)分期）前哨淋巴結(jié)陰性前哨淋巴結(jié)陽性前哨淋巴結(jié)不確定臨床診斷時(shí)淋巴結(jié)陽性臨床診斷時(shí)淋巴結(jié)陰性FNA或細(xì)針活檢陽性FNA或細(xì)針活檢陰性前哨淋巴結(jié)定位和切除I/II級(jí)腋窩淋巴結(jié)清掃（見腋窩淋巴結(jié)分期）滿足以下所有標(biāo)準(zhǔn)