第六章休克患者護(hù)理詳解

第六章休克患者護(hù)理詳解演示文稿本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)18分（優(yōu)選）第六章休克患者護(hù)理本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)18分第一節(jié)休克的病因及分類(lèi)第二節(jié)休克的病理生理第三節(jié)休克的病情評(píng)估第四節(jié)休克的救護(hù)措施主要內(nèi)容本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)18分第一節(jié)休克的病因及分類(lèi)

【定義】

休克是由各種原因引起組織有效循環(huán)血容量銳減，導(dǎo)致機(jī)體組織血流灌注不足、組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的臨床綜合征。

本質(zhì)：組織細(xì)胞氧供給不足和需求量增加特征：產(chǎn)生炎癥介質(zhì)機(jī)體維持有效血液灌流三大因素充足的血容量有效的心排出量良好的周?chē)軓埩τ行аh(huán)血量：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量。不包括肝、脾和淋巴血竇中或停滯于毛細(xì)血管中的血量。約占全身總血量的80%~90%。本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)18分一、病因1.血容量不足：大量失血（內(nèi)外出血）失水（嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、排尿等）失血漿（大面積燒傷、炎癥、創(chuàng)傷）等2.嚴(yán)重感染：由細(xì)菌、病毒、真菌、衣原體、支原體等微生物引起，內(nèi)外毒素?fù)p傷線粒體致器官功能損害；炎癥介質(zhì)引起微循環(huán)障礙。（肺炎、急性化膿性膽管炎、急性彌漫性腹膜炎等。3.過(guò)敏:過(guò)敏體質(zhì)對(duì)某些藥物（抗生素、局麻藥）和異種蛋白（胰島素、蛋白酶、血清等）發(fā)生Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，血管活性物質(zhì)釋放致微循環(huán)障礙。4.心源性因素：急性心肌梗死、心律失常、重癥心肌炎等疾患，使心輸出量減少5.神經(jīng)源性因素:劇烈疼痛、麻醉意外、腦和脊髓損傷等，使血管活性物質(zhì)釋放6.其他：內(nèi)分泌障礙、血流阻斷等本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)18分二、休克的分類(lèi)1.按病因分類(lèi)：5類(lèi)低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)性休克過(guò)敏性休克2.按病理生理學(xué)分類(lèi)P86低血容量性休克心源性休克阻塞性休克分布性休克3.按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類(lèi)高動(dòng)力型休克（高排低阻型）低動(dòng)力型休克（低排高阻型）4.按始動(dòng)環(huán)節(jié)分類(lèi)低血容量性休克心源性休克血管源性休克本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)18分第二節(jié)休克的病理生理休克病理生理變化微循環(huán)障礙代謝改變炎癥介質(zhì)釋放細(xì)胞損傷內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（一）休克的病程進(jìn)展休克早期（微循環(huán)缺血期或缺血缺氧期）休克期

（微循環(huán)與血?dú)饣蚴Т鷥斊冢┬菘送砥?/p>

（微循環(huán)凝血或DIC期）本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)18分（一）微循環(huán)變化1.微循環(huán)缺血期：休克代償期

循環(huán)血量銳減，血管內(nèi)壓力↓→主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇壓力感受器反射性交感N-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，釋放大量?jī)翰璺影泛湍I素-血管緊張素，使心跳加快，心排出量↑；周?chē)つw、骨骼肌和內(nèi)臟的小血管和微血管的平滑肌強(qiáng)烈收縮，動(dòng)靜脈短路和直接通道開(kāi)放→靜脈回心血量↑，保證重要器官心、腦、腎的有效血液循環(huán)。2.微循環(huán)淤血期：毛細(xì)血管血量減少，細(xì)胞缺氧而無(wú)氧代謝，酸性代謝產(chǎn)物堆積，舒血管介質(zhì)釋放，微動(dòng)脈和毛細(xì)血管腔括約肌舒張，而毛細(xì)血管后小靜脈仍收縮狀態(tài)，血液滯留毛細(xì)血管網(wǎng)中→靜水壓升高，血漿外滲，血液濃縮→回心血量↓、心排出量↓→心腦血液灌注不足，血壓↓休克加重。3.微循環(huán)衰竭期：血液濃縮，粘稠度↑，酸性血液的高凝狀態(tài)，使紅細(xì)胞和血小板發(fā)生凝集形成微血栓，甚至DIC，使組織細(xì)胞血液灌流停止→消耗各種凝血因子，激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，嚴(yán)重出血傾向。細(xì)胞缺氧缺能量→釋放酸性水解酶→細(xì)胞自溶，組織損傷→多器官功能受損。本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)18分

（二）體液代謝的變化1.休克時(shí)兒茶酚胺釋放2.休克時(shí)醛固酮分泌增加3.休克時(shí)三磷酸腺苷減少（三）炎癥介質(zhì)釋放及細(xì)胞損傷由于細(xì)胞缺氧、代謝性酸中毒和能量不足，細(xì)胞膜鈉泵功能失常，鉀外流和鈉內(nèi)流，導(dǎo)致細(xì)胞腫脹，甚至死亡。溶酶體破裂產(chǎn)生自溶現(xiàn)象，造成組織死亡。線裂體膜破裂，ATP酶活動(dòng)降低和依賴(lài)能量的鈣轉(zhuǎn)運(yùn)減少，導(dǎo)致細(xì)胞死亡。本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)18分

二、休克時(shí)內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害肺：肺微循環(huán)栓塞→肺水腫、肺不張，嚴(yán)重時(shí)ARDS。腎：腎血流量↓→水鈉潴留,尿量↓,急性腎衰心：冠狀A(yù)血流↓→缺血、酸中毒→心肌受損腦：腦灌注壓、血流量↓→腦缺氧肝：合成、代謝功能受破壞心、肺、腎的功能衰竭是造成休克死亡的常見(jiàn)三大原因。本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)18分第三節(jié)休克的病情評(píng)估一、健康史二、臨床表現(xiàn)三、休克的檢測(cè)四、實(shí)驗(yàn)室檢查五、休克的診斷六、休克的病因診斷七、休克程度的判定本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)18分分期休克早期休克期休克晚期神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓周?chē)h(huán)尿量失血量二、休克臨床表現(xiàn)本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)18分分期休克早期休克期休克晚期神志清楚伴痛苦表情口渴口渴皮膚粘膜開(kāi)始蒼白發(fā)涼脈搏<100次/分有力血壓舒壓高脈壓縮小周?chē)h(huán)正常尿量正常失血量<800ml(<20%)二、休克臨床表現(xiàn)本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)18分分期休克早期休克期休克晚期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠口渴口渴很口渴皮膚粘膜開(kāi)始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷脈搏<100次/分有力100-200次/分血壓舒壓高脈壓縮小收壓90-70mmHg脈壓小周?chē)h(huán)正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩尿量正常尿少失血量<800ml(<20%)800-1600ml二、休克臨床表現(xiàn)本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)18分分期休克早期休克期休克晚期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非?？诳实珶o(wú)主訴皮膚粘膜開(kāi)始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷顯著蒼白肢端青紫脈搏<100次/分有力100-200次/分速而細(xì)弱、摸不清血壓舒壓高脈壓縮小收壓90-70mmHg脈壓小收壓<20mmHg或測(cè)不到周?chē)h(huán)正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩表淺V塌陷，CAP充盈非常遲緩尿量正常尿少尿少或無(wú)尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml>1600ml(>40%)二、休克臨床表現(xiàn)本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)18分三、休克的監(jiān)測(cè)P91（一）一般監(jiān)測(cè)

1、精神狀態(tài)

2、皮膚溫度和色澤

3、血壓

4、脈率

5、呼吸

6、尿量（二）特殊監(jiān)測(cè)

1、中心靜脈壓CVP2、肺毛細(xì)血管楔壓PCWP3、心排出量CO和心臟指數(shù)

4、動(dòng)脈血?dú)?/p>

5、DIC檢測(cè)

本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)18分四、實(shí)驗(yàn)室檢查1.常規(guī)檢查：RBC、Hb、紅細(xì)胞壓積---了解休克過(guò)程中血液稀釋或濃縮功能。WBC和分類(lèi)---對(duì)感染性休克有重要診斷意義。血清電解質(zhì)（鉀、鈉、氯等）---了解體液代謝和酸堿平衡失調(diào)變化。尿常規(guī)---了解休克對(duì)腎功能的影響及病因判斷。2.其他檢查：乳酸、丙酮酸、血液PH值，PCO2----了解休克中酸中毒的程度血尿素氮和肌酐---了解休克時(shí)腎功能情況肝功能---了解休克時(shí)肝功能情況心肌壞死標(biāo)志物------判斷休克對(duì)心肌代謝的影響和心源性休克的診斷。本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)18分五、休克的診斷（1982年全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)）1.具有發(fā)生休克的病因或誘因2.意識(shí)障礙3.脈搏細(xì)速，>100次/分或不能觸及4.四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓征陽(yáng)性（再充盈時(shí)間>2S）

黏膜蒼白或發(fā)紺，皮膚出現(xiàn)花斑；尿量<30ml/h或無(wú)尿5.收縮壓<

80mmhg6.脈壓<20mmhg7.原有高血壓收縮壓較原來(lái)水平下降30%以上四項(xiàng)中兩項(xiàng)三項(xiàng)中一項(xiàng)本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)18分六、休克的病因診斷常見(jiàn)四種休克的鑒別項(xiàng)目低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)源性休克原因外傷、失血/液微生物感染灶心功能障礙神經(jīng)損傷皮膚色澤、溫度蒼白、肢端發(fā)涼紅潤(rùn)、肢端溫暖蒼白、肢端發(fā)涼紅潤(rùn)、肢端溫暖外周靜脈充盈度靜脈充盈塌陷充盈良好或塌陷靜脈充盈塌陷充盈良好脈率增快增快增快或減慢正?；驕p慢尿量減少減少減少正?；驕p少血壓降低降低降低降低中心靜脈壓降低降低或升高升高正常PaO2早期升高，晚期下降降低降低正常PaCO2降低升高或降低早期降低正?；蚪档蚿H減低降低降低正常升高或降低紅細(xì)胞壓積升高或降低正常正常正常本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)18分七、休克程度的判定臨床表現(xiàn)輕度中度重度意識(shí)意識(shí)清楚，精神焦慮意識(shí)清楚，表情淡漠意識(shí)模糊，昏睡、昏迷口渴口渴非?？诳蕵O度口渴可無(wú)主訴皮膚色澤、溫度面色蒼白，皮溫正常或稍涼面色蒼白，肢端發(fā)紺、四肢發(fā)涼皮膚發(fā)紺、四肢冰冷血壓收縮壓正?；蛏愿?，脈壓〈30m〈hg收縮壓60~80mmhg脈壓〈20mmhg收縮壓〈60mmhg以下測(cè)不到血壓脈搏有力，〈100次/分脈細(xì)100~200次/分脈搏細(xì)弱或測(cè)不到尿量正常或略減減少〈17ml/h明顯減少或無(wú)尿體表血管正常正常毛細(xì)血管充盈極度延遲休克指數(shù)0.5~1.01.0~1.5〉1.5以上失血量估計(jì)20%以下20%~40%（800~16000ml）40%以上（〉1600ml）本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)18分第四節(jié)休克的救護(hù)措施一、維持生命體征二、密切監(jiān)測(cè)病情三、補(bǔ)充血容量四、積極針對(duì)病因治療五、休克的護(hù)理要點(diǎn)六、應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理七、心理護(hù)理八、健康指導(dǎo)本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)18分一、維持生命體征1.監(jiān)護(hù)安置：ICU室溫220C~280C,濕度70%，空氣新鮮，通風(fēng)良好。2.保持安靜，防止意外損傷、注意保暖，高熱予物理降溫。3.平臥位或中凹臥位，或穿休克褲；急性左心衰者取半臥位或端坐位，減少搬動(dòng)。4.保持呼吸道通暢：清除分泌物，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)，吸氧濃度約40%。二、密切監(jiān)測(cè)病情1.觀察生命體征、神志及尿量動(dòng)態(tài)變化2.觀察重要臟器的功能變化3.血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)18分三、補(bǔ)充血容量1.建立靜脈通道：兩條靜脈通道，快速輸液和各種藥物輸入。2.合理調(diào)整輸液速度：除心源性外，快速補(bǔ)充血容量，先晶體后膠體，初步估計(jì)失血量，必要時(shí)10~30分鐘內(nèi)輸注500~2000ml。紅細(xì)胞壓積<30%以上，輸注平衡液，并配合膠體液。3.臨床判斷血容量是否補(bǔ)充合適的指標(biāo)

P95頸靜脈和四肢血管是否充盈。肝臟是否腫大，有無(wú)壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性說(shuō)明血容量已經(jīng)補(bǔ)足?；颊咂脚P將下肢抬高900，血壓上升表示血容量不足?；颊甙肱P位或平臥位，觀察心率和血壓，有明顯改變表示血容量不足。收縮壓與脈率的差值在10以下時(shí)，說(shuō)明血容量不足。本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)18分CVPBP原因處理原則低低高高正常低正常低正常低血容量嚴(yán)重不足血容量不足心功能不全/血容量相對(duì)過(guò)多容量血管過(guò)度收縮血容量不足/心功能不全充分補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液強(qiáng)心藥、糾酸、舒張血管舒張血管*補(bǔ)液試驗(yàn)中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期三\13點(diǎn)18分四、積極針對(duì)病因治療低血容量性休克創(chuàng)傷時(shí)在迅速補(bǔ)充血容量同時(shí)，迅速手術(shù)止血；及時(shí)配血、必要時(shí)輸血；上血、咳血時(shí)，先內(nèi)科保守治療，無(wú)效再考慮手術(shù)。心源性休克