兒科風(fēng)濕性疾病幼年型皮肌炎診療規(guī)范

兒科風(fēng)濕性疾病診療規(guī)范幼年型皮肌炎【定義】是一種以橫紋肌、皮膚、和胃腸道的非化膿性炎癥為特征的多系統(tǒng)性疾病。在病程早期表現(xiàn)為不同嚴(yán)重程度的免疫復(fù)合物性血管炎，之后發(fā)展為鈣質(zhì)沉著?！静∫颉坎∫虿幻鳎韵聝牲c高度支持其是一種自身免疫?。旱谝唬榘l(fā)其它自身免疫性疾?。坏诙?，循環(huán)自身抗體出現(xiàn)頻率高。遺傳因素對幼年皮肌炎也很重要。幼年皮肌炎可發(fā)生于感染、接種疫苗、藥物過敏及曬傷后。【診斷要點】1.癥狀和體征(1)全身癥狀：多數(shù)患兒常隱匿起病，開始僅表現(xiàn)為懶于起床和上樓梯，喜抱，隨時間推移逐漸表現(xiàn)出皮疹，不斷進(jìn)展的肌無力或發(fā)熱、體重減輕、關(guān)節(jié)痛等全身癥狀，有的甚至出現(xiàn)吞咽困難、聲音沙啞、呼吸困難等癥狀。一部分患者可出現(xiàn)內(nèi)臟血管炎，出現(xiàn)消化道粘膜潰瘍、全身水腫、肺間質(zhì)炎癥等癥狀，20%~50%患兒出現(xiàn)脂肪營養(yǎng)不良，表現(xiàn)為進(jìn)行性皮下脂肪消失或消瘦，伴有多毛、黑棘皮病、脂肪肝、胰島素抵抗、高甘油三酯血癥等。（2）關(guān)節(jié)肌肉癥狀：①對稱性近端肌無力、疼痛和壓痛是本病肌肉受累的特點；②進(jìn)行性肌無力和肌炎，持續(xù)數(shù)天至數(shù)周；③持續(xù)性肌炎和皮疹，持續(xù)1-2年。（3）皮膚表現(xiàn)：面部特別是眼眶周圍水腫性紅斑，特別是上瞼暗紫紅色皮疹；眼瞼毛細(xì)血管擴(kuò)張；軀體上部V形區(qū)及肢體伸側(cè)紅斑伴非凹陷性水腫；Gottron征：為扁平或微微高出皮膚，光滑或略帶鱗屑，邊緣不整的皮疹，早期淡紅色至紫紅色，晚期可有皮膚萎縮、色素剝脫，常見于掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)等易受摩擦的部位。（4）鈣質(zhì)沉著：鈣質(zhì)沉著是指軟組織發(fā)生鈣化，發(fā)生率為30%~70%，通常發(fā)生在疾病恢復(fù)期，起病6個月之后，是最嚴(yán)重的后遺癥之一。通常發(fā)生在膝、肘、臀部易于外傷的部位，排出白色粘稠物時會留下永不消失的干疤。2.輔助檢查(1)血常規(guī)：一般無多大變化。（2）非特異性炎癥指標(biāo)：與病情活動度相關(guān)，2/3患兒有紅細(xì)胞沉降率（ESR）增快，C反應(yīng)蛋白增高。（3）血清酶譜：98%患兒出現(xiàn)血清酶譜升高，包括：肌酸磷酸激酶（CK）、醛縮酶（ALD）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、乳酸脫氫酶（LDH），其敏感性一次是CK、ALD、AST、ALT、LDH；疾病加重時，往往是CK先升高，5~6周或幾個月后才出現(xiàn)肌無力癥狀；疾病好轉(zhuǎn)時，3~4周CK才能降至正常，幾周后才出現(xiàn)肌力改善。AST、LDH較CK延遲變化。（4）自身抗體：①肌炎相關(guān)性抗體：約3/4病例抗核抗體（ANA）陽性，不足1/2病例類風(fēng)濕因子（RF）陽性；②肌炎特異性抗體(MSAs):包括抗氨基酰tRNA合成酶（ARS）抗體，抗信號合成顆粒（SRP）抗體和抗Mi-2抗體3大類?？笿o-1抗體最常見，皮肌炎中陽性率約10%~30%；抗SRP抗體陽性率約4%~5%；抗Mi-2抗體陽性率約4%~20%。（5）肌電圖：是敏感但非特異性指標(biāo)。90%活動性患兒可出現(xiàn)肌電圖異常，10%~15%患兒可無明顯異常，約50%可出現(xiàn)典型三聯(lián)征改變：①時限短的小型多項運動電位；②纖顫電位，正弦波，多見于急性進(jìn)展期或活動期，經(jīng)過激素治療后常消失；③插入性激惹和異常的高頻放電。（6）肌肉病理：是診斷和鑒別診斷的重要依據(jù)。普通HE染色常表現(xiàn)為纖維大小不一、變性、壞死和再生，以及炎性細(xì)胞的浸潤。免疫組化檢測可見肌細(xì)胞表達(dá)MHCI分子，浸潤的炎性細(xì)胞主要為CD4+T淋巴細(xì)胞，肌內(nèi)毛細(xì)血管密度減低但剩余的毛細(xì)血管管腔明顯擴(kuò)張。肌纖維損傷和壞死通常涉及部分肌束而導(dǎo)致束周萎縮。束周萎縮是皮肌炎的特征性表現(xiàn)。（7）影像學(xué)檢查：MRI對軟組織和肌肉內(nèi)部結(jié)構(gòu)的成像效果最好，能檢測出早期和輕微病變或小范圍的病變?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】診斷標(biāo)準(zhǔn)(1975年Bohan/Peter建議)：確診：5+（1~4）任3條；擬診：5+（1~4）任2條；可疑：5+（1~4）任1條。(1)對稱性近端肌無力表現(xiàn)。(2)肌肉活檢異常：肌纖維變性、壞死，細(xì)胞吞噬、再生、嗜堿變性，核膜變大，核仁明顯，筋膜周圍結(jié)構(gòu)萎縮，纖維大小不一，伴炎性滲出。(3)血清肌酶升高。(4)肌電圖示肌源性損害。(5)典型的皮膚損害：眶周皮炎，Gottron氏征，關(guān)節(jié)、頸部和上半身出現(xiàn)的紅斑性皮疹?！捐b別診斷】l.幼年型多發(fā)肌炎：近端和遠(yuǎn)端肢體均無力，無特異性皮疹，甲周毛細(xì)血管正常。慢性病程，且對激素反應(yīng)不佳。2.感染后肌炎：急性、一過性肌炎，非特異性肌病改變。3.神經(jīng)肌肉疾病和遺傳性疾?。哼M(jìn)行性及營養(yǎng)不良癥是X連鎖隱性遺傳性疾病，常見于男孩，一般5歲左右出現(xiàn)下肢近端肌無力，伴明顯的腓腸肌假性肥大，進(jìn)行性加重或緩解的肌無力癥狀。無皮疹表現(xiàn)，化驗CK明顯升高，肌電圖示典型肌原性損害，肌肉活檢顯示肌纖維腫脹、變性、萎縮、大小不等。4.伴有其他結(jié)締組織病的肌炎：有其他結(jié)締組織病的相應(yīng)特征，自身抗體、肌電圖、肌活檢等可鑒別?！局委煛?.一般治療(1)護(hù)理：適當(dāng)?shù)呐P床休息很重要，在嚴(yán)重炎癥期應(yīng)避免劇烈活動，在急性炎癥控制后才應(yīng)把肌肉強度鍛煉加入練習(xí)計劃中。如果患者有吞咽和發(fā)聲困難，要特別注意勤吸痰避免食管反流引起的吸入性肺炎；對那些可能發(fā)生吸入性肺炎的患者應(yīng)采取預(yù)防措施，如睡覺時抬高頭部等；避免陽光照射暴露部位涂抹防曬膏；皮膚潰瘍，要注意加強護(hù)理，以免感染。在恢復(fù)期，物理治療的重點是最大限度地恢復(fù)正常功能和減少肌無力或肌萎縮所繼發(fā)的肌肉攣縮，鼓勵進(jìn)行被動運動。(2)營養(yǎng)管理：由護(hù)士對患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行初始評估，記錄在《住院患者評估記錄》中?？偡帧?分，有營養(yǎng)不良的風(fēng)險，需在24h內(nèi)通知營養(yǎng)科會診。(3)心理治療：甚為重要，增強他們的自信心。2.藥物治療（1）腎上腺皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素是治療特發(fā)性炎性肌病的標(biāo)準(zhǔn)一線藥，早期、足量給藥是改善預(yù)后的唯一方法。①急性病例初次治療通常需要使用潑尼松的劑量為2mg/kg.d。如果臨床癥狀有所改善或血清肌酶水平下降，可以減量到1mg/kg.d。隨后，可根據(jù)臨床癥狀改善的程度、肌力的分級和血清肌酶水平來逐漸減少每天激素用量及使用頻率。只有當(dāng)肌酶恢復(fù)正常或較為正常的水平，且激素減量期仍能維持著這種水平，患兒肌力有所改善時才能稱之為控制滿意。②大劑量激素沖擊療法：對伴有明顯吞咽困難、心肌炎和血管炎的重癥患者，或為迅速控制疾病活動性，減少潑尼松每日口服時間減少潑尼松每日口服時間以減少其副作用，均應(yīng)采用大劑量甲潑尼龍沖擊療法，劑量為每次30mg/kg（最大量1g）連續(xù)使用3日。必要時可重復(fù)數(shù)次。建議對長期使用激素者常規(guī)服用鈣劑和維生素D，在飲食中鈣含量不充分的情況下，應(yīng)補充鈣元素800mg/d(1-5歲)，200mg/d（6-10歲）或1500mg/d(>11歲)，維生素D400IU/d。免疫抑制劑：①羥氯喹：一般劑量5mg/kg.d，服藥6周后可達(dá)到血漿穩(wěn)態(tài)濃度，對視網(wǎng)膜可能有副作用，治療前及治療后每3-6個月應(yīng)進(jìn)行一次眼科檢查；②甲氨蝶呤：幼年皮肌炎首選的二線藥物，5-10mg/m2qw，一般4-8周后可起效；③環(huán)磷酰胺：對重度皮肌炎、病情反復(fù)、對MTX、羥氯喹效果不佳，或并發(fā)間質(zhì)性肺炎、消化道潰瘍等嚴(yán)重危及生命者可采用CTX沖擊療法，8-10mg/kg.次；④環(huán)孢素：一般2.5-7.5mg/kg.d，分2次口服，維持血藥濃度在60-300ng/ml；⑤硫唑嘌呤：主要用于激素減量過程的替代治療，1-4mg/kg.d，6-12月起效，用藥期間應(yīng)定期檢測血象，3-6個月檢查肝功能，當(dāng)病情控制較好及激素漸減量至最小維持量時，硫唑嘌呤也應(yīng)該緩慢減量，若病情控制較好達(dá)1年以上時，硫唑嘌呤可停藥。（3）丙種球蛋白沖擊治療：1g/kg.d，連續(xù)2天，每月1個療程，一般連用3-9月。（4）血漿置換療法。（5）造血干細(xì)胞移植：風(fēng)險相對較高，價格昂貴，是一項有前途的治療方法，但卻缺乏大樣本臨床對照研究及其遠(yuǎn)期療效評價。（6）生物制劑：目前生物制劑已有報道應(yīng)用于幼年皮肌炎，并獲得療效，但缺乏大樣本的臨床對照研究。目前應(yīng)用的有①依那西普：0.4mg/kg.次每周2次；②英夫利西單抗；③阿達(dá)木單抗；④利妥昔單抗。3.鈣質(zhì)沉著的治療：目前尚缺乏經(jīng)臨床驗證且療效被普遍承認(rèn)的治療方法?！静l(fā)癥及處理】1.內(nèi)臟血管炎：可引起廣泛的消化道粘膜潰瘍，出現(xiàn)彌漫性腹痛、腹瀉、嘔血、便血、胰腺炎、腸穿孔和腹膜炎；也可發(fā)生膽囊、膀胱、睪丸等部位的血管炎；可致視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致視力下降，可累及中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)。可予以相關(guān)對癥、支持治療，必要時外科手術(shù)治療。2.脂肪營養(yǎng)不良：脂肪營養(yǎng)不良的分布可呈彌漫性或是局限性，不對稱性，進(jìn)展緩慢。特征為進(jìn)行性的皮下脂肪消失或消瘦，起病于面部，繼之影響頸、肩、臂及軀干，常伴有多毛、黑棘皮病、陰蒂增大、脂肪肝、胰島素抵抗、糖耐量異常和高甘油三酯血癥。必要時予降糖、降血脂治療。3.心肺癥狀：心臟癥狀最常見的是心律失常，如心悸、心律不齊；雖然急性心包炎、1度房室傳導(dǎo)阻滯、完全房室傳導(dǎo)阻滯很罕見，但常導(dǎo)致死亡?；純涸诎l(fā)生呼吸肌無力時可出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，但50%的患兒有肺部受累，而沒有典型的臨床癥狀，78%的患兒肺通氣功能下降但無任何呼吸道主訴；患兒呼吸肌無力時易患肺部感染；此外，由于食管運動障礙，喉反射失調(diào)，常引起吸入性肺炎。可予以抗感染等治療。4.腎臟病變：腎臟病變很少見，蛋白尿、腎病綜合征偶有報導(dǎo)?！痉旨壖霸\治指引】表1：主要用于幼年皮肌炎的分級和診治。分級責(zé)任醫(yī)生休克DIC多臟器損害Ⅰ級專科三線醫(yī)生+ICU危重有有至少3個器官或重要臟器損害Ⅱ級?？迫€醫(yī)生（副主任或主任醫(yī)師）無無至少3個器官或重要臟器損害無Ⅲ級二線醫(yī)生（主治或副主任醫(yī)師）無無外周血管炎表現(xiàn)Ⅳ級一線醫(yī)生（住院或主治醫(yī)生）無無輕度外周血管炎表現(xiàn)【入院標(biāo)準(zhǔn)】1.初次發(fā)病，入院確診。2.出現(xiàn)并發(fā)癥。3.門診治療效果欠佳。4.按治療方案定期入院藥物沖擊治療。5.原發(fā)病病情加重?！咎厥馕Ｖ刂刚鳌?.數(shù)天或一周內(nèi)有至少3個不同器官系統(tǒng)累及。2.在組織病理學(xué)上出現(xiàn)非炎性血管病。3.肌酶或ESR、CRP等炎性指標(biāo)短期內(nèi)明顯升高，提示病情快速進(jìn)展。4.出現(xiàn)其他臟器嚴(yán)重并發(fā)癥或重癥感染。【會診標(biāo)準(zhǔn)】1.出現(xiàn)或可疑出現(xiàn)其他系統(tǒng)并發(fā)癥或合并癥，如消化道潰瘍、心律失常等，需要請其他?？茣\；2.呼吸肌無力明顯或重癥肺部感染，引起呼吸衰竭時需請ICU會診?！菊勗捯c】1．皮肌炎目前是一種病因未明的慢性病，所以治療的目的并非治愈，而是維持疾病緩解或低活動度，提高生活質(zhì)量，努力讓患兒具有獨立生活能力。2.血常規(guī)、尿常規(guī)、免疫6項、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、肝腎心功能、凝血功能、自抗八項、ＭＲＩ影像學(xué)檢查、肌活檢、骨髓穿刺術(shù)等是必須進(jìn)行的檢查。3.皮肌炎是一個慢性的疾病，其診斷的確立需進(jìn)行較長時間詳細(xì)的體檢、實驗室檢查和鑒別診斷，甚至長期觀察病情變化及治療后才能得出，期間請耐心配合，并按期復(fù)診。4.目前傳統(tǒng)治療是使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，如效果欠佳或存在預(yù)后不良因素，建議使用丙種球蛋白、生物制劑或血漿置換。5.重要臟器血管炎可能出現(xiàn)該臟器功能異?；虿蝗＜吧?；出現(xiàn)呼吸肌無力時可出現(xiàn)呼吸衰竭、肺部感染等病情迅速惡化表現(xiàn)。6.皮肌炎長期的預(yù)后主要受到血管炎嚴(yán)重程度的影響，大多數(shù)患兒通過藥物治療和生活方式的改變，通常仍能像成人一樣具有獨立生活能力。但是，對于短期內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重血管炎，累及重要臟器（肝腎腦心等）的惡性皮肌炎患兒，即使進(jìn)行最積極的治療，仍然預(yù)后不佳。7.此次入院的預(yù)計費用?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】肌無力改善，無粘膜潰瘍、心律失常、呼吸肌無力等嚴(yán)重并發(fā)癥存在，沖擊治療過程順利?！境鲈褐笇?dǎo)】1.按期返院治療，疾病處于急性活動期時返院周期通常為1周-2周，疾病緩解期時返院周期通常為1月-3月。2.按期門診治療，疾病緩解期主要門診隨診，在專科醫(yī)生的指導(dǎo)下按時服藥，不能隨便停藥。觀察患兒肌力、血清肌酶、肺通氣功能等，主要行肌酶、心電圖、肺功能等檢查，長期隨診。3.出現(xiàn)以下緊急情況需及時返院或到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療：（1）肌無力突然加重，呼吸肌受累，呼吸困難；嚴(yán)重心律失常；繼發(fā)感染。（2）出現(xiàn)粘膜損害，如嘔血、血便、劇烈腹痛、神經(jīng)系統(tǒng)受累等。（3）出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。4.健康宣教（1）疾病恢復(fù)期，鼓勵從事適當(dāng)?shù)捏w育活動。（2）鼓勵規(guī)律的上學(xué)，以利于患兒身心的恢復(fù)和培養(yǎng)自主交流的能力。（3）均衡飲食很重要。部分孩子服食激素，食欲較好，需避免過度飲食。（4）養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣，自覺依時服藥和復(fù)診，交代目前服食藥物的主要副作用和突然停藥的嚴(yán)重危害。（5）如出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定等緊急情況，建議馬上到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行治療，以免路途遙遠(yuǎn)顛簸加重病情。【門急診標(biāo)準(zhǔn)流程】客服中心辦理診療卡和掛號客服中心辦理診療卡和掛號門診護(hù)理初評估2：門診護(hù)理初評估2：生命體征、疼痛、營養(yǎng)、康復(fù)、心理問診內(nèi)容：1、有無不明原因的肢體乏力。２、有無皮疹分診護(hù)士服務(wù)站分診分診護(hù)士服務(wù)站分診Ⅲ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅱ級Ⅰ級Ⅳ級免疫?？崎T診評估免疫專科門診評估綠色通道Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ綠色通道Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級入院門診優(yōu)先安排入院急診留觀室入院門診優(yōu)先安排入院急診留觀室好轉(zhuǎn)治療：激素＋口服免疫抑制劑請免疫?？茣\生命支持治療好轉(zhuǎn)治療：激素＋口服免疫抑制劑請免疫?？茣\生命支持治療PICU療效欠佳PICU療效欠佳【住院標(biāo)準(zhǔn)流程】入院標(biāo)準(zhǔn)：1.初次發(fā)病，入院確診。2.出現(xiàn)并發(fā)癥。3.門診治療效果欠佳。4.按治療方案定期入院藥物沖擊治療。5.原發(fā)病病情加重。入院標(biāo)準(zhǔn)：1.初次發(fā)病，入院確診。2.出現(xiàn)并發(fā)癥。3.門診治療效果欠佳。4.按治療方案定期入院藥物沖擊治療。5.原發(fā)病病情加重。入院處辦理入院手續(xù)入院處辦理入院手續(xù)住院護(hù)理初評估4住院護(hù)理初評估4：生命體征、疼痛、營養(yǎng)、康復(fù)、心理請相關(guān)科室會診通知醫(yī)生處理存在風(fēng)險請相關(guān)科室會診通知醫(yī)生處理存在風(fēng)險臨床表現(xiàn)：肢體乏力、典型皮疹、發(fā)熱、內(nèi)臟血管炎表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：肢體乏力、典型皮疹、發(fā)熱、內(nèi)臟血管炎表現(xiàn)入臨床路徑，進(jìn)行?？圃u估3入臨床路徑，進(jìn)行?？圃u估3鑒別診斷：多發(fā)性肌炎感染后肌炎鑒別診斷：多發(fā)性肌炎感染后肌炎神經(jīng)肌肉疾病腫瘤實驗室檢查：①實驗室檢查：①血常規(guī)，尿常規(guī)，ESR，ＣＲＰ；②肝腎心功能、血清酶學(xué)；③肌活檢；④骨髓細(xì)胞學(xué)檢查；⑤ＭＲＩ影像學(xué)診斷明確，診治分級診斷明確