經(jīng)導(dǎo)管瓣膜治療2020年終盤點(diǎn)(全文)

經(jīng)導(dǎo)管瓣膜治療2020年終盤點(diǎn)（全文）2020年稍縱即逝，由于新冠疫情，全球范圍內(nèi)，本年度經(jīng)導(dǎo)管瓣膜治療進(jìn)展略顯緩慢，但仍不乏亮點(diǎn)。本文總結(jié)其主要進(jìn)展：一、抗栓治療成為TAVI熱點(diǎn)話題目前TAVI器械已經(jīng)相當(dāng)成熟TAVI而I相關(guān)的治療方案成為了熱點(diǎn)。本年度TAVI相關(guān)抗栓問題是一大熱點(diǎn)2020年ACC會議的最新臨床試驗(yàn)環(huán)節(jié)公布了的r和PARTNER3的2年隨訪兩個研究均與TAVI術(shù)后抗栓問題的有關(guān)。POPularTAVI研究是探討TAVI術(shù)后抗栓方案的前瞻性、隨機(jī)、對照、C是究B隊(duì)列，入選了需要口服抗凝藥（OAC）的（95％以上有房顫）患者1:1隨機(jī)分配到OACN=15s+氯吡格雷組（5個月N=158為年內(nèi)免于非手術(shù)相關(guān)的出血。結(jié)果顯示，OAC組的主要終點(diǎn)低于OAC+氯吡格雷組（21.7％vs34.％），次要終點(diǎn)也更低（31.2％vs45.5％），而卒中、心肌梗死或心血管死亡兩組均無差異研究結(jié)論為對于需要抗凝的TAVI術(shù)后患者，單純OAC較OAC+氯吡格雷減少出血事件，且不增加血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。而在剛剛結(jié)束的ESC會議上，公布了POPularTAVI研究的隊(duì)列研究隊(duì)列納入665例不需要接受OAC治療的患者1隨機(jī)接受阿（n=331林+（n=334療個月，平均隨訪年（圖1）。安全性方面，一年內(nèi)阿司匹林單藥組和雙聯(lián)抗血小板組所有出血發(fā)生率分別為15.1％和26.6％（P=0.001）。從療效方面考慮，阿司匹林單藥組在TAVI術(shù)后1年內(nèi)缺血事件（心血管死亡、缺血性卒中或心肌梗死復(fù)合終點(diǎn)）的發(fā)生率與雙聯(lián)抗血小板組相當(dāng)（9.7％vs.9.9％;;P非劣效=0.004）。研究結(jié)果顯示，在TAVI術(shù)后且無口服OAC板（阿司匹林+氯吡格雷）顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)，而預(yù)防心血管事件的療效相當(dāng)，整體臨床凈獲益提升C0的Pr3試驗(yàn)2年結(jié)（見下文，給出不同聲音2年隨訪時(shí)TAVI組出現(xiàn)更多瓣膜血（2.6％s7，第2年期間，TAVI組在主要事件方面（死亡+卒中）出現(xiàn)的追趕現(xiàn)象可能的主要原因之一是TAVI組出現(xiàn)了更多的瓣膜血栓本研究提示，TAVI術(shù)后抗栓的策略，仍是個值得深入探討的問題。PopularTAVI－A隊(duì)列的研究設(shè)計(jì)二、低?；颊逿AVI寫進(jìn)國內(nèi)外指南公布了P3ACC2020公布了r3驗(yàn)2年結(jié)果該試驗(yàn)入選1000名患有嚴(yán)重主動脈瓣狹窄和低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者，隨機(jī)分配經(jīng)股動脈TAVI（使用球囊擴(kuò)張瓣膜Sapien）或外科手術(shù)（SR）。2年隨訪時(shí)，TAVI的主要終（死亡+卒中+再住院發(fā)生率仍低于SAVR（11.5％4，P＜0.00）。在第1年時(shí)TAVI組死亡+腦卒中低于SR（1.0％vs3％），但TAVI組－2年隨訪期間發(fā)生死亡+卒中事件較SAVR組更多，使得在年隨訪時(shí)兩組死亡+腦卒中無差異（3.0％vs3.8％）。在－2年隨訪期間，兩組在血流動力學(xué)以及輕度、中度瓣周漏等指標(biāo)均未有顯著差異。本次研究結(jié)果為低危患者的TAVI增添了有力的證據(jù)。2019（FDA和歐盟認(rèn)證體系已批準(zhǔn)Sapien、Sapien3Ultra、CoreValveEvolutR和CoreValveEvolutPRO可用于外科手術(shù)低危的嚴(yán)重主動脈瓣狹窄患者《經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)中國專家共（2020更新版與時(shí)俱進(jìn)及時(shí)更新TAVI了適應(yīng)證，根據(jù)最新臨床試驗(yàn)結(jié)果將高齡外科手術(shù)低危險(xiǎn)納入相對適應(yīng)（圖2。年末發(fā)布的AHA/ACC瓣膜管理指南也將將高齡外科手術(shù)低危險(xiǎn)納入相對TAVI適應(yīng)證。圖2.中國專家共識（2020更新版）中TAVI的適應(yīng)癥三MitraClipG4獲得CE批準(zhǔn)2020年9月，MitraClip第四代產(chǎn)品G4（圖）獲得CE批準(zhǔn)。4是目前全球先進(jìn)的經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)器械早在去年9月份MitraClipG4獲得FDA批準(zhǔn)美國上市。新的系統(tǒng)提供四種夾子尺寸，包括兩個更寬的夾子，使醫(yī)生可以根據(jù)患者獨(dú)特的二尖瓣解剖結(jié)構(gòu)來定制更多的治療選擇。G4允許醫(yī)生在手術(shù)中分別單獨(dú)捕獲二尖瓣瓣葉，以降低手術(shù)難度。此外，還可以提供心房壓力監(jiān)測，以實(shí)時(shí)監(jiān)測手術(shù)效果。在新近發(fā)表一篇G4研究中，入選59例患者，2/3患者植入個以上夾子，天MR≤2級的成功率為96.％，MR≤1級成功率為93.0％，顯示了良好治療效果2020年月MitraClip也獲得中國國家藥品監(jiān)督管理局(NMPA批準(zhǔn)上市。圖3.MitraClip第四代產(chǎn)品G4四MitraClip術(shù)后房間隔該不該封堵圖MITHRAS研究的設(shè)計(jì)2020年美國TCT會議上作為本次大會結(jié)構(gòu)性心臟病重磅研究之一，MITHRAS研究的結(jié)果公布。MITHRAS研究是一項(xiàng)第一個探討醫(yī)源性房間隔分流(iASD)該不該封堵的臨床試驗(yàn).MITHRAS研究是一項(xiàng)研究者發(fā)起前瞻性單中心非盲隨機(jī)臨床試驗(yàn)共納入2016年1月至2019年10月TMV（MitraClip術(shù)后個月持久醫(yī)源性房間隔分（iASD）伴－R分流（Qp：Qs1.3）的80例患者，按：1隨機(jī)分配至兩組：標(biāo)準(zhǔn)藥物治療組（40例）、封堵組（40例）。此外，兩個治療組將同時(shí)與TMVR術(shù)后1個月無iASD（235究終點(diǎn)：隨訪至個月時(shí)，6分鐘步行距離（6MW）的變化；次要終點(diǎn)：包括1年全因死亡心衰住院率結(jié)果顯示在6分鐘步行距離方面TMVR術(shù)后個月iASD行封堵器介入治療與保守治療組無差異；同時(shí)，在心力衰竭癥狀、再住院和生存率方面，兩種干預(yù)措施也并不存在差異性。然于TMVR后無iASD的患者無論采取何種管理方案TMVR術(shù)后個月存在iASD均與心衰住院率增加密切相關(guān)這一結(jié)論提示TMVR術(shù)后iASD的存在可能是預(yù)后不良的因素但封不封堵該iASD并不對患者癥狀及預(yù)后造成影響。五、對合緣增強(qiáng)技術(shù)成為有望成為二尖瓣介入修復(fù)新方法2020年10月，美敦力宣布與Foundry達(dá)成戰(zhàn)略協(xié)議，共同開發(fā)經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)產(chǎn)品。本項(xiàng)協(xié)議規(guī)定了美敦力和Foundry的投資份額，并包括美敦力收購最終HalfMoon器械。HalfMoon已經(jīng)完成產(chǎn)品的動物試驗(yàn)，并且獲得FDA批準(zhǔn)IDE。就目前二尖瓣反流介入治療現(xiàn)狀而言，緣對緣修復(fù)是最成熟、最為廣泛應(yīng)用技術(shù)。但該技術(shù)存在一定缺點(diǎn)，緣對緣修復(fù)造成二尖瓣雙孔結(jié)構(gòu)或多或少會引起瓣口面積減少，某些病人造成一定程度瓣膜狹窄。雖然多種瓣膜修復(fù)技術(shù)（包括瓣環(huán)成形、腱索植入）被研發(fā)出來但目前均存在較大缺陷而未能廣泛應(yīng)用臨床f產(chǎn)品提供瓣膜修復(fù)另一思路對合緣增（Coapaionaumnton，有望在減少反流同時(shí)而不影響瓣口面積，成為更理性瓣膜修復(fù)方案。類似這個思路的二尖瓣瓣葉擋片阻（代表性器械POLARES思路也在研發(fā)探索中。圖HalfMoon技術(shù)原理圖六、TriClip、PASCAL三尖瓣治療獲得CEmark2020年4月，雅培宣布，其TriClip?經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣修復(fù)系統(tǒng)已獲得CEmar。TriClip?也成為世界上第一款獲批的經(jīng)導(dǎo)管的介入微創(chuàng)的三尖瓣修復(fù)裝置。TriClip設(shè)備采用MitraClip技術(shù)將輸送系統(tǒng)進(jìn)行改進(jìn)使之能更好的適合經(jīng)股靜脈進(jìn)行三尖瓣的緣對緣修復(fù)。TriClip獲批的數(shù)據(jù)主要基于TRILUMINATE的臨床數(shù)據(jù)。研究人群為中度或重度三尖瓣返流患者?；颊邔⒉捎醚排郥riClip三尖瓣系統(tǒng)修復(fù)。研究人員采用5級分級方案（輕度、中度、重度、極重和難以治愈的）對三尖瓣返流進(jìn)行分級，主要療效終點(diǎn)為術(shù)后30天的三尖瓣返流嚴(yán)重程度至少降低一級。85名患者入選，并成功的接受了TriClip治療例患者在術(shù)后接受超聲心動圖檢查，其中71例（86％）的三尖瓣返流嚴(yán)重程度至少降低了1級，達(dá)到預(yù)先設(shè)定的療效終點(diǎn)5％患者TR≤2+5月份另一個緣對緣修復(fù)器械PASCAL也獲得三尖瓣介入的CEMAR。其基于PASCAL系統(tǒng)在三尖瓣反流的FIM，納入28例嚴(yán)重TR患者。主要終點(diǎn)是手術(shù)成功，手術(shù)成功定義為至少植入1個裝置，且術(shù)后TR≤2+級，無死亡或無需手術(shù)。所有患者均為手術(shù)高危92％患者的TR病因?yàn)楣δ苄允中g(shù)成功率為6每位患者植入1.4±0.6個裝置。沒有術(shù)中并發(fā)癥。在30天的隨訪中，死亡率為7.％88％的患者紐約心臟病協(xié)會功能分級I級或II級85％的患者TR≤+。有例夾子單邊脫落，接受保守治療。圖6.PASCAL治療三尖瓣反流FIM研究結(jié)果七、Tendyne經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣獲歐盟批準(zhǔn)2020年2月，Tendyne經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣心臟瓣膜植入物獲得歐盟的Ek批準(zhǔn)Tendyne也成為第一個獲批上市的介入二尖瓣置換裝置。Tendyne系統(tǒng)由具有雙框架設(shè)計(jì)的自膨脹鎳鈦合金制成瓣膜裝置的內(nèi)框架為圓形支撐三葉豬心包瓣膜瓣膜為葉豬心包縫制外框架形設(shè)計(jì)。該系統(tǒng)有一個密封墊固定于心尖部，通過心尖拉索將瓣膜固定，以防瓣膜移位該瓣膜裝置使用經(jīng)心尖入路植入可完全回收并重新調(diào)節(jié)位置。全球前100例yT的年隨訪結(jié)果進(jìn)行了顯示技術(shù)成功率為6％30天的死亡率和中風(fēng)率分別為％和％其計(jì)劃納入1010例患者的前瞻性，隨機(jī)對照，多中心關(guān)鍵性臨床研究SUMMITstudy（NCT03433274）正在進(jìn)行中。另一款走在前面的介入二尖瓣置換器械美敦力的Interpid，初期也顯示較好結(jié)構(gòu)，其大規(guī)模隨機(jī)對照臨床研究（APOLLO研：劃入本量1380情關(guān)系，以上兩項(xiàng)研究入組較緩慢，今年并無更多新數(shù)據(jù)公布。圖Tendyne瓣膜設(shè)計(jì)八美國的ACCAHA聯(lián)合發(fā)布了2020版的瓣膜管理指（簡《2020指南》2020年年末美國ACC/AHA聯(lián)合頒布了瓣膜管理指南相對2014、2017管理指南，內(nèi)容更新改變并不太多，主要是在經(jīng)導(dǎo)管瓣膜治療及其相關(guān)的內(nèi)容，而在疾病評估、疾病分期、干預(yù)時(shí)機(jī)及外科治療方面并無太多更新。相對既往指南，該指南特點(diǎn)是個體化和精細(xì)化，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科瓣膜團(tuán)隊(duì)及瓣膜中心既往指南外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置（TAVR）適應(yīng)證主要參考因素而在本指南年齡成為了主要參考因素在本指南，對于STS≥8分、預(yù)期壽命大于年重度癥狀性主動脈瓣狹窄患者，不考慮年齡，首選TAVR。對于STS＜分患者，年齡是其治療方式選擇重要參考因素＜65歲者首選外科主動脈瓣置（SAVR80歲首選TAV，而5－80表1MDT推（TR期過1瓣（推薦級別由Ⅱb類推薦升級為IIa推薦經(jīng)最佳藥物治療后仍有持續(xù)癥狀、LVEF在20％至0％之間、LVESD≤70mm和肺動脈收縮壓≤70mmHg解剖合適的重度繼發(fā)性MR患者行TEE（推薦級別為Ia。九、國內(nèi)瓣膜介入迅猛發(fā)展情緩解后，中國瓣膜介入治療發(fā)展異?；馃?。TAVI在國內(nèi)已遍地開花，許多地級市相繼開展TAVI手術(shù)。即使受疫情影響，今年TAVI總量有望超過去年。新一代TAVI瓣膜Sapien3和Venus－Aplus也相繼在國內(nèi)上市。二尖瓣介入也蓬勃發(fā)展，國產(chǎn)經(jīng)股靜脈緣對緣修復(fù)器械DragonFly已成功進(jìn)入FM研究。另外兩款國產(chǎn)二尖瓣修復(fù)器械ValveCla