精神科疾病診療規(guī)范

精神科疾病診療規(guī)范(共121頁)-本頁僅作為預(yù)覽文檔封面，使用時(shí)請刪除本頁-第六十五章腦器質(zhì)性與軀體疾病所致精神障礙第一節(jié)腦器質(zhì)性精神障礙腦器質(zhì)性精神障礙一般診療原則病史采集】1.懷疑腦器質(zhì)性精神障礙時(shí)，病史應(yīng)盡可能要求患者本人提供，并向其他知情人證實(shí)。但伴精神障礙的患者往往無法提供完整準(zhǔn)確的病史，因而一般需要家屬提供，并由其他知情人補(bǔ)充完善。2.首先要明確病人的主訴，即主要癥狀及其出現(xiàn)的時(shí)間，然后再囑其敘述現(xiàn)病史。詢問病史時(shí)應(yīng)避免做暗示性提示。3.要明確病人及其家人所用詞匯的含義。如對頭暈、昏倒、神志不清、癡癡呆呆、抽搐等，病人和醫(yī)生可能有不同的理解，聽取病史的過程中，應(yīng)予以澄清。4.現(xiàn)病史應(yīng)具有明確的時(shí)間概念。要按癥狀出現(xiàn)的順序反映主要癥狀的出現(xiàn)、發(fā)展、演變（如起病是突然還是隱襲、是由輕到重還是相反、是時(shí)輕時(shí)重還是時(shí)好時(shí)壞等）、前驅(qū)癥狀、伴隨癥狀、病程長短、病情高峰時(shí)間等。5.病史應(yīng)反映出影響主要癥狀的因素。如誘發(fā)因素、加重因素、減輕因素等。6.病史應(yīng)有空間概念。如疼痛的具體部位、范圍，導(dǎo)致眩暈的體位等。7.了解癥狀的性質(zhì)對診斷很有幫助。如規(guī)則的跳動(dòng)性疼痛提示血管因素，而閃電樣不規(guī)則出現(xiàn)的劇烈而短促的疼痛則為神經(jīng)痛的特點(diǎn)8.尤其注意詢問神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與精神癥狀之間的相互消長關(guān)系。如誰首先出現(xiàn)誰后續(xù)出現(xiàn)，兩者相隔時(shí)間有多長，神經(jīng)癥狀變化時(shí)精神癥狀有什么改變等。9.應(yīng)注意病人近期有無感冒、發(fā)熱、腹瀉等感染史以及外傷史、過度勞累史，以及既往有無與現(xiàn)病癥類似的癥狀。10.現(xiàn)病史應(yīng)簡要概括病人來院前為本病經(jīng)歷的診療情況（但不能將此內(nèi)容作為病史的主體）。11.個(gè)人史應(yīng)注意個(gè)人煙酒嗜好或特殊飲食嗜好、有無藥物濫用、成癮史及毒物接觸史，小兒或懷疑癲癇、神經(jīng)精神發(fā)育障礙時(shí)還要了解出生史（是否足月、順產(chǎn)還是難產(chǎn)、有無窒息史及圍產(chǎn)期異常）。12.家族史主要了解直系或旁系親屬中有無與病人同樣或?qū)偻幌到y(tǒng)的疾病。13.采集急診病人的病史，應(yīng)抓住重點(diǎn)，把握急緩，不能長時(shí)間拘泥于細(xì)節(jié)，必要時(shí)，應(yīng)針對病人出現(xiàn)的緊急情況先采取急救措施，再詳問病史。神經(jīng)系統(tǒng)檢查】1.神經(jīng)系統(tǒng)檢查前必須問清病史，得到初步印象，以避免檢查盲目無序。但在詢問病史的同時(shí)，就應(yīng)觀察病人的情況，如意識、姿勢、表情、步態(tài)、動(dòng)作等。2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括意識功能、感覺功能、運(yùn)動(dòng)功能、反射功能、顱神經(jīng)及腦膜刺激征等方面的檢查，檢查時(shí)既要重點(diǎn)突出，又要保證不遺漏必要的項(xiàng)目。3.感覺功能檢查時(shí)要避免暗示性提問；運(yùn)動(dòng)功能檢查時(shí)要注意病人有無肢體疼痛或關(guān)節(jié)疾患所致的運(yùn)動(dòng)受限；反射功能檢查時(shí)應(yīng)囑病人放松全身并避免緊張（如病人肌肉緊張，可與其交談或令其非檢查部位用力，以分散其注意）；疑有腦疝者，腦膜刺激征檢查時(shí)要特別小心，以免加重病情。4.對急診病人，要迅速觀察病人的意識狀態(tài)，查清有無瞳孔不等大、頻繁嘔吐、頻繁抽搐、躁動(dòng)不安、呼吸困難及紫紺等，以便及時(shí)搶救。待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行有針對的重點(diǎn)檢查。5.懷疑精神障礙具有腦器質(zhì)性基礎(chǔ)時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)特別仔細(xì)地反復(fù)進(jìn)行，并將變化情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)比較。6.精神癥狀可能影響神經(jīng)系統(tǒng)檢查過程及檢查結(jié)果，所以檢查前應(yīng)多做解釋說明，盡可能設(shè)法取得患者的理解與配合，必要時(shí)也可以根據(jù)具體情況預(yù)先使用某些鎮(zhèn)靜類藥物。當(dāng)患者不能耐受長時(shí)間檢查時(shí)，也可根據(jù)輕重緩急情況分段檢查。輔助檢查】1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病輔助診斷技術(shù)包括影像學(xué)檢查、腦生物電檢測、腦脊液檢查及神經(jīng)心理學(xué)檢查等方法，臨床上應(yīng)根據(jù)病情需要進(jìn)行合理選用。2.神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查包括頭顱平片、腦血管造影、電子計(jì)算機(jī)斷層攝影（CT）、磁共振成像（MR計(jì)算機(jī)斷層攝影（SPEC）、正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層攝影（PECT）等，可以提供神經(jīng)系統(tǒng)形態(tài)或／和功能（如局部腦血流量、耗氧量、葡萄糖消耗量等）方面的信息，對顱腦外傷、腦腫瘤等占位性病變、腦血管疾病、腦萎縮等的診斷具有重要價(jià)值。3.腦生物電檢測包括腦電圖（EEG）、腦電地形圖（BEAM）、腦誘發(fā)電位（BE）、腦磁圖（ME）、肌電圖等，可以提供神經(jīng)肌肉組織電磁活動(dòng)等方面的信息。腦電圖檢查可以為癲癇的診斷提供重要信息。4.經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢查能無創(chuàng)性地穿透顱骨，直接獲得顱內(nèi)動(dòng)脈，包括顱底Willis環(huán)的血流動(dòng)態(tài)信息，對診斷腦血管病、研究腦循環(huán)具有獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值。5.腦脊液常規(guī)檢查、生化檢查及特殊檢查通過測定腦脊液壓力與組成成分的變化，能為診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等提供重要的依據(jù)。6對輔助檢查結(jié)果，臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行綜合分析。臨床表現(xiàn)】臨床上，腦器質(zhì)性精神障礙除具有原發(fā)腦病的臨床癥狀體征外，精神障礙主要表現(xiàn)為意識障礙、遺忘綜合征、智能障礙、精神病性癥狀、情感（心境）障礙、神經(jīng)癥樣癥狀、人格改變等。1.智能障礙：（）至少有下列癥狀之一：）抽象概括能力明顯減退，如難以解釋成語、諺語，使用的詞匯量減少，不能理解抽象意義的詞匯，難以概括同類事物的特征等）判斷能力明顯減退，對于同類事物之間的差異不能作出正確判斷；）輕度認(rèn)知障礙。（）社會(huì)適應(yīng)能力降低：）輕度：工作、學(xué)習(xí)和社交能力下降，但尚能保持獨(dú)立生活能力；）中度：除進(jìn)食、穿衣及大小便尚可自理外，其余生活需要依靠他人幫助；）重度：個(gè)人生活完全不能自理。（（）病程持續(xù)至少4個(gè)月。2.遺忘綜合征：（）以短程記憶障礙為主要表現(xiàn)，也可有長程記憶缺損，但瞬間記憶無障礙。（）無意識和智能的普遍障礙。（）癥狀至少持續(xù)1個(gè)月。3.意識障礙：（）感覺遲鈍，對外界刺激反應(yīng)減弱，知覺清晰度下降，對周圍環(huán)境認(rèn)知模糊。（）注意轉(zhuǎn)移、集中和持久的能力減退。（）定向障礙，可為時(shí)間、地點(diǎn)和人物、或自我定向障礙。1032（）至少有下列癥狀之一：）錯(cuò)覺或幻覺；）理解困難或錯(cuò)誤；）言語不連貫或思維結(jié)構(gòu)解體，或回答不切題；）精神運(yùn)動(dòng)性興奮或遲滯，或出現(xiàn)緊張綜合征；）睡眠覺醒節(jié)律紊亂，失眠或嗜睡；）瞬間記憶障礙，回憶困難。（）起病急。癥狀在一天內(nèi)可有波動(dòng)，緩解后對病中經(jīng)歷部分遺忘或全部遺忘。4.人格改變：（）以行為模式和人際關(guān)系顯著而持久的改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，至少有下述情況之一：）情緒不穩(wěn)，心境由正?？赏蝗晦D(zhuǎn)變?yōu)橐钟?、或焦慮、或易激惹；）反復(fù)的暴怒發(fā)作或攻擊行為，與誘發(fā)因素顯著不相稱；）明顯的情感淡漠，對周圍事物不關(guān)心；）社會(huì)性判斷明顯受損，如性行為輕率、行為不顧后果；）偏執(zhí)、多疑。（）病程至少持續(xù)兩個(gè)月。（滿8。說明：年齡未滿8歲，符合上述第一、二條標(biāo)準(zhǔn)者，診斷為品行改變。5.精神病癥狀：（）至少有下列表現(xiàn)之一：）妄想；）持久或反復(fù)出現(xiàn)的幻覺或錯(cuò)覺；）緊張癥性興奮或抑制癥狀；（）現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰?yán)重受損，自知力不完整。（）以上癥狀并非由意識障礙和智能障礙所引起。（6.情感（心境）障礙：（）情緒明顯低落，達(dá)到抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)；）情緒明顯高漲，達(dá)到躁狂發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)；）上述癥狀的混合形式。）社會(huì)功能明顯降低。（7.神經(jīng)癥樣癥狀：（）以下情況之一為主要表現(xiàn)：）神經(jīng)衰弱樣癥狀；）癔癥樣癥狀；疑病癥狀；強(qiáng)迫癥狀；）其他神經(jīng)癥性癥狀。（診 】10331.從病史、體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查）、實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查，可以找到腦器質(zhì)性疾病的證據(jù)。2.精神障礙主要表現(xiàn)為：智能障礙、遺忘綜合征、意識障礙、人格改變、精神病性癥狀、情感（心境）障礙、神經(jīng)癥樣癥狀、以上癥狀的混合狀態(tài)和不典型表現(xiàn)。3.精神障礙的發(fā)生和病理與腦器質(zhì)性疾病相關(guān)。4.嚴(yán)重程度至少符合下述之一：現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰p退；社會(huì)功能減退。治療原則】1.對任何以精神癥狀為主要臨床表現(xiàn)的患者，診斷上均應(yīng)首先排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病。2.對疑似腦器質(zhì)性疾病的患者，應(yīng)積極按腦器質(zhì)性疾病施治，以免貽誤病情。同時(shí)，應(yīng)密切觀察病情，及時(shí)安排相關(guān)輔助檢查，盡快明確診斷。3.腦部原發(fā)疾病急性期，或病情危重，或處于癥狀惡化階段者，應(yīng)以腦部原發(fā)疾病的治療為主。4.精神藥物的使用應(yīng)充分考慮病人對藥物的耐受能力，以短期、速效、小量為原則。同時(shí)，應(yīng)積極治療原發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。阿爾茨海默病病史采集】1.應(yīng)注意患者的發(fā)病年齡。本病40歲以前發(fā)病者罕見，60歲以后發(fā)病頻率增高。5歲前發(fā)病者較多，為老年前期型；65歲或以后發(fā)病者，為老年型。老年前期型有較為明顯的家族聚集趨勢。2.起病隱襲，早期癥狀多為近記憶障礙。典型臨床表現(xiàn)為癡呆，特點(diǎn)是緩慢發(fā)生，進(jìn)行性加重，或雖可暫時(shí)停頓，但病情不可逆。患者對癡呆和記憶障礙缺乏足夠的自知力，也缺乏相應(yīng)的情感反應(yīng)，甚至情感欣快?？捎腥烁窀淖儭⑵瑪嗟幕糜X妄想、睡眠障礙及行為異常等。3.應(yīng)注意詢問是否有阿爾病家族史。若有家族史，則為家族性阿爾??；若沒有家族史，則應(yīng)考慮非家族性阿爾病。有研究表明，兩者在病因?qū)W、臨床現(xiàn)象學(xué)方面存在一定的差異。4.應(yīng)注意有無高血壓、糖尿病、腦血管疾病病史。如同時(shí)合并血管性癡呆，應(yīng)診斷為阿爾病混合型。體格檢查】1.早期神經(jīng)系統(tǒng)檢查多無陽性發(fā)現(xiàn)。2.疾病進(jìn)展到一定階段，可有某些神經(jīng)系統(tǒng)軟體征，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)失語、失認(rèn)、失寫、失讀、失用及肌張力異常、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、病理反射等，晚期可出現(xiàn)大小便失禁、譫妄或精神錯(cuò)亂狀態(tài)及癲癇樣發(fā)作。3.體格檢查時(shí)應(yīng)注意其他軀體疾病，如腦血管疾病、高血壓、糖尿病等，對晚期患者，檢查時(shí)還應(yīng)注意有無其他軀體繼發(fā)疾病，如褥瘡、肺部感染、營養(yǎng)不良、骨折等。輔助檢查】1.對阿爾采木氏病，目前尚無特殊的輔助檢查手段。需要進(jìn)行哪些輔助檢查，主要由臨床醫(yī)生根據(jù)診斷和治療的要求作出判斷。2.阿爾采木氏病患者腦電圖上主要表現(xiàn)為α節(jié)律減少甚至完全消失，病情發(fā)展可出現(xiàn)彌漫性慢波。顱腦T檢查可見有彌漫性腦萎縮。Hachinski缺血指數(shù)常低于4分。腦脊液檢查常無特殊異常發(fā)現(xiàn)。神經(jīng)心理學(xué)檢查提示記憶、智能障礙。診斷與鑒別診斷1.目前，診斷阿爾病尚無特殊方法。10342.診斷的主要依據(jù)是病史和臨床表現(xiàn)。即：緩慢發(fā)生、進(jìn)行性加重的癡呆癥狀，以及患者對癡呆和記憶障礙所表現(xiàn)出來的漠不關(guān)心的態(tài)度，而腦電圖、顱腦CT、腦脊液檢查等多無特殊陽性發(fā)現(xiàn)。3.本病需要與血管性癡呆、匹克氏病、帕金森氏病、肝豆?fàn)詈俗冃?、亨廷頓氏病、Creutzfeld－Jacob氏病、麻痹性癡呆、慢性酒中毒、正常壓力腦積水等腦器質(zhì)性疾病相鑒別，也要與老年良性健忘癥、抑郁癥及心因性假性癡呆相鑒別。治療原則】1.一般治療：包括注意病人的飲食、營養(yǎng)、睡眠，保持室內(nèi)空氣新鮮，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，預(yù)防褥瘡及各種感染，尤其是呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染。2.對癥治療：主要是針對其他軀體合并癥及繼發(fā)疾病（如高血壓、心臟病、維生素缺乏癥等）的治療，也包括對幻覺妄想、睡眠障礙等精神癥狀的對癥治療，注意具有中樞抗膽堿作用的所有藥物均有可能惡化癡呆癥狀，一般情況下應(yīng)予禁用，必要時(shí)以短時(shí)、小量為原則謹(jǐn)慎使用。3.改善認(rèn)知功能：可使用腦血管擴(kuò)張劑（如尼莫地平、海得琴、喜得鎮(zhèn)、培磊能等）、乙酰膽堿酯酶抑制劑（如石杉堿甲、四氫氨基丫啶等，另有報(bào)道認(rèn)為加蘭他敏也有療效）及其他腦代謝活性藥物（腦復(fù)康、腦復(fù)新、舒血寧、銀可絡(luò)、腦活素等）。4.其他：如智力游戲、物理治療、娛樂治療、生活技能訓(xùn)練等。腦血管病所致精神障礙腦血管病是指在血管壁病變的基礎(chǔ)上，加上血液成分或/和血液動(dòng)力學(xué)變化，所造成的腦缺血或出血性疾病。由于腦血管病變影響腦部血液的正常供應(yīng)，所以腦血管病常常伴有各種形式的精神障礙。病史采集】1.許多軀體疾病如高血壓病、動(dòng)脈硬化、糖尿病、慢性腎臟疾病等均可以引起腦血管壁病變，導(dǎo)致腦部血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)精神癥狀。因而，詢問病史時(shí)應(yīng)注意這類疾病的既往史。2.腦血管病所致精神障礙臨床表現(xiàn)形式多種多樣，主要包括：腦衰弱綜合征、焦慮障礙、抑郁障礙、記憶障礙、智能障礙、精神病狀態(tài)、人格障礙、意識障礙等。3.精神癥狀的主要特點(diǎn)是：在腦血管病變的過程中逐漸出現(xiàn)，病情發(fā)展緩慢，且隨著側(cè)支循環(huán)的建立癥狀可有階段性緩解，時(shí)輕時(shí)重，有明顯的波動(dòng)性，在總的趨勢是逐漸加重。病程可較長，但雖然長期患病，患者人格可保持基本完整，自知力受損者也較少，即或受損，大多也較輕。4.精神癥狀出現(xiàn)在原發(fā)腦血管疾病之后，且常隨原發(fā)腦血管疾病病情的變化而出現(xiàn)波動(dòng)。體格檢查】1.常有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征。多數(shù)病人有頭痛、頭昏、耳鳴、肢體麻木、眩暈發(fā)作等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。2.在原發(fā)腦血管疾病進(jìn)展過程中，可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受損的體征，具體表現(xiàn)可因病變部位不同而有差異。疾病早期可有輕微、不恒定的神經(jīng)病理體征，以后可有反復(fù)短暫腦缺血發(fā)作，病情發(fā)展可出現(xiàn)面肌不對稱，伸舌偏離中線，肢體震顫及感覺異常，肌張力異常，腱反射不對稱，多種病理反射。3.卒中發(fā)作后可有偏癱、失語、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙、植物神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等臨床表現(xiàn)。4.不少病人出現(xiàn)各種類型的癲癇發(fā)作。5.眼底檢查多有視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化性血管病的證據(jù)。輔助檢查】1.腦T檢查可見多發(fā)性梗塞灶及彌漫性腦萎縮。10352.血液檢查常有高脂血癥，血清膽固醇及β脂蛋白增高。3.腦血流圖檢查可有陽性發(fā)現(xiàn)。4.腦脊液檢查多無明顯異常。5.Hachinski缺血指數(shù)常高于7分。診斷與鑒別診斷1.有明確的原發(fā)腦血管疾病病史。2.病史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查及輔助檢查結(jié)果提示，有肯定的神經(jīng)系統(tǒng)損害的證據(jù)。3.精神癥狀可表現(xiàn)為：腦衰弱綜合征、焦慮障礙、抑郁障礙、記憶障礙、智能障礙、精神病狀態(tài)、人格障礙、意識障礙等。4.精神障礙的發(fā)生和病程與腦血管疾病相關(guān)，這主要表現(xiàn)在：精神障礙發(fā)生在腦血管病變之后，精神癥狀隨腦部血液循環(huán)障礙的改善或惡化而波動(dòng)。治療原則】腦血管病所致精神障礙的治療原則是：改善腦部血液循環(huán)，預(yù)防腦梗塞，促進(jìn)大腦代謝，以緩解神經(jīng)精神癥狀。1.大腦代謝調(diào)節(jié)藥物：可使用喜得鎮(zhèn)、腦復(fù)康、腦復(fù)新、都可喜、石杉堿甲、弟哥靜、氯酯醒等藥物。2.腦循環(huán)改善藥物：如腦益嗪、適腦脈－0、西比靈、川芎嗪、丹參、地巴唑、小劑量阿斯匹林、低分子右旋糖酐等。3.精神藥物：根據(jù)具體的精神癥狀可選用抗焦慮劑、抗抑郁劑、抗精神病藥等。精神藥物的使用應(yīng)注意遵循以下原則：用藥劑量宜小，加量速度宜慢，用藥時(shí)間宜短，所用藥物副作用宜輕，盡量單一用藥。4.其它：飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法、理體療法、中醫(yī)中藥治療、心理治療等。病毒性腦炎所致精神障礙顱內(nèi)感染伴發(fā)精神障礙是由病毒、細(xì)菌或其他病原微生物直接侵犯腦組織引起的精神障礙。常見的有各種病毒性腦炎所致精神障礙，結(jié)核性腦膜炎所致精神障礙，麻痹性癡呆等。其中，病毒性腦炎所致精神障礙是最常見的類型。病史采集】1.病毒性腦炎常常以急性或亞急性起病，大多在兩周左右的時(shí)間內(nèi)癥狀達(dá)到高峰。2.在彌漫性腦損害癥狀體征出現(xiàn)之前，部分病例有上呼吸道感染或消化道癥狀，如頭痛、輕中度發(fā)熱、咽喉疼痛、鼻塞流涕或惡心、厭食、嘔吐、腹瀉等。因而，詢問病史時(shí)，應(yīng)注意了解這些前驅(qū)癥狀。3.精神癥狀的出現(xiàn)率可高達(dá)0％以上，可出現(xiàn)在疾病的各個(gè)階段，甚至構(gòu)成本病的主要臨床相。這些癥狀主要包括：意識障礙、精神分裂樣癥狀、智能障礙、記憶障礙，疾病恢復(fù)階段可出現(xiàn)腦衰弱綜合征。4.本病平均死亡率可達(dá)3％，但多數(shù)病例預(yù)后較好，后遺癥狀輕微。少數(shù)患者可遺留腦衰弱綜合征、智能障礙、運(yùn)動(dòng)及言語障礙、抽搐發(fā)作、行為及人格改變，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年不等。體格檢查】1.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可與前驅(qū)癥狀同時(shí)發(fā)生或間隔數(shù)天，或緊接前驅(qū)癥狀出現(xiàn)。2.顱神經(jīng)損害常常表現(xiàn)為中樞性面癱、視乳頭水腫，患者出現(xiàn)鼻唇溝不對稱，張口或伸舌時(shí)出現(xiàn)偏斜。3.相當(dāng)部分的患者以癲癇發(fā)作起病，其中尤以大發(fā)作多見，其次是局灶性發(fā)作和肌陣攣性發(fā)作。10364.肌張力增高、腱反射異常、病理反射、各種不自主運(yùn)動(dòng)也較為常見。5.常有輕至中度腦膜刺激征，病人表現(xiàn)頸部抵抗感、克尼格氏征陽性。6.植物神經(jīng)功能障礙明顯，患者表現(xiàn)有汗多、唾液分泌增多、顏面潮紅、面部油脂分泌增多、心率增快等。其中，出汗增多被認(rèn)為是本病的特征性表現(xiàn)之一，提示下丘腦受損，病情較重。7.排便機(jī)能障礙引起大小便失禁也相當(dāng)突出。輔助檢查】1.若懷疑病毒性腦炎，除非存在禁忌證，應(yīng)作腰穿取腦脊液進(jìn)行常規(guī)、生化及某些特殊項(xiàng)目的檢查。腦脊液檢查可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞增高，分類以淋巴細(xì)胞為主；蛋白輕至中度增高；糖及氯化物正常。這些結(jié)果對本病的診斷具有重要價(jià)值。2.血清或腦脊液中可能檢測出導(dǎo)致腦炎的病毒抗體，有條件者，可行病毒分離。3.腦電圖異常率很高，主要為彌漫性高波幅慢波，也可在彌漫性異常的基礎(chǔ)上出現(xiàn)局灶性改變加重，有時(shí)出現(xiàn)棘波、尖波或棘慢綜合波等。但這些改變?nèi)狈μ禺愋浴?.腦T檢查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)可見彌漫性多發(fā)性邊界不清的灶，但多無特異性。診斷與鑒別診斷診斷的主要依據(jù)如下：1.急性或亞急性起病，有感染癥狀或明確的病前感染史；2.在運(yùn)動(dòng)性興奮或運(yùn)動(dòng)性抑制的同時(shí)，有不同程度的意識障礙，可隨疾病的進(jìn)展而逐漸加深；3.精神癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，特別是肌張力增高等錐體外系體癥、多汗、小便失禁等癥狀的出現(xiàn)。4.腦脊液壓力、白細(xì)胞及蛋白輕度增高或正常。5.腦電圖有彌漫性異常。排除以下疾?。壕穹至寻Y青春型、緊張型、妄想型、心因性精神障礙、癔癥、化膿性、結(jié)核性腦膜炎，顱內(nèi)占位性病變，鉤端螺旋體腦動(dòng)脈炎及其他各種急性感染中毒性腦病等。治療原則】病毒性腦炎所致精神障礙應(yīng)以病因治療為主，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行對癥治療。1.一般支持治療：應(yīng)鼓勵(lì)病人進(jìn)食或鼻飼高質(zhì)量蛋白質(zhì)食物，應(yīng)補(bǔ)充足夠的補(bǔ)充維生素C及B族維生素，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，防治褥瘡及肺部、泌尿系統(tǒng)感染。2.抗病毒治療：可試用抗病毒藥物如阿糖胞苷、阿糖腺苷、無環(huán)鳥苷及金剛烷胺、嗎啉胍、大蒜素、板藍(lán)根等。3.使用腎上腺皮質(zhì)激素：腎上腺皮質(zhì)激素具有減輕炎癥，抑制自身免疫反應(yīng)，維持血腦屏障的完整性，穩(wěn)定溶酶體膜，不使細(xì)胞自溶和壞死，以及降低毛細(xì)血管的通透性，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓等作用。因而，使用激素不僅能緩解全身中毒癥狀，而且更重要的是能減輕神經(jīng)組織的損害。常用的皮質(zhì)類固醇如地塞米松，每天可用5到10毫克（急性期或病情嚴(yán)重者每天可用至0毫克），靜脈點(diǎn)滴，每天一次，7～10天后減量，切忌不可突然停藥。癥狀改善后，可改為口服強(qiáng)的松，每次0毫克，每天3次，一個(gè)療程1到2個(gè)月。使用激素時(shí)應(yīng)注意禁忌證及副作用，繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)可適當(dāng)加用抗生素。4.神經(jīng)細(xì)胞活化劑的應(yīng)用：如胞二磷膽堿500到1000毫克加入5%注，每天一次。同時(shí)，還可輔以ATP、輔酶、細(xì)胞色素肌苷、腦活素等。5.對癥治療：高熱者可采用物理降溫，顱內(nèi)壓增高者可使用高滲性脫水劑如甘露醇，每次125毫升，靜脈快速滴注，每天3到4次。必要時(shí)也可肌肉或靜脈注射速尿，每次20到40毫1037克，每天2到4次。抽搐者應(yīng)予以脫水、止痙、激素，必要時(shí)進(jìn)行人工冬眠治療。精神癥狀明顯者，可給予小劑量抗精神病藥物。6.其他：中醫(yī)中藥治療，高壓氧治療等。慢性期及后遺癥期應(yīng)進(jìn)行特殊教育、勞動(dòng)訓(xùn)練和功能鍛煉，以促進(jìn)康復(fù)。顱腦創(chuàng)傷所致精神障礙顱腦創(chuàng)傷所致精神障礙是由于各種外力損害大腦功能或/和結(jié)構(gòu)而出現(xiàn)的精神障礙。病史采集】1.有明確的顱腦外傷史，即頭部直接遭受外力打擊。2.顱腦創(chuàng)傷所致的急性精神障礙包括：(1)腦震蕩綜合征；(2)外傷性昏迷；(3)外傷性譫妄；(4)外傷性遺忘－虛構(gòu)綜合征等。3.顱腦創(chuàng)傷所致的慢性精神障礙包括：(1)腦震蕩后綜合征；(2)腦外傷后人格改變(3)腦外傷性癡呆；(4)腦外傷性癲癇；(5)腦外傷性精神病等4．收集病史時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)詢問外力的性質(zhì)，作用的方式、時(shí)間，受力部位、范圍，外傷后有無嘔吐及意識障礙。5．應(yīng)注意了解呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)等情況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)合并損傷。體格檢查】對疑為顱腦創(chuàng)傷所致急性精神障礙的患者，體格檢查時(shí)應(yīng)重點(diǎn)注意神經(jīng)系統(tǒng)損害的表現(xiàn)，尤其注意生命體征包括意識狀態(tài)、體溫、血壓、呼吸、脈搏，還要注意觀察頭痛與嘔吐情況包括嘔吐物的性狀、瞳孔改變、腦膜刺激征、肢體運(yùn)動(dòng)情況，警惕腦疝形成而危及生命。此外，應(yīng)特別注意復(fù)合損傷（如合并肝、腎、肺等）的可能，不要漏診。對疑為顱腦創(chuàng)傷所致慢性精神障礙的患者，體格檢查時(shí)既要注意神經(jīng)系統(tǒng)損害遺留的表現(xiàn)，又要仔細(xì)檢查遠(yuǎn)近記憶、智能以及知覺、思維、情感反應(yīng)等，還要注意了解患者的社會(huì)功能狀態(tài)。輔助檢查】急性期根據(jù)病情需要可作腦超聲檢查、腦電圖檢查、顱腦X線檢查、腦T檢查、磁共振檢查；后遺癥期還可作多種神經(jīng)心理測驗(yàn)，如記憶測驗(yàn)、智力測驗(yàn)等。診斷與鑒別診斷根據(jù)外傷史、神經(jīng)精神癥狀及輔助檢查結(jié)果，診斷多無特殊困難。但需要注意的是，腦外傷可以誘發(fā)其他精神疾病如精神分裂癥、情感性精神障礙等，也可以作為一種刺激因素，引起急性心因性精神障礙。另外，某些特殊心理狀態(tài)（如賠償心理等）也會(huì)影響神經(jīng)精神癥狀的表現(xiàn)形式。這些情況均需要進(jìn)行明確區(qū)分。治療原則】1．嚴(yán)重顱腦外傷急性期治療以外科治療為主，煩燥不安突出時(shí)，可適當(dāng)給予抗焦慮藥物。10382．急性期過后，可根據(jù)病情需要選用大腦代謝調(diào)節(jié)藥物如喜得鎮(zhèn)、腦復(fù)康、腦復(fù)新、都可喜、石杉堿甲等，也可試用腦循環(huán)改善藥物，如腦益嗪、適腦脈－3、川芎嗪、丹參、地巴唑等。精神癥狀明顯時(shí)，考根據(jù)具體癥狀分別選用抗焦慮劑、抗抑郁劑、抗精神病藥等。由于腦部存在器質(zhì)性損害，對精神藥物比較敏感，因而用藥劑量宜小，加量速度宜慢，用藥時(shí)間宜短，所用藥物副作用宜輕，盡量單一用藥。3．其他：飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法、理體療法、中醫(yī)中藥治療、心理治療等。顱內(nèi)腫瘤所致精神障礙顱內(nèi)腫瘤包括原發(fā)于顱內(nèi)各種組織的腫瘤和繼發(fā)于軀體其他部位的轉(zhuǎn)移瘤兩類。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)腫瘤約有0～40％出現(xiàn)精神癥狀。病史采集】1.顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)與腫瘤所在的部位、瘤體增大的速度等有密切關(guān)系，但大多起病緩慢，病情逐漸加重。2.顱內(nèi)腫瘤的軀體癥狀主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐和視乳頭水腫，部分病人可以表現(xiàn)為眩暈、猝倒、復(fù)視及抽搐發(fā)作等。精神癥狀包括意識模糊、遺忘綜合征、癡呆、幻覺妄想狀態(tài)、抑郁狀態(tài)、人格改變、腦衰弱癥狀群等。此外，罹患腦腫瘤和接受治療等可以作為精神刺激因素，從而在心因基礎(chǔ)上出現(xiàn)各種精神癥狀。3.詢問病史時(shí)，應(yīng)注意收集原發(fā)腫瘤的資料，尤其應(yīng)注意肺部、生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等部位發(fā)生的腫瘤。體格檢查】根據(jù)腫瘤所侵犯部位與范圍等方面的不同，可有不同的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。間腦腫瘤多伴有睡眠障礙、攝食障礙、內(nèi)分泌紊亂及性欲、體重變化。輔助檢查】對疑有顱內(nèi)占位性病變者，除應(yīng)作詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查外，應(yīng)根據(jù)情況及時(shí)進(jìn)行腦CT或磁共振檢查，以盡快明確診斷。顱內(nèi)腫瘤的腦電圖有無異常與腫瘤所在的部位、與頭皮之間的距離、生長的速度等有密切關(guān)系，表現(xiàn)形式改變往往為局限性、非對稱性異常。但腦電圖正常，但不能排除顱內(nèi)腫瘤的可能。腰椎穿刺在顱內(nèi)高壓情況下進(jìn)行有可能引起腦疝而危及生命，因此不能作為常規(guī)檢查。如已有證據(jù)顯示為腦瘤所致的顱內(nèi)高壓，腰穿應(yīng)列為禁忌證。若有必要，也可進(jìn)行腦血管造影、氣腦造影、放射性同位素掃描等檢查，但這些檢查因?yàn)閷儆趧?chuàng)傷性檢查，故不宜列為常規(guī)項(xiàng)目。若懷疑為顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，應(yīng)注意尋找原發(fā)部位，可根據(jù)需要進(jìn)行胸部Ｘ光檢查，支氣管、消化道、泌尿系等造影檢查。診斷與鑒別診斷顱內(nèi)腫瘤所致精神障礙診斷的主要依據(jù)是：1.顱內(nèi)高壓的征象：即頭痛、噴射狀嘔吐、視乳頭水腫。2.局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀體征：如癲癇發(fā)作、肢體癱瘓、視力下降等。3.放射影像學(xué)檢查陽性發(fā)現(xiàn)。4.精神癥狀在診斷顱內(nèi)腫瘤時(shí)價(jià)值非常有限，只能作為參考。5.診斷顱內(nèi)腫瘤首先需要排除其他腦器質(zhì)性疾病尤其是顱內(nèi)占位性病變，如腦內(nèi)膿腫、腦囊蟲病等腦寄生蟲病，也應(yīng)注意與功能性精神障礙如精神分裂癥、抑郁癥、癔癥等相鑒別。此外，還應(yīng)注意與老年前期或老年期癡呆鑒別。6.若懷疑為顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，應(yīng)注意尋找原發(fā)部位。1039治療原則】顱內(nèi)腫瘤的治療以手術(shù)治療為主，術(shù)后可配合放射治療、化學(xué)治療。精神癥狀突出時(shí)可適量使用抗焦慮劑、抗抑郁劑或抗精神病藥，但劑量不宜過大，因?yàn)槟X器質(zhì)性疾病患者對精神藥物的耐受性較低。癲癇性精神障礙病史采集】1.癲癇是一種慢性發(fā)作性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)具有發(fā)作性、突然性、短暫性和反復(fù)性等特點(diǎn)，長期反復(fù)發(fā)作，常?？梢园榘l(fā)各種精神癥狀。因而，癲癇性精神障礙的診斷必須以癲癇的診斷為基礎(chǔ)。2.癲癇的表現(xiàn)形式多種多樣，可以是部分性發(fā)作，也可以是全身性發(fā)作（如大發(fā)作、失神發(fā)作、強(qiáng)直性發(fā)作、陣孿性發(fā)作等）。3.精神障礙大多在癲癇反復(fù)多次發(fā)作之后出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為：精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，自動(dòng)癥，朦朧狀態(tài)，漫游癥，癲癇性慢性妄想狀態(tài)，癲癇性記憶障礙，癲癇性智能障礙，癲癇性人格障礙等。4.臨床癥狀的特點(diǎn)是發(fā)作性病程，突然發(fā)生，驟然結(jié)束，持續(xù)時(shí)間短暫。5.應(yīng)根據(jù)具體情況，了解母親懷孕期間健康情況與服藥問題，出生時(shí)是否難產(chǎn)，有無宮內(nèi)窒息史，嬰幼兒時(shí)期患病與生長發(fā)育情況，有無高熱驚厥史，以及既往有無各種顱內(nèi)感染、外傷、腦血管疾病、中毒等病史。體格檢查】若為原發(fā)性癲癇，臨床上多無特殊陽性體征；若為繼發(fā)性癲癇，則常有原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)。精神檢查常有短暫意識障礙、記憶障礙、精神自動(dòng)癥、精神病性癥狀，長期反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致人格改變、智能障礙等。精神檢查時(shí)往往有相應(yīng)的陽性發(fā)現(xiàn)。輔助檢查】1.腦電圖檢查對癲癇的診斷具有重要的參考價(jià)值。但腦電圖檢查結(jié)果正常，并不能排除癲癇性精神障礙的可能。必要時(shí)可作4小時(shí)動(dòng)態(tài)腦電圖。腦電圖異常主要表現(xiàn)為：大發(fā)作表現(xiàn)為兩側(cè)同步性、對稱性陣發(fā)高波幅慢波、棘波或不規(guī)則棘慢波。典型小發(fā)作時(shí)腦電圖改變?yōu)?周／秒棘慢綜合波，波幅可高達(dá)500微伏以上。精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作則多在顳部可記錄到負(fù)性棘波，發(fā)作間期可見棘波、尖波、棘慢波、平頂波、陣發(fā)慢波等異常。對任何疑為癲癇的患者，只要有條件，均應(yīng)行腦電圖檢查。2.顱腦C、腦血管造影等對癥狀性癲癇的診斷具有一定的價(jià)值。3.腦脊液檢查多無特殊陽性發(fā)現(xiàn)。診斷及鑒別診斷1.癲癇性精神障礙診斷的主要依據(jù)是病史尤其是發(fā)作當(dāng)時(shí)的臨床表現(xiàn)。2.腦電圖檢查結(jié)果可作為重要的參考指標(biāo)，必要時(shí)可作24小時(shí)動(dòng)態(tài)腦電圖。3.癲癇大發(fā)作需與癔癥時(shí)的抽搐發(fā)作相鑒別，癲癇睡行癥應(yīng)與睡眠障礙的睡行癥相區(qū)分，癲癇性病理性情緒惡劣需要與情感障礙鑒別，癲癇伴幻覺妄想或呈木僵狀態(tài)時(shí)要與精神分裂癥鑒別，癲癇性譫妄則須與感染中毒時(shí)的譫妄狀態(tài)相鑒別。治療原則】1.若系癥狀性癲癇，應(yīng)積極針對病因進(jìn)行治療。10402.使用抗癲癇藥物，積極控制癲癇發(fā)作?？拱d癇藥物使用原則如下：（）根據(jù)發(fā)作形式先選擇一種藥物，逐漸增量，并依據(jù)發(fā)作情況調(diào)節(jié)藥物的劑量、次數(shù)及時(shí)間，直到發(fā)作得到控制，然后維持在副作用最少的最小有效劑量。（）若一種藥物不能有效地控制發(fā)作（至少觀察兩個(gè)月），可合并另一種藥物，一般不宜超過三種藥物同時(shí)使用。若無效，可更換藥物。（）更換另一種藥物時(shí)，宜緩慢減量，不應(yīng)突然停藥，以放發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)。（）如出現(xiàn)藥物中毒癥狀則停藥，但也應(yīng)逐漸減量，換用其他藥物。（）發(fā)作控制后，一般需要積蓄服藥鞏固兩三年，然后在半年至一年左右的時(shí)間內(nèi)逐漸停藥。一般說來，即使發(fā)作得到控制，但腦電圖仍有嚴(yán)重異常者不應(yīng)停藥。（）懷孕最初三個(gè)月內(nèi)宜減少藥量，以防畸胎。（）用藥期間應(yīng)注意監(jiān)測血象、肝腎功能和血藥濃度，及時(shí)處理藥物毒副作用。（）根據(jù)發(fā)作形式選擇藥物：大發(fā)作宜選苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥、丙戊酸鈉；失神小發(fā)作宜選乙琥胺、丙戊酸鈉、氯硝安定；肌陣攣發(fā)作可選丙戊酸鈉、乙琥胺、氯硝安定；單純局灶性發(fā)作宜選苯妥英鈉、卡馬西平、撲癇酮、苯巴比妥；復(fù)合局灶性發(fā)作宜選用卡馬西平、苯妥英鈉、撲癇酮、苯巴比妥；弛緩性發(fā)作可選用丙戊酸鈉；精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作宜選用苯巴比妥、卡馬西平、苯妥英鈉、撲癇酮；嬰兒痙攣可使用ACTH硝基安定、氯硝安定等；癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)宜選用安定或氯硝安定靜脈注射3．精神障礙的治療：一般說來，癲癇若能得到良好控制，則精神癥狀也能獲得一定程度的緩解。若精神癥狀明顯，可使用氟哌啶醇、氟奮乃靜等。應(yīng)注意許多精神藥物都有一定的癲癇誘發(fā)作用，尤其是碳酸鋰、某些三環(huán)類抗抑郁劑、氯氮平等。某些癥狀性癲癇，或者藥物治療無法控制發(fā)作時(shí)，可考慮外科治療。4．應(yīng)把防治本病的知識告訴患者及其家人，應(yīng)告囑患者按時(shí)按量服藥，不可自行減藥或突然停藥，禁止飲酒，不宜從事高空、爐旁、水上或水邊、機(jī)床旁作業(yè)以及駕駛車輛等，以免發(fā)生意外。第二節(jié)軀體疾病所致精神障礙軀體疾病所致精神障礙一般診療原則軀體疾病所致精神障礙是由于各種中毒、感染、內(nèi)臟器官疾病、內(nèi)分泌代謝疾病、營養(yǎng)缺乏、結(jié)締組織疾病、血液疾病、惡性腫瘤等疾病，引起大腦功能紊亂而出現(xiàn)的精神障礙，精神癥狀是在軀體原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，屬于原發(fā)軀體疾病全部癥狀中的一個(gè)組成部分。病史采集】1.首先必須確定其原發(fā)疾病是屬于軀體疾病還是屬于腦器質(zhì)性疾病，精神障礙是由何種原因所致。2.確定精神障礙的特點(diǎn)，明確屬于哪種精神障礙綜合征。3.明確精神癥狀與軀體疾病之間的時(shí)間關(guān)系，即，精神癥狀是否繼發(fā)于軀體疾病之后。但應(yīng)注意某些軀體疾病可以以精神癥狀為首發(fā)癥狀，此時(shí)極易誤診為其他精神疾病。4.觀察軀體疾病的病情與精神障礙嚴(yán)重程度之間的關(guān)系，視其消長是否平行。5.確定精神障礙的特點(diǎn)和性質(zhì)，是外因性、心因性，還是內(nèi)因性。6.詳細(xì)了解軀體疾病的發(fā)生、發(fā)展和病程演變過程，既往有無精神疾病和神經(jīng)疾病病史、家族遺傳史、顱腦損傷史、服用毒物或藥物中毒史，以及病前有無精神刺激因素。體格檢查及精神檢查】1.應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，排除腦器質(zhì)性疾病，明確軀體疾病的性質(zhì)、損害的部位、嚴(yán)重程度等。10412.精神檢查應(yīng)重點(diǎn)注意有無領(lǐng)悟遲鈍、注意集中困難、定向力障礙，判斷有無意識障礙。另外，還要注意是否伴有幻覺、妄想、抑郁、焦慮、遺忘等精神癥狀。輔助檢查】根據(jù)不同原發(fā)軀體疾病診斷的需要，進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，如血、尿、大便、腦脊液等的檢查，心電圖、腦電圖、超聲波、核素及放射影像學(xué)檢查等，確定原發(fā)疾病的部位、性質(zhì)、嚴(yán)重程度、對腦功能的影響等。診斷及鑒別診斷軀體疾病所致精神障礙因原發(fā)疾病或病因的不同，精神癥狀的表現(xiàn)形式也有差異，但仍具有以下特點(diǎn)：1.軀體疾病發(fā)生在前，精神障礙出現(xiàn)在后。2.精神障礙與原發(fā)軀體疾病的病情在程度上常有平行關(guān)系。3.不論什么軀體疾病，伴發(fā)精神障礙時(shí)往往起病較急，急性期大多以意識障礙為主要表現(xiàn)。從急性期過渡到恢復(fù)期可有抑郁、躁狂、幻覺、妄想、精神運(yùn)動(dòng)性興奮或抑制等。4.精神癥狀在整個(gè)軀體疾病的病程中，常有波動(dòng)，可從一種形式向另一種形式移行，常反復(fù)多次，且往往交織出現(xiàn)、錯(cuò)綜復(fù)雜。軀體疾病所致精神障礙的診斷主要依據(jù)上述特點(diǎn)作出。臨床上應(yīng)與腦器質(zhì)性精神障礙、各種功能性精神障礙相鑒別。治療原則】軀體疾病所致精神障礙的治療應(yīng)對因、對癥治療并重。由于精神癥狀多影響或加重軀體疾病病情，有時(shí)需要首先進(jìn)行對癥治療。但對癥治療時(shí)應(yīng)慎用精神藥物，以免加重意識障礙。急性感染伴精神障礙本規(guī)范中急性感染伴精神障礙特指顱外急性感染性疾病伴發(fā)的精神障礙，這類精神異常實(shí)質(zhì)上是感染性疾?。ㄍǔＪ侨砀腥拘约膊。┱麄€(gè)臨床表現(xiàn)中的一部分，屬于癥狀性精神障礙的范疇。病史采集】1.先有急性感染性疾病的癥狀，包括全身癥狀如體溫增高、疲乏等，以及原發(fā)感染灶局部癥狀。局部癥狀因感染原發(fā)部位不同而異。2.精神癥狀往往出現(xiàn)在感染性疾病的高峰期，隨著感染的控制，精神癥狀多隨之好轉(zhuǎn)。但在熱退、軀體癥狀好轉(zhuǎn)后精神癥狀仍可能持續(xù)一段時(shí)間。3.病程一般較短，可短到數(shù)小時(shí)或數(shù)天，多數(shù)病程在一個(gè)月以內(nèi)，且大多預(yù)后良好。但嚴(yán)重的中毒性感染及軀體狀況嚴(yán)重衰竭者，預(yù)后不佳。4.病史詢問時(shí)應(yīng)注意精神癥狀與感染癥狀在時(shí)間序列、嚴(yán)重程度等方面的相互關(guān)系。體格檢查及精神檢查】1.急性感染伴發(fā)精神障礙突出表現(xiàn)為不同程度的意識障礙。輕者僅有意識模糊，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷。持續(xù)時(shí)間長短不一，短者僅數(shù)小時(shí)，長則可達(dá)月余。2.在意識清晰度下降的基礎(chǔ)上，通常還伴有精神運(yùn)動(dòng)性興奮與心理活動(dòng)失去連貫性，即譫妄狀態(tài)?？捎衅瑪嗷糜X，尤以視幻覺為多見3.意識障礙多發(fā)生于高熱期，并與體溫消長相平行。4.與急性感染有關(guān)的意識障礙，常以波動(dòng)性、晝輕夜重及間歇清醒為特征。5.全身及系統(tǒng)體格檢查應(yīng)注意尋找感染灶以及感染的全身和感染灶局部的體征。10426.性感染的后期或恢復(fù)期，部分病人可出現(xiàn)腦衰弱綜合征。某些兒童在嚴(yán)重感染性疾病后，可遺留記憶、智能及人格等障礙。輔助檢查】1.查外周血象，取血、尿、大便、痰等進(jìn)行病原學(xué)（如細(xì)菌培養(yǎng)、血清學(xué)試驗(yàn)等）檢查，以確定是否存在感染性疾病。2.根據(jù)具體情況，對心、肺、肝、膽道系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等進(jìn)行超聲及放射影像學(xué)等檢查，以盡快明確感染的部位。3.疑有細(xì)菌感染進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行藥物敏感性檢查，以便選用適當(dāng)?shù)目咕幬?。診斷及鑒別診斷1.感染性疾病的診斷，大多根據(jù)體溫增高、白細(xì)胞總數(shù)增高、中性粒細(xì)胞比例增高甚至核左移，病原學(xué)檢查陽性發(fā)現(xiàn)等即可確定。疑為急性傳染性疾病者若有明確的接觸史，也有助診斷。2.精神障礙的診斷主要依據(jù)不同程度的意識障礙，可有片斷幻覺、精神運(yùn)動(dòng)性興奮、心理活動(dòng)失去連貫性等。急性感染的后期或恢復(fù)期，部分病人可出現(xiàn)腦衰弱綜合征。某些兒童在嚴(yán)重感染性疾病后，可遺留記憶、智能及人格等障礙。3.精神障礙繼發(fā)于感染性疾病的證據(jù)：如感染癥狀在先，精神癥狀在后；精神障礙以意識障礙為主要表現(xiàn)，且多發(fā)生于高熱期，并與體溫消長相平行；并常有波動(dòng)性、晝輕夜重及間歇清醒等特征。鑒別診斷時(shí)，應(yīng)注意病人在患感染性疾病之前，是否已有精神障礙?；蛘撸腥咀鳛檎T因，誘發(fā)潛隱的精神疾病。治療原則】1.一般治療及護(hù)理。2.立足抗感染治療：針對不同的致病原，選用敏感藥物，足量足療程應(yīng)用，以盡量徹底控制感染。3.必要時(shí)輔以精神藥物治療：必要時(shí)可短時(shí)、小量使用副作用較小的抗精神病藥（如奮乃靜，每次4毫克，每天1～2次）。感染中毒癥狀明顯時(shí)，酌情使用冬眠治療。4.注意防范自傷、沖動(dòng)傷人等意外事件。肝腦綜合征肝腦綜合征又稱肝性腦病，是嚴(yán)重肝病引起的以中樞神經(jīng)功能障礙為主要表現(xiàn)的一組綜合病癥，其病理基礎(chǔ)是肝功能衰竭和門腔靜脈側(cè)支循環(huán)形成，使得來自胃腸道的毒性物質(zhì)增多并刺激腦神經(jīng)細(xì)胞，從而引起腦功能紊亂。診斷要點(diǎn)】1.有嚴(yán)重肝病病史。2.臨床表現(xiàn)不但有嚴(yán)重肝病的癥狀體征，而且具有一系列神經(jīng)精神癥狀。如不同程度的意識障礙、撲翼樣震顫、情緒行為變化等。3.實(shí)驗(yàn)室檢查有明顯肝功能損害、血氨增高等表現(xiàn)。4.腦電圖檢查可有異常結(jié)果。5.排除其他原因如肺腦綜合征、腎性腦病、糖尿病、鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒、腦血管意外、顱內(nèi)感染等引起的神經(jīng)精神癥狀。治療原則】1.治療原發(fā)肝臟疾病。10432.減少腸道毒性物質(zhì)的產(chǎn)生與吸收：如限制蛋白質(zhì)飲食，使用腸道抗菌素等。3.促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝與清除：如使用谷氨酸鈉、谷氨酸鉀、精氨酸等以移除過多的血氨。4.糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。5.其他對癥治療措施。6.精神藥物的應(yīng)用：肝功能嚴(yán)重不良時(shí)，精神藥物的使用應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、安眠類藥物等使用不當(dāng)，可以加深或加速病人的昏迷。興奮躁動(dòng)嚴(yán)重、影響治療和病房管理者，可酌情使用苯二氮卓類藥物，幻覺妄想明顯時(shí)，可選用氟哌啶醇或奮乃靜，但用量宜小，如每次2～4毫克，每天2～3次，癥狀控制后即可停止使用。肺腦綜合征肺腦綜合征又稱肺性腦病，是指在慢性肺部及胸部疾病導(dǎo)致呼吸功能衰竭時(shí)，由于缺氧和二氧化碳潴留引起中樞神經(jīng)功能紊亂，出現(xiàn)以各種神經(jīng)、精神癥狀為主要臨床表現(xiàn)的一組臨床綜合征。引起肺腦綜合征的常見病因有慢性阻塞性肺病、肺結(jié)核、慢性肺纖維化等。診斷要點(diǎn)】1.有明確的肺部或胸部疾病病史及相應(yīng)的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果。2.呼吸衰竭的證據(jù)：如缺氧、呼吸性酸中毒、電解質(zhì)紊亂等的癥狀體征與輔助檢查結(jié)果。3.存在精神神經(jīng)癥狀：常見的精神癥狀主要有腦衰弱癥狀、意識障礙、幻覺妄想狀態(tài)等；神經(jīng)癥狀主要有顱壓增高、運(yùn)動(dòng)障礙及某些局灶性神經(jīng)癥狀。4.根據(jù)診斷與鑒別診斷的需要，進(jìn)行血?dú)夥治?、電解質(zhì)檢查、心電圖、腦電圖、顱腦T等檢查。5.排除其他原因如肝腦綜合征、腎性腦病、糖尿病、鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒、腦血管意外、顱內(nèi)感染等引起的神經(jīng)精神癥狀。治療原則】1.防治可能引起肺腦綜合征的各種原發(fā)疾病，也即病因治療。如治療各種慢性阻塞性肺部疾病，控制肺部感染等。2.改善呼吸衰竭，糾正缺氧和二氧化碳潴留，可根據(jù)需要給氧，使用呼吸興奮劑，并適當(dāng)使用支氣管擴(kuò)張劑。3.糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。4.改善腦部血液循環(huán)及腦細(xì)胞代謝，防治腦水腫。5.精神癥狀的治療：除非萬不得已，一般不使用鎮(zhèn)靜、催眠、麻醉藥品等精神藥物，以免抑制呼吸，加重缺氧及二氧化碳潴留，加深意識障礙，促發(fā)昏迷。抽搐時(shí)可選用苯妥英鈉（每次100毫克，每天三次），興奮躁動(dòng)或幻覺妄想明顯時(shí)，可選用氟哌啶醇或奮乃靜，但用量宜小，如每次～4毫克，每天23次，癥狀控制后即可停止使用。腎性腦病腎性腦病又稱尿毒性腦病，是指由于急慢性腎臟疾病引起腎功能衰竭所致的、以氮質(zhì)潴留為主要病理生理變化、伴有腦功能障礙而出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀的一組臨床綜合征。診斷要點(diǎn)】1.有明確的腎臟疾病病史及相應(yīng)的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果。10442.有腎功能衰竭的的證據(jù)：如血中非蛋白氮、肌酐、二氧化碳結(jié)合力增高等。3.存在精神神經(jīng)癥狀：常見的精神癥狀主要有腦衰弱癥狀、意識障礙、情緒欣快或抑郁等；神經(jīng)癥狀主要有撲翼樣震顫、痙攣發(fā)作、感覺及運(yùn)動(dòng)障礙等。4.根據(jù)診斷與鑒別診斷的需要，進(jìn)行腎功能檢查、血?dú)夥治?、電解質(zhì)檢查、心電圖、腦電7圖、顱腦CT等檢查。5.排除其他原因如肝腦綜合征、肺腦綜合征、糖尿病、鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒、腦血管意外、顱內(nèi)感染等引起的神經(jīng)精神癥狀。治療原則】1.防治可能引起腎性腦病的各種原發(fā)疾病，也即病因治療。如治療急、慢性腎小球腎炎，外傷、感染、藥物中毒等。2.改善腎臟功能，糾正高氮質(zhì)血癥及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，必要時(shí)進(jìn)行透析治療。3.改善腦部血液循環(huán)及腦細(xì)胞代謝，防治腦水腫。4.精神癥狀的治療：除非萬不得已，一般不使用鎮(zhèn)靜、催眠、麻醉藥品、抗精神病藥等精神藥物。需要使用精神藥物時(shí)，應(yīng)特別警惕腎臟排泄功能下降易于引起藥物蓄積中毒的問題。因而，用量宜小，使用時(shí)間宜短。抽搐時(shí)可選用苯妥英鈉（每次100毫克，每天三次），興奮躁動(dòng)或幻覺妄想明顯時(shí)，可選用氟哌啶醇或奮乃靜，每次～4毫克，每天～3次，癥狀控制后即可停止使用。劉鐵榜1045第六十六章精神分裂癥及其它精神病性障礙第一節(jié)精神分裂癥【病史采集】病史采集的內(nèi)容包括一般資料、主訴、起病時(shí)間、病程的特點(diǎn)、病前因素、主要臨床相、間歇期有否殘存癥狀、共患病情況、過去治療效果、既往重要病史和個(gè)人史、病前性格特點(diǎn)及家族史等方面。除按《病歷書寫規(guī)范》（見本書第七十四章）要求外，還應(yīng)著重于以下方面：1.早期癥狀：了解有否性格改變、類神經(jīng)官能癥癥狀、強(qiáng)迫癥狀等表現(xiàn)。2.主要臨床相：分主次及按癥狀出現(xiàn)的時(shí)間順序詳細(xì)而精練、具體地描述癥狀發(fā)生發(fā)展過程；需區(qū)別不同癥狀群的表現(xiàn)特點(diǎn)，在病史中描述出帶有特征性的癥狀和其它常見癥狀。是以陽性癥狀或/和是以陰性癥狀為主（切忌疏漏陰性癥狀！）癥狀的輕重緩急、癥狀之間相互關(guān)系、癥狀與病前因素的關(guān)系、與其它疾病有關(guān)的重要癥狀、曾經(jīng)進(jìn)行過的診治情況，有否精神病后抑郁情況，與其它精神疾病有鑒別意義的癥狀等。前驅(qū)期癥狀：也稱早期癥狀，多種多樣，一般與起病形式有關(guān)。以性格改變和類神經(jīng)官能癥癥狀(如類神經(jīng)衰弱癥狀群、強(qiáng)迫狀態(tài)、人格解體等)時(shí)切忌忽略。精神病病期：一般指存在精神病性癥狀的時(shí)期。慢性病期：一般是指起病后至少經(jīng)過一次抗精神病藥物的系統(tǒng)治療療效不佳，精神癥狀持續(xù)存在三(也有指二年)以上。緩解期：精神癥狀消失，自知力和社會(huì)功能均恢復(fù)至少已三月。如達(dá)不到此標(biāo)準(zhǔn)則為緩解不完全。殘留期：急性癥狀已消失，但尚未痊愈，留有少數(shù)癥狀。精神殘疾：精神癥狀持續(xù)一年未愈，社會(huì)功能明顯受損。3.間歇期：除確定有否較明顯的殘存癥狀外，應(yīng)了解認(rèn)知功能有否受損?！倔w格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查】按體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查要求進(jìn)行系統(tǒng)檢查?！揪駹顩r檢查】除按《病歷書寫規(guī)范》要求外，應(yīng)著重了解如下方面：1.特征性癥狀和其它常見癥狀的發(fā)生、結(jié)構(gòu)、內(nèi)容、出現(xiàn)的頻率、持續(xù)的時(shí)間、癥狀之間的關(guān)系、病人對其的反應(yīng)、什么是突出的癥狀。2.有否陰性癥狀或精神病后抑郁。3.有否與此病不一致的臨床表現(xiàn)(其它精神病的主要癥狀)若有，與此病的關(guān)系：并存、短或長于此病持續(xù)時(shí)間等?！据o助檢查】1.實(shí)驗(yàn)室檢查：除必要的常規(guī)檢查外，結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)，有針對性地進(jìn)行某些檢查，如空腹血糖，血藥濃度測定、某些內(nèi)分泌檢查、經(jīng)顱多譜勒等。2.心理測查：選擇性進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化診斷性精神檢查工具(如PSE、SCID、SCAN、CIDI)，精神癥狀評定量表如GI、PS、S、SS等)及有關(guān)心理測查量表的檢查?！驹\斷與鑒別診斷】根據(jù)病史采集、體格檢查、精神狀況檢查及有關(guān)輔助檢查，分析歸納臨床特點(diǎn)，確定癥狀群，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科學(xué)會(huì)最新制訂的《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》作出精神分裂癥診斷和分型。若僅病程標(biāo)準(zhǔn)不足者，診斷為分裂樣精神病。診斷應(yīng)癥狀標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)均符合。分型：有偏執(zhí)型，青春型，單純型，其它型，未定型(又名混合型或未分型)，精神分裂癥后抑郁，精神分裂癥緩解期，精神分裂癥殘留期，精神分裂癥衰退期等?！局委熢瓌t】主要方法是抗精神病藥物的系統(tǒng)治療，針對精神病性癥狀或綜合征，考慮此病的臨床特點(diǎn)、臨床類型、病程和病期、占主導(dǎo)的臨床癥狀(如是陽性或/和陰性癥狀等)等選擇相應(yīng)藥物，充分發(fā)揮藥物的最大效能，以緩解癥狀，穩(wěn)定病情，減少傷殘，提高社會(huì)康復(fù)和最大限度改善病人生活質(zhì)量。選擇性應(yīng)用EC，可盡快控制癥狀。應(yīng)在藥物治療的全過程中，給予心理治療、精神康復(fù)治療1.抗精神病藥物：抗精神病藥物的臨床應(yīng)用，一般可分為三階段：以控制精神病性癥狀為目標(biāo)的急性治療階段、以鞏固療效為目標(biāo)的繼續(xù)治療階段和以防止復(fù)發(fā)為目標(biāo)的預(yù)防性治療階段。三者互相銜接，不能截然分開。（）基本原則：1）有效性：首選實(shí)踐證明有效且療效肯定的藥物。2）安全性：了解藥物的安全性、毒副作用輕重、對人體是否引起嚴(yán)重?fù)p害等，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體差異選擇藥物。3）價(jià)格：在藥物的有效性、安全性前提下，亦應(yīng)考慮患者及家屬的經(jīng)濟(jì)承受能力。（2）選藥原則：按精神分裂癥的臨床特點(diǎn)，臨床類型，病程和病期，占主導(dǎo)的臨床癥狀、是陽性或是陰性癥狀等，主要是根據(jù)療效和副反應(yīng)來選擇藥物。（3）增減藥物原則：一般情況下初始劑量約為治療劑量的10～1/5，每天或隔天增加相同劑量，一周左右達(dá)到有效治療劑量，特殊情況可酌情加快增藥速度。一般在精神癥狀消失，病情穩(wěn)定～周開始減藥，初按治療劑量的1/10～1/5每日或隔日減量，當(dāng)減至治療劑量的1/3左右則作為維持劑量。（4）改換藥物原則：一般情況下在給予初發(fā)病人或急性期病人最大治療劑量4周以上、慢性病人8周以上而臨床療效欠佳，可換用藥理作用不同的抗精神病藥物。換藥時(shí)一般是新加藥物與撤換藥物相當(dāng)劑量逐漸互換；特殊情況時(shí)例外，如出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物疹、白細(xì)胞快速減少而使用增白細(xì)胞藥物無效等，需立即停用原用藥物。（5）聯(lián)合用藥原則：抗精神病藥物的聯(lián)用應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。在單一足量用藥療效不佳或單一用藥出現(xiàn)某些藥物副作用、解除不了某些癥狀時(shí)，可考慮聯(lián)合用藥。應(yīng)選用化學(xué)結(jié)構(gòu)類別不同的藥物聯(lián)用，如酚噻嗪類與硫雜蒽類、丁酰苯類聯(lián)用，抗精神病藥與抗躁狂藥、抗抑郁藥或抗焦慮藥聯(lián)用等。在聯(lián)合用藥時(shí)，要考慮聯(lián)合用藥可能產(chǎn)生的毒副作用，根據(jù)病人的病情酌情給予。因抗帕金森藥物對錐外系反應(yīng)無預(yù)防性作用，故不主張自始自終給予使用，當(dāng)病人出現(xiàn)錐外系反應(yīng)難以忍受時(shí)，才給予抗帕金森藥物，且要根據(jù)情況再逐漸減藥。（）急性期治療：無論是初次發(fā)作或復(fù)發(fā)的治療均力求系統(tǒng)和充分，以獲得較好的臨床緩解，即需足劑量、足療程；小量開始、逐漸增減藥量；及時(shí)有效地處理藥物副作用；注意個(gè)體差異；老年人用藥劑量需減半。幾種常用藥物舉例如下。1）氯丙嗪：具有明顯的鎮(zhèn)靜、控制興奮、抗幻覺、消除妄想等作用。適用于興奮躁動(dòng)、思維破裂、行為紊亂和幻覺妄想狀態(tài)的各種精神分裂癥或分裂樣精神病。一般口服劑量為3104700～600mg/d。初始劑量為25100mg/d，每日或隔日增加25～00d，一般情況下一周左右增至600mg/d。少數(shù)病人可酌情增至800～1000mg/d。注射劑量一般為50～200mg/d，可給予肌肉注射或/注射，維持時(shí)間一周左右。2）奮乃靜：適應(yīng)證基本同氯丙嗪，但鎮(zhèn)靜作用不及氯丙嗪。此藥的毒性反應(yīng)較少，尤其對心血管、血液、肝臟、皮膚所引起的并發(fā)癥甚少。一般口服劑量為20～60mg/d。初始劑量為4～10mg/d，每日或隔日增加2～10mg/d，一周左右增至60mg/d。肌肉注射劑量為10～20mg/d。3）氟哌啶醇：對控制興奮躁動(dòng)和幻覺、妄想有較好療效；對行為退縮、情感淡漠的慢性精神分裂癥有促使精神活躍的作用?？诜委焺┝繛?0～60mg/d，初始劑量為2～6mg/d，每日或隔日增加2～6mg/d，一周左右增至最大劑量。注射劑量為5～20mg/d，可給予肌肉注射或/和靜脈注射，維持時(shí)間一周左右。4）舒必利：對緩解木僵、活躍情感較好。治療劑量為300～1200mg/。注射劑量為100～300mg/d。5）氯氮平：對控制興奮、消除幻覺妄想效果較好。治療劑量為300～60mg/d。6）維思通：對陽性、陰性癥狀均有效，鎮(zhèn)靜作用輕微。治療劑量為3～6mg/d。7）五氟利多：是口服長效制劑，對妄想、言語不連貫、情感不協(xié)調(diào)和緘默等均有效。常用劑量為2～120mg/周。8）氟哌啶醇癸酸酯：注射長效制劑，鎮(zhèn)靜作用弱，對幻覺、妄想均有效，對慢性病人有激活作用。常用劑量為50～150/2～39）氟奮乃靜癸酸酯：注射長效制劑，對慢性退縮病人有激活、振奮作用。常用劑量為～2～3周。1）皮波涕爾注射劑：注射長效制劑，用于幻覺、妄想、不協(xié)調(diào)精神運(yùn)動(dòng)性興奮、沖動(dòng)等癥狀，對慢性行為退縮患者有激活作用。常用劑量為50～200mg/4周（71）繼續(xù)治療：在急性期精神癥狀得到控制后，應(yīng)繼續(xù)以治療劑量持續(xù)一個(gè)月左右。2）維持治療：維持治療時(shí)間一般在癥狀消失后不少于二年。如系復(fù)發(fā)的患者，維持治療時(shí)間要酌情更長一些。在此時(shí)間內(nèi)藥物應(yīng)逐漸減量，以減至最小劑量而能保持良好的恢復(fù)狀態(tài)為準(zhǔn)。若患者有不遵醫(yī)囑服藥的情況時(shí)，可考慮改用長效制劑。2.電抽搐治(ECT)：用于情緒抑郁、自責(zé)自罪、嚴(yán)重自傷自殺、拒食拒藥、木僵等癥狀有良好療效。一般用于合并治療，每周2～3次，～12次為一療程（詳見本書第七十章）。3.心理治療和精神康復(fù)治療：加強(qiáng)在精神病醫(yī)院內(nèi)的各項(xiàng)康復(fù)治療；在社區(qū)建立各種有利于康復(fù)的活動(dòng)中心對患者及其家庭進(jìn)行心理教育和心理干預(yù)措施?！警熜Ъ俺鲈簶?biāo)準(zhǔn)】療效分為痊愈、顯著進(jìn)步、好轉(zhuǎn)及無效。1.痊愈：精神病性癥狀消失且穩(wěn)定，自知力恢復(fù)良好。2.顯著進(jìn)步：精神病性癥狀消失，自知力部分恢復(fù)。3.好轉(zhuǎn)：精神病性癥狀消失，但自知力未恢復(fù)；或精神病性癥狀部分消失，自知力未恢復(fù)。凡達(dá)到痊愈或好轉(zhuǎn)且病情相對穩(wěn)定者可出院。(歡)第二節(jié)偏執(zhí)性精神病【病史采集】1048病史采集的內(nèi)容包括癥狀的表現(xiàn)、起病、發(fā)展過程及嚴(yán)重程度，以及有鑒別意義的有關(guān)癥狀、治療經(jīng)過、社會(huì)功能、人際關(guān)系等。除按《精神科病歷書寫基本規(guī)范》要求外，還應(yīng)著重以下內(nèi)容：1．癥狀的具體表現(xiàn)，以較系統(tǒng)較現(xiàn)實(shí)較局限的妄想為主要特征。2．發(fā)病時(shí)間，起病方式、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)或加重因素、有無緩解及緩解方法：本病好發(fā)于女性，多于30歲～0歲起病，起病多徐緩，妄想逐漸發(fā)展，病前可有一定誘因。3．是否曾接受治療及具體治療方法、療效等。4．癥狀對患者的社會(huì)功能、人際關(guān)系等的影響。5．患者既往人際關(guān)系、工作情況及病前生活處境?！揪駲z查】全面了解患者一般狀況，認(rèn)知活動(dòng)，情感活動(dòng)及意志行為，明確妄想的內(nèi)容、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間等，同時(shí)排除有鑒別意義的癥狀如幻聽、情感癥狀等?！拒|體檢查】全面體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查以明確排除器質(zhì)性精神病。【輔助檢查】1.相應(yīng)的常規(guī)檢查，如心電圖、血常規(guī)、肝腎功能，必要時(shí)可查內(nèi)分泌功能水平。2.行腦電圖、頭顱T等排除腦器質(zhì)性疾病?！驹\斷與鑒別診斷】以系統(tǒng)妄想為主要癥狀，內(nèi)容比較固定，持久；若有幻覺，則歷時(shí)短暫且不突出；妄想內(nèi)容與現(xiàn)實(shí)生活有聯(lián)系，有一定的現(xiàn)實(shí)性；病程持續(xù)至少三個(gè)月；如不涉及妄想，精神活動(dòng)無明顯異常，且長期無精神衰退；妄想使患者的社會(huì)功能明顯受損，在排除以下疾病的基礎(chǔ)上，根據(jù)中國《精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》，診斷偏執(zhí)性精神病。必須排除精神分裂癥、情感性精神病、反應(yīng)性精神病和器質(zhì)性精神病、軀體疾病如尿毒癥、感染、維生素缺乏、內(nèi)分泌障礙等可伴發(fā)偏執(zhí)癥狀，需通過有關(guān)檢查予以排除?！局委煛?.明確診斷后選用有效治療劑量的抗精神病藥物，觀察時(shí)間應(yīng)相對較長，換藥或停藥不宜過快、過頻。2.經(jīng)一種抗精神病藥常用劑量治療6～8周，仍無緩解跡象，可考慮換另一種類型的抗精神病藥物。3.患者的妄想對自身或社會(huì)造成威脅時(shí)，應(yīng)住院治療，并使用有效治療劑量的抗精神病藥，必要時(shí)可選用電抽搐治療。4.對繼發(fā)有嚴(yán)重抑郁的患者，可合并用抗抑郁劑。5.對拒服藥的患者可采用長效口服或注射劑型的抗精神病藥物（如五氟利多、安度利可等）。6.心理治療：個(gè)別心理治療和家庭－社會(huì)治療?！警熜Ъ俺鲈簶?biāo)準(zhǔn)】1.臨床痊愈：妄想消失，患者對癥狀及疾病的性質(zhì)有基本的認(rèn)識，愿意依從治療。2.好轉(zhuǎn)：妄想動(dòng)搖或消失，繼發(fā)的抑郁癥狀或其它行為問題消失，患者對癥狀及疾病的性質(zhì)有部分認(rèn)識，在勸說解釋下能接受治療。3.無變化：妄想無動(dòng)搖甚至加重。凡達(dá)到臨床痊愈或病情好轉(zhuǎn)者可出院。（高歡）1049第三節(jié)短暫精神病性障礙短暫精神病性障礙的一般診療原則這是一組短暫的精神病性障礙，起病急驟，緩解徹底。不包括周期性精神病和快速循環(huán)型情感性精神障礙等疾病?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1.癥狀標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)精神病性癥狀，至少符合下述中的一項(xiàng):（1（2（）言語紊亂；（4為紊亂或緊張癥；2.病程標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)小時(shí)到一月，或另有規(guī)定。3.嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重?fù)p害社會(huì)功能，難于接觸，生活不能自理，或?qū)ι鐣?huì)造成威脅。4.排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合腦器質(zhì)性精神障礙，軀體疾病所致精神障礙，精神活性物質(zhì)和非依賴性物質(zhì)所致精神障礙，分裂樣精神病與情感性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。妄想陣發(fā)急性妄想陣發(fā))【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1.符合短暫精神病性障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但部分病例病程可達(dá)三個(gè)月。2.以突然產(chǎn)生多種結(jié)構(gòu)松散，變換不定的妄想為主要臨床相，如被害，夸大，嫉妒，宗教妄想3.可伴有迷惑恍惚，錯(cuò)覺，短暫幻覺，人格解體，運(yùn)動(dòng)增多或減少。4.應(yīng)排除反應(yīng)性精神病，精神活性物質(zhì)和非依賴性物質(zhì)所致精神障礙，伴有持續(xù)幻覺與特征性思維障礙的分裂癥樣精神病。感應(yīng)性精神病受另一精神病人妄想的影響，以產(chǎn)生內(nèi)容相同的妄想為主要臨床表現(xiàn)，與原發(fā)患者隔離可使病情緩解。包括二聯(lián)，三聯(lián)或多聯(lián)性精神病?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1.起病前有一個(gè)關(guān)系密切的親人已患具有某種妄想的精神病，在長期共處生活過程中，患者受到感應(yīng)而接受其妄想，并出現(xiàn)精神障礙。2.被感應(yīng)的患者有思想上和情感上的共鳴，原發(fā)患者處于權(quán)威地位，受感應(yīng)的患者處于從屬，依賴地位。3.以妄想為主要臨床表現(xiàn)，明顯妨礙患者社會(huì)功能。4.病程有遷延趨勢，與原發(fā)患者隔離后可使癥狀緩解。5.不包括偶然同時(shí)或先后發(fā)病，但癥狀各異，沒有明顯相互影響的多發(fā)病例，不包括同時(shí)發(fā)作的癔癥和不存在妄想的精神障礙。旅途精神病【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1.在長途旅行中或剛結(jié)束旅行后，急性發(fā)病。10502.發(fā)病前有明顯精神應(yīng)激，軀體過度疲勞，過分擁擠，慢性缺氧，睡眠缺乏，營養(yǎng)水分缺乏等因素的綜合作用。3.病程短.行與充分休息之后，數(shù)小時(shí)至一周內(nèi)自行緩解。4.應(yīng)排除癔癥及旅途誘發(fā)的精神分裂癥或情感性精神障礙。短暫精神病性障礙的一般治療常規(guī)1.急性期可以收住院治療。2.抗精神病藥物治療：急性期可采用注射給藥，如奮乃靜5～10mg肌注，2～次日，或舒必利04g加入10%葡萄糖500ml中靜滴。興奮躁動(dòng)者可用氯丙嗪25mg合并非那根25mg肌注，或氟哌啶醇510mg肌注2～4次/?？奢o以抗焦慮藥。癥狀緩解后改口服給藥3.心理治療：如支持性心理治療等。4.其他治療：如感應(yīng)性精神病采取隔離措施，進(jìn)食不好者采取輸液等支持對癥處理。(1051第六十七章心境障礙第一節(jié)心境障礙的一般診療規(guī)范【病史采集】病史采集的內(nèi)容包括一般資料、主訴、起病時(shí)間、病程的特點(diǎn)、病前因素、主要臨床相、間歇期有否殘存癥狀、過去治療效果、共患病情況、既往重要病史和個(gè)人史、病前性格特點(diǎn)及家族史等方面。除《病歷書寫規(guī)范》要求外，還應(yīng)著重于以下方面：1.主要臨床相：分主次及按癥狀出現(xiàn)的時(shí)間順序詳細(xì)而精練、具體地描述癥狀發(fā)生發(fā)展過程；在病史中描述出心境障礙(躁狂或抑郁)的主要臨床相，癥狀的輕重緩急、癥狀之間相互關(guān)系、癥狀與病前因素的關(guān)系、與其它疾病有關(guān)的重要癥狀、曾經(jīng)進(jìn)行過的診治情況，與其它精神疾病有鑒別意義的癥狀等。尤應(yīng)注意以軀體主訴掩蓋下的抑郁發(fā)作，輕性抑郁、輕性躁狂發(fā)作，季節(jié)性、快速循環(huán)型發(fā)作的臨床表現(xiàn)2.抑郁狀態(tài)時(shí)的自殺情況。3.間歇期：除確定有否較明顯的殘存癥狀外，應(yīng)了解認(rèn)知功能有否受損。【體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查】按體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查要求進(jìn)行系統(tǒng)檢查?！揪駹顩r檢查】除《病歷書寫規(guī)范》要求外，應(yīng)著重了解如下方面：1.心境障礙癥狀群的發(fā)生、發(fā)展、持續(xù)的時(shí)間、癥狀之間的關(guān)系，癥狀的輕重，起病的緩急，突出的癥狀群(抑郁發(fā)作或/和躁狂發(fā)作為主等。2.有否輕性抑郁、輕性躁狂、隱匿性抑郁發(fā)作、季節(jié)性情感障礙、快速循環(huán)型等情感障礙。3.有否伴隨精神病性癥狀若有，與此病是否協(xié)調(diào)癥狀持續(xù)時(shí)間等。4.若有與此病不一致的癥狀時(shí)，除從癥狀持續(xù)時(shí)間的長短、整個(gè)臨床相何為主、與周圍環(huán)境是否協(xié)調(diào)、輔助檢查結(jié)果等方面鑒別外，病人的年齡、學(xué)歷、生活所在地等方面情況也應(yīng)考慮?！据o助檢查】1除必要的常規(guī)檢查外。結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)，有針對性地進(jìn)行某些檢查，如空腹血糖，甲狀腺功能、血藥濃度測定等。2標(biāo)準(zhǔn)化診斷性精神檢查工具(如PSE、SCID、SCAN、CIDI)，精神癥狀評定量表(如SDS、HMDS、H、躁狂評定量表等)及有關(guān)心理測查量表的檢查?！驹\斷和和鑒別診斷】根據(jù)病史采集、體格檢查、精神狀況檢查及有關(guān)輔助檢查，分析歸納臨床特點(diǎn)，確定癥狀群，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科學(xué)會(huì)最新制訂《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》作出心境障礙的診斷和分型。應(yīng)按世界衛(wèi)生組織制訂的最新《精神與行為障礙分類》診斷標(biāo)準(zhǔn)和美國精神病學(xué)會(huì)制訂的最新《診斷與統(tǒng)計(jì)手冊：精神障礙》進(jìn)行多軸診斷。診斷應(yīng)癥狀標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)均符合。分型：躁狂癥：單次發(fā)作躁狂癥、反復(fù)發(fā)作躁狂癥。雙相情感性精神障礙：躁狂相、抑郁相、混合相、快速循環(huán)型、其它型、未特定。抑郁癥：單次發(fā)作抑郁癥、反復(fù)發(fā)作抑郁癥。環(huán)性心境障礙。其它情感性精神障礙。未特定情感性精神障礙。作出診斷和分型后，還需注意是否有輕型、譫妄或木僵、伴精神病性癥狀、伴軀體癥狀、慢性等特點(diǎn)，若有則需注明。【治療原則】診斷一旦確立，即應(yīng)制訂合理的整體治療方案：在急性期時(shí)，首要的是采取有力措施，盡早地減輕患者的痛苦，緩解癥狀，控制發(fā)作；盡可能地爭取患者自愿減少或排除社會(huì)心理因素的影響；與促康復(fù)工作相結(jié)合，幫助患者恢復(fù)原有功能水平。在急性發(fā)作期控制癥狀達(dá)到康復(fù)后，應(yīng)長程治療，包括防止復(fù)燃、預(yù)防復(fù)發(fā)，改善預(yù)后。精神藥物基本原則：①有效性：首選實(shí)踐證明有效且療效肯定的藥物。②安全性：了解藥物的安全性、毒副作用輕重、對人體是否引起嚴(yán)重?fù)p害等，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體差異選擇藥物。③價(jià)格：在藥物的有效性、安全性前提下，亦應(yīng)考慮患者及家屬的經(jīng)濟(jì)承受能力。增減藥物原則：一般情況下初始劑量約為治療劑量的～5，每天或隔天增加相同劑量，一周左右達(dá)到有效治療劑量，特殊情況可酌情加快增藥速度。一般在精神癥狀消失，病情穩(wěn)定28周開始減藥，初按治療劑量的05每日或隔日減量至維持劑量。聯(lián)合用藥原則：精神藥物的聯(lián)用應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。在單一足量用藥療效不佳或單一用藥出現(xiàn)某些藥物副作用、解除不了某些癥狀時(shí)，可考慮聯(lián)合用藥。應(yīng)選用藥理作用不同的藥物聯(lián)用，抗躁狂藥與抗精神病藥物、抗抑郁藥或抗焦慮藥聯(lián)用，抗抑郁藥與抗焦慮藥、抗精神病藥聯(lián)用等。在聯(lián)合用藥時(shí)，要考慮聯(lián)合用藥可能產(chǎn)生的毒副作用，根據(jù)病人的病情酌情給予。第二節(jié)躁狂癥【診斷要點(diǎn)】1.符合躁狂發(fā)作的癥狀標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。2.過去無單獨(dú)的抑郁發(fā)作或躁狂發(fā)作之后無抑郁癥狀。3.注意勿遺漏輕性抑郁發(fā)作、隱慝性抑郁發(fā)作病史。【治療原則】除按心境障礙一般診療規(guī)范原則，應(yīng)采用下列治療。1.抗躁狂劑及其它相關(guān)藥物：這一類以控制躁狂狀態(tài)為主要用途的藥物有鋰鹽、抗驚厥劑等。無論是初次發(fā)作或復(fù)發(fā)的治療均力求系統(tǒng)和充分，以獲得較好的臨床緩解，即需足劑量、足療程；小量開始、逐漸增減藥量；及時(shí)有效地處理藥物副作用；注意個(gè)體差異。幾種常用藥物舉例如下。（1）鋰鹽：常用劑量為～d，應(yīng)在口服某固定劑量達(dá)3天以上檢測血藥濃度。有效治療血藥濃度為L治療血藥濃度為～L；若血藥濃度大于L時(shí)，可能有中毒的表現(xiàn)，應(yīng)密切觀察，及時(shí)處理。（2）抗驚厥劑：如丙戊酸納及卡馬西平，在臨床上可代替鋰鹽來治療躁狂急性發(fā)作及預(yù)防復(fù)發(fā)。尤對難治性躁狂有明顯治療效果。丙戊酸納和卡馬西平的常用劑量分別為900～2400mg/d和600～1200mg/d。2.抗精神病藥物某些有明顯鎮(zhèn)靜作用的抗精神病藥物，如氯丙嗪、氟哌啶醇及氯氮平等可治療躁狂。尤對過度興奮的躁狂或伴有精神病性癥狀的患者，多采用與抗躁狂藥物合用。一旦興奮狀態(tài)或精神病性癥狀得到控制，抗精神病藥物應(yīng)逐漸減量并停用。3.苯氮雜卓類某些抗癲癇藥物，如氯硝安定及氯羥安定等，均具有明顯抗躁狂作用，療效與抗精神病藥物相似。但它們不是抗躁狂一線藥物。4.電抽搐治療(ECT)：用于控制嚴(yán)重的躁狂運(yùn)動(dòng)性興奮有良好療效。一般用于合并治療，每周105323次，6～12次為一療程。第三節(jié)雙相情感性精神障礙【診斷要點(diǎn)】1.至少符合下列兩項(xiàng)中的一項(xiàng)：過去曾有躁狂發(fā)作，本次為符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的抑郁發(fā)作?；蜻^去曾有抑郁發(fā)作，本次為符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的躁狂發(fā)作。2.需注明是否躁狂相、抑郁相、混合相、快速循環(huán)型等目前狀況。3.注意勿遺漏輕性躁狂、輕性抑郁發(fā)作、隱慝性抑郁發(fā)作病史。4.需詳細(xì)了解患者家族成員中是否有精神障礙，尤其是情感障礙的患者。5.區(qū)分是否為雙相Ⅰ型、雙相Ⅱ型或雙相Ⅲ型?！局委熢瓌t】除按心境障礙一般診療規(guī)范原則，應(yīng)采用下列治療。1.抗躁狂劑及其它相關(guān)藥物：這一類以控制躁狂狀態(tài)為主要用途的藥物有鋰鹽、抗驚厥劑等。無論是初次發(fā)作或復(fù)發(fā)的治療均力求系統(tǒng)和充分，以獲得較好的臨床緩解，即需足劑量、足療程；小量開始、逐漸增減藥量；及時(shí)有效地處理藥物副作用；注意個(gè)體差異。幾種常用藥物舉例如下。（1）鋰鹽：主要用于躁狂急性發(fā)作及預(yù)防雙相心境障礙患者躁狂及抑郁的復(fù)發(fā)。由于雙相障礙絕大多數(shù)系反復(fù)發(fā)作者，故需長程治療。常用劑量為～d，應(yīng)在口服某固定劑量達(dá)3天以上檢測血藥濃度。有效治療血藥濃度為～L；維持治療血藥濃度為～L；若血藥濃度大于L時(shí)，可能有中毒的表現(xiàn)，應(yīng)密切觀察，及時(shí)處理。（2）抗驚厥劑：如丙戊酸納及卡馬西平，在臨床上可代替鋰鹽來治療躁狂急性發(fā)作及預(yù)防復(fù)發(fā)。尤對難治性躁狂及雙相快速循環(huán)型有明顯治療效果。丙戊酸納和卡馬西平的常用劑量分別為900～2400mg/d和600～1200mg/d。2.抗抑郁劑主要用于各類抑郁癥，若用于雙相障礙的抑郁發(fā)作時(shí)必須合并使用鋰鹽或其它具有抗躁狂作用藥物。常用的藥物有以下四類。（1）三環(huán)類：如丙米嗪、氯丙米嗪、阿米替林、多慮平等。其中丙米嗪、氯丙米嗪振奮作用明顯，可用于伴遲滯的抑郁癥患者；阿米替林具有鎮(zhèn)靜作用，可用于伴焦慮、激越的抑郁癥患者。常用劑量為50～300mg/d。（2）四環(huán)類：如麥普替林等，對各類抑郁癥均有效，療效與三環(huán)類藥物相當(dāng)。常用劑量為50～200mg/d。（3）可逆行選擇性單胺氧化酶抑制劑：如嗎氯貝胺等，可用于各年齡組。常用劑量為300～600mg/d。（4）選擇性5－羥色胺再吸收抑制劑類：如氟西丁、帕羅西丁、舍曲林等，可用于各年齡組。常用劑量為氟西丁和帕羅西丁均為20～40mg/d；舍曲林50mg/d。3.抗精神病藥物（1）某些有振奮作用的抗精神病藥物，如舒必利有輕度抗抑郁作用，可單用治療抑郁癥，但效果不如抗抑郁劑。更多的是與抗抑郁劑合用治療伴有精神病性癥狀的抑郁癥，比單用為好。（2）某些有明顯鎮(zhèn)靜作用的抗精神病藥物，如氯丙嗪、氟哌啶醇及氯氮平等可治療躁狂。尤對過度興奮的躁狂或伴有精神病性癥狀的患者，多采用與抗躁狂藥物合用。一旦興奮狀態(tài)或精神病性癥狀得到控制，抗精神病藥物應(yīng)逐漸減量并停用。4.苯氮雜卓類（1）某些抗癲癇藥物，如氯硝安定及氯羥安定等，均具有明顯抗躁狂作用，療效與抗精神病藥物相似。但它們不是抗躁狂一線藥物。（2）某些抗焦慮藥物，如阿普唑侖，具有抗焦慮及抗抑郁雙重作用，在大于治療焦慮一倍的1054劑量下可治療抑郁癥。5.電抽搐治療(E抑郁癥者嚴(yán)重自殺企圖、拒食、抑郁木僵等癥狀及控制嚴(yán)重的躁狂運(yùn)動(dòng)性興奮有良好療效。一般用于合并治療，每周2～3次6～12次為一療程。6.心理治療主要用于抑郁癥，有心理咨詢、支持性心理治療、長程心理治療、短程心理治療等。可幫助消除患者病后的思想顧慮和精神負(fù)擔(dān)，有助于提高康復(fù)后的生活質(zhì)量和社會(huì)功能。7.快速循環(huán)型的治療快速循環(huán)型是指每年至少有四次符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的躁狂和抑郁反復(fù)發(fā)作，每次循環(huán)周期不短于48小時(shí)者。此型處理的最大困難是多數(shù)患者在用鋰鹽或抗精神病藥物不能阻止其頻繁發(fā)作，只能減輕癥狀，故被認(rèn)為是難治的心境障礙。在臨床上應(yīng)對易感患者(如有甲狀腺功能低下或絕經(jīng)期的女性，或單項(xiàng)抑郁有躁狂家族史，或環(huán)性心境障礙，或情感旺盛素質(zhì)及雙相Ⅱ型者，在長期使用三環(huán)、四環(huán)類抗抑郁劑后易于促發(fā)次型)不要單獨(dú)使用三環(huán)、四環(huán)類抗抑郁劑；如果已用抗抑郁劑，一旦發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)躁狂現(xiàn)象應(yīng)立即停用，改用鋰鹽或卡馬西平或丙戊酸納單用或兩種合并使用，防止快速循環(huán)型發(fā)作。治療上應(yīng)盡可能使用多種方法阻斷其發(fā)作，堅(jiān)持長程維持治療，至少穩(wěn)定兩年后才考慮是否逐漸停藥觀察。有以下常用治療方法：（1）繼續(xù)鋰鹽治療：是兩種以上藥物治療時(shí)的基礎(chǔ)治療藥物，它在聯(lián)合治療中有相互增加療效的作用。（2）卡馬西平：對鋰治療無效者改單用此藥常有效。但與鋰鹽合用效果更好（3）丙戊酸納：對部分鋰鹽、卡馬西平單用或合并使用無效的患者，改用此藥合并鋰鹽有效。應(yīng)注意孕婦前三個(gè)月宜避免使用此藥。（4）甲狀腺素：一般多在其它治療效果不好時(shí)作為一種輔助治療手段使用。（56～8次EC。如合并鋰鹽治療，宜于T三天前停用鋰鹽，以免出現(xiàn)鋰神經(jīng)毒性反應(yīng)。8.其它如音樂治療。它對心境障礙尤其是抑郁狀態(tài)有較好的療效。第四節(jié)抑郁癥【診斷要點(diǎn)】1.符合抑郁發(fā)作的癥狀標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。2.過去無躁狂發(fā)作的依據(jù)。3.注意勿遺漏輕性躁狂發(fā)作病史。4.需詳細(xì)了解家族家族成員中是否有情感障礙發(fā)作的患者?！局委熢瓌t】除按心境障礙一般診療規(guī)范原則，應(yīng)采用下列治療。1.抗抑郁劑主要用于各類抑郁癥，使用時(shí)應(yīng)密切觀察抗抑郁劑所誘發(fā)的躁狂或輕躁狂發(fā)作情況。若患者有雙相情感障礙的家族史時(shí)最好合并使用鋰鹽或其它具有抗躁狂作用藥物。常用的藥物有以下四類。（1）三環(huán)類：如丙米嗪、氯丙米嗪、阿米替林、多慮平等。其中丙米嗪、氯丙米嗪振奮作用明顯，可用于伴遲滯的抑郁癥患者；阿米替林具有鎮(zhèn)靜作用，可用于伴焦慮、激越的抑郁癥患者。常用劑量為50～300mg/d。（2）四環(huán)類：如麥普替林等，對各類抑郁癥均有效，療效與三環(huán)類藥物相當(dāng)。常用劑量為50～200mg/d。（3）可逆行選擇性單胺氧化酶抑制劑：如嗎氯貝胺等，可用于各年齡組。常用劑量為300～600mg/d。1055（4）選擇性5－羥色胺再吸收抑制劑類：如氟西丁、帕羅西丁、舍曲林等，可用于各年齡組。常用劑量為氟西丁和帕羅西丁均為20～40mg/d；舍曲林50mg/d。2.抗精神病藥物某些有振奮作用的抗精神病藥物，如舒必利有輕度抗抑郁作用，可單用治療抑郁癥，但效果不如抗抑郁劑。更多的是與抗抑郁劑合用治療伴有精神病性癥狀的抑郁癥，比單用為好。3.