第二章2脫水病人的護(hù)理

第二章水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理第節(jié) 體正謝一、水平衡（一）體液的含量與散布1體液在男性占體重的60％女性占50％新生兒和嬰兒占70－80％，14歲后與成人相仿。2．3．體液量受多因素影響：年齡、性別、肥瘦等。（二）出入水量的平衡正常成人24小時(shí)出入水量維持著動(dòng)態(tài)平衡（表2－1。表2－1入水量（m）

正常成人24小時(shí)出入水量出水（mL）飲水 1000～1500 尿 1000 ～1500食物含水 700代謝生水 300

皮膚蒸發(fā) 450呼吸蒸發(fā) 400糞便 150總量 2000～2500 總量 2000 ～2500（三）體液平衡的調(diào)節(jié)主要通過(guò)神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎進(jìn)行。體液正常滲透壓通過(guò)下丘腦－垂體－抗利尿激素系統(tǒng)維持血容量通過(guò)腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)維持二、電解質(zhì)平衡表2－2陽(yáng)離子（mmo／）

血液中的主要離子的正常值陰離子mmo／L）Na+ 135~145K+ ~

Cl－ 98~106HCO3－ 23~31Ca2+ ~g2+ ~鈉均泄人氯鈉6－10g，需鉀3－4g鈉的平衡特點(diǎn)：多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)不排鉀的平衡特點(diǎn)：多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)也排第二節(jié) 水、鈉代謝紊亂病人的護(hù)理一、等滲性缺水病人的護(hù)理等滲性缺水(isotonicdehydration又稱急性缺水或混合性缺水。等滲性脫水是外科最多見(jiàn)的的脫水特征：水和鈉按比例丟失，血清鈉在正常范(135~145mmol/L，細(xì)胞外液滲透壓也正(280~310mmol/L主如果細(xì)胞外脫水?！咀o(hù)理評(píng)估】（一）健康史任何等滲性體液大量丟失所造成的缺水在短時(shí)刻內(nèi)均為等滲性缺水主要原因有三種：1.消化液的急性喪失如高熱、腸外瘺、猛烈嘔吐等2.體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi) 如腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸阻塞、燒傷等。3.血漿的液體轉(zhuǎn)移至組織間隙如腹水、胸水、水腫等。（二）身體狀況等滲性缺水時(shí)水與鈉成比例的喪失故臨床表現(xiàn)既有缺水癥狀又有缺鈉的癥狀。1.缺水癥狀 主要為惡心、嘔吐、厭食、乏力、少尿、皮膚唇舌干燥、眼球下陷，但口渴不明顯，缺水占體重的5%。2.缺鈉癥狀 以血容量不足癥狀為主，主要表現(xiàn)為頸靜脈平坦，充盈情形減弱而體脈搏細(xì)速肢端濕冷血壓不穩(wěn)固或下降體液繼續(xù)喪失達(dá)體重的6～7%時(shí)，休克表現(xiàn)明顯，且常伴有代謝性酸中毒。況 焦。病。查1.尿液檢查尿量減少或無(wú)尿。尿比重增高。2.血液檢查血鈉為135~150mmol／L，滲透壓為290~310mmol／L。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量和紅細(xì)胞壓積增高。（五）醫(yī)治要點(diǎn)1.醫(yī)治原發(fā)病，若能消除病因、則缺水將很容易糾正。2.補(bǔ)充血容量：靜脈滴注平衡鹽溶液或等滲鹽水，使血容量取得盡快補(bǔ)充平衡鹽溶液的電解質(zhì)含量和血漿內(nèi)含量相仿用來(lái)醫(yī)治等滲性缺水比較理（%之為1：2（%為1：2?！孔?積。調(diào) 量 激。險(xiǎn) 壓】常,善,?！糠e傷（三）改善營(yíng)養(yǎng)狀況（四）健康指導(dǎo)【護(hù)理評(píng)價(jià)】病人體液量是不是恢復(fù)正常,營(yíng)養(yǎng)狀況是不是得以改善,是不是無(wú)心外損傷的發(fā)生。二、高滲性缺水病人的護(hù)理高滲性缺水(hypertonicdehydration稱發(fā)缺。特征以丟主水失鈉,血清＞15mlL滲壓＞30m/L→細(xì)內(nèi)水【理估】（）康史凡是造成水分不足，或細(xì)胞外液溶質(zhì)過(guò)量的疾病或情形都可引發(fā)高滲性缺水。主要原因有三種：1.水分?jǐn)z入不足 如食管癌致吞咽困難、重危病人的給水不足、過(guò)度控制入水量2.水分喪失過(guò)量 如高熱大量出汗、大面積燒傷暴露療法、糖尿病未控制致大量尿液排出。3.高滲溶質(zhì)攝取過(guò)量 如靜脈注射大量高滲鹽水或葡萄糖液、鼻飼高濃度要素飲食等。（二）身體狀況高滲性缺水的臨床表現(xiàn)隨缺水程度而異，可分為三度：1.輕度缺水除口渴外，無(wú)其他癥狀。缺水量占體重的2～4%。2.中度缺水 極度口渴，乏力、尿少和尿比重增高，唇舌干燥，皮膚彈性差，眼窩下陷。常有煩躁不安。缺水量占體重的4%～6。3.重度缺水 除上述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺(jué)、譫妄、乃至昏迷等腦功能障礙的癥狀。缺水量超過(guò)體重的6%。（三）心理－社會(huì)狀況反。映。查值 ＞L實(shí)驗(yàn)室檢查 血紅蛋白、血細(xì)胞比容↑尿比重↑（五）醫(yī)治原則：治本：肅除病因治標(biāo)：補(bǔ)液（5％葡萄糖/％Nac）1.按體重百分比1％——400－500ml2.公式：水＝【血鈉測(cè)得值－正常值】×體重4【護(hù)理診斷】（一）體液不足與體液丟失過(guò)量或攝入不足有關(guān)。（二）皮膚完整性受損 與體液缺乏及不適當(dāng)?shù)慕M織灌流引發(fā)皮膚黏膜干燥、彈性降低有關(guān)。（三）潛在并發(fā)癥：體位性低血壓和腦損傷?！咀o(hù)理目標(biāo)】病人恢復(fù)體液平衡狀態(tài)能維持皮膚黏膜的完整性避免潛在并發(fā)癥如體位性低血壓和腦損傷的發(fā)生?！咀o(hù)理辦法】對(duì)高滲性缺水的病人應(yīng)遵醫(yī)囑盡快去除病因按照臨床缺鈉程度適量補(bǔ)液。補(bǔ)液進(jìn)程中動(dòng)態(tài)觀察病人癥狀和體征，以作為補(bǔ)液的依據(jù)。（一）維持適當(dāng)體液容積（二）維持皮膚及黏膜的完整性（三）避免意外損傷（四）健康指導(dǎo)【護(hù)理評(píng)價(jià)】病人體液是不是恢復(fù)平衡狀態(tài)出入量是不是恢復(fù)平衡生命體征皮膚彈性口唇黏膜是不是恢復(fù)正常皮膚黏膜完整性是不是恢復(fù)并發(fā)癥是不是取得及時(shí)預(yù)防和處置。三、低滲性缺水病人的護(hù)理低滲性缺水(hypotonicdehydration又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。特征：水鈉,＜L＜L→細(xì)胞外缺水（外液低滲，促使細(xì)胞液外液流向細(xì)胞內(nèi)，從而加重了細(xì)胞外液丟失。）【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史凡是造成水分過(guò)量或細(xì)胞外液溶質(zhì)過(guò)少的疾病或情形都可引發(fā)低滲性缺水。主要原因有三種：1.溶質(zhì)攝入不足 如低鈉飲食、大量利尿劑的利用或輸入大量的低張溶液等。2.溶質(zhì)丟失過(guò)量 如反復(fù)嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓、慢性腸阻塞、大面積燒傷等。3.水分?jǐn)z取過(guò)量如清水灌腸、等滲性缺水醫(yī)治時(shí)補(bǔ)充水分過(guò)量等。（二）身體狀況低滲性缺水按照缺鈉程度可分為三度：1.輕度缺鈉血清鈉在135mmol/L以下。病人感軟弱、疲憊、頭暈、手足麻木，但口渴不明顯。每千克體重缺氯化鈉0.5g。2.中度缺鈉血清鈉在130mmol/L以下。病人除上述癥狀外，常有惡心、站～0.75g。3.重度缺鈉血清鈉在120mmol/L以下。病人神志不清，肌痙攣性抽痛，～1.25g。（三）心理－社會(huì)狀況反復(fù)嘔吐體位性低血壓肌痙攣性抽痛等可致病人煩躁不安焦慮等心理反映了解病人對(duì)疾病的認(rèn)知程度和恢復(fù)信心了解家眷對(duì)疾病的認(rèn)知和心理反映及對(duì)病人的關(guān)心和支持程度。（四）輔助檢查血鈉值﹤135mmol/L實(shí)驗(yàn)室檢查 血紅蛋白、血細(xì)胞比容↑尿比重↓（五）醫(yī)治原則：1．踴躍醫(yī)治原發(fā)?。航獬∫?．對(duì)癥補(bǔ)液:補(bǔ)等滲鹽水或高滲鹽水。補(bǔ)鈉量(mml/L=【正常血鈉－測(cè)得血鈉】×體重×(女【護(hù)理診斷】（一）體液不足與水、鈉丟失過(guò)量或攝入不足有關(guān)。（二）潛在并發(fā)癥低鈉性休克（三）知識(shí)缺乏 缺乏低滲性缺水方面的知識(shí)?！咀o(hù)理目標(biāo)】病人