國際糖尿病聯(lián)盟IDF糖尿病指南

20232型糖尿病指南解讀莫一菲周健賈偉平上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科2023年，國際糖尿病聯(lián)盟〔InternationalDiabetesFederation,IDF)發(fā)表了該組織推舉的20232型糖尿病指南〔以下簡稱指南。作為全球糖尿病領(lǐng)域最有影響力的學(xué)術(shù)組織之一，IDF為在全球范圍內(nèi)推動糖尿病治理，加強糖尿病防治工作做出了大量努力。此次指南20232型糖尿病指南的根底上修訂而成，針對不同國家和地區(qū)存在醫(yī)療資源不均衡2適合醫(yī)療資源豐富的國家和地區(qū)17局部的內(nèi)容，以下就每個方面的要點進展解讀。2型糖尿病的篩查和診斷盡管目前缺乏直接的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明在一般人群中篩查糖尿病是否有利2型糖尿病患者往往在消滅臨床病癥以前有較長的臨床前期階段并了糖尿病慢性并發(fā)癥[1,2]。因此，指南推舉，是否需要建立篩查工程要結(jié)合本地區(qū)的流行病學(xué)、醫(yī)療衛(wèi)生資源、人口規(guī)模及經(jīng)濟學(xué)的角度綜合考慮。推舉級別：1〕每個醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對是否建立糖尿病篩查工程作出決策。此決策需綜合考慮該地區(qū)糖尿病的患病率及篩查、診治糖尿病患者的醫(yī)療資源。2〕FINDRISK評分[3]和在高風(fēng)險人群進展血糖監(jiān)測。WHOHbA1c≥6.5作為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[4]。當(dāng)患者的隨機血糖≥5.6mmol/L且<11.1mmol/LOGTT檢查或監(jiān)HbA1c。使用HbA1c作為糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)時，需保證HbA1c監(jiān)測方法標(biāo)準(zhǔn)，且患者不合并影響HbA1c結(jié)果的其他疾病。確保篩查出的糖尿病患者能得到有效的治療。根本級別：1〕在醫(yī)療資源匱乏的狀況下，只針對高危人群行糖尿病篩查。2〕診斷以空腹血漿血糖為主。3〕假設(shè)缺乏檢測血糖的資源，在典型臨床表現(xiàn)的前提下尿糖陽性，可能也可作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。最優(yōu)級別：HbA1c作為診斷糖尿病的手段。診斷糖尿病的同時，供給糖尿病分型檢查及胰島功能的相關(guān)檢查。2型糖尿病患者治療方案總體原則IDF本著遵循敏捷性、適應(yīng)性和普及性的原則，對2型糖尿病患者治療方案的制定提出了如下推舉：推舉級別：對全部糖尿病患者賜予治療。讓患者參與到診治過程中，鼓舞提問并樂觀幫助患者解決治療中遇到的困難。每年對糖尿病的掌握狀況與并發(fā)癥發(fā)生進展?fàn)顩r作定期評估與患者共同制定個體化的治療打算治療時參照指南推舉的治療方式。[5]。了解患者對疾病生疏缺乏的地方，與當(dāng)?shù)靥悄虿f(xié)會共同指導(dǎo)患者。根本級別:每年對糖尿病的掌握狀況與并發(fā)癥發(fā)生進展?fàn)顩r作定期評估，治療時參照指南推舉的治療方式，并確?；颊邩酚^進展隨訪。由受過良好訓(xùn)練的醫(yī)療專業(yè)工作人員進展糖尿病診治與指導(dǎo)。最優(yōu)級別：1〕糖尿病患者能遠程進入電子病歷系統(tǒng)了解自己病情指南推舉，每年糖尿病的治理與并發(fā)癥發(fā)生進展?fàn)顩r評估內(nèi)容主要包括：糖尿病相關(guān)學(xué)問、生活方式治理、心理精神狀態(tài)、自我血糖監(jiān)測的技能與血糖儀的使用、體重、血壓、血糖、血脂水平、心血管大事發(fā)生風(fēng)險、神經(jīng)病變及性功能、足部狀況、眼底及腎臟狀況、藥物使用狀況。糖尿病教育求患者具備自我血糖監(jiān)測、足病檢查等力量。一項關(guān)于糖尿病自我治理教育〔diabetesDSMEHbA1c，說明白教育對于血糖治理的重要作用[6]。推舉級別：1〕以患者中心，樂觀開展系統(tǒng)性的糖尿病自我治理相關(guān)教育是糖尿病治理方案中的重要組成局部，糖尿病教育應(yīng)在初診為糖尿病時即開頭持續(xù)地進展。2〕承受多學(xué)科穿插的醫(yī)療隊伍對糖尿病患者進展個人或者以組為單位的教育，需要時請?zhí)悄虿』颊叩募覍偌芭笥褏⒓印?〕結(jié)合特定的文化、種族、社會心理因素等進展糖尿病教育。可在社區(qū)或者地方的糖尿病患者中心開展教育，并介紹不同降糖藥物的治療好處及風(fēng)險。4〕讓患者樂觀參與學(xué)習(xí)，聯(lián)系患者對于疾病的親身經(jīng)受，并結(jié)合個人學(xué)習(xí)方式與習(xí)慣開展糖尿病教育。充分利用現(xiàn)代多媒體的先進科技。供給持續(xù)的自我血糖治理支持。根本級別：1〕總體原則與推舉級別全都，但可承受較小的糖尿病教育隊伍〔一位醫(yī)師及一位糖尿病教育專職醫(yī)護人員〕2〕利用可利用的一切技術(shù)與資源開展教育。最優(yōu)級別1〕總體原則與推舉級別全都，可供給一對一的教育。心理治療糖尿病患者的心理因素與糖尿病治理中的每個方面都息息相關(guān)病治理必需包括身體和心理兩方面的治理率比一般人群更高，比方糖尿病患者患抑郁癥的風(fēng)險是正常人的兩倍[7]，因此，重視糖尿病患者心理及精神因素已被納入到很多地區(qū)的指南中。推舉級別：1〕敬重患者，并以患者為治療的中心，實行客觀獨立的態(tài)度與患者溝通。2〕了解患者的社會地位、生活態(tài)度、信仰和對疾病的困惑與擔(dān)憂，必要時與醫(yī)療團隊中的其他工作人員溝通。供給長期的糖尿病教育與幫助。4〕當(dāng)患者有以下狀況時需要將其轉(zhuǎn)診至具備糖尿病學(xué)問的精神科醫(yī)師連續(xù)就診：愁悶癥臨床表現(xiàn)，焦慮癥表現(xiàn)，人格障礙表現(xiàn)，藥物成癮、認知功能障礙等。根本級別：警覺患者有無心情、認知、行為上的轉(zhuǎn)變，必要時轉(zhuǎn)診至精神科醫(yī)師連續(xù)治療。最優(yōu)級別：1〕除了上述的推舉級別的總體原則以外，在多學(xué)科糖尿病治理團隊中引入精神科醫(yī)師，供給行為方面的問題。定期利用電子信息自動化治理系統(tǒng)來更全面評估患者的精神狀態(tài)。生活方式治理循證醫(yī)學(xué)證據(jù)說明生活方式的改善對于2型糖尿病患者治理起到了重要的作用UKPDS爭論證明[8,9]。推舉級別：1)向全部診斷的2型糖尿病患者供給生活方式治理的建議。2〕定期每年或每次調(diào)整治療方案時向患者供給持續(xù)的生活方式的建議與評估。3〕專職養(yǎng)分師向患者供給指導(dǎo)。4〕供給個體化的建議，結(jié)合患者的文化及飲食習(xí)慣針對特定的食物進展指導(dǎo)。5〕建議患者如何削減卡路里、脂肪、酒精類飲料的社區(qū)。6〕指導(dǎo)患者如何進食及體育運動，如何使用降糖藥物、胰島素及藥物使用時間。7〕指導(dǎo)患者如何進食從而預(yù)防及治理低血糖。8〕基于患者的意愿及力量，供給個體化的體育運動方案。9〕鼓舞患者增加體3-5天，每天30-45分鐘或者每周累積150分鐘的中等強度的有氧訓(xùn)練〔到達50-70%的目標(biāo)心率。根本級別：1原則和內(nèi)容與推舉級別相符不肯定由專業(yè)的養(yǎng)分師進展。最優(yōu)級別1〕原則和內(nèi)容與推舉級別相符，可定期由專職人員針對生活方式、體重治理、有氧體育熬煉及對抗訓(xùn)練進展指導(dǎo)。血糖治理目標(biāo)2型糖尿病患者預(yù)防并發(fā)癥格外重要，大局部指南依據(jù)DCCT爭論的結(jié)果，將目標(biāo)HbA1c制定于7%[10]HbA1c小于7%的嚴格血糖治理比HbA1c7%的治理對患者更有好處。因此，IDFHbA1c7%。推舉級別：HbA1c7%以下，以削減發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險。在安全和便利的前提下，可以要求更嚴格的HbA1c達標(biāo)目標(biāo)。假設(shè)患者合并其他疾病，或曾經(jīng)受過嚴峻低血糖大事，建議放寬HbA1c達標(biāo)目標(biāo)。結(jié)合患者的安全性、耐受性要求個體化達標(biāo)目標(biāo)。HbA1c不達標(biāo)時，需要爭論并轉(zhuǎn)變治療方案。HbA1c與毛細血管血糖的關(guān)系如下：HbA1c<6%5.5mmol/L7.8mmol/L。HbA1c<7%6.5mmol/L9.0mmol/L。根本級別：假設(shè)醫(yī)療資源過于匱乏無法獲得HbA1c檢查，可通過檢測血漿葡萄糖值來掌握血糖。最優(yōu)級別與推舉級別一樣。臨床監(jiān)測推舉級別：HbA1c來監(jiān)測血糖，并排解患者存在影響HbA1c的狀況。依據(jù)血糖治理是否穩(wěn)定以及是否需要調(diào)整治療方案，每2-6個月監(jiān)測一次HbA1c。推舉患者就診于門診之前檢測HbA1c，以便就診。假設(shè)HbA1c不準(zhǔn)確，可以監(jiān)測血糖或者血清白蛋白來監(jiān)測。在血紅蛋白特別的患者中不HbA1c作為監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)。HbA1c。僅局部國家選擇通過c換算成推測平均血糖daverage,。7)住院患者常規(guī)監(jiān)測血糖，應(yīng)保證使用的血糖儀的準(zhǔn)確性。根本級別假設(shè)無法獲得HbA1c監(jiān)測結(jié)果，可使用血糖結(jié)果〔毛細血管血糖值或者靜脈血漿葡萄糖值均可。毛細血管血糖儀必需經(jīng)過校正，保證準(zhǔn)確。最優(yōu)級別盡管在2手段。自我血糖監(jiān)測使用自我血糖監(jiān)測〔Self-monitoringofbloodglucose,SMBG〕HbA1c，覺察低血糖以及持續(xù)的血糖教育與自我治理至關(guān)重要驗顯示，SMBG2型糖尿病中，非胰島素治療的患SMBG的好處仍不明確[11]。推舉級別SMBG僅適用于已經(jīng)把握糖尿病相關(guān)學(xué)問、技巧及有明確意愿參與血糖掌握的糖尿病患者?；颊呒搬t(yī)務(wù)人員需對于是否進展SMBG達成全都。使用胰島素治療的患者建議長期進展SMBG。SMBG時血糖的轉(zhuǎn)變。當(dāng)患者單獨使用飲食掌握或口服降糖藥治療時，不推舉常規(guī)使用SMBG。6〕SMBG的方案。7〕SMBG的技能以及使用的血糖儀的準(zhǔn)確性。根本級別1〕使用胰島素降糖的患者建議長期應(yīng)用SMBG。最優(yōu)級別：無論2型糖尿病患者的治療方案如何，SMBG應(yīng)作為全面、持續(xù)的血糖教育及治療工程中的一局部。2型糖尿病中可使用動態(tài)血糖監(jiān)測。降糖治療推舉級別：1〕當(dāng)生活方式干預(yù)無法掌握血糖在目標(biāo)水尋常，需要啟動口服降糖藥治療，同時還需進展3獲益。一線用藥：除了存在腎功能損害或者其他禁忌癥，二甲雙胍是2型糖尿病患者的第一線用藥。緩慢增加二甲雙胍劑量以削減胃腸道不良反響。定期監(jiān)測腎功能，假設(shè)eGFR<45ml/min/1.73m2〔或格列奈類藥物〕a-糖苷酶抑制劑。、DPP-4抑制劑、噻唑皖二酮類藥物、或速效胰島素類似物。4)〔根底胰島素或者預(yù)混胰島素〕或加用第三種口服藥物〔a-糖苷酶抑制劑、DPP-4GLP-1類似物。四線用藥：當(dāng)口服降糖藥物失效時，啟動胰島素治療。胰島素治療：開頭胰島素治療及加大劑量時，需要監(jiān)測血糖變化，向患者解釋適用胰島素的理由。7〕在使用胰島素治療的同時可以連續(xù)使用二甲雙胍。其他口服降糖藥也可與胰島素連用。起始胰島素治療：選用NPH治療。根本級別：1〕使用胰島素治療時可以選用廉價的人胰島素。2〕胰島素治療應(yīng)保證持續(xù)性。最優(yōu)級別：1〕二甲雙胍仍為第一線用藥，其他更昂貴的治療方式和胰島素也可以在病程的早期考慮使用。2〕必要時可考慮胰島素泵治療。血壓掌握2型糖尿病如合并高血壓病，可導(dǎo)致很多不良臨床后果如心血管大事、腎臟及眼底的損害等。推舉級別：1〕至少每年定期測一次血壓，如下患者每次門診就診時都應(yīng)測量血壓：明確冠心病的患者，既往超過目標(biāo)血壓的患者或者正在服用降壓藥的患者。2〕每次量血壓時，袖帶的大小應(yīng)適宜，血壓計需確保準(zhǔn)確。測量血壓前要求患者靜坐5分鐘以上，手臂與心臟平面平行，以第一和第五克氏音為準(zhǔn)。必要時建議使用24小時動態(tài)血壓監(jiān)測。3〕假設(shè)患者合并有腎臟疾病、電解質(zhì)紊亂或者其他合并癥時需考慮繼發(fā)性高血壓的可能。4〕假設(shè)患者血壓持續(xù)在130/80mmHg以上時，需考慮降壓治療。5〕既往明確診斷為冠心病的患者排解禁忌后均需承受降壓治療。6〕2型糖尿病患者血壓的目標(biāo)為≤130/80mmHg。假設(shè)患者有明顯的體位性低血壓發(fā)生，可適當(dāng)放寬血壓目標(biāo)。結(jié)合生活方式改善及教育(限鹽飲食、增加體育活動，削減酒精攝入)。假設(shè)糖尿病患者尚未消滅白蛋白尿，各類降壓藥均可使用〔α-受體阻滯劑除外。ACEIARB推舉為糖尿病患者降壓治療的一線藥物，但兩者不行同時使用。在充血性心力衰竭的患者中需避開使用鈣離子拮抗劑〔CCB〕類降壓藥。推舉在心絞痛的患者中使用β-受體阻滯劑；在冠心病的患者中使用β-受體阻滯劑及ACEI類藥物；在心衰患者中使用ACEI及利尿劑；在腦血管疾病患者中使用ACEI及小劑量的噻嗪類利尿劑或者ACEI及CCB。慎重聯(lián)用噻嗪類藥物和β-受體阻滯劑。9〕單一藥物用到大劑量仍不能掌握血壓在目標(biāo)范圍時應(yīng)聯(lián)用其他種類的降壓藥。推舉聯(lián)用的藥ACEICCB、ACEI和小劑量的噻嗪類利尿劑。根本級別：1〕強調(diào)生活方式轉(zhuǎn)變及教育。2〕依據(jù)本錢及醫(yī)療資源適宜選用藥物。最優(yōu)級別患者可通過半自動化的血壓儀進展自我血壓監(jiān)測。預(yù)防心血管風(fēng)險除了上述提到的血壓F調(diào)脂治療以及抗血小板治療等方面進展了爭論。推舉級別1〕在診斷為糖尿病及之后的每年要評估心血管風(fēng)險：包括既往是否診斷為心血管疾??；年齡、BMI、是否腹型肥胖；傳統(tǒng)的心血管疾病風(fēng)險因素包括吸煙、血壓、血脂及家族型早發(fā)心血管疾病史，腎臟損害〔尤其是蛋白尿〕以及既往有無房顫史。2〕既往患有心血管疾病的患者應(yīng)當(dāng)在排解禁忌的前提下聯(lián)合使用生活方式的轉(zhuǎn)變、小劑量阿司匹林〔或氯吡格雷、他汀類藥物和降壓藥物。3〕高?；颊邞?yīng)樂觀實行措施降低心血管疾病風(fēng)險。不常規(guī)推舉在既往未患者有心血管疾病的高?；颊咧惺褂每寡“逅幬铩９奈杌颊呓錈熁蛘呦鳒p吸煙量。排解禁忌后推舉在高危患者中使用他汀類藥物。當(dāng)甘油三酯＞2.3mmol/L，尤其是合并有視網(wǎng)膜病變時，推舉使用貝特類降脂藥。降脂目標(biāo)為：LDL-C＜2.0mmol/L2.3mmol/L，HDL-C＞1.0mmol/L。既往明確有心血管疾病的2型糖尿病患者LDL-C更為嚴格：LDL-c＜1.8mmol/L8〕早期診斷及治療有臨床表現(xiàn)的外周血管病變的患者，必要時行血管重建。根本級別：與推舉級別根本一樣最優(yōu)級別：1〕早期治療無病癥的外周血管病變患者、冠心病患者及頸動脈斑塊患者。推舉常規(guī)檢查血脂。超敏C反響蛋白＞2mg/L提示更樂觀的他汀類藥物治療。既往存在屢次心血管大事、外周動脈血管疾病或者搭橋術(shù)的患者，考慮使用氯吡格雷替代阿司匹林。眼部篩查2尿病視網(wǎng)膜病的發(fā)生，但往往患者消滅視網(wǎng)膜病的臨床表現(xiàn)時已經(jīng)產(chǎn)生了不行逆的損害。推舉級別：21-2年進展檢查，包括視力檢查、擴瞳后眼底攝片、眼壓測定。與患者溝通行眼部檢查的必要性。1-212月一次，重度病變患者3-6月一次；妊娠婦女更為頻繁。4〕發(fā)生以下狀況時需轉(zhuǎn)診至眼科醫(yī)師：突發(fā)失明或視網(wǎng)膜脫離者需馬上轉(zhuǎn)診眼科；生血管活潑、虹膜紅變或玻璃體積血需在1周內(nèi)轉(zhuǎn)診眼科；視力減退或其他視網(wǎng)膜疾病需在1-2月內(nèi)轉(zhuǎn)診眼科。5〕糖尿病視網(wǎng)膜病變不是使用阿司匹林的禁忌癥。根本級別：醫(yī)療資源缺乏時可使用眼底鏡直接觀看眼底最優(yōu)級別：與推舉級別全都糖尿病腎病預(yù)防2型糖尿病患者中慢性腎臟病的患病率大約在25%50%之間。推舉級別:1〕每年需檢查尿常規(guī)看有無蛋白尿、測血肌酐并計算GFR。2〕推舉晨尿檢查尿白蛋白與肌酐比值。假設(shè)ACR4個月內(nèi)隨訪。如三次ACR2次上升，排解感染等其他因素時，可診斷為微量白蛋白尿。消滅尿白蛋白或尿蛋白上升，或eGFR＜60ml/min/1.73m2〔MDRD公式推算〕即診斷為慢性腎臟病。慢性腎臟病患者推舉治療：微量白蛋白尿或大量白蛋白尿的患者使用ACEI或者ARB；控制血壓≤130/80mmHgACR、eGFR和血鉀；建議患者掌握蛋白質(zhì)的攝入1g/kg/d；當(dāng)消滅eGFR＜30ml/min/1.73m2、腎功能進展性惡化、持續(xù)蛋白尿等狀況時轉(zhuǎn)診至腎臟?？漆t(yī)師。根本級別：1〕每年檢查患者有無尿蛋白、肌酐水平。2〕原則與推舉級別根本一樣。最優(yōu)級別聲檢查、腎臟穿刺病理以及自身抗體等檢查。糖尿病足的預(yù)防推舉級別：1〕每年定期檢查有無以下糖尿病足發(fā)生的風(fēng)險因素〔1〕史〔2〕有無足部畸形〔3〕四周神經(jīng)病變的表現(xiàn)〔4〕足背動脈搏動是否良好，必要時超聲檢查有無血管閉塞。2〕4a低風(fēng)險患者：無上述危急因素。b有風(fēng)險患者：有一項危急因素c高風(fēng)險患者：2項以上危急因素。3〕對于低風(fēng)險患者，供給足部護理的教育，與患者溝通足部護理的重要性；對于有風(fēng)險患少3-6月檢查一次。4〕對于以下狀況的患者需要截肢：鎮(zhèn)痛藥物或血管重建無法緩解缺血性苦痛；無法掌握的足部至專科醫(yī)師。根本級別：原則與推舉級別一樣最優(yōu)級別造影。糖尿病神經(jīng)病變的預(yù)防推舉級別/根本級別：1〕通過相關(guān)的體格檢查檢測感覺運動神經(jīng)功能，并排解如藥物、甲狀腺功能特別等其他造成神經(jīng)功能損害的緣由。2〕對于患有苦痛性糖尿病神經(jīng)病變的患者掌握血糖、使用鎮(zhèn)痛藥，必要時加用三環(huán)類抗抑者賜予促胃動力藥物。最優(yōu)級別在推舉級別的根底上，使用定量的檢測手段〔如振動或溫度〕來篩查及診斷神經(jīng)病變。702型糖尿病患者70歲的老年糖尿病患者，指南特別提出了以下幾點：推舉級別：HbA1c7.0-7.5%，假設(shè)合并有其他疾病可進一步放寬。FPG＜6mmol/L。針對以下幾方面對老年糖尿病患者進展評估：a根本生活自理及行走狀況b記憶狀況c養(yǎng)分評估d心血管風(fēng)險評估。4〕根底胰島素在防止低血糖風(fēng)險方面較預(yù)混胰島素更佳。5〕70-80140/90mmHg80150/90mmHg。住院患者推舉級別：全部的住院糖尿病患者應(yīng)進展血糖監(jiān)測。由專業(yè)的糖尿病?？漆t(yī)護人員指導(dǎo)和幫助患者住院的全過程。入院后需監(jiān)測血糖、HbA1c、常規(guī)生化檢查、血脂及其他影像學(xué)檢查。住院患者血糖掌握目標(biāo)：餐前血糖＜8mmol/L,隨機血糖＜10mmol/L。IDF指南與各國各地區(qū)的2型糖尿病指南最大不同之處在于本指南是一份全球性的指南，IDF指南選擇適宜的糖尿病患者治理方案對于指導(dǎo)我國2型糖尿IDF指南推舉對于我國各領(lǐng)域政府工作政策的制定與實施具有重要的參考價值。參考文獻：SpijkermanAMW,DekkerJM,NijpelsG,etal.Microvascularcomplicationsattimeofdiagnosisoftype2diabetesaresimilaramongdiabeticpatientsdetectedbytargetedscreeningandpatientsnewlydiagnosedingeneralpractice:theHoornscreeningstudy[J].DiabetesCare,2023,26(9):2604-2608.SpijkermanAMW,HenryRMA,DekkerJM,etal.Prevalenceofmacrovasculardiseaseamongsttype2diabeticpatientsdetectedbytargetedscreeningandpatientsnewlydiagnosedingeneralpractice:theHoornScreeningStudy[J].JInternMed,2023,256(5):429-436.LindstromJ,TuomilehtoJ.Thediabetesriskscore:apracticaltooltopredicttype2diabetesrisk[J].DiabetesCare,2023,26(3):725-731.ReportofaWorldHealthOrganizationConsultation.Useofglycatedhaemoglobin(HbA1c)inthediagnosisofdiabetesmellitus[J].DiabetesResClinPract,2023,93(3):299-309.RendersCM,ValkGD,GriffinSJ,etal.Interventionstoimprovethemanagementofdiabetesinprimarycare,outpatient,and