皮質(zhì)醇增多癥PPT培訓(xùn)課件

皮質(zhì)醇增多癥

又名庫(kù)欣綜合征（Cushingsyndrome）,是一組體內(nèi)糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期過(guò)度增加導(dǎo)致以向心性肥胖、滿月臉、多血質(zhì)外貌、紫紋、高血壓、繼發(fā)性糖尿病和骨質(zhì)疏松癥等癥狀為表現(xiàn)的臨床綜合征。皮質(zhì)醇增多癥庫(kù)欣現(xiàn)況患病率為39/100萬(wàn)人；本征可發(fā)生于任何年齡，成人多于兒童，女性多于男性，男女比例約為1:3~5。在某些特殊人群如2型糖尿病、高血壓病、骨質(zhì)疏松、多囊卵巢綜合征、不孕/不育和腎上腺瘤患者中庫(kù)欣綜合征的比例較高。。糖皮質(zhì)激素的分泌診斷

功能診斷--------確定是否為皮質(zhì)醇增多癥病因診斷--------明確屬于ACTH依賴型cushing綜合征和非ACTH依賴型cushing綜合征定位診斷---------明確病變部位是在垂體、垂體以外的其它組織起源腫瘤還是腎上腺本身臨床表現(xiàn)僅限學(xué)術(shù)交流水腫心源性水腫：主要為右心衰竭的表現(xiàn)，先出現(xiàn)在下垂部位，伴體循環(huán)淤血的其他表現(xiàn)。腎源性：特點(diǎn)為初晨起眼瞼和顏面水腫，以后發(fā)展為全身水腫肝源性：水腫先現(xiàn)于踝部，逐漸向上蔓延，但同時(shí)頭面部和上肢無(wú)異常營(yíng)養(yǎng)不良性：少見(jiàn)，常伴消瘦、體重減輕黏液性水腫：非凹陷性水腫經(jīng)前緊張綜合征：伴隨月經(jīng)周期變化藥物性水腫：與水鈉潴留有關(guān)乏力---------特異性不強(qiáng)高血壓-------最高達(dá)150/90mmhg無(wú)高血壓病史，時(shí)間比較短，程度比較輕，但是在院內(nèi)測(cè)得值無(wú)高血壓表現(xiàn)。具有內(nèi)分泌性高血壓的特點(diǎn)皮質(zhì)醇高于正常值糖皮質(zhì)激素作用于全身各個(gè)統(tǒng)（一）癥狀和體征多血質(zhì)滿月臉脂肪代謝紊亂皮質(zhì)醇增多，脂肪動(dòng)員和分解均增加，且脂肪從新分布，使面部、軀干和腹部脂肪堆積，呈向心性肥胖。頭面部、頸后部、鎖骨上窩及腹部脂肪沉積增多，但是四肢（包括臀部）正?；蛳荨Ｌ卣餍员憩F(xiàn)：滿月臉、鯉魚嘴、水牛背、鎖骨上窩脂肪墊和懸垂腹，而四肢相對(duì)瘦小。蛋白質(zhì)代謝紊亂皮質(zhì)醇促進(jìn)蛋白質(zhì)分解加速，合成減少，機(jī)體處在負(fù)氮平衡狀態(tài)。表現(xiàn)紫紋糖代謝紊亂大量糖皮質(zhì)激素促進(jìn)肝糖異生；拮抗胰島素，減少葡萄糖的利用；使糖耐量降低甚至引起類固醇性糖尿??；cushing綜合征會(huì)導(dǎo)致胰腺病變，胰島素分泌降低，血糖升高。高血壓大量皮質(zhì)醇有潴鈉、排鉀作用導(dǎo)致血容量增大、血漿腎素活性增高、低血鉀性堿中毒增強(qiáng)心血管系統(tǒng)對(duì)血管活性物質(zhì)（兒茶酚胺、血管加壓素和血管緊張素Ⅱ）的正性肌力和加壓反應(yīng)抑制血管舒張系統(tǒng)，使血壓上升并有輕度水腫，血壓多為中等度升高。高血壓機(jī)理1、皮質(zhì)醇加強(qiáng)去甲腎上腺素對(duì)心血管的收縮作用2、中間代謝產(chǎn)物如11-去氧皮質(zhì)酮、皮質(zhì)酮及18-羥去氧皮質(zhì)酮分泌↑→鈉、水潴留3、皮質(zhì)醇可加強(qiáng)心肌收縮力，提高搏出量和左心指數(shù)4、促進(jìn)肝臟制造血管緊張素原→血管緊張素Ⅰ→血管緊張素Ⅱ→ BP↑5、廣泛小動(dòng)脈硬化，可能是高血壓的后果，也可加重高血壓6、庫(kù)欣病患者的高血壓還可能與ACTH和阿黑促皮素原（POMC）衍生的肽類有關(guān)電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂異位ACTH綜合征、AIMAH（ACTH非依賴性腎上腺大結(jié)節(jié)樣增生）和腎上腺癌由于皮質(zhì)醇分泌顯著增多，同時(shí)鹽皮質(zhì)激素分泌增加，可有嚴(yán)重低血鉀、堿中毒、尿鈣增多。幾乎所有的異位ACTH綜合征都有低血鉀的現(xiàn)象多系統(tǒng)表現(xiàn)癥狀實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查皮質(zhì)醇測(cè)定血漿總皮質(zhì)醇測(cè)定正常人存在明顯的皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律性，即清晨醒后最高，后逐漸降低，在午后4點(diǎn)左右可有一個(gè)小高峰，后減低，至午夜時(shí)最低。清晨醒后：275-550nmol/L(10-20ug/dl)------27.9ug/dl、下午四時(shí)：85-275nmol/L(3-10ug/dl)----------19.36ug/dl午夜：<14nmol/L(50ug/l)-----------------24.97ug/dl升高、失去正常節(jié)律試驗(yàn)室和輔助檢查晝夜節(jié)律消失是Cushing綜合征的特征午夜(sleeping)血F更有意義血F>1.8ug/dl(50nmol/L)時(shí)，診斷敏感性100％實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查血漿ACTH測(cè)定正常情況下呈晝夜節(jié)律和脈沖式分泌。午夜是最低，清晨6-8時(shí)最高，可相差一倍。清晨6-8時(shí)的正常值<60pg/ml垂體大腺瘤或異位ACTH綜合征者ACTH水平多>40pmol/l,甚或可>110pmol/L，垂體微腺瘤時(shí)ACTH可輕度升高也可正常，多在6-30pmol/L。而ACTH非依賴性Cushing綜合征，ACTH降低或測(cè)不出。血ACTH水平對(duì)Cushing綜合征的病因診斷有重要價(jià)值。ACTH測(cè)定患者參考值A(chǔ)CTH4pm----70.03pg/mlACTH0am----97.85pg/ml<10ng/lACTH8am----98.34pg/ml5-60ng/l69.67pg/ml患者皮質(zhì)醇增高且ACTH增高，排除了非ACTH依賴型cushing綜合征實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

——HPA軸功能的動(dòng)態(tài)試驗(yàn)午夜1mgDX抑制試驗(yàn)(DST)最常用的排除性篩查方法血F3.6-7.2ug/dl(70－200nmol/L)

正常<5ug/dlCushing>10ug/dl血F<1.8ug/dl(50nmol/L)可排除Cushing

代價(jià)：假陽(yáng)性率升高患者小劑量地塞米松試驗(yàn)結(jié)果：25.56ug/dl，不被抑制排除假性cushing綜合征24hUFC（↑）、24h血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律（消失）行小劑量地塞米松試驗(yàn)抑制試驗(yàn)（不能被抑制）cushing綜合征診斷確立功能診斷實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查尿游離皮質(zhì)醇(UFC)反映腎上腺皮質(zhì)激素總的當(dāng)日分泌量，當(dāng)皮質(zhì)醇增多時(shí)，它的值升高。最有用的最初檢查方法結(jié)果的判定正常：55-250nmol/L（20－90ug/dl）Cushing>150ug/dl實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查24小時(shí)尿17-羥皮質(zhì)類固醇（17-OHCS）

參考值：22-82umol/L尿17-OHCS在所有類型的cushing綜合征中均增高實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查24小時(shí)17-酮類固醇（17-ks）

參考值：女性：17-52umol/L男性：34-69umol/L1.當(dāng)腎上腺癌伴或不伴cushing綜合征時(shí)，其值比17-OHCS增高顯著，而腎上腺皮質(zhì)瘤卻傾向于降低或正常2.在正常人和ACTH依賴性cushing綜合征患者中，尿17-ks排泄量是17-OHCS的1.5-2倍實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查唾液皮質(zhì)醇的測(cè)定

：可反映血中具有生物活性的游離皮質(zhì)醇，不受血液CBG波動(dòng)的影響，而且與血清皮質(zhì)醇間有良好的相關(guān)性。清晨8時(shí)唾液皮質(zhì)醇為0.37-0.75ug/dl；16點(diǎn)唾液皮質(zhì)醇測(cè)值為0.12-0.44ug/dl；24點(diǎn)唾液皮質(zhì)醇測(cè)值為0.07-0.15ug/dl.實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查CRH興奮試驗(yàn)靜脈推注hCRH1ug/kg，然后分別于注射前后0、15、30和60分鐘采血測(cè)定ACTH和皮質(zhì)醇值。主要用于垂體性Cushing綜合征與異位ACTH綜合征的鑒別診斷，前者基礎(chǔ)ACTH值較高，且能被CRH興奮，注射CRH后ACTH升高超過(guò)50%；后者ACTH基礎(chǔ)值不高，但不受CRH影響。實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

——HPA軸功能的動(dòng)態(tài)試驗(yàn)小劑量DX(2mg)抑制試驗(yàn)先留24小時(shí)尿和血F作為對(duì)照DX0.5mgq6h或0.75mgq8hX2天每天測(cè)24hUFC和血F正常：抑制率>50%庫(kù)欣：抑制率<50%病因和定位診斷首先行大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)，若能抑制提示垂體來(lái)源，若不能抑制提示腎上腺來(lái)源或異位ACTH綜合征；首先應(yīng)腎上腺影像學(xué)檢查，可發(fā)現(xiàn)腎上腺來(lái)源Cushing綜合征如PPNAD、AIMAH、腎上腺腺瘤或癌；但若不能抑制而且ACTH水平明顯升高，且腎上腺增生，則高度提示異位ACTH綜合征，而巖下靜脈竇插管測(cè)定ACTH，若與外周血相比ACTH<2進(jìn)一步提示非垂體來(lái)源，應(yīng)根據(jù)好發(fā)部位尋找原發(fā)腫瘤，PET-CT在尋找原發(fā)病灶方面作用獨(dú)特。實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

——HPA軸功能的動(dòng)態(tài)試驗(yàn)大劑量DX(HDDST)抑制試驗(yàn)，在小劑量地塞米松不被抑制的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步鑒定其病因和定位（DX8mg*2天）DX2mg*q6h午夜HDDST法即地塞米松8mg,24:00時(shí)頓服，服藥前、后8:00抽血測(cè)皮質(zhì)醇。如果抑制率>50%可診斷為cushing病，本試驗(yàn)的特異性為100%，敏感性約92%?；颊叽髣┝康厝姿稍囼?yàn)結(jié)果：47.6%無(wú)法判斷是否為垂體來(lái)源實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查1.腎上腺B超2.垂體和腎上腺CT或MRI3.巖下靜脈竇插管測(cè)定ACTH..........和外周血ACTH濃度對(duì)cushing綜合征病因鑒別及腫瘤定位有重要意義影像學(xué)檢查腎上腺CT+腎動(dòng)脈CTA示：左側(cè)腎上腺略增粗，雙側(cè)腎動(dòng)脈CTA無(wú)異常患者胸部強(qiáng)化CT檢查：頸部CT掃描未見(jiàn)異常；前上縱膈占位性病變，符合胸腺瘤的表現(xiàn)；左肺纖維化；右肺鈣化灶。患者垂體強(qiáng)化MRI示：垂體右側(cè)內(nèi)見(jiàn)類圓形腫物，邊界較清晰，大小約0.4cm×0.6cm,呈等T1略短T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度低于正常垂體。垂體柄輕度左移。報(bào)告垂體微腺瘤；左側(cè)側(cè)腦室內(nèi)占位性病變，神經(jīng)上皮囊腫不除外。下丘腦CRH垂體ACTH腎上腺皮質(zhì)COR促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素促腎上腺皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素＋－＋－………………………病因分類--非ACTH依賴型或稱腎上腺源性腎上腺皮質(zhì)腺瘤10-20%腎上腺皮質(zhì)腺癌2-3%ACTH非依賴性大結(jié)節(jié)增生（AIMAH）2-3%原發(fā)性色素結(jié)節(jié)性腎上腺病（PPNAD）罕見(jiàn)ACTH原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)腫瘤(腺瘤和腺癌)

ACTHF異位ACTH綜合征(肺部惡性腫瘤)雙側(cè)腎上腺增生病因分類--ACTH依賴型Cushing?。?0%）ACTH

垂體ACTH瘤-80%微腺瘤，10%大腺瘤雙腎上腺?gòu)浡栽錾⒋蠼Y(jié)節(jié)樣增生非完全自主性的可被大劑量地塞米松抑制，可受CRH興奮異位ACTH綜合征（10％）

垂體外腫瘤分泌ACTH肺癌、胸腺類癌、支氣管類癌、胰腺癌，進(jìn)展快異位CRH綜合征分泌CRH，罕見(jiàn)

下丘腦的轉(zhuǎn)移性前列腺癌、鞍內(nèi)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤ACTHF垂體ACTH瘤引起的Cushing綜合征與假性Cushing綜合征鑒別一、抑郁癥癥狀：抑郁量表（但是生病的人，打分都會(huì)升高）CRH興奮實(shí)驗(yàn)呈延遲反應(yīng)，若無(wú)法鑒別，抗抑郁治療二、乙醇相關(guān)相性Cushing綜合征常有肝功能受損和酒精性肝病戒酒5天后，可以測(cè)午夜的皮質(zhì)醇濃度正?；驕y(cè)不到鑒別診斷

與遺傳性全身糖皮質(zhì)激素不敏感綜合征鑒別反饋?zhàn)饔孟?，ACTH升高1.可以沒(méi)有癥狀2.不同程度高血壓和低鉀血癥3.高雄激素血癥。。。。。痤瘡、多毛、女性有月經(jīng)稀少、閉經(jīng)但是皮膚變薄、肌病、瘀斑、骨質(zhì)疏松不常見(jiàn)雖然對(duì)地塞米松抵抗，但皮質(zhì)醇分泌的晝夜節(jié)律正常鑒別診斷

與單純性肥胖鑒別臨床癥狀不典型，但是一些癥狀還是有區(qū)別的，比如紫紋和白紋的區(qū)別1.24小時(shí)尿17-OHCS,17-KS排泄增加，但是肌酐排泄糾正多正常2.午夜血/唾液皮質(zhì)醇不升高，血皮質(zhì)醇仍保持正常的晝夜節(jié)律鑒別診斷

與DM-2的鑒別

以臨床癥狀如高血壓、肥胖、糖耐量減低1.24小時(shí)尿17-OHCS輕度升高2.沒(méi)有典型的cushing綜合征的表現(xiàn)，血皮質(zhì)醇節(jié)律正常鑒別診斷

與神經(jīng)性厭食鑒別

UFC升高、尿17-OHCS和17-ks皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律正常24小時(shí)尿17-OHCS輕度升高鑒別診斷1Cushing?。簬?kù)欣病的首選治療方法是由經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科醫(yī)師進(jìn)行垂體腺瘤切除術(shù)，患者術(shù)后可能出現(xiàn)激素撤退癥狀，需補(bǔ)充生理劑量的腎上腺糖皮質(zhì)激素；建議在術(shù)后第一周內(nèi)停用腎上腺糖皮質(zhì)激素測(cè)定上午的血清皮質(zhì)醇濃度以評(píng)估手術(shù)效果。停用激素時(shí)必須密切觀察病人是否出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全癥狀。治療2腎上腺性庫(kù)欣的治療

1.腎上腺皮質(zhì)腺瘤的治療：首選手術(shù)切除腫瘤，術(shù)后用腎上腺糖皮質(zhì)激素短期替代補(bǔ)充治療，逐漸減量，最多服藥半年，甚至1年。2.