護理安全（不良）事件管理、患者跌倒墜床、非計劃拔管、壓力性損傷、靜脈血栓栓塞（VTE）防范、報告、處置與管理制度

護理安全（不良）事件管理、患者跌倒墜床、非計劃拔管、壓力性損傷、靜脈血栓栓塞（VTE）防范、報告、處置與管理制度1.NYY-HL-56：護理安全（不良）事件管理制度【適用范圍】總院（不含醫(yī)療集團各成員單位）?！局饕獌?nèi)容】一、定義護理安全（不良）事件是指患者診療過程中意外發(fā)生或不希望發(fā)生的、與護理相關(guān)的損傷或有潛在危險的事件。二、中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療（不良）事件分級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照不良事件導(dǎo)致后果的嚴(yán)重程度實施分級管理，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四個等級（見附件1）。（一）Ⅰ級事件，警告事件（又稱警訊事件）是指事件導(dǎo)致非預(yù)期的死亡或永久性功能喪失。（二）Ⅱ級事件，不良后果事件是指事件導(dǎo)致非預(yù)期的心理創(chuàng)傷、機體功能損害、診療計劃延長、身心負(fù)擔(dān)增長、疾病轉(zhuǎn)歸不符合預(yù)期等事件。（三）Ⅲ級事件，無后果事件是指雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。（四）Ⅳ級事件，隱患事件（又稱未遂事件、臨界差錯事件）是指任何未造成危害的事件，但該類事件再次發(fā)生可能造成嚴(yán)重的不良后果。是指由于及時發(fā)現(xiàn)，錯誤在實施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，未造成危害的事件。三、上報范圍至少包括：（一）不良治療：包括給藥錯誤、輸血錯誤、醫(yī)院感染暴發(fā)、手術(shù)身份部位識別錯誤、體內(nèi)遺留手術(shù)器械、輸液輸血反應(yīng)等。（二）意外事件：包括跌倒、墜床、走失、燙傷、燒傷、自殘、自殺、火災(zāi)、失竊、咬破體溫表、約束不良等。（三）醫(yī)患溝通事件：包括醫(yī)患爭吵、身體攻擊、打架、暴力行為等。（四）飲食、皮膚護理不良事件：包括誤吸／窒息、咽入異物、院內(nèi)壓瘡、醫(yī)源性皮膚損傷等。（五）不良輔助診查、病人轉(zhuǎn)運事件：含身份識別錯誤、標(biāo)本丟失、檢查或運送中或后病情突變或出現(xiàn)意外等。（六）管道護理不良事件：非計劃拔管、管道斷裂、滲漏等。（七）職業(yè)暴露：含針刺傷、割傷等。（八）消毒供應(yīng)中心不良事件：包括消毒物品未達(dá)到要求、熱原試驗陽性、操作中發(fā)現(xiàn)器械包器械物品不符等。四、上報形式及要求（一）書面報告填報《護理安全（不良）事件報告表》。（二）網(wǎng)絡(luò)直報通過醫(yī)療安全（不良）事件上報系統(tǒng)進行網(wǎng)絡(luò)直報。（三）緊急電話報告如遇緊急情況，立即報告護士長，護士長報告護理部、科主任，按程序逐級報告相關(guān)部門。（四）發(fā)生病人自殺、嬰兒被盜拐、病人走失等治安事件時應(yīng)同時立即報告保衛(wèi)科處理。五、上報時限原則上48小時內(nèi)上報，如果屬于重大或特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件應(yīng)立即上報，醫(yī)院按《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》（重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件12小時、特大醫(yī)療質(zhì)量全事件2小時）向上級衛(wèi)生健康管理部門報告。六、報告原則（一）醫(yī)院鼓勵職工主動上報醫(yī)療安全（不良）事件，經(jīng)查實后按規(guī)定給予績效獎勵。醫(yī)療安全（不良）事件報告納入科室質(zhì)控管理。（二）Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強制性報告，必須按規(guī)定報告，并將醫(yī)療安全（不良）事件記錄在病歷及護理記錄上，如有遲報、漏報或故意隱瞞不報，按醫(yī)院及護理部有關(guān)管理規(guī)定處理。（三）Ⅲ、Ⅳ級事件報告遵循自愿性、保密性、非懲罰性和公開性原則。七、處理與持續(xù)改進（一）對發(fā)生的任何安全（不良）事件，特別是對患者造成傷害的事件，要當(dāng)機立斷給予補救，將可能造成的損害或損失降低到最低限度。各科室應(yīng)全面查析，查找原因，認(rèn)真整改，持續(xù)改進。（二）發(fā)生Ⅰ、Ⅱ級不良事件時，患者使用過的藥品、血液、器械、標(biāo)本、檢驗報告、病歷資料等應(yīng)妥善保存，不得擅自銷毀、涂改、棄掉，以備鑒定。（三）發(fā)生不良事件的病區(qū)三個工作日內(nèi)組織討論，分析原因，確定其性質(zhì)，提出整改措施并落實，上報大科護士長。大科護士長接到通知后一周內(nèi)進行督導(dǎo)，將督導(dǎo)情況反饋護理部，護理部接到反饋單一周內(nèi)組織督導(dǎo)。（四）各病區(qū)設(shè)護理不良事件登記本，及時記錄發(fā)生不良事件的原因、經(jīng)過、后果、處理意見及改進措施。（五）病區(qū)每月護士例會，護理部每月召開護士長例會，會上分享當(dāng)月全院護理不良事件并對特殊案例進行分析討論，每年在全院范圍進行一次護理安全（不良事件）警示教育。[單選題]已閱讀學(xué)習(xí)護理安全（不良）事件管理(正確答案)未閱讀學(xué)習(xí)護理安全（不良）事件管理2.NYY-HL-57：患者跌倒墜床防范、報告、處置與管理制度【適用范圍】總院（不含醫(yī)療集團各成員單位）?！局饕獌?nèi)容】一、組織管理（一）一級管理：各病區(qū)老年護理專業(yè)小組聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)對本病區(qū)跌倒/墜床高風(fēng)險患者防范措施的落實進行檢查、督導(dǎo)。（二）二級管理：由老年護理專業(yè)小組對各病區(qū)跌倒/墜床高風(fēng)險患者防范措施的落實進行質(zhì)量控制。（三）老年護理專業(yè)小組建立跌倒/墜床防范管理流程，包括：風(fēng)險因素評估、制定防范措施、護理會診等內(nèi)容。二、防范（一）評估：1.評估對象：所有住院患者。2.評估工具：Morse跌倒風(fēng)險評估量表。3.評估時限：新入院/轉(zhuǎn)科6小時內(nèi)完成首次評估。4.評估時機要求：有以下情況需再次評估：（1）發(fā)生病情變化時、改變護理級別（低級別改為高級別）時評估。（2）新開高跌倒風(fēng)險藥物時評估。高跌倒風(fēng)險藥物有：鎮(zhèn)靜、止痛、安眠、利尿、瀉藥、降血壓、調(diào)節(jié)血糖等類藥物。（3）手術(shù)當(dāng)天評估。（4）發(fā)生跌倒后評估。（5）高跌倒風(fēng)險患者每周至少評估1次。（6）高跌倒風(fēng)險患者出院前評估。（二）干預(yù)及處理：1.現(xiàn)狀評估：確認(rèn)患者是否為跌倒/墜床高風(fēng)險患者。2.辨識導(dǎo)致跌倒/墜床的風(fēng)險因素。3.介入措施：根據(jù)患者存在的風(fēng)險因素制定適合個人的防范跌倒/墜床干預(yù)措施，并組織實施，詳見附件的護理措施。4.追蹤并記錄干預(yù)措施實施效果。三、上報及處理生效日期：2020年6月941.如發(fā)生患者跌倒/墜床，護士按照護理安全（不良）事件報告制度要求，逐級上報。護士長組織科室人員討論、分析、整改，根據(jù)情節(jié)和對患者的影響提出處理意見，并制定個體化防范措施。2.老年護理專業(yè)小組每季度組織質(zhì)量檢查1次，對檢查數(shù)據(jù)進行分析，評價，制定整改措施。[單選題]已閱讀學(xué)習(xí)患者跌倒墜床防范、報告、處置與管理制度(正確答案)未閱讀學(xué)習(xí)患者跌倒墜床防范、報告、處置與管理制度3.NYY-HL-58：非計劃拔管防范、報告、處置與管理制度生效日期：2020年6月【適用范圍】總院（不含醫(yī)療集團各成員單位）?！局饕獌?nèi)容】一、定義非計劃拔管是指導(dǎo)管自行脫落，或患者在醫(yī)務(wù)人員尚未計劃拔管的情況下有意或無意拔出置管，或因醫(yī)護人員操作不當(dāng)致使導(dǎo)管脫落的情況。二、非計劃拔管的防范（一）責(zé)任護士進行管道滑脫危險度評估，應(yīng)認(rèn)真評估管道數(shù)量、置入部位、固定、通暢情況等，并填寫管道滑脫危險度評估表。（二）管道貼上標(biāo)識進行區(qū)分（Ⅰ類用紅色，Ⅱ類用黃色，Ⅲ類用藍(lán)色），床頭懸掛“防管道滑脫”護理標(biāo)識牌。管道上有清晰標(biāo)識，注明管道的啟用日期，特殊管道（氣管插管、鼻胃管等）每班檢查記錄各類管道的置管深度或外露刻度。（三）評估患者是否處于躁動、譫妄等意識不清狀態(tài)，向清醒患者及家屬解釋留置各種管道的目的、作用和保護方法，并取得其理解和配合。識別可能發(fā)生非計劃拔管的高危人群，格拉斯哥昏迷評分（GCS）在8分以上高危患者重點監(jiān)測，并做好交接班。（四）評估患者心理狀態(tài)，有無焦慮，情緒緊張等，使用多種溝通形式，減輕患者焦慮與緊張。（五）評估患者舒適度，有無疼痛、體位不當(dāng)?shù)仁孢m狀態(tài)改變。（六）嚴(yán)格按照護理規(guī)范結(jié)合患者實際情況選擇固定方式，保證管道的放置處于安全位置，固定合理安全。（七）每日評估管道留置的必要性，與醫(yī)師溝通，盡早拔除不必要的管道，定時巡視各種管道的接頭連接是否緊密，保持管道通暢，嚴(yán)格床旁交接班。（八）留置引流管時，保持整個引流系統(tǒng)的密閉性，更換時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。（九）提供無危險性環(huán)境，盡可能將管道固定于患者視野和手可觸及范圍之外。（十）操作規(guī)范，進行各種護理操作、移動或搬動患者時，專人保護管道，避免管道牽拉脫出。（十一）對意識處于躁動、譫妄狀態(tài)、GCS評分高于8分或者不配合治療的患者或?qū)α糁霉艿啦荒苣褪芑颊呖墒褂帽Ｗo性身體約束，正確選擇約束工具，正確使用約束技術(shù)；動態(tài)評估約束效能，維持約束的有效性。（十二）特別煩躁的患者應(yīng)報告醫(yī)師，與醫(yī)師共同評估，可能發(fā)生意外拔管的患者給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜，并做好應(yīng)急處理準(zhǔn)備，必要使用鎮(zhèn)靜藥物，維持淺鎮(zhèn)靜管理目96標(biāo)，定時評估患者鎮(zhèn)靜是否在合適狀態(tài)。（十三）管道滑脫危險度評分總分≥15分為高?；颊摺？偡帧?5分或總分≤14分但含有Ⅰ類或Ⅱ類管道者，護士應(yīng)在8小時內(nèi)給患者或家屬簽署風(fēng)險告知書，每天評估1次；總分≤14分者，每3天評估1次，有病情變化隨時評估。嚴(yán)格落實管道滑脫防范措施，做好安全教育。（十四）制定管道意外脫出應(yīng)急預(yù)案與處理流程，護士知曉。三、非計劃拔管的報告（一）發(fā)生非計劃拔管應(yīng)立即上報值班醫(yī)生，立即采取挽救措施，避免或減輕對患者的傷害。（二）護士按照護理安全（不良）事件報告制度要求，逐級上報。四、非計劃拔管的處置（一）按應(yīng)急預(yù)案進行處置。對高危導(dǎo)管如測壓、引流、輸液類導(dǎo)管進行快速反應(yīng)及處理，用無菌敷料或紗布按壓或捏緊皮膚，防止血液流出或空氣進入。通氣類導(dǎo)管要評估患者狀況是否需要繼續(xù)留置，如需留置，評估導(dǎo)管滑脫長度，是否能進行復(fù)位，如不能復(fù)位，配合醫(yī)生在患者及家屬知情同意下進行重置。（二）觀察病情，做好記錄，按要求上報。（三）護士長組織相關(guān)人員認(rèn)真分析討論非計劃性拔管發(fā)生的原因，制定針對性的改進措施并實施。五、非計劃拔管的管理與持續(xù)改進（一）護士應(yīng)知曉患者發(fā)生非計劃拔管的處置流程及報告程序。（二）護士長應(yīng)加強對科內(nèi)預(yù)防非計劃拔管護理工作的指導(dǎo)、檢查，并督促各項護理措施的落實。（三）護理部對臨床科室預(yù)防非計劃拔管的護理工作定期進行督導(dǎo)。（四）對護士進行非計劃拔管的預(yù)防及處置相關(guān)培訓(xùn)，并有記錄。（五）對非計劃拔管的質(zhì)量指標(biāo)進行數(shù)據(jù)收集及分析、并持續(xù)改進。[單選題]已閱讀學(xué)習(xí)非計劃拔管防范、報告、處置與管理(正確答案)未閱讀學(xué)習(xí)非計劃拔管防范、報告、處置與管理4.NYY-HL-59：壓力性損傷防范、報告、處置與管理制度生效日期：2020年6月【適用范圍】總院（不含醫(yī)療集團各成員單位）。【主要內(nèi)容】一、組織管理（一）一級管理由各病區(qū)傷口造口小組聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)對本病區(qū)存在壓力性損傷風(fēng)險及壓力性損傷患者進行評估、監(jiān)控、會診、指導(dǎo)及管理。（二）二級管理由傷口造口小組對各病區(qū)壓力性損傷風(fēng)險及壓力性損傷患者進行管理及質(zhì)量控制。（三）傷口造口小組建立壓力性損傷管理流程，包括壓力性損傷風(fēng)險評估及預(yù)防措施、壓力性損傷報表、護理會診單等相關(guān)內(nèi)容。（四）專業(yè)護理人員提供出院患者壓力性損傷延續(xù)護理服務(wù)。二、評估（一）壓力性損傷評估對象：所有在院患者（二）壓力性損傷評估工具1.病區(qū)患者適用Braden評估表中文版2.兒科患者適用Q-Braden評估表中文版3.手術(shù)患者適用Waterlow評估表中文版（三）評估時限1.入院后2小時內(nèi)（搶救情況例外）/手術(shù)前訪視，由責(zé)任護士進行風(fēng)險因素評估，病情變化隨時評估。2.術(shù)后6小時內(nèi)進行評估。3.手術(shù)患者。（四）評估要求1.壓力性損傷風(fēng)險評估分值高度危險及以上每日評估1次，中度危險每3日評估1次，低度危險每周評估1次，病情變化隨時評估，有壓力性損傷風(fēng)險的患者需與患者或家屬簽署壓力性損傷高危告知書。2.當(dāng)病情不允許實施翻身等相關(guān)護理措施，評估壓力性損傷難以避免時，填寫“壓力性損傷預(yù)警報表”，并報傷口造口小組組長，組長指定樓長核實并監(jiān)督壓力性損傷預(yù)防措施是否落實。三、上報及處理（一）壓力性損傷評估分值為高度危險患者和院外帶入壓力性損傷患者作為監(jiān)控對象，填寫“壓力性損傷預(yù)警報表”或“壓力性損傷報表”上報傷口造口小組，9824小時內(nèi)傷口造口小組查看患者，給予正確評估、指導(dǎo)及有效預(yù)防措施。根據(jù)評估情況，選擇合適的傷口處理方法，同時做好護理記錄。高?；颊咭蟛^(qū)傷口造口小組聯(lián)絡(luò)員或責(zé)任護士每天評估，傷口造口小組每周督查1次；如有新發(fā)院內(nèi)壓力性損傷，病區(qū)護士長24小時內(nèi)逐級報告科護士長及傷口造口小組，并報護理不良事件。（二）每月匯總高風(fēng)險例次上報護理部。（三）專業(yè)小組每季度組織質(zhì)量檢查1次，病區(qū)每月自評。對檢查數(shù)據(jù)進行分析，評價護理質(zhì)量，制定持續(xù)改進措施。[單選題]已閱讀學(xué)習(xí)壓力性損傷防范、報告、處置與管理制度(正確答案)未閱讀學(xué)習(xí)壓力性損傷防范、報告、處置與管理制度5.NYY-HL-60：靜脈血栓栓塞（VTE）防范、報告、處置與管理制度【適用范圍】總院（不含醫(yī)療集團各成員單位）?！局饕獌?nèi)容】一、護理部成立靜脈血栓栓塞（VTE）癥預(yù)防管理護理專業(yè)小組，負(fù)責(zé)全院VTE防治護理管理工作。二、評估（一）評估對象：所有住院患者均需進行血栓評估。（二）評估工具：內(nèi)科住院患者使用《Padua靜脈血栓危險因素評分表》（附件1）評估，外科住院患者使用《Caprini靜脈血栓危險因素評分表》（附件2）評估。（三）評估時限：①入院/轉(zhuǎn)科6小時內(nèi)；②手術(shù)前1日；③手術(shù)后6小時內(nèi)；④風(fēng)險因子變化時；⑤出院當(dāng)日。（四）評估要求：①每次評估后及時向醫(yī)生反饋風(fēng)險等級；②評估風(fēng)險等級為中危及以上者，患者或家屬簽署靜脈血栓風(fēng)險及預(yù)防告知書一式兩份，一份保存在病歷；一份發(fā)給患者及家屬并進行相關(guān)知識宣教；③評估為高風(fēng)險的患者需記錄在血栓高危患者登記本上，并在床頭放置警示標(biāo)識，做好交接班；④院內(nèi)發(fā)生靜脈血栓栓塞（VTE）、院外帶入者，需在血栓病人登記本上記錄信息；⑤患者出院時應(yīng)進行轉(zhuǎn)歸評價。三、干預(yù)與處理（一）根據(jù)醫(yī)囑落實相應(yīng)的預(yù)防措施并記錄。（二）對發(fā)生靜脈血栓的患者應(yīng)按相應(yīng)的護理常規(guī)進行護理，密切觀察病情變化并做好護理記錄。（三）追蹤并記錄干預(yù)措施實施效果。四、上報及追蹤（一）科室每月統(tǒng)計靜脈血栓栓塞（VTE）高風(fēng)險患者數(shù)、發(fā)生率，上報護理部。（二）VTE防治護理專業(yè)小組每季度組織質(zhì)量檢查1次，病區(qū)每月自評。對檢查