神經(jīng)內(nèi)科單病種工作管理與評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)記錄單病種PDCA分析

XX大學(xué)二附院神經(jīng)內(nèi)科二區(qū)單病種工作評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)記錄PAGEPAGE1XX大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科單病種工作管理與評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)記錄20XX-20XX年單病種PDCA分析為加強(qiáng)我科單病種的質(zhì)量管理，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)政司的《單病種質(zhì)量管理手冊(cè)（2.0版）》、《XX大學(xué)第二附屬醫(yī)院六個(gè)單病種質(zhì)量管理工作實(shí)施方案》，并參照《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》的要求（4.4.1-4.4.4，單病種質(zhì)量指標(biāo)），按PDCA循環(huán)原理，對(duì)我科腦梗死單病種醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控并評(píng)估。一、計(jì)劃（Plan）我科室按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳及醫(yī)院安排從2011年開展腦梗死的單病種管理。根據(jù)衛(wèi)生部工作要求，以衛(wèi)生部相關(guān)文件作為藍(lán)本，依據(jù)我院臨床工作的特點(diǎn)，在醫(yī)院及科室領(lǐng)導(dǎo)的主持下多次對(duì)單病種工作進(jìn)行學(xué)習(xí)、分析、總結(jié)，并根據(jù)本科室的特點(diǎn)，提出了進(jìn)一步縮短住院時(shí)間、嚴(yán)格控制住院費(fèi)用、嚴(yán)格控制住院藥品比例等要求。1、按照“三甲”評(píng)審細(xì)則中的單病種質(zhì)量指標(biāo)要求進(jìn)行評(píng)審。針對(duì)我科腦梗死病種管理中可能存在的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控；對(duì)“三甲”評(píng)審細(xì)則落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督管理，并對(duì)檢查存在的問(wèn)題進(jìn)行分析。2、根據(jù)20XX年《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》的要求對(duì)神經(jīng)內(nèi)科腦梗死單病種工作進(jìn)行質(zhì)量管理及原因分析，提出整改措施，加強(qiáng)我科單病種質(zhì)量的管理。3、檢查日期：20XX年11月29日—30日，對(duì)我科20XX-20XX（1月-11月）符合單病種入選標(biāo)準(zhǔn)的腦梗死病例進(jìn)行分析整理，對(duì)比相關(guān)指標(biāo)，找出管理中的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行整改，進(jìn)而提高單病種管理質(zhì)量。4、目標(biāo)：對(duì)神經(jīng)內(nèi)科腦梗死單病種每月檢查1次。二、實(shí)施(Do)1、科室質(zhì)控小組對(duì)腦梗死病例上報(bào)情況進(jìn)行監(jiān)管。2、科室每月組織對(duì)腦梗死工作進(jìn)行分析，查找存在的問(wèn)題及缺陷，提出持續(xù)改進(jìn)措施。3、將科室討論意見整理及時(shí)填表上報(bào)醫(yī)務(wù)科，督促相關(guān)醫(yī)療小組落實(shí)整改措施。三、檢查（Check）1、20XX年至20XX年1-11月單病種指標(biāo)控制情況對(duì)比分析20XX年至20XX年1-11月單病種住院指標(biāo)對(duì)比分析時(shí)間病例數(shù)（N）平均住院費(fèi)用平均藥費(fèi)平均住院日入院48h使用抗血小板藥物比例（%）出院繼續(xù)使用抗血小板藥物比例（%）心源性腦梗使用華法林比例（%）20XX.1-653312781.797011.2610.9399.2985620XX.7-1255117991.9910328.5611.610010066.720XX.1-662115165.458768.2310.181001007520XX.7-1151216238.279338.0810.971001007220XX年至20XX年1-11月溶栓指標(biāo)對(duì)比分析時(shí)間病例數(shù)（N）溶栓數(shù)時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)溶栓數(shù)時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)溶栓比例（%）總?cè)芩ū壤?）20XX.1-6533612501.1320XX.7-1255191656.251.6320XX.1-6621121866.71.9320XX.7-11512131872.22.54時(shí)間窗內(nèi)未溶栓病例原因分析時(shí)間未溶栓病例數(shù)溶栓禁忌癥患者家屬拒絕癥狀過(guò)于輕微或嚴(yán)重院內(nèi)診治延誤其他原因20XX.1-661311020XX.7-1270520020XX.1-661410020XX.7-115121102、存在問(wèn)題1）20XX年下半年XX市職工醫(yī)保及江西省新農(nóng)合報(bào)銷政策進(jìn)行調(diào)整，腦梗死單病種報(bào)銷額度上升到35346元/人和20800元/人。由于報(bào)銷額度的提高，20XX年下半年單病種費(fèi)用（17991.99/10328.56）較20XX年上半年明顯升高（12781.79/7011.26）。盡管其費(fèi)用仍在規(guī)定范圍以內(nèi)，但20XX年我科加強(qiáng)了單病種的費(fèi)用控制，減少不合理診療措施，因此在20XX年住院各項(xiàng)費(fèi)用均有所下降。20XX年9月我科NICU正式投入使用，危重病人及急診靜脈溶栓病人明顯增加，使得20XX年下半年費(fèi)用較上半年部分增加，考慮NICU因素，我們認(rèn)為增加幅度尚在合理范圍，同時(shí)隨著危重病人、急診靜脈溶栓病人及動(dòng)脈支架病人增多，住院費(fèi)用仍有進(jìn)一步上升的可能。2）20XX-20XX年腦梗死患者平均住院時(shí)間存在小幅波動(dòng)，但都控制在科室規(guī)定的12.5天以內(nèi)，處于合理范圍。隨著NICU運(yùn)行，危重病人增多，平均住院日可能有上升的趨勢(shì)。但仍要加快病人周轉(zhuǎn)，縮短平均住院日，提高病床使用率。3）入院48h使用抗血小板藥物比例和出院繼續(xù)使用抗血小板藥物比例均接近100%，但心源性腦梗死使用華法林比例56-75%，分析原因最主要是患者家屬擔(dān)心華法林可能副作用和定期監(jiān)測(cè)INR，因此今后仍需加強(qiáng)對(duì)患者家屬的宣教，提高華法林或達(dá)比加群使用比例。4）對(duì)比20XX-20XX年數(shù)據(jù)，急診靜脈溶栓患者無(wú)論病例數(shù)還是時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)溶栓比例和總?cè)芩ū壤谥饾u提高，這既反映我科臨床醫(yī)生對(duì)急診靜脈溶栓的重視程度，也表明經(jīng)過(guò)廣泛的宣傳教育，民眾對(duì)急性腦梗死早期、迅速、規(guī)范治療的接受度逐漸提高。對(duì)時(shí)間窗內(nèi)未溶栓病例原因分析，我們發(fā)現(xiàn)最主要原因仍為患者家屬拒絕，今后仍要繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)急診靜脈溶栓的宣傳教育。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)有2例病人因院內(nèi)診治延誤而錯(cuò)失靜脈溶栓機(jī)會(huì)，這再次提醒我們應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)部門的協(xié)調(diào)，盡量縮短院內(nèi)溶栓準(zhǔn)備時(shí)間，做到“綠色通道”暢通無(wú)阻。5）單病種上報(bào)過(guò)程中由于部分醫(yī)生的重視程度不夠，出現(xiàn)了多次漏報(bào)，在會(huì)議上對(duì)上述醫(yī)生進(jìn)行了通報(bào)批評(píng)，并酌情給予了物質(zhì)處罰。6）部分經(jīng)管醫(yī)生在病人出院后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)并未將患者的相關(guān)住院數(shù)據(jù)上報(bào)，照成了數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)延誤和部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失。7）部分患者住院費(fèi)用過(guò)高，且無(wú)合理原因，經(jīng)管醫(yī)生需要進(jìn)行整改。四、持續(xù)改進(jìn)措施（Action）1、及時(shí)填寫腦梗死單病種病例登記，腦梗死單病種上報(bào)律不得低于95%，低于95%的醫(yī)生按100元/例扣罰；2、平均住院日控制在12.5天，對(duì)超標(biāo)的醫(yī)療小組按500元/0.1天處罰；3、平均住院費(fèi)用在控制總費(fèi)用的基礎(chǔ)上重點(diǎn)檢查合理性，藥品比例控制在57%，對(duì)超標(biāo)醫(yī)療小組按科室之前相關(guān)規(guī)定處罰；4、建議醫(yī)院加強(qiáng)急診科、影像科、檢驗(yàn)科和神經(jīng)內(nèi)科相互協(xié)調(diào)，暢通“綠色通道”，盡可能避免病人因院內(nèi)診治延誤而錯(cuò)失靜脈溶栓機(jī)會(huì)。5、建議醫(yī)院將我院數(shù)據(jù)與省內(nèi)外同級(jí)別的兄弟醫(yī)院進(jìn)行橫向及縱向?qū)Ρ?，以明確單病種各