口腔醫(yī)學專業(yè)口腔科口腔頜面外科臨床技術(shù)操作規(guī)范

口腔醫(yī)學專業(yè)口腔科口腔頜面外科臨床技術(shù)操作規(guī)范一、普通牙拔除術(shù)【適應證】1.齦病。牙體嚴重廣泛的齲壞而不能有效治療利用者。2.根尖病。根尖周圍病變，不能用根管治療、根尖切除等方法治愈者。3.牙周病。晚期牙周病，牙周骨組織已大部分破壞，牙極為松動者。4.隱裂牙。牙根縱裂及創(chuàng)傷性磨牙根折者。5.牙外傷。如牙根折斷且折斷線與口腔相通，難以治療利用者。6.牙內(nèi)吸收牙。髓腔壁吸收過多或穿通者。7.埋伏牙。引起鄰牙疼痛或壓迫吸收時，在鄰牙可以保留的情況F可拔除。8.阻生牙。常發(fā)生冠周炎或引起鄰牙牙根吸收、鵰壞者。9.額外牙。使鄰牙遲萌或錯位萌出、牙根吸收或?qū)е卵懒袚頂D者。10.融合牙及雙生牙。發(fā)生于乳牙列的融合牙及雙生牙，如阻礙其繼承恒牙的萌出，應予拔除。恒牙列中的融合牙及雙生牙應根據(jù)具體情況決定去除或保留。11.滯留乳牙。影響恒牙萌出者應拔除。成人牙列中的乳牙，如下方恒牙先天缺失或恒牙阻生未萌時，可保留。12.錯位牙。致軟組織創(chuàng)傷而又不能用正畸方法矯正者。13.治療需要。正聽治療需要進行減數(shù)的牙；義齒修復需要拔除的牙；惡性腫瘤進行放射治療前需要拔除的牙；囊腫或良性腫瘤累及的牙等。14.骨折累及的牙.頜骨骨折或牙槽骨骨折所累及的牙，應根據(jù)創(chuàng)傷治療是否需要，以及牙本身的情況決定去除或保留?！窘勺C】心臟病大多數(shù)心血管疾病患者可耐受拔牙手術(shù)或可在心電監(jiān)護條件下拔牙。以下情況應視為禁忌。（1）有近期心肌梗死病史者。如必須拔牙，需經(jīng)專科醫(yī)生全面檢査并密切合作。(2)近期心絞痛頻繁發(fā)作者。(3)心功能m?V級或有端坐呼吸、發(fā)紺、頸靜脈怒張、下肢浮腫等癥狀者。(4)心臟病合并高血壓，血壓^24/14.7kPa(180/110mmHg)者。(5)有皿度或n度n型房室傳導阻滯、雙束支阻滯、阿-斯綜合征病史者。2.高血壓WHO界定血壓＞21.3/12.7kPa(160/95mmHg)高血壓，血壓高于21.3/13.3kPa(160/100mmHg)的患者如需拔牙，應視惜況，建議在監(jiān)護或與內(nèi)科醫(yī)師合作下進行。3.血液.系統(tǒng)瘓病(1）貧血：血紅蛋白在8Og/L(8g/dl)以下，血細胞比容在0.30以下者。(2)白細胞減少癥和粒細胞缺乏癥；周圍血白細胞V4X109/L(4000/mm3)，粒細胞絕對計數(shù)V1X10VLC1000/mm3)，中性粒細胞V1X1O9/L(1000/mm3)時，應避免拔牙。若白細胞計數(shù)位于(3?4)X109/L，可先行相應治療后再考慮拔牙。(3)白血病：急性白血病為拔牙的禁忌證。慢性白血病經(jīng)治療處于穩(wěn)定期者，如必須拔牙，應與專科醫(yī)師合作，注意預防感染及出血。(4)惡性淋巴痛：必須拔牙時應與有關(guān)專家配合，并在治療有效，病情穩(wěn)定后方可進行。高度惡性者拔牙應視為禁忌。(5)出血性疾?。涸l(fā)性血小板減少性紫瘢，急性期不可拔牙。慢性期拔牙應在血小板計數(shù)高于lOOXlOVUlOOXlOVmm3)時進行；若血小板功能良好，計數(shù)在60X10VL(60X103/mm3)以上，可考慮拔牙，必要時在與專科醫(yī)生合作下進行。血友病患者如必須拔牙時，應補充血漿因子并待其濃度提高到正常的30%時，方可進行。4.箍尿病使用局麻、術(shù)后能進食、血糖控制在8.88mmol/L(160mg/dl)以下者可拔牙。未予控制且病情嚴重者，應暫緩拔牙。接受胰島素治疔者，拔牙最好在早餐后1?2h進行。5.甲狀腺功能亢進癥本病未得到有效控制，靜息脈搏在100次/min以上，基礎(chǔ)代謝率在+20%以上，拔牙被視為禁忌。6.腎臟疾病各類急性腎病均應暫緩拔牙。7.肝炎急性肝炎期間應暫緩拔牙。慢性肝炎肝功能有明顯損害者拔牙應慎重，肝功能異常者拔牙術(shù)前2?3d應給予足量維生素K及維生素C，并給其他保肝藥物，術(shù)后繼續(xù)給予，術(shù)中還應加用局部止血藥物。8-妊娠妊娠期間拔牙應慎重”在懷孕的第4、5、6個月期間，進行拔牙較為安全。9.月經(jīng)期月經(jīng)期應暫緩拔牙。10.口腔頜面部感染急性期急性炎癥期應根據(jù)具體情況慎重決定。牙已高度松動，拔牙有助于引流及炎癥局限時，在抗生素控制下可予拔除。腐敗壞死性齦炎，急性傳染性口炎，應暫緩拔牙。11.惡性腫瘤如患牙位于惡性腫瘤中或已被腫瘤累及，一般應與腫瘤一并切除。對位于已經(jīng)過放療照射區(qū)內(nèi)的患牙拔除，應持慎重態(tài)度。12.長期抗凝葯物治療長期使用抗擬藥物者，拔牙應慎重。術(shù)前應暫停抗擬藥物。必須拔牙者術(shù)中及術(shù)后應采取仔細止血措施。13.長期接受腎上腺皮質(zhì)激素治療此類患者的拔牙應與?？漆t(yī)師合作進行。14.神經(jīng)耕神疾患不能合作的神經(jīng)精神疾患患者，拔牙應慎重。必須拔牙者應在全麻下進行。癲痼患者拔牙時應注意術(shù)中攧痼發(fā)作的可能并做好相應準備。15.其他其他原因不宜拔牙者。【操作程序及方法】1.術(shù)前準備術(shù)前準備包括：要求患者正確敘述病情，向患者說明拔牙術(shù)中可能發(fā)生的情況及交待術(shù)后注意事項等。對復雜而手術(shù)難度較大以及因其他治療所需的牙拔除，應征得患者同意并簽署手術(shù)同意書。2.術(shù)前檢查(1)詢問病史；包括藥物過敏史，全身健康及出血情況等。女性患者注意妊娠期和月經(jīng)期。對存在拔牙禁忌證的患者，必要時應做有關(guān)檢查。(2)口腔檢査：口腔全面檢査，預拔除牙的檢査。必要時拍攝X線片以進~步了解患牙及其牙周情況，以及與周圍重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系。(3)患者體位：拔牙時患者多采用坐位。拔上頜牙時，患者上頜殆平面約與地平面成45°角。拔除下頜牙時，患者下頜牙膾平面與地面平行。(4)手術(shù)區(qū)準備：使用消毒滅菌的器械和敷料，拔牙術(shù)區(qū)常規(guī)消毒；拔除阻生牙、埋伏牙或需翻瓣去骨的手術(shù)，口周和面部的皮膚應予消毒，鋪巾。口內(nèi)術(shù)區(qū)及麻醉穿剌區(qū)以1%碘酊消毒。術(shù)者洗手并消毒，有條件者應戴手套操作。(5)根據(jù)手術(shù)準備相應的器械。3.基本方法和操作貴驟(1)仔細分離牙齦。(2)挺松牙齒。對堅固不松動的牙、死髓牙、冠部有大的充填物或牙冠破壞較大時，應用牙挺將牙齒挺松后換用牙鉗。(3)正確選用及安放拔牙鉗，夾緊牙齒，夾緊程度以鉗喙不易滑動為宜。注意核對牙位，勿傷及鄰牙。（4）拔除患牙。牙鉗夾緊后，分別應用搖動、扭轉(zhuǎn)（上前牙）和牽引（拔除）的方式拔牙。搖動拔牙，適用于扁根的下前牙、前磨牙及多根的磨牙。扭轉(zhuǎn)拔牙，適用于根為圓錐形的牙拔除，如上頜前牙。牽引拔除，應與搖動或扭轉(zhuǎn)動作結(jié)合，向阻力最小的方向進行.如牙根有彎曲，應沿彎曲的弧線進行?！咀⒁馐马棥?.拔牙后檢查拔除的牙是否完整，牙根數(shù)目是否符合，牙齦有無撕裂，如有應予縫合。以刮匙探查牙槽窩，如有異物（牙石、殘片等）或肉芽腫等應及時刮除。2.拔牙窩應用手指墊以紗布或棉球做頰舌側(cè)向壓迫使之復位。如有牙槽骨壁折斷應壓迫復位。骨折片已游離并與骨膜脫離者，應去除。3.過高的牙槽中隔、骨皤或牙槽骨壁應予修整。4.拔多個牙出現(xiàn)牙齦緣游離外翻時，應予縫合。5.拔牙創(chuàng)口表面置消毒紗布梅卷并囑患者咬緊20?30min后棄去。有出血傾向的患者，應觀察30min以上不再出血后方可離院。二、下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)【適應證】不能正常萌出且本身患有牙體或牙周疾患、影響健康鄰牙者均應拔除?！窘勺C】1.急性炎癥期應暫緩拔除。2.伴有全身系統(tǒng)性疾病者其禁忌證見本章“一、普通牙拔除術(shù)”?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.口外檢查注意頰部有無紅腫，如有應觸診其軟硬程度。檢査下頜下及頸部有無腫大的淋巴結(jié)。檢查下唇有無麻木或感覺異常。2.口內(nèi)檢查檢查患者有無張口困難。檢査第三磨牙區(qū)及磨牙后區(qū)，注意第三磨牙阻生情況及有無炎癥。必要時對全口牙及口腔黏膜等做檢査。3.X線片檢查常規(guī)拍攝第三磨牙根尖片。注意阻生位置、牙囊間隙、下頜管情況及其與第三磨牙牙根的關(guān)系等。4.拔除方法及歩驟（1）麻醉：除常規(guī)的下頜阻滯麻醉外，應在第三磨牙頰側(cè)近中角及遠中三點做黏膜下注射。（2）切開及翻瓣：高位阻生牙拔除一般不需翻瓣，低位阻生者應切開覆蓋的軟組織并翻瓣。遠中切口應在下頜支外斜線的舌側(cè)，頰側(cè)切口從遠中切口的末端向下，切至前庭溝上緣處。遠中切口勿過分偏向舌側(cè).切開時應直達骨面，做黏骨膜全層切開。翻瓣時，由遠中切口的前端開始，向下掀起頰側(cè)黏膜骨膜瓣。(3)去骨：翻瓣后決定應去除的骨量及所在部位。如粉面、頰側(cè)及遠中皆有骨質(zhì)覆蓋，需去骨直至牙頸部以下，去骨量決定于牙在骨內(nèi)的深度、傾斜情況及根的形態(tài)等。將冠部骨阻力解除后，可根據(jù)牙根情況或?qū)⒀琅_，或再去除部分骨質(zhì)，以解除根部骨阻力。去骨可用骨鉆或骨鑿。去骨的多少應以牙挺能否插入牙冠的近中面下方為宜。如水平阻生牙的牙冠位于第二磨牙遠中面下方時，還需將牙冠及牙根分開方能拔除。(4)劈開；常用的劈開方向為正中劈開，置骨鑿于正中發(fā)育溝處，骨鑿的長軸與牙長軸一致。劈開后應用薄挺先挺出遠中冠及牙根，后挺出近中冠及牙根。劈開時如將牙的遠中冠劈去，可試用窄面薄的雙面鑿從髓室底部將牙根分開，再分別去除?！咀⒁馐马棥?.拔牙時如用劈開法或去骨法，皆有可能產(chǎn)生牙碎片或骨碎片，應注意檢查并清除。2.拔牙后應探査有無肉芽腫，如有應予刮除。拔除阻生第三磨牙后，特別是低位者，常有牙囊遺留，多與牙齦相連，應將其去除。3.鄰牙遠中牙頸部，特別是在有融洞時，有食物殘渣及牙壞死組織等存留，拔牙后應將其清除。4.拔牙后應將擴大的牙槽窩壓縮復位。5-去骨后如有銳利骨緣存在，應以咬骨鉗及骨鏗修整。6.切口應縫合。加壓止血與普通拔牙相同。7.術(shù)中去骨劈開時切勿使用暴力，以避免舌側(cè)骨板和下頜體的意外骨折。8.復雜阻生第三磨牙拔除后，常有腫脹、疼痛、開口困難、吞咽疼痛等現(xiàn)象。拔除后可立即給以冰袋冷敷，并給以消炎、止痛藥物。9.對低位的復雜阻生第三磨牙，拔牙前應說明可能傷及下牙槽神經(jīng)及發(fā)生下頜骨折斷，并征得患者同意，簽署手術(shù)同意書。三、上頜阻生第三磨牙拔除術(shù)【適應證】1.牙本身融壞。2.與鄰牙近中面間經(jīng)常有食物嵌塞。3.無對殆牙而下垂。4.部分萌出，反復產(chǎn)生冠周炎。5.咬頰或摩擦頰黏膜。6.有囊腫形成。7.妨礙下頜喙突運動。8.壓迫第二磨牙，產(chǎn)生飜壞或疼痛。9.妨礙義齒的制作及戴入。【禁忌證】1.有全身系統(tǒng)性疾病者，其禁忌證見本章“一、普通牙拔除術(shù)”。2.完全埋于骨內(nèi)且無癥狀者可不予拔除。【操作程序及方法】1.術(shù)前檢查應注意鄰牙與阻生牙的關(guān)系和鄰牙本身的情況。應注意與上頜竇之間的關(guān)系。2.操作步驟(1)囑患者半開口，使頰部松她易于拉開后切開翻瓣.(2)用骨鑿去除覆蓋牙冠的骨質(zhì)，使牙冠顯露至少達最大周徑以上。(3)牙挺從近中頰角處插入，將牙向頰側(cè)及遠中方向挺出。(4)處理拔牙創(chuàng)后縫合?！咀⒁馐马棥客菊隆岸⑾骂M阻生第三磨牙拔除術(shù)”。四、牙再植術(shù)【適應證】外傷導致的牙脫位，牙本身條件良好者。多發(fā)生在前牙，可為單個或多個牙脫位。【禁忌證】1.脫位牙有牙冠折斷、廣泛SI壞或牙根折斷及根端病變者不宜再植。2.牙周病患者，牙槽幡已明顯萎縮吸收，牙根部分外露，其余牙已明顯松動者不宜再植。3.年齡較大者或伴有系統(tǒng)性骨代謝障礙疾病者不宜再植。4.多個牙脫位并伴有牙槽突骨折、局部軟組織損傷缺損者不宜再植?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?-脫位牙的處理外傷導致的脫位牙多伴有不同程度的污染，再植前應以無菌等滲鹽水反復沖洗、清除污染物。將脫位牙置于抗生素溶液中浸泡5min左右，再浸入無菌等滲鹽水中備用。2.脫位牙再植前的根管治療應根據(jù)不同情況區(qū)別對待，對年輕恒牙、根尖尚未發(fā)育完成、根尖孔較大者可不做根管治療；根管已發(fā)育完成者，可行根管治療。治療過程中應避免再次污染根面，爭取在較短時間內(nèi)盡快完成治療。脫位牙應以濕的等滲鹽水包裹，以免牙根干燥。3.受植區(qū)的處理對外傷撕裂的牙齦應予縫合，局部骨折片盡量給予固定，無法固定者則清除；牙槽窩內(nèi)凝血塊及異物應予刮除（但應注意保存牙槽骨壁上殘留的牙周膜）；使用無菌等滲鹽水、抗生素溶液沖洗受植區(qū)創(chuàng)面并使牙槽窩內(nèi)充滿新鮮血液。4.再植脫位牙將處理好的脫位牙原位植入其拔牙窩，如牙齦貼合不緊，應縫合牙齦使其緊密包繞再植牙。5-固定與調(diào)粉對于單個或多個再植的前牙應行固定?？刹捎眯A板固定，復合樹脂粘固，強力纖維絲固定等多種固定方法。若有摘創(chuàng)傷或過早接觸，應予調(diào)頜?！咀⒁馐马棥?-術(shù)后應保持口腔清潔，每日以含漱液漱口。術(shù)后應用抗生素預防感染。術(shù)后1周內(nèi)可進流食或半流食。避免再植牙過早承受胎力。2.定期復查，觀察局部創(chuàng)口愈合、再植牙成活情況及有何變化，必要時X線片檢査牙根情況，并決定對牙髓未加處理者是否需要進行根管治療。3.4周后拆除固定裝置。五、自體牙移植術(shù)自體牙移植是指將患者自體口內(nèi)的阻生牙、埋伏牙、錯位牙拔出后易位移植于其他缺失牙部位。臨床上多采用將牙根尚未發(fā)育完成后的下頜第三磨牙移植于因齲壞而喪失的下頜第一磨牙部位，以代替第一磨牙行使功能?！具m應證】1.供移植的牙及其牙周組織健康，無急慢性炎癥，無病變及缺損等。2.受植區(qū)及鄰近牙無牙周炎、口腔黏膜病變，牙槽突情況良好者。3.患者口腔衛(wèi)生狀況良好，全身健康狀況良好，無骨代謝障礙疾患。4.供牙的形態(tài)、大小與受植區(qū)的空間位置相適應。【禁忌證】1.供移植的牙本身存在病變或牙周炎癥者不宜移植。2.受區(qū)口腔黏膜、牙槽突情況不良者。3-鄰牙患有牙周炎者。4.全身患有系統(tǒng)性疾患特別是伴有骨代謝障礙疾患者。5.口腔衛(wèi)生狀況不良者?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.術(shù)前準備(1）拍攝供牙及受植區(qū)牙槽骨的X線片，了解供牙的牙根形態(tài)，牙根發(fā)育情況以及受植區(qū)牙槽骨的情況、鄰牙情況等。(2)術(shù)前全口潔治并保持口腔清潔。(3)術(shù)前應用抗生素1?3d。(4)準備好移植牙所需全部器械。2.操作歩驟(1)局麻下拔除受植區(qū)患牙，拔牙時應力求保護拔牙窩的完整，并根據(jù)移植牙的牙根形態(tài)、大小進一步制備受植骨床。(2)拔出移植牙，應保證其完整而未有根折及牙冠損傷。仔細保護牙根尚未發(fā)育完成的牙周膜及根尖部的牙乳頭。(3)移植牙離體后應立即植入備好的植牙骨床或拔牙窩。如植牙骨床或拔牙窩還有不適，應進一步修整受植骨床使之更適合供牙。植人后應使植入的牙稍低于頜平面，根尖尚未發(fā)育完全的牙應使根尖不受壓。(4)完成移植操作后，可以鋼絲橫過移植牙頜面結(jié)扎移植牙兩側(cè)鄰牙，或制作塑料夾板固定。牙胚移植可不做固定。(5)復位縫合受植骨床的牙齦組織瓣。【注意事項】1-術(shù)后應保持口腔清潔，每日以含漱液漱口。術(shù)后應用抗生素預防感染。術(shù)后1周內(nèi)可進流食或半流食。避免移植牙過早承受箱力。2.定期復査，觀察局部創(chuàng)口愈合、移植牙或活情況及有何變化，必要時拍X線片檢査牙根情況。3.4周后拆除固定裝置。六、牙及顱頜面種植術(shù)【適應證】1.個別牙缺失。2.上下頜牙游離端缺失。3-全口牙列缺失。特別是牙槽突吸收萎縮，常規(guī)義齒修復后固位不良者。4.牙列缺失但對常規(guī)義齒修復不能適應者。5.頜骨腫瘤切除術(shù)后需行功能性頜骨重建者。6.外傷、感染等原因引起的耳、眼、鼻、眶、面頰組織缺失者。7.對義齒修復后的美觀及功能要求較高者?！窘勺C】1.患有全身系統(tǒng)性疾病者，禁忌證見本章“一、普通牙拔除術(shù)”。2.種植手術(shù)對口腔的局部情況的特殊要求。(1）n腔黏膜、牙周組織、上頜竇無急慢性炎癥。若有應先行治療，待炎癥治愈后再行種植手術(shù)。（2）局部有頜骨囊腫、骨髓炎、腫瘤及其他骨骼病變者。（3）錯頜畸形影響種植體植入及牙冠修復者。（4）重度牙周病患者，牙周病未得到有效治療并使病情穩(wěn)定者。（5）顳下頜關(guān)節(jié)疾患引起開口困難者。（6）有重度吸煙嗜好者，口腔衛(wèi)生嚴重不良者.【操作程序及方法】1-術(shù)前檢査（1）全身檢查：詳細詢問病史，特別是有無出血病史或全身其他系統(tǒng)病、高血壓、心臟病史，曾經(jīng)手術(shù)史及藥物過敏史等。常規(guī)各項血液臨床及生化檢査等。（2）口腔局部檢查：口腔黏膜、牙齦、牙周情況'剩余牙的情況；缺失牙部位的間隙大小，咬合關(guān)系，牙槽突高度、寬度、牙槽突頂形態(tài)，上下頜之間的咬合關(guān)系，口腔衛(wèi)生情況等。（3）X線片檢査；全口曲面體層X線片、牙片等。為排除X線片的放大率，拍片前可在缺失牙部位放置直徑5mm（或已知準確直徑）的鋼球，有條件者可用CT檢查。2.種植修復方案的設(shè)計（1)選擇設(shè)計合理、質(zhì)量合格、配件齊全并適合具體患者缺失牙部位植入的種植體。（2）根據(jù)患者缺失牙的多少、局部間隙大小，確定需要植入的種植體數(shù)量。確定種植體植入的正確位置和方向。必要時，可事先制備外科引導殆板，以保證種植體植入位置與方向的正確。（3） 種植手術(shù)前應確定種植后修復方式并依此方式完成種植。3.種植外科手術(shù)操作步驟(1）嚴格遵守無菌手術(shù)操作原則.（2）根據(jù)選用的種植體準備相應的手術(shù)器械。（3）根據(jù)種植體植入的不同方式選擇適當?shù)酿す悄で锌?。?）翻開黏膜骨膜瓣，暴露牙槽突頂并加以適當修整。（5）制備種植體植入骨床的基本原則：①軸向備洞，即制備種植窩洞時術(shù)者鉆針的上下提拉必須與種植體植入的方向一致，不可左右搖擺。②冷卻，制備窩洞的過程中必須不斷用冷水冷卻鉆針和種植骨床，使局部溫度不超過47C。(6)植入種植捧。有的種植體帶有螺紋結(jié)構(gòu)，需使用機頭或?qū)Ｓ檬直敕N植體，有的種植體僅為圓柱狀結(jié)構(gòu)，需使用專用器械輕輕敲擊，使種植體完全就位。(7)安裝覆蓋螺帽。一階段式種植捧可即時安裝愈合基臺。(8)沖洗縫合切口。(9)兩階段式種植捧需行二期手術(shù)暴露種植體，取下覆蓋螺帽，安裝愈合基臺。待1?2個月后開始修復。【注意事項】1-術(shù)前應向患者解釋清楚有關(guān)種植治療的程序、費用、術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的問題、種植并發(fā)癥、種植修復的成功率、種植修復體的維護保養(yǎng)、口腔衛(wèi)生保持重要性等，告知患者定期復診，正確使用維護種植修復體。以使患者充分理解并配合治療。預計不能配合者或不能保證術(shù)后維護口腔衛(wèi)生者應慎重考慮是否手術(shù)。2.長期按計劃隨訪患者。七、牙槽突修整術(shù)【適應證】牙槽突上存在有礙義齒就位及承受殆力的畸形，如骨尖、銳利骨幡及倒凹等，需行手術(shù)修整者?！窘勺C】同本章“一、普通牙拔除術(shù)”?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.麻醉。牙槽突修整術(shù)一般均在局部浸潤麻醉下進行。手術(shù)范囿較大者可選用阻滯麻醉。2.黏骨膜切口。單個骨尖可選用小瓠形切口，以僅能暴露骨尖為宣.過小者亦可在其表面做一小切口，暴露后刮除或鑿除，或在其表面襯以紗布，以鈍器錘擊使之平復面不做切口。手術(shù)范圍較大者可做梯形切口，上頜結(jié)節(jié)修整可選用“L”形切口-3-翻瓣。黏骨膜通常較脆弱，翻瓣時應使用銳利的骨膜剝離子伸入骨膜下，行骨膜下剝離。剝離過程中發(fā)現(xiàn)未切透骨膜，此時應補充切開骨膜再翻瓣。4.去骨修整。先用單面骨鑿或咬骨鉗先行去骨，然后用骨鋰鏗平。上頜結(jié)節(jié)肥大常呈兩側(cè)均肥大，一般僅去骨修整肥大嚴重一側(cè)的上頜結(jié)節(jié)。5-上頜牙槽突明顯前突者，一般應遵循正頜外科矯治設(shè)計原則處理，不宜行單純的唇側(cè)去骨修整。6.可采用間斷或連續(xù)纏合。1周后拆線?！咀⒁馐马棥?.去骨應適量，避免過多去骨。2.同其他口內(nèi)手術(shù)。八、 骨隆凸修整術(shù)【適應證】發(fā)生于硬腭正中部的腭隆凸以及雙側(cè)下頜前磨牙舌側(cè)的下頜隆凸影響義齒修復者，應行骨隆凸修整術(shù)。【操作程序及方法】1-下頜隆凸修整術(shù)在下頜神經(jīng)阻滯麻醉下，沿牙槽突頂靠舌側(cè)做弓背位于牙槽突頂?shù)幕⌒吻锌冢虚_黏骨膜并翻瓣，用骨鉆或骨鑿去除隆起骨質(zhì)并修整平滑表面，沖洗縫合。2.腭隆凸修整術(shù)雙側(cè)腭大神經(jīng)阻滯麻醉下，在隆凸部位做“I”形黏骨膜切口，向兩側(cè)翻瓣，用骨鉆或骨鑿去除隆起骨質(zhì)并修整平滑表面。沖洗縫合后使用腭護板，或采用碘仿紗條壓迫，但需將其固定于兩側(cè)牙列?！咀⒁馐马棥?-去骨應適量，避免過多去骨及穿透鼻底。2.同其他口內(nèi)手術(shù)。九、 唇頰溝加深術(shù)【適應證】重度牙周病或不良修復體、創(chuàng)傷、腫瘤因素等造成的牙槽突嚴重吸收萎縮，影響義齒特別是全口總義齒固位者?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.麻醉。多在局部浸潤麻醉下進行。2.切口。在牙槽突的唇頰側(cè)做與牙弓弧度相一致的弧形黏膜切口，在黏膜下骨膜上潛行剝離，向下剝離的距離根據(jù)術(shù)前需加深的高度而定。將翻起的黏膜瓣間斷縫合固定于創(chuàng)面底部的骨膜上。骨膜創(chuàng)面可置碘仿紗條，待其黏膜覆蓋創(chuàng)而，也可在創(chuàng)面上置油紗布，便用紅色打樣膏塑型后貼敷，并通過口內(nèi)外貫通縫合固定，以防收縮。3.因創(chuàng)傷、腫瘤切除等亦可造成唇頰肉過淺，局部黏膜過厚過多，或因局部瘢痕生成，多需先行切除，然后采用游離植皮修復。此類手術(shù)多需在全麻下進行。先在骨膜上切除局部瘢痕或多余游離軟組織，并行骨膜上潛行剝離（向頰舌側(cè)），剝離范圍及深度以滿足義齒修復需要為宜。使用消毒并加熱變軟的紅色打樣膏貼敷在創(chuàng)面上進行制備，修整其邊緣后，將制備好的中厚皮片或全厚皮片平鋪于打樣膏的創(chuàng)面?zhèn)龋韵灸z水固定貼敷。將帶有皮片的打樣膏按壓在骨膜創(chuàng)面上，不銹鋼絲繞過下頜骨貫穿結(jié)扎固定打樣膏，7?10d后拆除。注意全厚皮片下不應帶任何脂肪。十、牙槽突增高術(shù)【適應證】為提高義齒的固位力，或為種植義齒修復創(chuàng)造必要條件，對吸收萎縮嚴重的上下頜骨的牙槽突常需行增高術(shù)，所需移植材料有自體骨或羥基磷灰石等骨的代用品?！窘勺C】伴全身系統(tǒng)性疾病特別是骨代謝障礙疾病者不宜行此手術(shù)*【操作程序及方法】1-膏移植牙槽突增高術(shù)常用手術(shù)方式有兩種*①牙槽突頂部貼敷式植骨。②夾層植骨。手術(shù)多在全麻下進行，切口常位于牙槽突頂偏舌側(cè)。行骨膜下剝離暴露牙槽骨，修整突頂表面，并制備好移植骨塊，用螺釘固定于牙槽骨，或保留牙槽皓頂及其舌側(cè)的黏骨膜蒂。行牙槽突的水平截骨并在截骨斷面間植骨，用螺釘將牙槽骨、植骨塊一同固定于下方頜骨，或用微型鈦板在唇頰側(cè)將其固定，2-人工骨代用品植入一般僅用于準備行常規(guī)義齒修復的病例，而不用于行種植義齒修復者。一是將顆粒狀人工骨植入骨膜下，二是人工骨塊狀移植，后者既可做貼敷式植人，亦可做夾層法植入。植入的材料種類很多，但一般使用羥基磷灰石入工骨。顆粒狀人工骨植入一般在局麻下進行?？稍谘啦弁豁斨醒氩孔鲆婚L1?1-5cm的垂直黏骨膜切口，然后于骨膜下沿牙槽突頂做隧道式潛行剝離。用專用注射器將與血液混合后的人工骨顆粒注入制備好的隧道內(nèi)。其量與范圍以滿足義齒修復需要為宜。常規(guī)縫合切口，1周后拆線。塊狀人工骨植人方法同自體骨植人?！咀⒁馐马棥客渌趦?nèi)手術(shù)。十一、唇頰系帶矯正術(shù)【適應證】唇系帶附著過低，造成中切牙間間隙明顯，影響牙排列者；牙槽突吸收造成的唇頰系帶附著相對過低，影響義齒修復者?！静僮鞒绦蚣胺椒ā恳话悴捎镁植拷櫬樽怼M向切斷系帶后將創(chuàng)面縱向縫合，如縫合張力大，可將創(chuàng)面稍做潛行剝離。中切牙間有間隙者，應將中切牙間隙內(nèi)的纖維結(jié)締組織切除，其創(chuàng)面可自行愈合。十二、舌系帶矯正術(shù)【適應證】舌系帶過短影響舌的自由運動者；嬰兒影響嚙乳吸吮者；成人影響發(fā)音及義齒修復者。手術(shù)矯正可在幼兒學說話之前進行。嬰兒期因發(fā)育原因，舌系帶附著常較高，但隨著學會發(fā)音會逐漸降低，不必急于手術(shù)。【操作程序及方法】手術(shù)可在兩側(cè)舌神經(jīng)阻滯麻醉或局部浸潤麻醉下進行。用血管鉗夾住舌腹部舌系帶上端并向上提起，切斷舌系帶直達其根部，將切口做縱向拉攏縫合?！咀⒁馐马棥壳袛嗌嘞祹r，注意勿切過深。十三、口腔上頜竇瘺封閉術(shù)【適應證】口腔上頜竇瘺常發(fā)生在上頜竇本身發(fā)育大，拔牙時誤將牙根等異物推人上頜竇內(nèi)的情況下。拔牙后，如瘺孔較小且無繼發(fā)感染時常可自愈，拔牙時已發(fā)現(xiàn)瘺孔較大且無明顯炎癥時應行即刻修補。陳舊性瘺孔，應在清除上頜竇內(nèi)異物并待炎癥消退后行手術(shù)修補。【操作程序及方法】1.頰側(cè)滑行修補術(shù)局部浸潤麻醉下，沿瘺孔邊緣切開，刮除瘺管內(nèi)的上皮、肉芽組織及壞死骨組織，在瘺孔的近遠中端并大于瘺孔，向頰側(cè)齦頰溝底做頭小底大的梯形黏膜骨膜瓣，注意匆傷及腮腺導管。剝離掀起該瓣，在瓣的蒂部橫斷骨膜，使瓣能自如延伸向瘺孔部滑動并在無張力的條件下充分覆蓋瘺孔，然后縫合于瘺孔腭側(cè)的黏骨膜（腭側(cè)黏骨膜邊緣應距瘺孔3?4mm）。縫合應采用褥式加間斷縫合。如同時行上頜竇根治術(shù)，滑行瓣的近中切口應水平延伸與上頜竇根治術(shù)切口相連接。上頜竇根治術(shù)及口腔上頜竇瘺修補術(shù)后，同側(cè)下鼻道應開窗引流。2.腭黏骨膜旋轉(zhuǎn)修補術(shù)適應于靠腭側(cè)的較大瘺孔。先圍繞瘺孔切開黏骨膜并在骨膜下將瘺孔邊緣的黏骨膜朝瘺孔剝離掀起，然后上皮面朝著瘺孔對位縫合。在腭側(cè)沿腭降血管走行設(shè)計一較大的腭側(cè)黏膜骨膜瓣，旋轉(zhuǎn)并縫合該瓣于寢孔頰側(cè)黏骨膜邊緣，即可關(guān)閉口腔上頜竇寢。瓣所在部位的骨創(chuàng)面應用碘仿紗條填塞并用腭護板保護。十四、膿腫切開引流術(shù)【適應證】1.面頸淋巴結(jié)或頜周筋膜間隙感染后腫脹區(qū)域局限，或者皮膚發(fā)紅、發(fā)亮、壓痛明顯并伴凹陷性水腫，有波動感者。2.深在頜周筋膜間隙感染5d以上，疼痛加劇，體溫升高，周圍血象白細胞升高并核左移或穿刺有膿者.3.發(fā)生于口底、舌體、咽側(cè)、頸側(cè)急性炎癥，病情發(fā)展迅速，雖無典型膿腫形成指征，但可導致呼吸梗阻等嚴重并發(fā)癥者。4.口底腐敗壞死性蜂窩織炎，無膿腫形成體征，但為及早排除腐敗壞死物質(zhì)及氣體，減輕全身和局部癥狀，阻止炎癥繼續(xù)擴散者。5-外傷或手術(shù)后繼發(fā)感染已有膿腫形成者。6.放射性骨壞死繼發(fā)感染后膿腫形成者。7.結(jié)核性淋巴結(jié)炎，冷膿腫波及皮下接近潰破者。8.化膿性炎癥膿腫已潰破，但引流不暢者?！窘勺C】1.急性化膿性蜂窩織炎，未形成膿腫者。2.合并全身膿毒血癥處于休克期者。3.血波系統(tǒng)疾病或擬血機制嚴重不全者。4.唇、面部癰癰雖有膿栓形成亦不宜廣泛切開引流。【操作程序及方法】1.麻醉淺在膿腫一般使用局部浸潤麻醉；對瀕下窩或舌根等深在膿腫或兒童可用全身麻醉或基礎(chǔ)麻醉加局麻。2.消毒與鋪巾常規(guī)消毒鋪巾。3.切口部位選擇的原則(1）盡量隱蔽，能從口內(nèi)不做口外切口，面部常用下頜下，頜后或發(fā)際內(nèi)切口。（2）切口方向盡可能與皮紋一致。（3）切口部位盡量位于膿腫的最低位，有利膿液的自然引流。4.切口長度一般應與膿腫大小一致，但淺表膿腫亦可小于膿腫直徑。5.膿腫切開按設(shè)計切口切開皮膚或黏膜，對下頜下頸部化膿性淋巴結(jié)炎、頰、舌下、眶下、下頜下間隙等淺在膿腫，此時可用大血管鉗直接鈍性分離進入膿腔，面額、額下、咬肌、翼下頜等深在間隙膿腫創(chuàng)緣應用二次分離膿腔的方式，即先按設(shè)計切口切開皮膚，皮下組織頸闊肌等，解剖分離該區(qū)知名血管神經(jīng)后，再切開顳肌、咬肌或翼內(nèi)肌附著，然后進入膿腔，引出膿液，以手指分離膿腔內(nèi)纖維間隔。6.沖洗膿腔以生理鹽水反復沖洗至無明顯膿液。淺在無明顯滲血的膿腔可留置橡皮引流條，深在膿腔有明顯滲血者應用鹽水紗布或紗條填塞，無滲血者也可用乳膠管做引流。7.包扎除長切口需做部分創(chuàng)緣縫合外，一般以鹽水紗布包扎創(chuàng)口.8.換藥術(shù)后應根據(jù)膿腔大小，分泌量多少進行換藥。換藥時可用生理鹽水、抗生素液等沖洗膿腔。【注意事項】1.切口設(shè)計應兼顧有利引流、減少術(shù)后瘢痕和神經(jīng)損傷，特別深在膿腔創(chuàng)道較長應注意面神經(jīng)的保護。2.手術(shù)僅為達到膿液充分引流，分離膿腔時避免損傷已形成屏障的其他各間隙膿腔壁，以減少感染擴散的可能。3.膿腫切開引流后局部及全身癥狀無明顯緩解多系膿液引流不暢或另有膿腫未能引流，應探明原因以補救。4.切開引流雖為膿腫治療最直接有效的方法，但手術(shù)必定有不同程度局部感染擴散的可能，故應注意術(shù)后有效抗生素的應用和水電解質(zhì)平衡。有條件者切開引流時應送膿液培養(yǎng)及藥敏試驗，其結(jié)果對進一步用藥有重要參考價值。5-對癰癰中央形成黃色膿點，或癰有多發(fā)性膿腫，難于穿破皮膚者，可考慮在不損傷周圍紅腫區(qū)的前提下，由變軟區(qū)械保守性切開、勇去壞死組織和膿栓，借助術(shù)后高滲鹽水持續(xù)濕敷引流，切忌術(shù)中鈍性分離。十五、頜骨骨髓炎病灶清除術(shù)【適應證】1.急性化膿性中央型頜骨骨髓炎轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎，遺留經(jīng)久不愈瘺管，長期溢膿，由瘺管可探査到粗糙骨面或松動死骨塊者。2.咬肌、翼下頜、瀕下、顳等頜周筋膜間隙感染切開引流后，引流口長期溢膿，或由瘺口可探及粗糙骨面者。3.放療后骨質(zhì)裸露形成骨髓炎創(chuàng)口長期不愈者。4.嬰幼兒上頜骨骨髓炎經(jīng)抗炎治療轉(zhuǎn)人慢性期，已形成局限性死骨不能由瘺口排除者。5.頜骨結(jié)核性骨髓炎經(jīng)全身抗結(jié)核藥物治療，瘺管長期不愈或反復出現(xiàn)膿腫者。6.以上病變均經(jīng)X線證實有骨質(zhì)損害征者。【禁忌證】1.化膿性中央型骨髓炎的急性期。2.結(jié)核性骨髓炎未經(jīng)正規(guī)全身抗結(jié)核治療者。3.嬰幼兒上頜骨骨髓炎伴全身衰竭未予糾正者。4.放射性頜骨骨髓炎原發(fā)腫瘤未控制者。5.患者全身情況差，不能承受手術(shù)者?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.麻醉牙槽突死骨摘除，下頜支邊緣性骨髓炎或結(jié)核性骨髓炎刮治術(shù)一般可在局部浸潤加阻滯或基礎(chǔ)麻醉下完成手術(shù)，但對下頜支內(nèi)側(cè)邊緣性骨髓炎，顳鱗部死骨刮除，放射性骨壞死死骨切除術(shù)或年幼不合作患者應采用全身麻醉。2.消毒與鋪巾常規(guī)進行消毒鋪巾。3.手術(shù)切口牙槽突、下頜體部、上頜骨嬰幼兒骨髓炎可由口內(nèi)牙齦或前庭溝做切口，其他部位的死骨摘除或切除術(shù)均應在病變部位相鄰的隱蔽區(qū)切開。4.死骨清除術(shù)根據(jù)不同部位和不同性質(zhì)病變釆用不同方法。(1)頜骨瑚骨邊緣性骨髓炎，是在間隙感染，骨膜溶解，破壞骨皮質(zhì)的基礎(chǔ)上形或，故常無明顯大塊死骨。手術(shù)是清除肉芽組織及壞死分離的片狀死骨，并刮除病變區(qū)松軟骨質(zhì)至正常為止。(2)化膿性中央型慢性骨髓炎常發(fā)生在下頜骨并有死骨分離，手術(shù)為骨髓腔內(nèi)的死骨塊摘除，并搔刮肉芽組織。(3)放射性骨髓炎已形或游離死骨者則僅行死骨摘除。對無死骨分離，長期骨質(zhì)裸露繼發(fā)感染者，亦可根據(jù)臨床及X線檢査結(jié)果參照放療范圍，在正常骨內(nèi)做死骨切除術(shù)，切除邊緣應以髓腔明顯出血為度。(4)結(jié)核性及嬰幼兒骨髓炎，通常無確切死骨邊緣，為減少手術(shù)導致的擴散，不必要和避免大塊骨質(zhì)缺損的畸形，除有明顯死骨分離者采用死骨摘除外，宜采用搔刮方式將松軟骨質(zhì)和炎性肉芽組織清除。(5)創(chuàng)腔處理。死骨摘除后應仔細檢査有無死骨殘留。以等滲鹽水或0.5%?1%雙氧水等滲鹽水液反復沖洗術(shù)腔。對結(jié)核性骨髓炎死骨刮治術(shù)后還可以用鏈霉素、異煙睇等抗生素液沖洗創(chuàng)腔，或用抗結(jié)核藥物做病變區(qū)局部的環(huán)形封閉注射。修整殘留正常骨質(zhì)銳緣，創(chuàng)腔徹底止血后留置引流條或引流管。按常規(guī)縫合創(chuàng)口，對與口內(nèi)相通者，應先嚴密縫合口內(nèi)創(chuàng)口。若口內(nèi)創(chuàng)口不能嚴密縫合時，也應從口內(nèi)創(chuàng)口填塞碘仿紗條，以避免唾液進入創(chuàng)腔。【注意事項】1.死骨摘除術(shù)雖已清除病灶，但手術(shù)干擾必然引起不同程度的感染擴散，因此還需術(shù)后正規(guī)的全身抗感染藥物治療。對結(jié)核性骨髓炎術(shù)前術(shù)后均應配合使用抗結(jié)核藥物。2.對已分離死骨塊周圍的死骨鞘，在摘除死骨塊時應盡量保留，以減少感染擴散的可能。3.邊緣性骨髓炎小片狀死骨可粘附在肌內(nèi)，應予注意。顳間隙感染引起顳鱗部骨髓炎有繼發(fā)腦膜炎、腦膿腫的可能，為此，必要時可將該部骨質(zhì)咬除以利感染引流。4.因下頜骨大塊死骨摘除的下頜骨節(jié)段缺損可能導致病理性骨折病例，應做好舌后墜上呼吸道梗阻的防治措施。5.死骨刮除或摘除術(shù)后引流條的去除時間應以無明顯分泌溢出為度。過早抽除可引起分泌積聚，再次形成局部感染發(fā)作或膿腫形成。若引流口分泌物經(jīng)久不減，表明仍有成為死骨的可能，必要時需行再次手術(shù)。十六、誕石摘除術(shù)【適應證】導管內(nèi)涎石，腺體尚未纖維化者?！窘勺C】L急性炎癥期。2.腺內(nèi)結(jié)石。3.全身嚴重系統(tǒng)性疾病。【操作程序及方法】1.下領(lǐng)下腺導管結(jié)石摘除術(shù)(1)體位選擇坐位或平臥位。(2)一般選擇局部麻醉。(3)確定涎石部位后，在涎石后方用縫線從導管深面穿過，提起導管，防止術(shù)中涎石向后滑動。(4)沿導管方向切開黏膜，分離黏膜下組織，顯露導管。(5)沿長軸切開導管、取出涎石。(6)取出后，黏膜和導管可以不予縫合。2.腮椽導管涎石摘除術(shù)(1)當涎石位于口腔段腮腺導管時，取石方法與下頜下腺導管涎石相似。(2)涎石位于咬肌淺面導管內(nèi)，如結(jié)石較大，無法移動，且癥狀明顯，可在面頰部相應部位，切開皮膚及皮下組織。(3)顯露導管，沿導管長軸縱行切開，取出結(jié)石。（4）取石后，可從腮腺導管口插入塑料管，縫合導管壁，嚴密縫合皮下組織、皮膚。（5）塑料管留置2周左右，以防止導管狹窄。【注意事項】1.術(shù)前應再次確認結(jié)石存在與否和部位。2.術(shù)中取出結(jié)石后，應擠壓腺體.以排出可能存在的深部小結(jié)石和膿性分泌物。3.術(shù)后保持口腔衛(wèi)生，酌情使用抗生素。4.縫合者5?7d拆線。5.適當應用酸性食物剌激唾液分泌。十七、黏液囊腫摘（切）除術(shù)【適應證】1.囊腫未穿破，可行黏液腺囊腫摘除術(shù)。2.囊腫已穿破，瘢痕組織增生，則行鑿腫切除術(shù)?！窘勺C】1.急性感染期.2.全身嚴重系統(tǒng)性疾病?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.一般選用局部浸潤麻醉。2.沿囊腫長軸切開黏膜，沿囊壁外分離、取出囊腫。3.黏液囊腫破潰后，形成瘢痕，與鑿壁粘連，無法分離，此類囊腫可在囊腫兩側(cè)做梭形切口，將瘢痕、囊腫及鄰近粘連組織一并切除。【注意事項】1.周圍腺體組織應盡量少損傷，和囊腫粘連及明顯突出的腺體應與囊腫一并切除，以防復發(fā)。2.傷口縫合不宜過緊，以防黏液腺管阻塞。3.術(shù)后應告誡患者改正咬唇等不良習慣。十八、舌下腺摘除術(shù)【適應證】1-各種類型的舌下腺囊腫。2.局限于舌下腺內(nèi)的良性腫瘤?！窘勺C】1.急性炎癥期。2.全身嚴重系統(tǒng)性疾病。【操作程序及方法】1.取仰臥位或坐位。2.可在局麻或全身麻醉下手術(shù)。3.術(shù)前確認下頜下腺導管開口及舌下皺襲。4.沿舌下皺裝稍外側(cè)，做與下頜弓平行的弧形切口，顯露舌下腺。5.自舌下腺表面分離周圍組織，內(nèi)側(cè)注意保護下頜下腺導管、舌神經(jīng)及舌深靜脈；深面注意保護舌下動靜脈，將其到舌下腺的分支，予以切斷、結(jié)扎。6.摘除腺體過程中，盡量清除囊壁。7-腺體摘除后，仔細檢査有無岀血點。8.傷口縫合不宜過密，放置引流條1根。9.術(shù)后1?2d抽去引流條，1周拆線。【注意事項】1-術(shù)中應仔細分離和保護下頜下腺導管，如識別困難，可從導管口插入探針予以確認。術(shù)中一旦損傷導管，可行導管改道術(shù)，即格下頜下腺導管的斷端分離后，格導管壁從一側(cè)和切口黏膜邊緣做懸吊縫合1針，并判斷有無唾液從導管口溢出。2.術(shù)中注意保護舌神經(jīng)，明確與下頜下腺導管的解剖關(guān)系。3.術(shù)中注意保護舌下動脈及靜脈、舌深靜脈，結(jié)扎其到腺體的分支。4.術(shù)后應密切觀察口底腫脹及呼吸道通暢情況。十九、下頜下腺摘除術(shù)及下頜下三角清掃術(shù)【適應證】1.慢性下頜下腺炎。2.下頜下腺腺體及腺體導管連接處結(jié)石。3.下頜下腺非腫瘤型疾病，如類腫瘤型舍格倫綜合征。4.下頜下腺良性腫瘤，如混合瘤。5.下頜下腺低度惡性腫瘤。6-如為混合瘤、下頜下腺低度惡性腫瘤應同時行下頜下三角清掃術(shù)?！窘勺C】L急性炎癥期。2.全身嚴重系統(tǒng)性疾病。【操作程序及方法】1.取平臥、墊肩、后仰位，頭偏向健側(cè)。2.可在局麻或全麻下進行手術(shù)。3.切口設(shè)計在下頜骨下緣下L5?2cm處，平行下頜下緣，長5?8cm。4.逐層切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，向上翻瓣，注意保護面神經(jīng)下頜緣支。5.打開腺悻包膜，暴露下頜下腺。6.沿下頜下腺周圍的正常疏松結(jié)締組織分離，注意重要血管、神經(jīng)的解剖關(guān)系。7.于上端下頜切跡處分別結(jié)扎頜外動脈和面前靜脈。8.于腺悻前緣，將下頜舌骨肌向前牽拉，顯露其深面的舌神經(jīng)、舌神經(jīng)襟，下頜下腺導管。切斷、結(jié)扎下頜下腺導管及舌神經(jīng)襟，注意保護舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)。9.在腺體深面、二腹肌后腹上緣結(jié)扎頜外動脈近心端。10.下頜下三角清掃范圍除摘除下頜下腺外，還應包括下頜下三角區(qū)的淋巴結(jié)與結(jié)締組織。11.術(shù)畢，沖洗創(chuàng)口，仔細檢査創(chuàng)口有無出血點，放置橡皮引流條24?48h。局部加壓包扎5?7d，消滅死腔。若置負壓引流2?3d拔除。術(shù)后進半流質(zhì)或軟食，酌情使用抗生素?！咀⒁馐马棥?.切開翻瓣時注意保護面神經(jīng)下頜緣支。2-分離下頜下腺深面時，注意保護舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)。3.下頜下腺摘除后，由于下頜骨的支撐，局部留有一空腔，易積液，引發(fā)呼吸困難或繼發(fā)感染。術(shù)中應止血徹底，術(shù)后應加壓包扎，消滅死腔。二十、腮腺切除術(shù)【適應證】1.位于腮腺的良性腫瘤、惡性腫瘤。2.反復發(fā)作的慢性腮腺炎，范圍廣泛的涎瘺，非手術(shù)治療無效者。3.類腫瘤型病變?nèi)珙惸[瘤型舍格倫綜合征、嗜酸粒細胞淋巴肉芽腫。【禁忌證】1.急性炎癥期。2.全身嚴重系統(tǒng)性疾病?！静僮鞒绦蚣胺椒ā縇患者取仰臥位，墊肩，頭偏向健側(cè)。2.手術(shù)可在全麻或局麻下進行。3.一般選擇“S”形切口，上端起自耳屏前額弓根部，沿皮紋切開，繞開耳垂向后，沿下頜支后緣后方順下頜角方向向前至舌骨大角平面。4.切開皮膚、皮下組織及下頜下區(qū)的頸闊肌，沿腮腺咬肌筋膜淺面翻瓣，顯露腮腺上、前、下緣即可。向后翻瓣至胸鎖乳突肌前緣。5-尋找解剖分離面神經(jīng)可采用順行解剖法，即從主干分離解剖面神經(jīng)；亦可采用逆行解剖法，即從面神經(jīng)分支開始解剖分離面神經(jīng)，術(shù)中可根據(jù)腫瘤部位和經(jīng)驗選擇不同方法。6-通常在下頜角后上方處能找到面神經(jīng)下頜緣支，沿下頜緣支追蹤至總干，再解剖至其他各分支，沿途結(jié)扎、縫合殘留的腺體。7.對于腮腺手術(shù)范圍的基本術(shù)式、適應證目前定義為：①腮腺全切術(shù)，切除范圍包括腮腺淺葉及深葉，其適應證為腮腺深葉的良性腫瘤和腮腺惡性腫瘤。②腮腺淺葉切除術(shù)，切除范圍為面神經(jīng)淺面的腮腺，其適應證為腮腺淺葉的良性腫瘤。③腮腺部分切除術(shù)，切除范圍為腫瘤及腫瘤周圍部分正常腮腺組織切除，其適應證為腮腺后下部良性腫瘤和腮腺淺葉其他部位直徑＜1.5cm的良性腫瘤。8.術(shù)中面神經(jīng)的處理原則。良性腫瘤或臨界瘤，原則上應保留面神經(jīng)。惡性腫瘤原則上不予保留。如惡性程度較低，細胞分化好，術(shù)中見腫瘤與面神經(jīng)無粘連，或有一定距離者，亦可考慮保留。9.術(shù)后處理。術(shù)畢應沖洗傷口，檢査有無出血點，傷口加壓包扎或負壓引流，消滅死腔，酌情應用抗生素。術(shù)后48h抽去引流條，手術(shù)區(qū)加壓包扎7?10旗負壓引流術(shù)后通常放置2?3d，去除后局部加壓包扎3d?！咀⒁馐马棥?.腮腺區(qū)占位性病變診斷有多樣性。術(shù)前應做必要的檢査，如B超、CT.掃描等，有條件可做組織穿吸活檢，明確腫塊的性質(zhì)和部位，以確定手術(shù)方案。2.若術(shù)前無法明確診薪，術(shù)中可同期行冷凍病理檢査，以明確腫塊的性質(zhì)，選擇合適的術(shù)式。3.惡性腫瘤原則上行全腮腺切除，是否同期行頸淋巴清掃術(shù)，應視腫瘤病理性質(zhì)和局部淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移而綜合考慮。4.術(shù)后禁食酸性或剌激性食物，預防涎瘺。5-術(shù)后若出現(xiàn)面神經(jīng)暫時麻痹者，可給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物。6-面神經(jīng)未保留者，術(shù)后應注意眼的保護，給予眼罩，金霉素眼膏涂敷，以防暴露性角結(jié)膜炎。7.如是腮腺腫瘤性疾病，術(shù)后應定期隨訪。二十一、涎瘺整復術(shù)【適應證】唾液不經(jīng)導管系統(tǒng)排入口腔而流向面頰皮膚表面。根據(jù)涎瘺部位分為腺體瘺或腺管瘺，腮腺是最常見的部位?！窘勺C】1.涎瘺繼發(fā)感染。2-全身嚴重系統(tǒng)性疾病。【操作程序及方法】1.術(shù)前應明確涎瘺部位，腺體瘺或腺管瘺。2.患者取平臥位，頭偏向健側(cè)。3.手術(shù)通常在局麻下進行。4.腺體瘺的手術(shù)方法是切除瘺道，將瘺管四周的皮膚、瘢痕及瘺道切除，結(jié)扎腺體。皮膚、皮下組織、腺體的分層縫合應不在一個平面上.因此皮膚切口可考慮“Z”形皮瓣縫合。5.腺管瘺的手術(shù)方法是將外瘺變?yōu)閮?nèi)瘺。若手術(shù)不成功，腺體無炎癥時，可將腮腺導管結(jié)扎。手術(shù)方法有導管端端吻合術(shù)，導管改道術(shù)、導管再造術(shù)。6.導管端端吻合術(shù)。陳舊性導管瘺先切開皮膚，皮下組織，分離瘺管，游離導管長約1cm。新鮮創(chuàng)口先清創(chuàng)，找出導管斷端。用塑料軟管從腮腺導管口插入至斷端，再將其引入另一斷端，斷端導管壁做端端吻合，嚴密縫合創(chuàng)面，加壓包扎，留置塑料管2周后取出。7.行導管吻合術(shù)或?qū)Ч茉僭煨g(shù)，管內(nèi)應留置塑料管，以防止吻合口狹窄’8.若腮腺有慢性炎癥，瘺管整復手術(shù)失敗者，可考慮行腮腺淺葉切除術(shù)。【注意事項】1-術(shù)后進流質(zhì)，禁食刺激性食物，可同時口服阿托品，以減少唾液分泌。2.留置塑料管2周后取出，3個月內(nèi)定期隨訪，擴張導管。二十二、潁下頜關(guān)節(jié)上腔內(nèi)藥物注射術(shù)【適應證】1-急性瀕下頜關(guān)節(jié)滑膜炎（關(guān)節(jié)囊炎）。2.亞急性甄下頜關(guān)節(jié)滑膜炎（關(guān)節(jié)囊炎）?！窘勺C】1.急性化膿性瀕下頜關(guān)節(jié)炎。2.額下頷關(guān)節(jié)腫瘤等。【操作程序及方法】1.半坐位，頭偏向健側(cè)。2.囑患者開口，罷突和耳屏前凹陷處為關(guān)節(jié)窩，可用龍膽紫定此點為進針點。固定好影響進針處發(fā)際部頭發(fā)。3.準備好注射藥物如潑尼松龍混懸液0.5ml（12.5mg）加入不含腎上腺素的2%普魯卡因1ml或2%利多卡因，抽入注射器。4-2%碘酊消毒后，75%乙醇溶液脫碘（關(guān)節(jié)區(qū)不清潔者要先清洗干凈九5.囑患者張大口；從耳屏前顳突后方凹陷處進針點進針，進針后針頭向前、向內(nèi)、向上刺人約2?3cm抵到關(guān)節(jié)窩骨面后退回1mm，同時用消毒棉球壓迫進針處，必須回抽針芯無回血方可緩慢注入藥液少許，再回抽，如能將注入的藥液抽出，證實注射針已進入關(guān)節(jié)上腔。如不能回抽到藥液則應變換針頭方向和深度，直到能回抽出藥液為止，然后緩慢將藥液注射完。6.囑患者閉嘴咬牙，同步快速將針頭抽出并將棉球壓迫進針處3?5min即可.【注意事項】1.對關(guān)節(jié)上腔注射操作不熟練者，可用2%普魯卡因或利多卡因1.5?2ml在上述進針處垂直進針1?2cm，回抽無血注入麻藥做顳突后區(qū)局部麻醉，注射后5min再做關(guān)節(jié)上腔穿刺，確認進入關(guān)節(jié)上腔后將藥液注入。2.注射前應預先告訴患者，注射后可能發(fā)生面神經(jīng)顳支暫時性運動麻痹表現(xiàn)。3.預先告訴患者注射后有時可能發(fā)生后牙咬不緊，如出現(xiàn)局部疼痛等屬正常反應。4.飄下頜關(guān)節(jié)上腔內(nèi)激素注射1周后，再重復注射，但不超過2次。二十三、化膿性潁下頜關(guān)節(jié)炎切開引流術(shù)【適應證】急性化膿性顳下頜關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)上腔內(nèi)沖洗——抗生素注射無效者?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.半坐位，頭偏向健側(cè)。2-可用龍膽紫，或手術(shù)色筆確定切口，切口可定在耳屏前，顳下頜關(guān)節(jié)窩上緣即額弓的水平線上，切口長約1?3.常規(guī)消毒鋪巾后，用2%普魯卡因或利多卡因（可含腎上腺素）做皮下局部浸潤麻醉。4.用小圓刀或尖刀切開皮膚、皮下，鈍性分離組織后，達關(guān)節(jié)囊，再沿面神經(jīng)走行方向切開關(guān)節(jié)囊后，即可見膿液外溢。用小彎止血鉗，深入關(guān)節(jié)囊，鈍性分離擴大切口，待膿液流盡后，可用等滲鹽水，1%?3%過氧化氫溶液或抗生素液沖洗，置引流條，敷料包扎。5.每日更換敷料1次，直至創(chuàng)口無膿液，清潔。抽出引流條。【注意事項】1.切開前，應預先告知患者，可能傷及面神經(jīng)分支，引起部分面神經(jīng)麻痹。2.傷口愈合后，應及時做開口功能訓練，預防關(guān)節(jié)強直，但有時仍然可發(fā)生關(guān)節(jié)強直。3.切口引流1周后仍有膿液，則可能為化膿性骨髓炎，應進一步確診。二十四、顳下頜關(guān)節(jié)上腔沖洗注射術(shù)【適應證】1-急性、亞急性顳下頜關(guān)節(jié)滑膜炎，關(guān)節(jié)囊炎（沖洗后注射激素）。2.急性化膿性瀕下頜關(guān)節(jié)炎（沖洗后注射敏感抗生素）?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.半坐位，頭偏向健側(cè)。2-確定進針點，消毒，進針后達關(guān)節(jié)上腔方法以及注射完畢后抽出針頭方法同瀕下頜關(guān)節(jié)上腔內(nèi)激素注射。3.沖洗時，有關(guān)節(jié)鏡設(shè)備的，可經(jīng)關(guān)節(jié)鏡沖洗及注射。無關(guān)節(jié)鏡設(shè)備者，可用口腔5號長針頭，后接三通閥門。接好兩個5ml注射器。一個注射器內(nèi)裝有5ml等滲鹽水，通過三通閥門，反復注吸數(shù)次即可。如要注入藥液，可從三通閥門接頭處卸下一個注射器，然后換上裝有藥液的注射器。4.如為滑膜炎和關(guān)節(jié)囊炎可注入潑尼松龍混懸液，方法見本章“二十二、瀕下頜關(guān)節(jié)上腔內(nèi)藥物注射術(shù)”操作。5.如為化膿性顳下頜關(guān)節(jié)炎，應根據(jù)細菌藥物敏感試驗，選擇敏感抗生素，皮膚藥敏試驗陰性者方可將配置好的抗生素注入關(guān)節(jié)上腔。【注意事項】1.同本章“二十二、顳下頜關(guān)節(jié)上腔內(nèi)藥物注射術(shù)”注意事項。2.化膿性順下頜關(guān)節(jié)炎沖洗，注射抗生素3d無效者應切開引流。二十五、額下頜關(guān)節(jié)鏡手術(shù)【適應證】1-診斷性關(guān)節(jié)鏡臨床懷疑有關(guān)節(jié)病，無法被其他檢査手段所確診，將影響對患者的處理時，采用關(guān)節(jié)鏡將有利于明確診斷和制定治療方案。2.治療性關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)功能障礙影響患者正常生活、經(jīng)合理的非手術(shù)治療半年以上無效時，可考慮用治療性關(guān)節(jié)鏡。如；①結(jié)構(gòu)紊亂（主要指關(guān)節(jié)盤移位）；②運動受限，指囊內(nèi)粘連（或稱纖維性強直）；③退行性病變（或稱骨關(guān)節(jié)病或骨關(guān)節(jié)炎）；④運動過度，指疼痛性半脫位和復發(fā)性脫位；⑤滑膜炎；⑥化膿性關(guān)節(jié)炎；⑦類風濕性關(guān)節(jié)炎；⑧滑膜軟骨瘤病；⑨關(guān)節(jié)內(nèi)損傷等?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?-體位平臥，頭偏向健側(cè)。2.消毒與鋪巾關(guān)節(jié)、耳及耳周、顳區(qū)及半側(cè)顏面消毒，常規(guī)包頭鋪巾。3-定點上腔穿刺定點除以耳屏與外眥連線為基準外，術(shù)中還應通過觸診以最后校對關(guān)節(jié)上腔穿刺點。最常用的穿剌點為耳屏與外眥連線的耳屏前N?20mm（第1點）；如進行復雜手術(shù)，需雙套管穿刺者，還可選擇于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前斜面處的穿刺點，此點約距耳屏后緣中點35?40mm（第2點）；有時需進行外耳道前壁穿刺，此點約距耳屏后緣中點15mm（第3點）。4.上腔穿刺與麻醉5ml注射器帶5號長針頭，抽取3ml的2%利多卡因，于第1穿刺點進針，注射利多卡因0.5mif斜向前上15°?30°，抵至關(guān)節(jié)窩，注射利多卡因1?2ml，可回抽，證明已進入上腔。再用5號長針頭于第2穿刺點進針，注射利多卡因0.5ml；斜向后上15°?30°，抵至關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前斜面，可回抽，證明已進入上腔；將5號長針頭抽出并換12號針頭同點上腔穿刺，接帶輸液管（內(nèi)注滿復方氯化鈉注射液），在套管穿刺時需保持注射壓力，擴張關(guān)節(jié)腔。抽出第1穿剌點的5號長針頭，于同點垂直切開3mm，進行套管穿刺，方法同前。需雙套管時，通常在第2穿刺點進行，方法同前，有回流，證明已進入上腔。有時也可在第3穿刺點進行第2或第3套管穿刺，方法是5ml注射器帶5號長針頭，于第3穿刺點進針注射利多卡因0.5mh斜向前上，抵至關(guān)節(jié)窩或關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面，有回流，證明已進入上腔。通常診斷性關(guān)節(jié)鏡僅需單套管即可，在建立從套管進入至12號針頭輸出的回流后，即可進行診斷性關(guān)節(jié)鏡檢査及隨后的治療性關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。5.診斷性關(guān)節(jié)鏡程序及正常解剖①上腔：上后滑膜隱窩、中間腔和上前滑膜隱窩，以及內(nèi)外側(cè)囊和為；②下腔：下后滑膜隱窩和下前滑膜隱窩。顳下頜關(guān)節(jié)鏡診治主要用于關(guān)節(jié)上腔，其觀察程序包括內(nèi)外側(cè)向、前后向及動態(tài)三方面的綜合檢査。6-診斷性關(guān)節(jié)鏡下病理表現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡能了解關(guān)節(jié)腔內(nèi)及其表面的所有的形態(tài)變化，并以此作出診斷。關(guān)鍵指標：覆蓋、血管分布情況、增生、變性、粘連、關(guān)節(jié)盤表面性質(zhì)和功能、穿孔、關(guān)節(jié)腔的大小和腔內(nèi)游離體等，綜合上述指標結(jié)合臨床羨現(xiàn)得出診斷。常見的疾病如下；①結(jié)構(gòu)紊亂；②骨關(guān)節(jié)?。虎刍ぱ?；④粘連；⑤運動過度，復發(fā)性半脫位和脫位。7.治療，性關(guān)節(jié)鏡分上下腔手術(shù)，上腔手術(shù)多見，下腔手術(shù)較少。8.創(chuàng)口縫合及包扎抽出套管，各縫1針；加壓包扎2d，復發(fā)性脫位者適當延長。9.術(shù)后護理應用抗生素，5?7d拆線。2?3d后張口訓練至2個月，開始1?4周內(nèi)有條件者可用持續(xù)被動張口訓練器進行訓練。復發(fā)性脫位者可于兩周或三周后進行訓練?！咀⒁馐马棥?.穿刺角度尤為重要，尤其是在耳屏前10mm穿刺時，一定要有一向前上傾斜15°?30°的角度；使套管穿剌針與外耳道前傾部約呈平行。關(guān)節(jié)上腔粘連嚴重及關(guān)節(jié)囊狹窄造成穿刺困難的患者，易發(fā)生外耳道穿孔。2-運用正確的穿剌方法。①勿施暴力；②需有支點；③確定套管進入關(guān)節(jié)腔后，需將銳性套管針換成鈍性填塞器，避免損傷關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)及造成顱底穿孔。3.由于關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)器械精細，故在操作中需動作輕柔，以防折斷。4.注意關(guān)節(jié)上腔的內(nèi)外向深度。5.成三角技術(shù)是進行復雜手術(shù)的基本技能之一。6.曇外出血。臨床所遇到的多為顆淺靜脈出血，一般經(jīng)壓迫后即可緩解，如不奏效，經(jīng)皮縫扎即可止血。注意在套管推進過程中應同時伴有旋轉(zhuǎn)，以減少其發(fā)生率。二十六、額下頜關(guān)節(jié)脫位復位術(shù)【適應證】1.急性前脫位。2.復發(fā)性脫位。3.陳舊性脫位。【操作程序及方法】1.急性前脫位希氏法(手法復位)：患者坐位，面對術(shù)者，患者頜平面平行術(shù)者的肘關(guān)節(jié)。可由一位助手固定住患者的頭部，操作者將兩拇指分別置于下頜后牙頜面，其余手指分別置于下頜骨下緣以把持住下頜骨。囑患者放松并配合術(shù)者的復位，術(shù)者先上下輕移下頜骨，再逐漸用力將下頜骨向下方壓迫，囑患者閉口，同時術(shù)者向后方推下頜骨，即可使其復位，術(shù)者同步將兩拇指迅速滑向頰側(cè)以防被咬傷。如有必要，可配合局部阻滯麻醉或靜脈注射鎮(zhèn)靜劑及全身麻醉。復位后固定2?3周，限制開口運動。固定方法以顱頜彈性繃帶或繃帶最簡便、實用。2.復發(fā)性脫位(1)希氏法：延長頜間固定時間，但通常難以獲得良好的療效。（2）注射法：①關(guān)節(jié)上腔內(nèi)硬化劑注射法。硬化劑可選用5%魚肝油酸鈉（0.3?0.5ml，通常1次；若復發(fā)，可進行第2次注射，不宜多次），方法同顳下頜關(guān)節(jié)上腔內(nèi)藥物注射術(shù)。②盤后區(qū)注射法。5%魚肝油酸鈉0.5^1.0ml，共1?3次，注射方法；最常用的穿刺點為耳屏與外眥連線的耳屏中點前10mm處，術(shù)中還應通過觸診以最后校對關(guān)節(jié)上腔穿刺點，先用2%利多卡因皮下注射0.5ml，垂直略向前進針2cm，注射利多卡因1ml；換5%魚肝油酸鈉注射器，邊推注邊后退0.5?1cm，共0.5?1.OmL該法避免硬化劑關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射破壞關(guān)節(jié)軟骨面和滑膜，但由于注射點、深度及角度是憑經(jīng)驗來完成的，故應由有經(jīng)驗的醫(yī)師來完成。（3）額下頜關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：有條件的單位，可選用關(guān)節(jié)鏡治療。應用關(guān)節(jié)鏡導向于滑膜下注射硬化劑（5%魚肝油酸鈉），或激光或凝灼盤后區(qū)滑膜，或射頻消融術(shù)凝固縮緊盤后區(qū)韌帶的方法，還可聯(lián)合應用關(guān)節(jié)盤縫合牽引固定糾正移位的關(guān)節(jié)盤，以重建良好的盤髀關(guān)系。也可進行開放性手術(shù)，如關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)等。3.陳舊性脫位陳舊性脫位早期，盡可能用手法復位；無效者可考慮持續(xù)牽引復位。最簡單的技術(shù)是，在下頜角處切開1?L5cm的小切口，分離至下頜角骨面，并鉆一小孔道，將一鋼絲穿過其中向下后方持續(xù)牽引；也可將一特制的拉鉤經(jīng)切口，沿下頜支外側(cè)面穿行至乙狀切跡，用力向下后方牽弓KPinck法）；如仍難以復位，成復位后不穩(wěn)定時，可進行關(guān)節(jié)開故性手術(shù)，清除不穩(wěn)定因素，包括關(guān)節(jié)窩內(nèi)的增生、粘連組織，再復位，并可配合術(shù)后頜間牽引到完全復位；若再不能復位者，可考慮顳突切除術(shù)。【注意事項】L急性前脫位復位的關(guān)鍵是患者故松、體位正確、用力得當。2.復發(fā)性脫位硬化劑注射（尤其是魚肝油酸鈉）不可反復多次。3.復發(fā)性脫位多伴有關(guān)節(jié)盤移位等病癥，故顳下頜關(guān)節(jié)鏡手術(shù)最好同時能治療伴隨病癥，以獲得更優(yōu)的功能。4.陳舊性脫位應盡可能將脫位的顳突復位，切勿輕易進行髀突切除等。5.復發(fā)性脫位經(jīng)治療后仍有復發(fā)可能，應向患者說明。二十七、顳突高位切除和關(guān)節(jié)盤摘除術(shù)【適應證】1.嚴重的骨關(guān)節(jié)病導致餵突變形（吸收和骨尖形成等），經(jīng)合理的非手術(shù)治療半年以上無效而又有明顯癥狀和功能障礙的，可采用醜突髙位切除術(shù).但多采用餵突表面不規(guī)則區(qū)域的輪廓修整術(shù)，即磨削術(shù)。2.關(guān)節(jié)盤穿孔經(jīng)合理的非手術(shù)治療半年以上和（或）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)無效、而又有明顯癥狀和功能障礙的，如果術(shù)中見關(guān)節(jié)盤穿孔大而無法修復的或關(guān)節(jié)盤本體穿孔的可采用關(guān)節(jié)盤摘除術(shù)。3.一些頑固性關(guān)節(jié)疼痛或伴有關(guān)節(jié)盤移位或有骨關(guān)節(jié)病，經(jīng)合理的非手術(shù)治療半年以上和（或）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)無效而又有明顯癥狀和功能障礙的，也可考慮行關(guān)節(jié)盤摘除和（或）顳突輪廓修整術(shù)。【操作程序及方法】1.體位仰臥，頭偏向健側(cè)。2.麻醉一般用全麻，也可局麻。3.切口及翻瓣常用耳前或耳額前切口入路，也可用角形或耳后等切口。以耳前或耳額前進路為例，切開皮膚及皮下組織后，沿腮腺咬肌筋膜淺而翻瓣，暴露耳額神經(jīng)血管束和部分腮腺，沿耳顳神經(jīng)血管束的前緣切開，暴露顳深筋膜淺而，向前下分離，再將耳顳神經(jīng)血管束與腮腺后緣剝離，并將腮腺組織向前翻起，暴露關(guān)節(jié)囊。4.切開關(guān)節(jié)意和檢查關(guān)節(jié)倒“L”形或“T”形切開關(guān)節(jié)囊，探查關(guān)節(jié)上下腔，觀察是否有關(guān)節(jié)腔粘連，是否有關(guān)節(jié)盤移位、奩形和穿孔，是否有關(guān)節(jié)面變形、骨尖、粗糙等情況。5.關(guān)節(jié)盤捕除若發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)盤穿孔大面無法修復或關(guān)節(jié)盤本體穿孔，鉗夾關(guān)節(jié)盤后區(qū)，牽拉關(guān)節(jié)盤，剪斷關(guān)節(jié)盤后、內(nèi)、前份，摘除關(guān)節(jié)盤。也可考慮用額〈?。┙钅ぐ昊蚨浌前甑冉M織修復（置換或重建）關(guān)節(jié)盤。6.展突高位切除若發(fā)現(xiàn)髀突變形和（或）關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)變形，在離顳突頂2?3mm處截骨，并對關(guān)節(jié)面進行輪廓修整；或不截骨，僅對變形的顳突和（或）關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)進行關(guān)節(jié)面輪廓修整。7.縫合和包扎沖洗，分層縫合，加壓包扎?！咀⒁馐马棥?-切口設(shè)計種類很多，可根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗來選擇，但原則是切口隱蔽但術(shù)野暴露好。2.注意保護耳額神經(jīng)血管束，有一種進路是直接切開額肌到達額骨面后再翻瓣的。3.易出血的有額中血管、眶額血管和關(guān)節(jié)盤后區(qū)等，應特別注意。當內(nèi)側(cè)囊出血時，一般以紗布和（或）明膠海綿壓迫止血。4.一般無須解剖面神經(jīng)，但有時需分離至顳頸以下（耳垂水平）時，會暴露額面干。5.關(guān)節(jié)盤摘除時，盡量減少對關(guān)節(jié)面的損傷。二十八額下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)【適應證】1.真性關(guān)節(jié)強直高位甄下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)（截骨線高于下頜切跡）適用于粘連位于下頜切跡以上者；低位額下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)（截骨線低于下頜切跡）適用于粘連位于下頜切跡以下者。2.關(guān)節(jié)腫痼視腫瘤波及的范圍決定做高位顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)還是低位顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)。3.誅突增生做高位甄下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.高位煩下領(lǐng)關(guān)節(jié)成形術(shù)（1）切口及翻瓣：同本章“二十七、顳突高位切除和關(guān)節(jié)盤摘除術(shù)七（2）截骨：分離骨融合區(qū)的外、前、后區(qū)，在前、后區(qū)插入較寬的骨膜分離器以充分暴露截骨區(qū)和保護周圍軟組織，在正常骨組織區(qū)進行截骨約Mm左右，使骨融合區(qū)分離。并修整，使其成為類似于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)和關(guān)節(jié)窩（上）、鰥突（下）的結(jié)構(gòu)。（3）開口測量和相應的處理：再次消毒口內(nèi)后，在同側(cè)后牙放置并撐開張口器，測量開口度，至少應達到2.5cm以上，最好是3.5cm以上。否則，切斷喙突及其脫腱附著；若尚未達到要求，應仔細檢査對側(cè)關(guān)節(jié)，并酌情處理。（4）間隙插補物，多用額（肌）筋膜瓣，較小的也可用耳郭軟骨瓣。（5） 縫合和包扎：沖洗，分層縫合，加壓包扎。2.低位擷下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)（1）切口：頜后切口或改良下頜下切口。（2）頜后切口進路的方法：自耳垂后1?1.5cm處，沿下頜支后緣向下，距下頜角1.5cm左右繞行向前，止于下頜角前2cm左右。沿腮腺深面翻瓣即可暴露下頜支后緣和咬肌后份，切開骨膜和咬朋，后份附著，分離后即可暴露下頜切跡水平的骨面。其余步驟基本同上。該法易于用在腮腺較小和皮下脂肪少的患者。（3）改良下頜下切口進路的方法：自耳垂下1cm處，沿下頜支后緣向下，距下頜角1.5cm左右繞行，止于咬朋，前方1cm左右。沿頸闊朋，下方分離皮瓣，結(jié)扎并切斷面動脈和面前靜脈，保護面神經(jīng)下頜緣支，暴露下頜支后緣和咬肌，切開骨膜和咬肌附著，分離后即可暴露下頜切跡水平的骨面。其余步驟基本同上。（4）關(guān)節(jié)重建：截骨后為了維持下頜支高度，可行關(guān)節(jié)重建術(shù)，如骨移植術(shù)、下頜支后份倒置術(shù)等?！咀⒁馐马棥?-截骨區(qū)內(nèi)外同等寬度，切勿外寬內(nèi)窄。2.避免損傷深部血管和顱底。3.頜后或改良下頜下進路分離下頜支時，防止下頜支前緣處口腔黏膜破裂，如破裂應及時嚴密縫合。二十九、頜間瘢痕松解術(shù)【適應證】經(jīng)張口訓練仍無法大開口的，通常是較大的頜間瘢痕（包括頜間攣縮的瘢痕和頜間骨性粘連）。【操作程序及方法】根據(jù)瘢痕范圍的大小可采用兩種手術(shù)方法。1-瘢痕范圍較小，主要位于頰黏膜或上下牙槽突間，可經(jīng)口內(nèi)切除，并開口至最大程度，取中厚皮片游離移植，也可用腭瓣或頰脂墊或其他組織瓣帶蒂移植消滅創(chuàng)面。術(shù)后維持張口位，直到拆線。2.瘢痕已波及上頜結(jié)節(jié)和喙突或整個上下頜之間，宜從下頜下做切口或“S”形腮腺手術(shù)切口，行口內(nèi)外貫通手術(shù)，切除喙突和下頜支前緣部分骨質(zhì)，由此暴露上下頜間瘢痕區(qū)并切除之。并開口至最大程度，取中厚皮片游離移植，或其他組織瓣（包括游離皮瓣）移植消滅創(chuàng)面。術(shù)后維持張口位，直到拆線?！咀⒁馐马棥?.拆線后應即可進行張口訓練，每天2h以上，至少半年。2.伴有唇頰缺損的患者，范圍較小的多用局部皮瓣修復；范圍大的建議用血管化游離皮瓣修復。3.因頜面骨折錯位愈合造成的張口受限，應切開復位或清除不能復位的骨折塊，恢復開口功能。三十、三叉神經(jīng)周圍支斯脫術(shù)下牙槽神經(jīng)撕脫術(shù)【適應證】.L經(jīng)藥物私療、無水乙醇注射等治療無效的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。2.確定疼痛部位為下牙槽神經(jīng)分布區(qū)?！窘勺C】1-疼痛定性不明確或定位不準確者。2.對病程較短、疼痛較輕者，應首選藥物治療，不應急于手術(shù)。3.對于病原因素存在于神經(jīng)高位者，不宜進行神經(jīng)末梢支撕脫手術(shù)?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.口外入路(1)一般做下頜下部切口。(2)切開皮膚、皮下脂肪及頸闊肌。繼沿下頜骨下緣切開咬肌附著及骨膜，將咬肌連同骨膜向上翻起，充分顯露出下頜角部及下頜支的下份頰側(cè)骨面，(3)繼在下頜角至下頜第三瘩牙遠中連線中點處用球形牙鉆鉆穿骨外板，制備一直徑約1.5cni的圓形骨窗，顯露出下牙槽血管神經(jīng)束。3)用鈍性分離法自下頜管內(nèi)剝離出神經(jīng)，用兩把止血鉗分上、下兩端夾住神經(jīng)束，從中間切斷，然后分別扭轉(zhuǎn)止血鉗，撕脫其近、遠中段。(5)徹底止血后，用生理鹽水沖洗創(chuàng)口.留置引流條，分層縫合軟組織創(chuàng)口，留置引流條，加壓包扎。2.口內(nèi)入路(1)沿下頜支前緣至磨牙后區(qū)舌側(cè)縱行切開口腔黏膜及黏膜下組織。(2)循下頜支內(nèi)側(cè)骨面剝離，顯露下頜小舌及從其上后方進入下頜孔的血管神經(jīng)束。(3)用鈍性分離方法游離神經(jīng)，從中間切斷后分別行近遠中段撕脫。(4)充分止血后縫合切口，安放引流條?！咀⒁馐马棥?.采用口外切口時，在翻瓣、剝離過程中應注意保護面神經(jīng)下頜緣支。2.對某些病例在行下牙槽神經(jīng)撕脫術(shù)時，需同時行頰神經(jīng)撕脫術(shù)，應將自頰孔處至下頜角部開窗處(口外入路)之間的一段神經(jīng)全部抽除。3.術(shù)前應對患者講明，術(shù)后會出現(xiàn)相應區(qū)域的皮膚麻木?？粝律窠?jīng)撕脫術(shù)【適應證】1-診為原發(fā)性三叉神經(jīng)第二支痛，疼痛部位為眶下神經(jīng)分布區(qū)。“扳機點”位于眶下孔、下眼臉、鼻唇淘、上唇、鼻翼、鼻孔下方或口角區(qū)者。2.經(jīng)藥物治療無效或無水乙醇注射等治療后仍反復發(fā)作者。【禁忌證】1.疼痛定性不明確者。2.疼痛定位不準確者。3.對疼痛較輕、病程校短者，應首先選擇非手術(shù)療法。【操作程序及方法】1.口外入路手術(shù)切口在患側(cè)面部眶下緣下方約1cm處，做長約2cm的橫弧形切口。切開皮膚、皮下組織、面肌、骨膜、顯露骨面，自骨面剝離顯露眶下孔和血管神經(jīng)束。繼用鈍性分離法將眶下神經(jīng)游離出來，用兩把止血鉗分上下端夾住神經(jīng)，并在兩鉗之間切斷，緩慢扭轉(zhuǎn)止血鉗，盡量將神經(jīng)的近中段從眶下管拉出，向孔外方逐漸扭轉(zhuǎn)止血鉗直至撕脫。然后將其遠中段各分支末梢盡量從皮下撕脫。供底止血后，分層縫合軟組織，留置引流條。2.口內(nèi)入路在患側(cè)尖牙窩部位，于口腔黏膜轉(zhuǎn)折處做橫行切口，長約4cm。切開黏骨膜，暴露骨面，并自骨面向上剝離掀起面頰部軟組織，暴露眶下孔和眶下血管神經(jīng)束。仔細顯露眶下孔周圍骨面，將神經(jīng)束游離解剖出來，并將出孔后的神經(jīng)游離出一段。其余手術(shù)步驟及方法同“口外入路”?！咀⒁馐马棥?-三叉神經(jīng)末梢支撕脫術(shù)后復發(fā)率較高，約為60%。故在手術(shù)中應盡量爭取撕脫段距離長一些。2.有的患者在手術(shù)后短期內(nèi)在原患區(qū)可仍有疼痛感，甚或與原疼痛相似，這可能是來自中樞的“痕跡反應或記憶反應”，經(jīng)過對癥處理，癥狀多可逐漸消失。3.術(shù)前應對患者講明，使之對術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)區(qū)域的皮膚麻木有心理準備。三十一、神經(jīng)吻合及移植術(shù)面神經(jīng)吻合術(shù)【適應證】1-當遭受外傷或因手術(shù)需要或在術(shù)中誤傷造成面神經(jīng)斷裂時，均撿立即行面神經(jīng)吻合術(shù)。2.面神經(jīng)吻合術(shù)適用于面神經(jīng)無缺損或缺損不大，直接縫合后無明顯張力者。3.面神經(jīng)吻合術(shù)，應在神經(jīng)尚未完全變性之前進行，以神經(jīng)斷離后最遲不超過1年為宜。【禁忌證】L面神經(jīng)損傷后存在0.5cm以上的缺損，或在切除創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤后所形成的較寬缺損。2.面神經(jīng)損傷超過1年，無功能恢復跡象，面部表情肌已經(jīng)萎縮者。3.傷口存在感染者?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?-切口釆用木章“二十、腮腺切除術(shù)”切口，或按原創(chuàng)傷傷口入路。2.解剖面神經(jīng)依據(jù)面神經(jīng)的斷裂部位選擇總干解剖法或分支解剖法。必要時可摘除部分腮腺淺葉，以利于暴露和減輕神經(jīng)張力。3.找出斷裂處神經(jīng)的兩斷端做適當游離，暴露出斷裂處神經(jīng)的中樞端和周圍端。以鋒利刀片垂直切除殘端少許，露出正常神經(jīng)軸索。拉攏兩斷端，使軸索正確對合，如無明顯張力，即可吻合。4.吻合神經(jīng)最好在手術(shù)顯微鏡下進行。用9-0?11-0無創(chuàng)針線吻合神經(jīng)，使神經(jīng)束或束組獲得準確對位。其縫合方法有外膜縫合、束膜縫合和外膜-束膜縫合法。一般可縫合3?4針，神經(jīng)直徑過細者，縫合1?2針即可。吻合完畢后應將吻合處兩側(cè)的神經(jīng)外膜縫合固定在周圍組織上，以防意外拉斷。5.引流留置橡皮引流條，關(guān)閉術(shù)創(chuàng)，加壓包扎?！咀⒁馐马棥?.術(shù)后患者頭部向患側(cè)稍做扭轉(zhuǎn)可起到減少吻合處張力的作用。2.神經(jīng)吻合如有張力時，不宜勉強進行，應選擇神經(jīng)移植術(shù)。舌下神經(jīng)吻合術(shù)【適應證】1.當下頜下區(qū)手術(shù)中誤傷舌下神經(jīng)或因外傷造成舌下神經(jīng)斷裂時應進行一期或早期修復.2-舌下神經(jīng)損傷離斷后不超過1年。3.神經(jīng)斷端間無缺損，或物臺神經(jīng)時無張力。【禁忌證】1.舌下神經(jīng)損傷造成0.5cm以上缺損，直接吻合有明顯張力者。2-神經(jīng)斷裂已超過1年以上，舌肌已經(jīng)萎縮者。3-外傷后創(chuàng)口內(nèi)有感染者，須待感染控制后進行手術(shù)?！静僮鞒绦蚣胺椒ā縇切口釆用下頜下切口。2.顯露頜下三角先顯露頜下腺，繼而在下頜下腺下極做包膜外剝離，暴露二腹肌中間腱及前后肌腹。向上牽拉下頜下腺顯露舌骨舌肌表面。3-顯露舌下神經(jīng)斷端在舌骨舌肌前后緣之間分離二腹肌中間腱及其前后肌腹的深而即可顯露位于舌骨舌肌淺面的舌下神經(jīng)，循神經(jīng)干找到其斷裂處和剝離出兩個斷端。4.神經(jīng)吻合在手術(shù)顯微鏡下做神經(jīng)斷端吻合。其方法與本章“三十一”中的“面神經(jīng)吻合術(shù)”相同。5-縫合傷口沖洗傷口，徹底止血，將二腹肌中間腱復位，分層縫合組織，留置引流條。【注意事項】1.與本章“三十一”中的“面神經(jīng)吻合術(shù)”注意事頊相同。2.手術(shù)中應注意避免損傷面神經(jīng)的下頜緣支。舌神經(jīng)吻合術(shù)【適應證】1.因外傷、拔牙及手術(shù)造成舌神經(jīng)的斷裂。2.在下頜下腺切除術(shù)中，如誤傷舌神經(jīng)應即時行吻合術(shù)?！窘勺C】1.舌神經(jīng)陳舊性損傷在1年以上，或神經(jīng)已完全變性者。2.當神經(jīng)有較大缺損、直接吻合有張力者。3.術(shù)區(qū)有感染時，暫不宜手術(shù)。【操作程序及方法】L切口同本章“三十~”中的“舌下神經(jīng)吻合術(shù)”切口。2.顯露顯露下頜下三角區(qū)。3.解剖并顯露舌神經(jīng)兩斷端將下頜下腺從上面自下頜骨頜下腺窩中行包膜外鈍性剝離，并將其向下牽拉，并分離其淺葉前極，即可顯露舌神經(jīng)I根據(jù)損傷部位沿神經(jīng)干向中樞端或周圍端剝離，即可顯露斷裂處，將兩端稍做剝離，切除殘端少許進行端端吻合，其方法與本章“三十一”中的“面神經(jīng)吻合術(shù)”相同。4.縫合與引流徹底止血后，分層縫合創(chuàng)口，留置引流條。【注意事項】1.術(shù)中應避免損傷面神經(jīng)下頜緣支。2-下頜下腺導管與舌神經(jīng)關(guān)系密切，術(shù)中應仔細辨認，勿損傷導管。面神經(jīng)移植術(shù)【適應證】1.神經(jīng)移植術(shù)在口腔頜面部主要用于面神經(jīng)缺損的修復。臨床上最常用的是耳大神經(jīng)，此外，其他頸叢皮神經(jīng)、腓腸神經(jīng)等也時有應用。2.因外傷、腫瘤切除等原因造成的面神經(jīng)缺損，其缺損長度一般不超過5cm時均可釆用耳大神經(jīng)修復；如超過此長度則宜選用腓腸神經(jīng)。3.進行神經(jīng)移植術(shù)時，其中樞側(cè)斷端應健康，對于晚期損傷性或手術(shù)后面癱病例必須在遠端面神經(jīng)尚未變性之前進行。【禁忌證】1.面神經(jīng)中樞側(cè)斷端不健康。2.陳舊性面癱，損傷后超過1年，面部表情肌已發(fā)生嚴重萎縮者?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.解割面神經(jīng)按本章“三十一”中的“面神經(jīng)吻合術(shù)”的操作步驟、方法解剖出面神經(jīng)的斷裂處及兩斷端。露出正常神經(jīng)束，進行適當?shù)臄喽擞坞x，以備神經(jīng)移植。如缺損長度在5cm以內(nèi)，則首選耳大神經(jīng)移植。2.顯露耳大神經(jīng)在上述面神經(jīng)解剖術(shù)的同一切口內(nèi)進行。3.游離耳大神經(jīng)在胸鎖乳突肌后緣中點處至腮腺下極游離耳大神經(jīng)。切取神經(jīng)的長度應比實際缺損長15%左右。4-吻合神經(jīng)將切取的耳大神經(jīng)順行放在面神經(jīng)缺損處兩斷端之間，對位應無張力.分別與面神經(jīng)的中樞端和周圍端吻合。5.縫扎被切開的腮腺組織分層縫合組織，留置引流條，繃帶加壓包扎?！咀⒁馐马棥?.術(shù)中應測量面神經(jīng)缺損長度及可切取的耳大神經(jīng)長度，如耳大神經(jīng)不足以修復缺損時，應釆用腓腸神經(jīng)。2.有多個面神經(jīng)分支缺損時，一般應釆用腓腸神經(jīng)或頸叢皮神經(jīng)。三十二、面癱矯正術(shù)闊筋膜懸吊術(shù)【適應證】1-適用于各種原因所引起的面癱，經(jīng)數(shù)年之久無法恢復，面神經(jīng)已變性，表情肌已萎縮的晚期面癱的矯正。2.曾進行神經(jīng)移植，術(shù)后失敗的病例。3.先天性面癱?！窘勺C】因惡性腫瘤切除而導致的面癱，宜在腫瘤治愈后再做面癱矯正。【操作程序及方法】1.切取大腿闊筋膜于大腿外側(cè)做兩個3cm短皮膚橫切口，用筋膜抽取器切取長20cm、寬1.5cm的闊筋膜，如無筋膜抽取器可通過手術(shù)切取。將切取的筋膜片縱行剪成4條，用鹽水紗布包裹備用。2.面部切口在患側(cè)口角外側(cè)靠近唇紅緣處做一弧形切口；在上下唇中央稍偏健側(cè)沿唇紅緣各做一小橫切口；另在患側(cè)鼻翼外側(cè)鼻唇溝處做一縱弧形切口，使上述各切口均深達肌層，此外，在患側(cè)內(nèi)眥角內(nèi)上方做一小縱行切口深達骨膜；并在患側(cè)顆部發(fā)際內(nèi)做長約5cm的斜行切口。深達額筋膜層。3.植入筋膜用筋膜引針，將?-根筋膜的兩端經(jīng)口角切口引入，分別經(jīng)口輪匝肌淺層至上下唇唇紅緣切口引出，再將筋膜條轉(zhuǎn)入此切口，再經(jīng)口輪匝肌深層由口角處切口引出。稍拉緊筋膜條后，兩端打結(jié)，并縫合固定于口角部的面肌中。此時，筋膜條呈“8”字形