第九章病毒性肝炎

第九章病毒性肝炎演示文稿本文檔共52頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期三\10點(diǎn)59分優(yōu)選第九章病毒性肝炎本文檔共52頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期三\10點(diǎn)59分高流行性復(fù)雜的臨床表現(xiàn)及疾病譜廣嚴(yán)重病例病死率高目前暫無特異性治療乙、丙型肝炎可轉(zhuǎn)為慢性肝炎、肝硬化，甚至于肝癌僅甲、乙型肝炎可用疫苗預(yù)防本文檔共52頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期三\10點(diǎn)59分二、病原學(xué)及其主要特點(diǎn)（一）甲型肝炎病毒（HAV）（二）乙型肝炎病毒（HBV）（三）丙型肝炎病毒（HCV）（四）丁型肝炎病毒（HDV）（五）戊型肝炎病毒（HEV）本文檔共52頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期三\10點(diǎn)59分

（一）甲型肝炎病毒（HAV）病毒分類：RNA病毒，27～32nm自愈性疾病:4～8周,重型肝炎發(fā)生率<1%血清型和抗體系統(tǒng)：1個(gè)IgM:持續(xù)短，3個(gè)月IgG：有保護(hù)性，持續(xù)終生4.肝內(nèi)復(fù)制，糞便排出。5.糞便HAV檢查：不常規(guī)應(yīng)用陽性：現(xiàn)癥感染，具有傳染性陰性：不能排除本文檔共52頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期三\10點(diǎn)59分

（二）乙型肝炎病毒（HBV）病毒分類：DNA病毒,42nm85%肝炎相關(guān)的慢性肝病與乙肝病毒有關(guān)不同年齡感染后轉(zhuǎn)歸不同:宮內(nèi)或兒童轉(zhuǎn)慢性率:

90%成人期感染后轉(zhuǎn)慢性率:10%本文檔共52頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期三\10點(diǎn)59分4.形態(tài)和結(jié)構(gòu)：HBV顆粒(Dane顆粒)胞膜：HBsAg肝細(xì)胞內(nèi)合成，釋放到血液本身無傳染性，但有抗原性。核心：HBVDNA、DNA聚合酶、核心抗原、E抗原5.常用的抗原抗體系統(tǒng)及標(biāo)記物HBVDNA：出現(xiàn)在血液中，稱游離型。是HBV感染最直接、特異和靈敏的指標(biāo)。乙肝兩對(duì)半：

HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe

抗-HBc本文檔共52頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期三\10點(diǎn)59分6.乙型肝炎病毒標(biāo)記物的臨床意義1）HBsAg與抗-HBsHBsAg：HBV存在的間接指標(biāo);不意味有肝炎；可在血清、唾液、乳汁、精液檢出。

HBsAg持續(xù)時(shí)間:急性患者1～6周；慢性患者或無癥狀攜帶者持續(xù)存在?？?HBs:保護(hù)性抗體；感染后或接種乙肝疫苗可產(chǎn)生。

本文檔共52頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期三\10點(diǎn)59分2）HBeAg與抗-HBeHBeAg：有活動(dòng)性復(fù)制和傳染性?？?HBe：自限性肝炎，在HBeAg轉(zhuǎn)陰后，抗－HBe出現(xiàn)，表示HBV復(fù)制減少。3）HBcAg與抗－HBc

HBcAg：HBV復(fù)制的標(biāo)記?？?HBc:IgM型:急性和慢肝急性發(fā)作。

IgG型:低滴度為過去感染的標(biāo)志；高滴度提示活動(dòng)性復(fù)制。本文檔共52頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期三\10點(diǎn)59分（三）丙型肝炎病毒（HCV）1.RNA病毒2.變異性3.急性期多無明顯癥狀4.易轉(zhuǎn)為慢性

5.丙型肝炎標(biāo)記物血清免疫學(xué)標(biāo)記：-抗－HCV:感染性的標(biāo)記，非保護(hù)性抗體分子生物學(xué)標(biāo)記：

-HCVRNA，治愈后消失本文檔共52頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期三\10點(diǎn)59分（四）丁型肝炎病毒（HDV）1.病毒性質(zhì)：缺陷病毒2.結(jié)構(gòu)：在血液中由HBsAg包被，內(nèi)含單股環(huán)狀閉合RNA。3.抗原抗體系統(tǒng)及標(biāo)志物：

1個(gè)抗原抗體系統(tǒng)HDAg、抗-HDIgM和IgGHDVRNA

4.與乙型肝炎:重疊或合并感染本文檔共52頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期三\10點(diǎn)59分（五）戊型肝炎病毒（HEV）1.結(jié)構(gòu)：RNA病毒，27～38nm.2.暴發(fā)型:水源流行3.發(fā)病人群:成人較多4.孕婦感染:死亡率高，20%5.戊型肝炎標(biāo)記物：臨床應(yīng)用不理想抗－HEVIgM、IgGHEVRNA本文檔共52頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期三\10點(diǎn)59分三、流行病學(xué)（一）甲型肝炎

1．傳染源：急性期病人、隱性感染

2.傳播途徑：糞-口傳播

3.易感人群抗HAV陰性者學(xué)齡前兒童發(fā)病率最高其次為青年人本文檔共52頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期三\10點(diǎn)59分（二）乙型肝炎

1.傳染源急、慢性乙肝病人(最主要），

以HBeAg、HBVDNA陽性者傳染性最強(qiáng)病毒攜帶者本文檔共52頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期三\10點(diǎn)59分2.傳播途徑

血液傳播（主要方式）-不潔注射、針剌、輸注含HBV的血制品、手術(shù)、拔牙、血液透析等。生活密切接觸傳播（次要方式）

-接觸各種體液和分泌物。

-多個(gè)性伴侶及同性戀者是高危人群。母嬰傳播

-經(jīng)胎盤、產(chǎn)道分娩、哺乳和喂養(yǎng)等方式傳播。（二）乙型肝炎本文檔共52頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期三\10點(diǎn)59分（三）丙型肝炎1．傳染源急、慢性病人病毒攜帶者2．傳播途徑與乙型肝炎相似3.易感人群各個(gè)年齡組均普遍易感本文檔共52頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期三\10點(diǎn)59分（四）丁型肝炎

1.傳染源和傳播途徑與乙型肝炎相似。2.人類對(duì)HDV普遍易感，感染有混合感染和重疊感染兩種形式。3.以南美洲、中東等為高發(fā)區(qū)，我國(guó)以西南地區(qū)感染率最高，約為3%。本文檔共52頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期三\10點(diǎn)59分（五）戊型肝炎

1.傳染源主要是戊肝病人或隱性感染者2.傳播途徑主要經(jīng)糞-口傳播3.流行情況

散發(fā)為主，流行、暴發(fā)流行由糞便污染水源所致，主要流行于亞洲和非洲，可呈地方性流行春冬季高發(fā)隱性感染為主

主要見于成年人，孕婦感染者病死率高抗HEV多在感染后短期內(nèi)消失本文檔共52頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期三\10點(diǎn)59分四、發(fā)病機(jī)制尚不完全明了病毒直接損害：丙型、丁型誘發(fā)免疫反應(yīng):甲型、乙型、戊型本文檔共52頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期三\10點(diǎn)59分五、病理改變

肝細(xì)胞變性、壞死、再生炎性細(xì)胞浸出膽汁淤積匯管區(qū)改變及纖維化病變?yōu)閺浡?但嚴(yán)重程度可不同不同時(shí)期不同組合；不同的病原可有相同病理改變本文檔共52頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期三\10點(diǎn)59分六、臨床表現(xiàn)潛伏期：長(zhǎng)短不一。癥狀多樣，以肝損害為主。慢性肝炎及慢性病毒攜帶狀態(tài):

乙型、丙型、丁型其他各型:各類型肝炎病毒可引起本文檔共52頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期三\10點(diǎn)59分臨床類型（一）急性肝炎黃疸型；無黃疸型（二）慢性肝炎（三）重型肝炎急性；亞急性；慢性（四）淤膽型肝炎（五）肝炎后肝硬化本文檔共52頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期三\10點(diǎn)59分（一）急性黃疸型黃疸前期(5～7天)

-疲乏，消化道癥狀，可有發(fā)熱。黃疸期(2～6周)-黃疸出現(xiàn)后，黃疸前期癥狀減輕?；謴?fù)期(1～3月)-癥狀逐漸消失。本文檔共52頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期三\10點(diǎn)59分（二）慢性肝炎病程:超過半年癥狀:常無明顯癥狀急性發(fā)作時(shí):急性肝炎樣癥狀慢性肝病體征血漿蛋白改變：清蛋白球蛋白本文檔共52頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期三\10點(diǎn)59分根據(jù)HBeAg狀態(tài)分為：1.HBeAg陽性慢性乙型肝炎

-血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg陽性，抗-HBe陰性，ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有炎癥病變。2.HBeAg陰性慢性乙型肝炎

-血清HBsAg和HBVDNA陽性，HBeAg陰性，抗-HBe陽性或陰性，ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有炎癥病變。根據(jù)輔助檢查結(jié)果，將慢性乙型肝炎進(jìn)一步分為輕度、中度和重度。

本文檔共52頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期三\10點(diǎn)59分（三）重型肝炎1.急性重型:急性肝炎起病10天內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭綜合征，較早出現(xiàn)肝性腦病。2.亞急性重型:急性肝炎起病后10天以上，出現(xiàn)肝竭綜合征。3.慢性重型:在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上，發(fā)生亞急性肝壞死，出現(xiàn)肝衰竭綜合征。本文檔共52頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期三\10點(diǎn)59分肝衰竭綜合征的表現(xiàn)1.黃疸急劇加深，深度黃疸2.肝縮小3.肝臭味4.腹脹：鼓腸和腹水5.肝性腦病6.出血傾向7.肝-腎綜合征-尿少、無尿，Cr升高，尿毒癥癥狀。本文檔共52頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期三\10點(diǎn)59分（四）淤膽型肝炎病程持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)：2～4月有三分離特點(diǎn)

-黃疸重，消化道癥狀輕，ALT不高，PT不長(zhǎng)黃疸有“梗阻性”特征本文檔共52頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期三\10點(diǎn)59分七、實(shí)驗(yàn)室檢查(一)血液生化檢測(cè)⒈酶類：ALT、AST、GGT、ALP⒉膽紅素：TB、DB、IB⒊蛋白質(zhì)：TP、ALB、ＧLB⒋凝血酶原時(shí)間（PT）凝血酶原活動(dòng)度（PTA）本文檔共52頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期三\10點(diǎn)59分（二）各類肝炎病毒血清標(biāo)志甲型肝炎：抗-HAV-IgM、抗-HAV-IgG

乙型肝炎：HBsAg、抗-HBs

HBeAg、抗-HBe抗-HBc

HBV-DNA（定性、定量）丙型肝炎：HCV-RNA、抗-HCV-IgM、抗-HCV-IgG

丁型肝炎：HDAg、抗-HDV-IgM、抗-HDV-IgG

戊型肝炎：HEV-RNA、抗-HEV-IgM、抗-HEV-IgG本文檔共52頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期三\10點(diǎn)59分（三）血常規(guī)有助于并發(fā)癥診斷，有無脾亢、貧血、溶血、感染等。（四）尿液檢查尿膽原及尿膽紅素可鑒別黃疸性質(zhì)和妊娠急性脂肪肝。本文檔共52頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期三\10點(diǎn)59分八、診斷要點(diǎn)診斷依據(jù):1.流行病學(xué)資料2.臨床表現(xiàn)、體征3.實(shí)驗(yàn)室生化與病原學(xué)檢測(cè)本文檔共52頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期三\10點(diǎn)59分九、治療要點(diǎn)目前尚無特效的藥物治療以對(duì)癥、支持療法為主但在不同的肝炎階段，治療措施側(cè)重點(diǎn)不同本文檔共52頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期三\10點(diǎn)59分（一）急性肝炎治療一般及支持療法-進(jìn)食少者給予靜脈營(yíng)養(yǎng)-休息、清淡食物護(hù)肝藥物抗病毒治療-急性甲、戊型肝炎不需要抗病毒治療-急性丙型肝炎早期抗病毒治療中醫(yī)中藥治療

本文檔共52頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期三\10點(diǎn)59分（二）慢性肝炎治療適當(dāng)休息、合理營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥治療抗肝纖維化治療

抗病毒治療：轉(zhuǎn)氨酶升高及病毒性活動(dòng)性指標(biāo)陽性者。本文檔共52頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期三\10點(diǎn)59分

1.干擾素

乙肝3～5MUimqod6～12個(gè)月丙肝3MUimqod12個(gè)月2.拉米夫定

(Lamivudine,LAM)

抑制HBVDNA復(fù)制。

100mgqd，療程1年或更長(zhǎng)抗病毒治療本文檔共52頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期三\10點(diǎn)59分（三）重型肝炎治療支持療法-休息、飲食、內(nèi)環(huán)境平衡-補(bǔ)充白蛋白、新鮮血漿對(duì)癥治療-肝性腦病防治、出血防治-腎功能不全防治、感染的防治促進(jìn)肝細(xì)胞再生:HGF、GI療法中藥治療肝移植：終未期肝病本文檔共52頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期三\10點(diǎn)59分肝性腦病防治1.氨中毒的治療（1）減少氨的產(chǎn)生和吸收飲食，抑制腸道細(xì)菌，乳果糖，食醋灌腸（2）祛氨藥物的應(yīng)用乙酰谷酰胺，冬氨酸鉀鎂，阿波莫斯2.糾正氨基酸失調(diào)3.防治腦水腫本文檔共52頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期三\10點(diǎn)59分出血的防治（1）積極補(bǔ)充凝血物質(zhì)（2）減少胃酸分泌（3）局部處理（4）針對(duì)門脈高壓的處理（5）肝衰竭并發(fā)DIC的診斷及治療本文檔共52頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期三\10點(diǎn)59分腎功能不全防治（1）針對(duì)其病因，如出血、低血鉀、感染、黃疸等治療。（2）避免用對(duì)腎臟有損害的藥物。（3）病情監(jiān)測(cè)：肝硬化伴腹水者和重型肝炎應(yīng)嚴(yán)格記錄24小時(shí)尿量；監(jiān)測(cè)尿比重、血尿素氮、血肌酐及血清鉀、鈉。（4）嚴(yán)格限制入液量：前一天尿量加500ml。（5）利尿合劑。本文檔共52頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期三\10點(diǎn)59分感染的防治加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理增強(qiáng)免疫力抗菌藥物：廣譜，無肝腎損害兼顧抗厭氧菌感染重視真菌感染的防治

本文檔共52頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期三\10點(diǎn)59分十、護(hù)理診斷與護(hù)理措施1.活動(dòng)無耐力

與肝功能受損、能量代謝障礙有關(guān)。（1）休息與活動(dòng)

活動(dòng)期應(yīng)臥床休息病情好轉(zhuǎn)逐漸增加活動(dòng)量，以不感疲勞為度肝功能正常3個(gè)月后，可恢復(fù)日?；顒?dòng)及工作，但應(yīng)避免過度勞累和重體力勞動(dòng)。（2）生活護(hù)理病情嚴(yán)重者需協(xié)助做好進(jìn)餐、沐浴、入廁本文檔共52頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期三\10點(diǎn)59分2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲下降、嘔吐、腹瀉、消化吸收功能障礙有關(guān)。（1）飲食教育（2）觀察胃腸道癥狀（3）飲食原則

急性肝炎的飲食原則

慢性肝炎的飲食原則肝炎后肝硬化、重型肝炎

-按肝硬化、肝性腦病的飲食原則處理

各型肝炎病人的飲食禁忌

（4）評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)情況本文檔共52頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期三\10點(diǎn)59分急性肝炎的飲食原則

清淡、易消化、富含維生素的流質(zhì)進(jìn)食量太少，可遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充葡萄糖和維生素食欲好轉(zhuǎn)后，可逐漸增加飲食少食多餐本文檔共52頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期三\10點(diǎn)59分慢性期肝炎的飲食原則能量攝入：臥床或休息者：84～105kJ/(kg·d)

中度活動(dòng)者（上班）：126～147kJ/(kg·d)蛋白質(zhì)：以優(yōu)質(zhì)蛋白為主1.5～2.0g/(kg·d)碳水化合物：300～400g/d；脂肪：以耐受為限，選用植物油，約50～60g/d；維生素：多食水果、蔬菜等含維生素豐富的食物。本文檔共52頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期三\10點(diǎn)59分各型肝炎病人的飲食禁忌不宜長(zhǎng)期攝入高糖高熱量飲食，以防誘發(fā)糖尿病和脂肪肝。腹脹者減少產(chǎn)氣食品（牛奶、豆制品）的攝入。各型肝炎病人均應(yīng)戒煙和禁飲酒。本文檔共52頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期三\10點(diǎn)59分3.潛在并發(fā)癥：出血。

病情觀察休息與活動(dòng)飲食指導(dǎo)上消化道出血的預(yù)防及護(hù)理皮膚護(hù)理本文檔共52頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期三\10點(diǎn)59分4．潛在并發(fā)癥：干擾素治療的不良反