章節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的的臨床用藥詳解演示文稿

章節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的的臨床用藥詳解演示文稿本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)22分（優(yōu)選）章節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的的臨床用藥本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)22分勞累性心絞痛1.自發(fā)性心絞痛2.混合性心絞痛3.心絞痛的分型穩(wěn)定型、初發(fā)型、惡化型心絞痛臥位型、變異型、中間綜合征、梗死后心絞痛病生基礎(chǔ)是由于心肌需氧與冠狀動(dòng)脈供氧之間的平衡失調(diào)及血栓的形成。

本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)22分穩(wěn)定型心絞痛1.不穩(wěn)定型心絞痛2.變異型心絞痛3.心絞痛的分型病生基礎(chǔ)是由于心肌需氧與冠狀動(dòng)脈供氧之間的平衡失調(diào)及血栓的形成。

本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)22分病理表現(xiàn)心臟血管分布圖（正面觀(guān)）本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)22分主要病變：冠脈痙攣、冠脈狹窄、冠狀循環(huán)的小動(dòng)脈病變冠狀動(dòng)脈橫切面，顯示一側(cè)管壁明顯增厚，向腔內(nèi)突出呈月牙狀，管腔明顯狹窄，不規(guī)則。本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)22分冠狀動(dòng)脈粥樣硬化后，管壁增厚，管腔變形變窄（+），粥腫基底可見(jiàn)鈣鹽沉積（2）2本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)22分影響心肌耗氧的主要因素心室壁張力（左室收縮壓、心室容積）心率心肌收縮力射血時(shí)間三項(xiàng)乘積（收縮壓×心率×左室射血時(shí)間）二項(xiàng)乘積（收縮壓×心率）影響心肌供氧的因素動(dòng)、靜脈氧分壓差冠狀動(dòng)脈血流量本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)22分耗氧供氧心肌耗氧心肌收縮力心率心室壁張力射血時(shí)間動(dòng)靜脈氧分壓差心肌組織血流分布狀態(tài)心肌供氧心室容積左心室壓力冠脈血流主動(dòng)脈壓力冠狀血管阻力＞正常心絞痛無(wú)氧代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸、組胺、k+等聚積，刺激神經(jīng)末梢本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)22分本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)22分治療原則

1.增加心肌供氧供血量；

2.減少心肌耗氧量；

3.抑制血小板聚集，減少血栓形成。治療方法

藥物治療：硝酸酯類(lèi)β受體阻斷藥鈣通道阻滯藥

本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)22分硝酸酯類(lèi)和亞硝酸酯類(lèi)硝酸甘油（nitroglycerin）藥理作用：

1.基本作用是松弛平滑肌，以松弛血管平滑肌的作用最明顯，

2.抑制血小板聚集。本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)22分[藥理作用]一、降低心肌的耗氧量：1.擴(kuò)張靜脈血管--↓回心血流量--↓心臟前負(fù)荷--↓心腔容積-↓室內(nèi)壓↓心室壁張力--↓心肌的耗氧量2.擴(kuò)張動(dòng)脈血管--↓心臟的射血阻力--↓心臟的后負(fù)荷--↓室內(nèi)壓↓心室壁張力--↓心肌耗氧量

(擴(kuò)張血管,血壓↓,反射性興奮心臟,使心率↑,心肌收縮力↑,心肌耗氧量↑)二、擴(kuò)張冠狀血管，增加缺血區(qū)血液灌注：本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)22分心肌局部缺血時(shí)主動(dòng)脈

BA輸送血管阻力血管缺血區(qū)非缺血區(qū)給硝酸甘油后BA側(cè)支血管非缺血區(qū)缺血區(qū)--------本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)22分三、冠狀血流重新分配心肌血流重新分配，增加心內(nèi)膜下層的血液供應(yīng)，增加缺血區(qū)的血液供應(yīng)。藥物的全身擴(kuò)血管作用，使左室舒張末壓↓，心室壁張力↓，血液易從心外膜流向缺血的心內(nèi)膜下層心室壁血供本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)22分四、保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞減輕缺血損傷釋放NO，促進(jìn)內(nèi)源性的PGI2、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）的生成與釋放，它們對(duì)心肌細(xì)胞有直接保護(hù)作用；保護(hù)心肌，減輕缺血損傷，縮小心肌梗死范圍，改善左室重構(gòu)；增強(qiáng)心肌的電穩(wěn)定性，提高室顫閾，消除折返，減少心肌缺血合并癥。本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)22分硝酸酯類(lèi)NO

鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶

GTPcGMP↑依賴(lài)cGMP的蛋白激酶肌球蛋白輕鏈去磷酸化血管平滑肌松弛

++[作用機(jī)制]細(xì)胞內(nèi)Ca2+

Ca2+-鈣調(diào)蛋白復(fù)合物

鈣調(diào)蛋白MLCKMLCK*MLCMLC-PO4Ca2+釋放、Ca2+內(nèi)流平滑肌收縮肌動(dòng)蛋白-抑制血小板聚集和粘附

本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)22分CGMP↑松弛血管機(jī)制：Nitroglycerin↓SHNO或SNO（亞硝巰基）↓+鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶↓+

抑血小板

Ca2+內(nèi)流↓

Ca2+外流↑

激活蛋白激酶

血管平滑肌胞內(nèi)Ca2+↓血管舒張

本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)22分口服肝臟首關(guān)效應(yīng)顯著F=8%舌下含服，易經(jīng)口腔粘膜迅速吸收F=80%起效：1-2min峰值：3-5min持續(xù)：20-30min經(jīng)皮膚吸收肝代謝腎排泄[體內(nèi)過(guò)程]本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)22分[臨床應(yīng)用]治療及預(yù)防心絞痛對(duì)各型心絞痛均有效，可預(yù)防、終止發(fā)作。急性心肌梗死

可減少氧耗量，增加缺血區(qū)血流量，縮小梗塞面積，抑制血小板聚集。切忌用量過(guò)大，以免引起血壓過(guò)低和心動(dòng)過(guò)速。

治療急、慢性心力衰竭

本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)22分[不良反應(yīng)]1.血管舒張反應(yīng)：可引起面部及頸部潮紅、搏動(dòng)性頭痛、眼內(nèi)壓增高、暈厥、體位性低血壓。劑量過(guò)大可加重心絞痛，與β受體阻斷藥合用。2.耐受性：連續(xù)用藥2-4周后出現(xiàn)，停藥1-2周后可消失。(硝酸酯受體中巰基含量減少）

3.高鐵血紅蛋白血癥：

嘔吐、發(fā)紺（超劑量或頻繁用藥）給藥方法a.最小劑量b.間歇給藥(8小時(shí))c.卡托普利d.適量補(bǔ)充含巰基藥物如N-乙酰半胱氨酸和蛋氨酸e.合理調(diào)配膳食,（肉類(lèi)、蛋白含大量巰基）f.補(bǔ)維生素C抗氧化劑。顱內(nèi)高壓與青光眼患者禁用。本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)22分服用硝酸甘油的“八項(xiàng)注意”

注意補(bǔ)充

注意用藥途徑

注意服藥姿勢(shì)注意藥品劑量注意療效注意不良反應(yīng)注意隨身攜帶注意避光保存本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)22分藥物相互作用與降壓藥和其他擴(kuò)血管藥合用，增強(qiáng)直立性低血壓的作用；與擬交感類(lèi)藥物合用可以降低該類(lèi)藥物的療效；與三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥合用可以加劇其低血壓和抗膽堿效果；靜脈使用可使肝素的抗凝作用減弱。本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)22分其它硝酸酯類(lèi)藥物硝酸異山梨酯（isosorbidedinitrate,消心痛）作用與硝酸甘油相似而較弱，作用持續(xù)時(shí)間久,舌下含服2-3min起效，持續(xù)2-3h，用于心絞痛的急性發(fā)作,口服15-30min起效，持續(xù)2-5h，用于緩解或預(yù)防心絞痛。單硝酸異山梨酯(isosorbidemononitrate)口服吸收迅速,血藥濃度1h達(dá)峰值,持續(xù)8h,用于心絞痛的預(yù)防及長(zhǎng)期治療。

本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)22分藥物評(píng)價(jià)舌下含服硝酸甘油起效快，作用時(shí)間較短，因此常在急性發(fā)作時(shí)使用，不用于維持治療。硝酸甘油靜脈滴注起效快但停藥效果馬上消失，故僅適用于嚴(yán)重反復(fù)發(fā)作的心絞痛的治療。緩釋劑可以使血藥濃度維持較長(zhǎng)的時(shí)間，但易發(fā)生耐藥性，因此要注意給藥間隙需超過(guò)8小時(shí)。本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)22分又稱(chēng)鈣拮抗藥常用藥物：硝苯地平(nifedipine,心痛定)維拉帕米(verapramil,異搏定)地爾硫卓(diltiazen,硫氮卓酮)普尼拉明(prenylamine,心可定)鈣通道阻滯藥本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)22分抗心絞痛作用機(jī)制：一、降低心肌耗氧量鈣內(nèi)流↓→使心肌收縮力減弱，心率減慢。二、增加缺血區(qū)的供血鈣內(nèi)流↓→舒張冠脈。硝苯地平>維拉帕米>地爾硫卓三、保護(hù)缺血心肌鈣內(nèi)流↓保護(hù)缺血區(qū)線(xiàn)粒體的結(jié)構(gòu)和功能。四、抑制血小板聚集本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)22分[臨床應(yīng)用]對(duì)冠脈痙攣引起的變異型心絞痛最有效;對(duì)穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死也有效;心肌缺血伴外周血管痙攣性疾病;硝苯地平可引起反射性心率加快，與β-腎上腺素受體阻斷藥合用較理想;β-腎上腺素受體阻斷藥與維拉帕米合用應(yīng)注意對(duì)心臟的抑制和血壓的下降。本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)22分藥物相互作用維拉帕米和硝苯地平可提高地高辛的血藥濃度，延長(zhǎng)其半衰期，使洋地黃中毒發(fā)生率提高；西咪替丁可降低該類(lèi)藥物的代謝，提高生物利用度并降低清除率，增強(qiáng)其降壓效應(yīng)，應(yīng)減量50%；地爾硫卓和維拉帕米可降低卡馬西平、環(huán)孢素的代謝；卡馬西平和利福平可促進(jìn)鈣拮抗劑的代謝。本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)22分藥物評(píng)價(jià)本藥是治療變異型心絞痛的首選藥物。本類(lèi)藥治療急性心肌梗死尚有爭(zhēng)議，目前認(rèn)為短效二氫吡啶類(lèi)不宜應(yīng)用，因其可能導(dǎo)致心律失常，擴(kuò)大梗死面積，增加心肌梗死病死率。維拉帕米適用于治療心肌梗死并發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速，地爾硫卓對(duì)左室功能良好的初發(fā)且無(wú)Q波的心肌梗死可能有益。本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)22分普萘洛爾(propranolol,心得安)一、降低心肌耗氧量阻斷β受體→心肌收縮力減弱，心率減慢。二、增加缺血區(qū)的供血①心率↓，舒張期↑心內(nèi)膜血量↑;②心肌氧耗↓，非缺血區(qū)血管阻力↑-迫使血流由非缺血區(qū)流向已擴(kuò)張的缺血區(qū)。三、改善心肌代謝增加缺血區(qū)心肌對(duì)葡萄糖的攝取-保護(hù)缺血區(qū)線(xiàn)粒體的結(jié)構(gòu)和功能;氧自血紅蛋白的解離↑，心肌供氧增加?？剐慕g痛作用機(jī)制β腎上腺素受體阻斷藥本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)22分[臨床應(yīng)用]用于治療穩(wěn)定及不穩(wěn)定型心絞痛（伴高血壓、心律失常者），對(duì)心肌梗塞也有效(慎用)，但不宜用于變異型心絞痛（阻斷β2受體→冠脈收縮）。本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)22分藥物相互作用β受體阻斷藥可增強(qiáng)維拉帕米的降壓作用，加重心臟抑制；與地高辛合用可明顯減慢心率而致心動(dòng)過(guò)緩；西咪替丁為肝藥酶抑制劑，可以延長(zhǎng)該類(lèi)藥物的半衰期，提高生物利用度；水楊酸和吲哚美辛可減弱本藥的降壓作用；本藥具有抑制胰高血糖素升高血糖作用，延長(zhǎng)胰島素的降血糖作用，故合用時(shí)應(yīng)加以注意。本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)22分藥物評(píng)價(jià)本藥治療心絞痛的效果與長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)和鈣拮抗劑相同，不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)較少。本藥是目前唯一較肯定的用于急性心肌梗死后二級(jí)預(yù)防的藥物。臨床試驗(yàn)證明，本藥能降低急性心肌梗死的病死率和發(fā)病率，限制和縮小梗死范圍，減少再梗死發(fā)生率。本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)22分抗心絞痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用氧耗因素硝酸酯類(lèi)β受體阻斷藥合用結(jié)果心率心收縮力心腔容積射血時(shí)間血壓

↑↓↑↓→↓↓↓↓↑↑→→↓→本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)22分其他抗心絞痛藥卡維地洛(carvedilol)

阻斷β1β2α受體,

抗氧化治療心絞痛,CHF,高血壓尼可地爾(nicorandil,硝煙醇，煙浪丁)

釋放NO,新型擴(kuò)血管--變異型心絞痛,不易耐受本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)22分嗎多明(molsidomine，脈導(dǎo)敏，嗎導(dǎo)敏，脈心導(dǎo)敏，嗎斯酮胺)NO供體舌下含/噴霧

—穩(wěn)定型或心梗伴高充盈壓者好

丹參酮Ⅱ-A磺酸鈉(sodiumtanshinonⅡ-Asilate)

改善乳酸代謝，抑制血小板聚集治療冠心病、心絞痛及心梗本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)22分速效救心丸主要成分為川芎、冰片。用途：改善微循環(huán)，降低外周的血管阻力，減輕心臟負(fù)荷，降低血液黏度，擴(kuò)張冠脈血管，增加血流量，改善心肌缺血等，主要用于防治心血管系統(tǒng)疾病。復(fù)方丹參滴丸主要成分為丹參、三七、冰片。具有活血化瘀,理氣止痛的作用。臨床常用于冠心病、心絞痛、高脂血癥、肝病等疾病.本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)22分高度緊張或易誘發(fā)心碎綜合征來(lái)源：丁香園

2012-02-1021:33那些情場(chǎng)失意的人在情人節(jié)那天或許會(huì)有點(diǎn)“心碎”。原來(lái)心碎是一個(gè)現(xiàn)實(shí)的疾病狀況，心碎綜合征通常發(fā)生在高度緊張或激動(dòng)人心的時(shí)刻,如痛苦分手、喪失配偶、失業(yè)或極度憤怒，芝加哥羅耀拉大學(xué)健康醫(yī)療系統(tǒng)心臟病學(xué)家BinhAnP.Phan.博士談到。心碎綜合征也被稱(chēng)為應(yīng)激性心肌病。癥狀類(lèi)似于心臟病發(fā)作，如胸痛和呼吸困難。令人欣慰的是，隨著時(shí)間的推移，這些癥狀會(huì)逐漸消失。并且，與心臟病發(fā)作的患者不同，心碎綜合癥患者的心臟不會(huì)遭受持久的損害。即使沒(méi)有服藥，大多數(shù)人在幾周后會(huì)逐漸恢復(fù)。在一項(xiàng)極其緊張事件的刺激下，腎上腺素和其他應(yīng)激性激素的涌現(xiàn)，心臟會(huì)受到?jīng)_擊，這可能造成心臟供血?jiǎng)用}的狹窄。這與心臟病發(fā)作時(shí)的狀況很類(lèi)似，而心臟病是因在血凝塊阻塞了冠狀動(dòng)脈而阻礙了心肌供血。但與心臟病發(fā)作不同的是，心碎綜合征是一個(gè)可逆過(guò)程。但是，如果你有胸痛和呼吸困難等癥狀，一時(shí)很難區(qū)分是心碎綜合征還是心臟病發(fā)作，因此，不要假定你是心碎綜合癥，應(yīng)該打911。本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)22分抗心絞痛藥物的治療應(yīng)用及評(píng)價(jià)（一）心絞痛的治療原則1.消除引起冠狀動(dòng)脈硬化的誘發(fā)因素，如吸煙、高脂血癥、高血壓。2.應(yīng)用藥物降低心肌耗氧和增加缺血心肌的冠脈血流量，以恢復(fù)供氧和耗氧的平衡。本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)22分抗心絞痛藥物的治療應(yīng)用及評(píng)價(jià)（二）各種類(lèi)型心絞痛的治療1.穩(wěn)定性心絞痛硝酸酯類(lèi) β受體阻斷藥 鈣通道阻滯藥2.血管痙攣性心絞痛硝酸酯類(lèi)合并鈣通道阻滯藥3.不穩(wěn)定性心絞痛阿司匹林、肝素硝酸酯類(lèi) β受體阻斷藥 鈣通道阻滯藥本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)22分硝酸酯類(lèi)β-受體阻斷藥鈣通道阻滯藥總血管阻力↓↑↓心臟體積↓↑↓室壁張力↓↑↓心室壓力↓↑↓心率↑↓±心肌收縮力↑↓↓側(cè)支血流↑↑↑血壓↓↓↓心內(nèi)膜下血供↑↑↑常用抗心絞痛藥作用比較本文檔共47頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期一\18點(diǎn)22分冠心病患者冬季須知