醫(yī)學(xué)四季度質(zhì)控查房不良事件分析專題課件

四季度質(zhì)控查房不良事件分析一、質(zhì)控查房：身份確認(rèn)二、不良事件1、匯總2、個(gè)案分析

三、年度報(bào)告四、不良事件上報(bào)制度大綱1.

四季度查房問題未佩戴腕帶1.

四季度查房問題未修剪、扭曲未修剪過松字跡不清無姓名等信息1.1

腕帶佩戴--持續(xù)改進(jìn)適當(dāng)修剪邊緣，便于取下姓名、性別、年齡、ID號(hào)及條碼掃描。1、兩人核對(duì)1.2腕帶佩戴流程先健后患、先上后下、先左后右的原則；檢查皮膚，不影響肢體功能為宜。我該放哪里？放入兩指為宜。2、選擇合適肢體3、測(cè)量長(zhǎng)度1.2腕帶佩戴流程5、再次查對(duì)姓名、測(cè)量松緊度薄的一側(cè)貼近皮膚，厚的一側(cè)靠外面。4、扣安全扣6、宣教1.尾部在上時(shí)，修剪至邊緣，防止遮擋條形碼，影響掃描。過長(zhǎng)尾部卷曲，影響美觀。護(hù)士3.腕帶的信息朝向護(hù)士，方便護(hù)士核查。2.1個(gè)案分析事件經(jīng)過：2016-11-27

N班護(hù)士在發(fā)放28床患者口服藥時(shí)呼叫患者姓名，躺在床上者回答說：“嗯”，發(fā)藥5min后發(fā)現(xiàn)非患者本人，是加床患者家屬躺病床上。

2.1個(gè)案分析--原因管理患者設(shè)備護(hù)士思想認(rèn)識(shí)不足過于自信查對(duì)制度落實(shí)不嚴(yán)家屬管理不規(guī)范無專用陪護(hù)椅/床醫(yī)囑缺失，無核對(duì)工具患者隨意回家回家未向護(hù)士請(qǐng)假口服藥發(fā)錯(cuò)核對(duì)方法錯(cuò)誤患者外出管理松懈1.加強(qiáng)護(hù)士思想重視，科室培訓(xùn)相關(guān)案例，通過灌輸概念、抽查實(shí)際操作等方法改變護(hù)士身份核對(duì)方式，使用開放性雙向核對(duì)法＋查看腕帶信息等2種以上方法核對(duì)患者身份。2.加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理：請(qǐng)假回家患者床頭懸掛特制標(biāo)識(shí)。外出患者除了在醫(yī)生處請(qǐng)假外，護(hù)士站應(yīng)該備有當(dāng)日請(qǐng)假患者名單，詳細(xì)交接班。外出患者床單位鋪蓋保護(hù)薄膜避免他人污染床單位、防止交叉感染。加強(qiáng)陪護(hù)管理，評(píng)估患者，不需要陪護(hù)者請(qǐng)出病房。為陪護(hù)人員提供專用的竹床、陪護(hù)躺椅等設(shè)備，避免陪護(hù)躺臥他人病床。2.1個(gè)案分析--持續(xù)改進(jìn)建議2.2

四季度不良事件匯總共6例，與上季度持平

來源4個(gè)科室報(bào)告多少不代表科室的不安全程度2.2

四季度不良事件分級(jí)表3.

年/季度--對(duì)比2016年減少22例18個(gè)護(hù)理相關(guān)科室，11個(gè)科室上報(bào)2015年2016年3.

年度--對(duì)比3.

2016年分類匯總1.管道2.跌倒3.其他4.不良事件上報(bào)制度--相關(guān)影響因素一、人為因素：上報(bào)百害無一利。1.工作繁忙、耽誤時(shí)間。2.害怕被領(lǐng)導(dǎo)批評(píng)、被處罰，名譽(yù)受損，害怕被同事報(bào)復(fù)。3.缺乏對(duì)報(bào)告系統(tǒng)的了解，缺乏報(bào)告意識(shí)。4.缺乏對(duì)護(hù)理不良事件的判別能力。二、報(bào)告系統(tǒng)原因：報(bào)告程序保密性不高。報(bào)告系統(tǒng)不完善。三、醫(yī)院管理因素：1.院內(nèi)無醫(yī)療安全文化氛圍，醫(yī)級(jí)管理者不重視。2.科室護(hù)理管理者處理差錯(cuò)事件方式保守。3.管理組對(duì)報(bào)告處理不及時(shí)、分析不到位。4.對(duì)漏報(bào)無有效監(jiān)管方法。5.缺乏報(bào)告的激勵(lì)約束機(jī)制。4.不良事件上報(bào)制度--產(chǎn)生背景醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療工作的核心醫(yī)療安全醫(yī)療工作的永恒主題。國(guó)內(nèi)安全工作面臨很多問題形勢(shì)依然嚴(yán)峻。國(guó)外重視研究使用醫(yī)療“灰色信息”，英美日等國(guó)鼓勵(lì)建立自愿性的外部通報(bào)制度。臨床方面實(shí)行警訊制度，指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)療行為，被認(rèn)為時(shí)改善病人醫(yī)療安全的最基本且重要措施之一。三甲評(píng)審、JCI評(píng)審均要求上報(bào)不良事件。4.不良事件上報(bào)制度--意義有效避免醫(yī)療缺陷。是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的前提。社會(huì)、患者和醫(yī)生都有積極作用。有利于衛(wèi)生行政部門對(duì)管轄區(qū)域內(nèi)醫(yī)療糾紛或事故的發(fā)生率及處理情況有個(gè)宏觀的認(rèn)識(shí)，分析發(fā)生原因及處理的合理性，從而制定行之有效的控制措施。4.不良事件上報(bào)制度不良事件報(bào)告制度的原則4.不良事件上報(bào)制度--處理原則人誰無過？過而能改，善莫大焉。對(duì)事，不對(duì)人。沒有人愿意故意犯錯(cuò)。先從流程與系統(tǒng)層面尋找問題，解決問題、預(yù)防問題再次發(fā)生。重視每一件小事，透過小事預(yù)防大事。把不良事件報(bào)告管理提升到文化理念的層次，使醫(yī)院每一個(gè)員工在正確的質(zhì)量和安全觀念支配下，高度自覺地按照制度準(zhǔn)則規(guī)范自己的行為。放棄拒絕承認(rèn)錯(cuò)誤、懲罰失敗者隱匿差錯(cuò)的保守和苛刻文化。注重有效溝通，鼓勵(lì)不良事件的報(bào)告，分享經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)，進(jìn)而促