痛風與貧血的營養(yǎng)治療

定義痛風是指嘌呤代謝紊亂或血尿酸排泄障礙導致血液中尿酸濃度增高，并引起組織損傷的一組疾病。其主要臨床特點為高尿酸血癥、痛風性急性關(guān)節(jié)炎反復發(fā)作、痛風石沉積、痛風性慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形，常累及腎臟引起慢性間質(zhì)性腎炎或形成腎尿酸結(jié)石。本文檔共51頁；當前第1頁；編輯于星期二\3點46分發(fā)病機制血液中尿酸濃度異常升高到一定程度（＞70mg/L）時，尿酸濃度為“過飽和”狀態(tài)，就會形成尿酸鹽結(jié)晶，并沉積在足、踝、膝、手腕、手指等部位的關(guān)節(jié)附近，由此引發(fā)劇烈難忍的疼痛（好比往傷口上撒鹽一般）。而一旦尿酸鹽結(jié)晶析出，血尿酸濃度即下降，故尿酸鹽不會持續(xù)不斷地析出，待軟組織耐受尿酸鹽結(jié)晶

后，疼痛即可緩解或消失。本文檔共51頁；當前第2頁；編輯于星期二\3點46分高尿酸血癥痛風的基本病理基礎(chǔ)是血尿酸濃度異常升高（即高尿酸血癥），高尿酸血癥病因至今尚未完全闡明。已知極少數(shù)高尿酸血癥是遺傳性酶缺陷所致，大部分患者不能用遺傳因素來解釋。目前認為，高尿酸血癥與不良生活方式引起的代謝紊亂（胰島素抵抗）有關(guān)。衛(wèi)生部《中國成人血脂異常防治指南2007》把高尿酸血癥作為診斷代謝（紊亂）綜合癥的參考指標之一。中國醫(yī)師協(xié)會2009年《高尿酸血癥合并心血管疾病診治的中國專家共識（草案）》建議人們重視高尿酸血癥的治療，不但是為了預防痛風發(fā)作，還為了心腦血管系統(tǒng)的健康。本文檔共51頁；當前第3頁；編輯于星期二\3點46分痛風和高尿酸血癥的關(guān)系高尿酸血癥是痛風的前奏，但只有一少部分（5%~12%）高尿酸血癥者會發(fā)展成痛風。目前我國約有高尿酸血癥者1.2億（約占總?cè)丝诘?0%）。本文檔共51頁；當前第4頁；編輯于星期二\3點46分治療絕大多數(shù)原發(fā)性痛風病因未明，無法針對病因治療，所以不能根治。目前主要治療措施有①抗炎止痛，如秋水仙堿；②促進尿酸排泄，如苯溴馬龍、丙磺舒等；③抑制尿酸生成，只有別嘌呤醇；④利尿、堿化尿液；⑤避免誘發(fā)因素，如飲酒、受涼；⑥手術(shù)剔除痛風石，修復毀損的關(guān)節(jié)，以提高生活質(zhì)量。本文檔共51頁；當前第5頁；編輯于星期二\3點46分痛風或高尿酸血癥的飲食治療本文檔共51頁；當前第6頁；編輯于星期二\3點46分1.低嘌呤飲食低嘌呤飲食基本原理尿酸是嘌呤代謝的產(chǎn)物，攝入大量嘌呤的確能誘發(fā)痛風發(fā)作，所以，控制嘌呤的攝入（如≤100~150mg）是高尿酸血癥或痛風飲食治療的必要措施。本文檔共51頁；當前第7頁；編輯于星期二\3點46分低嘌呤飲食的有限作用人體嘌呤來源有兩種，內(nèi)源性為自身合成或核酸降解（大約600mg/d)，約占體內(nèi)總尿酸量的80%；外源性為飲食攝入嘌呤，約占體內(nèi)總尿酸量的20%。血液中尿酸的濃度取決于尿酸的生成和排泄之間的平衡。生成增加或排泄減少，都會使血液中尿酸濃度升高。其中尿酸排泄減少更為常見，大部分（90%）高尿酸血癥是尿酸排泄減少所致，少部分（10%）由尿酸生成增加引起。本文檔共51頁；當前第8頁；編輯于星期二\3點46分低嘌呤飲食基本原則避免攝入含大量嘌呤的食物，如動物內(nèi)臟、海鮮、肉湯、啤酒、酵母等。急性痛風發(fā)作期的患者每日嘌呤攝入量控制在150mg以下。痛風緩解期或無癥狀高尿酸血癥患者，不必對飲食嘌呤攝入量進行嚴格的計算和控制。肉類、豆類等并非絕對禁忌。本文檔共51頁；當前第9頁；編輯于星期二\3點46分食物中的嘌呤含量含量很高的：

1.海鮮和內(nèi)臟；

2.菌藻類，如木耳、蘑菇、海帶、紫菜等；

3.發(fā)酵類食物，如啤酒、酸奶、饅頭、面包、豆腐乳等；含量比較高的：

1.魚

2.肉類

3.豆類含量比較低的：

蔬菜和水果含量很少的：

牛奶

雞蛋

糖本文檔共51頁；當前第10頁；編輯于星期二\3點46分營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療的目的是盡快終止急性癥狀，預防急性關(guān)節(jié)炎的復發(fā)；減少并發(fā)癥的產(chǎn)生或逆轉(zhuǎn)并發(fā)癥，阻止或逆轉(zhuǎn)并發(fā)癥。因此，治療上一方面控制急性痛風性關(guān)節(jié)炎，另一方面促使尿酸排泄增加，調(diào)節(jié)飲食，防止過胖，控制高尿酸血癥。

本文檔共51頁；當前第11頁；編輯于星期二\3點46分1、限制總能量：總能量根據(jù)病人理想體重按休息狀態(tài)計算，每日不超過每公斤體重25—30千卡。2、限制蛋白質(zhì)的攝人量：蛋白質(zhì)應占總能量的11％-15％。在正常人和痛風患者，高蛋白膳食者內(nèi)源性嘌呤合成較中等蛋白膳食者為高，這是由于蛋白質(zhì)在體內(nèi)具有特殊作用，攝人過多蛋白質(zhì)也

促使體內(nèi)產(chǎn)生過多的內(nèi)源性尿酸，因此蛋白質(zhì)供給量應限制在每天每公斤體重1g，急性痛風發(fā)作時蛋白質(zhì)可按每天每公斤體重0．8g供給。本文檔共51頁；當前第12頁；編輯于星期二\3點46分痛風患者應以植物蛋白為主，動物蛋白可選用牛奶（酸奶不行）、奶酪和雞蛋，因為它們既是富含必需氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白，能夠提供組織代謝不斷更新的需要，又含嘌呤甚少，對痛風病人幾乎不產(chǎn)生不良影響。但酸奶因含乳酸較多，對痛風病人不利，故不宜飲用。盡量不用肉類、禽類和魚類的內(nèi)臟，肉類也應少用。由嘌呤易溶于湯中，各種肉湯嘌呤含量很高，可將瘦肉、禽類少量經(jīng)煮沸后棄湯后食用。本文檔共51頁；當前第13頁；編輯于星期二\3點46分3、適量的碳水化合物：碳水化合物應占總能量的60%-65%。這樣可減少脂肪分解產(chǎn)生酮體，有利于尿酸鹽排出。但應盡量減少蔗糖或甜菜糖，因為它們分解代謝后一半成為果糖，而果糖能增加尿酸生成。蜂蜜含果糖較高，故不宜食用。

本文檔共51頁；當前第14頁；編輯于星期二\3點46分4、保持理想體重：由于體重指數(shù)與高尿酸血癥呈正相關(guān)，因此肥胖者應限制總能量的攝人，對超重患者可在原每日攝人總能量的基礎(chǔ)上減少10-15％，使體重逐漸降至理想體重范圍。但應采取循序漸進的方法逐漸減少，不可操之過急，避免體重突然降低。本文檔共51頁；當前第15頁；編輯于星期二\3點46分否則能量減少過快因過度饑餓易造成體內(nèi)酮體升高，酮體與尿酸相競排出，抑制尿酸從腎小管排泄而使尿酸的排出減少，能促進痛風的急性發(fā)作。體重指數(shù)大于23.9kg／㎡的超重人總能量以每天1500kcal起始，分三餐供給；或在原膳食基礎(chǔ)上能量每天減少125-250kcal，這樣可每月減少體重0．5-1Kg的目的。

本文檔共51頁；當前第16頁；編輯于星期二\3點46分5、禁忌酒類：酒的主要成分是乙醇，它可誘發(fā)糖異生障礙，導致體內(nèi)乳酸和酮體積聚，乳酸和酮體中γ—羥丁酸能競爭性抑制尿酸的排出，故一次過量飲酒可使血尿酸增高，誘使痛風發(fā)作。經(jīng)常飲酒，興奮嘌呤合成，使血和尿尿酸增加，因而導致高尿酸血癥和尿酸排泄增多。有時一次過量飲酒，特別是同時伴高嘌呤、高脂肪的盛餐，可引起急性痛風的發(fā)作，因此應禁酒類。

本文檔共51頁；當前第17頁；編輯于星期二\3點46分6、限制脂肪攝入量：由于脂肪氧化產(chǎn)生能量約為碳水化合物和蛋白質(zhì)的2倍，為降低病人體重，無疑應該限制脂肪的攝入量。加之痛風病人常常合并有高血壓、動脈硬化、脂肪

肝、膽結(jié)石等，也需要低脂肪膳食。一般控制在每日40-50g。因脂肪有阻礙腎臟排泄尿酸的作用，在痛風急性發(fā)作期更應加以限制。故應選用含脂肪少的動物性食物，選用植物油而不用動物油，并采用油少的烹調(diào)方法。

本文檔共51頁；當前第18頁；編輯于星期二\3點46分7、堿性食物：含有較多鈉、鉀、鈣、鎂等元素的食物，在體內(nèi)氧化生成堿性化合物，如蔬菜、水果、牛奶等。堿性食物可降低血液和尿液的酸度，并可使尿液堿性化，從而增加尿酸在尿中的可溶性，故應鼓勵病人多選擇堿性食物。本文檔共51頁；當前第19頁；編輯于星期二\3點46分由于蔬菜和水果中還含有豐富的維生素，特別是維生素C，能促進組織內(nèi)尿酸鹽的溶解。西瓜和冬瓜不但屬于堿性食物，而且還具有明顯的利尿作用，故對痛風病人更為有利。成堿性食物是指食物在體內(nèi)代謝后，產(chǎn)生偏堿性物質(zhì)，主要是指蔬菜、水果和奶類食物。本文檔共51頁；當前第20頁；編輯于星期二\3點46分8、多飲水：如果病人心肺功能正常，應保持每天的尿量在2000毫升左右，以促進尿酸的排出。伴有腎結(jié)石者最好每天尿量能達到3000毫升。痛風性腎病致腎功能不全時應根據(jù)病情適當限制水的攝入量。因此，一般病人每天液體的攝入量應達到2500到3000毫升。本文檔共51頁；當前第21頁；編輯于星期二\3點46分應選用白開水、茶水、礦泉水、果汁為飲料。而濃茶水、咖啡、可可等飲料雖不使體內(nèi)尿酸產(chǎn)生增加，但有興奮植物神經(jīng)系統(tǒng)的作用，可能會引起痛風發(fā)作，故應盡量避免使用。為了防止夜間尿濃縮，可在睡前或半夜適當飲水。另外,多吃利尿食物，如各種瓜類。

本文檔共51頁；當前第22頁；編輯于星期二\3點46分9、注意食品烹調(diào)方法：合理的烹調(diào)方法可以減少食物中嘌呤的含量，如將肉類食物先煮，棄湯后再行烹調(diào)。此外，辣椒、胡椒、花椒、芥末、生姜等調(diào)料均能興奮植物神經(jīng)，誘使痛風急性發(fā)作，因此應盡量避免使用。(多食蔬菜水果等堿性食物,必要時補充蘇打水和蘇打片)本文檔共51頁；當前第23頁；編輯于星期二\3點46分痛風飲食治療小結(jié)中心環(huán)節(jié)：低嘌呤飲食，低的程度取決于病情或尿酸濃度。1.控制總能量：肥胖者減肥，保持理想的體重2.限制蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)11%，高蛋白的肉類和肉類，尤其是內(nèi)臟和海鮮含有大量的嘌呤，但牛奶（酸奶不行）和雞蛋是例外，嘌呤含量幾乎為0。3.脂肪：20-30%；4.碳水化合物：55—65%；5.多吃蔬菜水果等堿性食物，必要時補堿（蘇打水或蘇打片）6.忌酒7.多飲水及多吃利尿食物，如西瓜等。8.注意烹調(diào)的方法，如忌湯、火鍋、刷肉等本文檔共51頁；當前第24頁；編輯于星期二\3點46分每百克食物所含嘌呤量第一類，嘌呤含量很少或不含嘌呤的食物：

乳類及乳制品（鮮奶、干酪、煉乳、冰淇淋、酸奶）；蛋類（蛋黃限量）；蔬菜類（列入第二類除外）；精制及強化谷類制品（精白米面、細玉米粉、面條、富強粉、通心粉、餅干、蛋糕）；水果類；糖果類；果汁飲料；礦泉水麥乳精；蘇打水；果凍；果醬；茶；咖啡；可可；巧克力；藕粉。

本文檔共51頁；當前第25頁；編輯于星期二\3點46分第二類，嘌呤含量較少的食物（每100克食品含嘌呤不多于75毫克）龍須菜、菜豆、蘑菇、菠菜、菜花、鮮豌豆、麥片、雞肉、鱔魚、金槍魚、青魚、鱘魚、螃蟹、龍蝦、牡蠣。本文檔共51頁；當前第26頁；編輯于星期二\3點46分第三類，嘌呤含量較高的食物（每100克食品含嘌呤75-150毫克）：牛肉、牛舌、豬肉、羊肉、火雞、兔、鹿、鴨、鴿、野鴨、鵪鶉、鯉魚、大比目魚、干豆類、干豌豆、雞湯、肉湯。本文檔共51頁；當前第27頁；編輯于星期二\3點46分第四類（嘌呤含量特高的食物，每百克150~1000毫克）：動物的腎、胰、肝、腦及沙丁魚、鳳尾魚、魚卵、濃肉湯、肉精、濃肉汁、涮火鍋的湯。此類食物無論在急性期和緩解期均應忌用.本文檔共51頁；當前第28頁；編輯于星期二\3點46分每100克常用食物中含嘌呤量（毫克）鳳尾魚363.0羊肉27.0胡蘿卜8.0小米6.1葡萄0.5沙丁魚295.0槍魚45.0青菜葉14.5面粉2.3杏子0.1小牛肉48.0牛肉40.0雞蛋1只0.4大米18.1蜂蜜3.2本文檔共51頁；當前第29頁；編輯于星期二\3點46分胰臟825.0菠菜23.0芹菜10.3白菜5.0果醬1.9牛肝233.0花生33.4核桃8.4青蔥4.7橙1.9牛腎200.0鵝33.0栗子16.4番茄4.2洋蔥1.4豬肉48.0菜花20.0大豆27.0黃瓜3.3牛奶1.4桂魚肉24.0母雞28.0土豆5.6南瓜2.8蘋果0.9本文檔共51頁；當前第30頁；編輯于星期二\3點46分貧血的營養(yǎng)治療本文檔共51頁；當前第31頁；編輯于星期二\3點46分貧血的定義貧血是指外周血中單位容積內(nèi)血紅蛋白(Hb)的濃度、紅細胞計數(shù)(RBC)及紅細胞壓積(HCT)低于相同年齡、性別和地區(qū)的正常標準。本文檔共51頁；當前第32頁；編輯于星期二\3點46分缺鐵性貧血定義：血紅蛋白＜120g/L（男）110g/L（女血紅蛋白的生理功能鐵是合成血紅蛋白的關(guān)鍵原料病因：

1.飲食中鐵不足

2.吸收障礙

3.需要量增加

4.出血性疾病本文檔共51頁；當前第33頁；編輯于星期二\3點46分營養(yǎng)治療（1）

首先治療原發(fā)病，去除病因。（2）

口服鐵劑，常見的四硫酸亞鐵，進餐時或餐后服用。（3）

補充富含鐵的食物，動物性食物中的鐵吸收率約為20%。植物性食物中的鐵吸收率約為1%—7%。（4）

補充維生素C。（5）

采用鐵制炊具烹調(diào)。（6）糾正偏食和素食等不良的飲食習慣。

本文檔共51頁；當前第34頁；編輯于星期二\3點46分營養(yǎng)支持與治療（1）充足的的熱量：35—40kcal/kg；（2）高蛋白質(zhì)飲食：1.5g/kg。優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應占總蛋白的75%以上；（3）充足的鐵質(zhì)、葉酸和維生素B1、B6、B12、K和C等。本文檔共51頁；當前第35頁；編輯于星期二\3點46分缺鐵性貧血的營養(yǎng)食療原則

1鐵劑是治療缺鐵性貧血的特效藥，應采用Fe2+；鐵的用量以每次1.5-2.0mg/kg體重，每天三次（總量為每日每公斤體重4.5-6.0mg）為宜；目前國內(nèi)多用硫酸亞鐵制劑，嬰兒可用2.5％硫酸亞鐵合劑溶液（其成分為：硫酸亞鐵2.5g，稀釋的次磷酸0.4g、葡萄糖25g、哥羅芳水加到100ml，每ml溶液含鐵5mg），一般治療的第一個月療效最好，經(jīng)兩個月血紅蛋白一般能達到理想水平，此后應再延長治療五周。服藥后如有惡心、腹瀉等副作用，可減少劑量或進餐時服藥。本文檔共51頁；當前第36頁；編輯于星期二\3點46分

2采用鐵強化食品如面粉、食鹽、醬油等治療兒童的缺鐵性貧血，效果也較好，且無副作用。3因胃腸道反應不能口服鐵制劑或慢性腹瀉者及妊娠晚期嚴重貧血等患者，可采用肌注及靜注方式。肌注鐵劑有右旋糖酐鐵、山梨醇鐵等，靜注鐵劑有含糖氧化鐵和右旋糖酐鐵等。4孕婦及乳母應補充足夠量的鐵，保證每天能攝入12-15mg鐵質(zhì)。5嬰兒，尤其是早產(chǎn)兒、孿生兒要及時補給富含鐵質(zhì)的食品，如肉湯、肝泥、蛋類、大豆制品及綠葉蔬菜等。本文檔共51頁；當前第37頁；編輯于星期二\3點46分

6兒童的哺乳時間不能過長，最好在6個月時補充輔食，一歲以后逐漸為普食。7多吃富含維生素C的食物，如鮮棗、獼猴桃、柑桔、西紅柿等，有助于鐵的吸收，有研究表明，將含鐵質(zhì)的食物與肉類蛋白質(zhì)同時進食，可促進鐵質(zhì)的吸收。8其他綜合方法包括：及時根治某些慢性失血性疾?。ㄣ^蟲病、婦女月經(jīng)過多等）；積極治療嬰幼兒的感染性疾病；烹調(diào)食物用鐵制炊具代替鋁制炊具等。本文檔共51頁；當前第38頁；編輯于星期二\3點46分食療方劑炒木須肉片青椒木耳炒豬肚末紅棗、桂圓煮粳米粥當歸煮紅棗湯桂圓桑椹湯海帶煮芥蘭菜黑木耳蒸紅棗本文檔共51頁；當前第39頁；編輯于星期二\3點46分一男性患者，身高178cm,體重85kg,患有痛風多年，請根據(jù)其身體情況編制食譜。1、確定一日總能量該男子標準體重為：178-105=73kg體質(zhì)指數(shù)為：85÷1.782=26.8，屬于超重。其所需一日能量為：73×25=1825kcal本文檔共51頁；當前第40頁；編輯于星期二\3點46分2.確定三大營養(yǎng)素（蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物）的數(shù)量，方法是根據(jù)各自所占總能量的比例或者查表計算。對痛風患者來說，三者比例分別是14%、21%和65%。

接上例：

蛋白質(zhì)1825×14%÷4=63.8g

脂肪1825×21%÷9=42.5g

碳水化合物1825×65%÷4=296g本文檔共51頁；當前第41頁；編輯于星期二\3點46分3.把上述三大營養(yǎng)素分配到一日三餐中去，按30%，40%和30%。則

蛋白質(zhì)（g）脂肪（g）碳水化合物（g）早餐1912.788午餐25.817.1120晚餐1912.788本文檔共51頁；當前第42頁；編輯于星期二\3點46分4.設(shè)計早餐食譜牛奶250ml、饅頭（富強粉）、蔬菜。查表可知：250ml奶中含蛋白質(zhì)7.5g脂肪8.0g碳水化合物8.5g主食中碳水化合物的質(zhì)量早餐碳88g－牛8.5g=79.5g富強粉質(zhì)量：79.5g÷（75.2%）=105g本文檔共51頁；當前第43頁；編輯于星期二\3點46分主食中脂肪的含量105富強粉×1.1%=1.2g早餐副食中只選用含蛋白質(zhì)脂肪少的蔬菜（蔬菜蛋白質(zhì)、脂肪忽略不計）副食脂肪含量：無本文檔共51頁；當前第44頁；編輯于星期二\3點46分香油的質(zhì)量早餐總脂肪12.7g-8-1.2g=3.5g答：早餐帶量食譜主食食譜：饅頭（富強粉105g，面堿發(fā)酵），副食食譜：牛奶250ml,