病毒性肝炎1課件

病毒性肝炎

商丘醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校朱海東副教授本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分第一部分概述本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分病毒性肝炎在我國(guó)危害極大我國(guó)乙肝病毒感染者逾1.3億?10%乙型肝炎患者近3千萬(wàn)每年近30萬(wàn)人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我國(guó)各類傳染病中發(fā)病率最高本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分目前已知的嗜肝病毒有以下幾種：HAV（甲）HBV（乙）HCV（丙）HDV（?。〩EV（戊）病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分“談肝色變”

1988年上海甲肝爆發(fā)事件1988年1月19日，甲肝病人驟增；1988年3月18日，急性病人達(dá)292301例，罹患率40.82%，為常年發(fā)病的12倍，死亡11例。流行病學(xué)調(diào)查顯示，此次甲肝爆發(fā)是由于食用被污染的毛蚶所致。本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分乙肝是世界上患病人數(shù)最多的疾病之一。1992年全球乙肝病毒感染者共有3.5億人，我國(guó)有1.2億人攜帶乙肝病毒。從1992年開(kāi)始，我國(guó)實(shí)行對(duì)新生兒乙肝疫苗計(jì)劃免疫管理和乙肝健康教育，乙肝病毒感染率明顯下降。2006年乙肝血清流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，一般人群乙肝病毒表面抗原攜帶率已由1992年的9.75%

降至2006年的7.18%，即乙肝病毒表面抗原攜帶者從1.2億降至0.93億。雖然乙肝病毒表面抗原攜帶率在過(guò)去幾年中有了顯著下降，但是根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的數(shù)據(jù)，我國(guó)當(dāng)前仍然有兩千萬(wàn)例慢性乙肝患者。乙型肝炎的現(xiàn)狀本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分乙型肝炎的發(fā)病率與年齡曲線相一致

中國(guó)疾病預(yù)防控制中心規(guī)劃免疫中心消息：乙型肝炎的發(fā)病率與年齡曲線相一致。４－10歲是發(fā)病的第一高峰；20－40歲是發(fā)病的第二高峰；40歲以后乙型肝炎的發(fā)病率有所下降。

乙肝與職業(yè)的關(guān)系

據(jù)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，中小學(xué)生發(fā)病率較高，干部、工人、農(nóng)民的比例相近；城鎮(zhèn)分散居民的發(fā)病率最低。國(guó)外在同性戀者和性亂交者中乙肝發(fā)病率高，吸毒和藥癮者中亦比常人高。還有血透單位和口腔科工作人員的乙肝病毒攜帶率和乙肝發(fā)病率亦比普通人群高數(shù)倍。妓女、暗娼、犯人中乙肝病毒標(biāo)志的陽(yáng)性率在我國(guó)亦可達(dá)85％以上。

本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分乙型肝炎的發(fā)病率與性別關(guān)系男多于女。在河南省人群大面積抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，人群乙肝表面抗原攜帶率男性18.8％，女性15.6％；而乙肝顯性現(xiàn)患率男性卻比女性多１倍。臨床上急性乙肝的康復(fù)率女比男高，乙肝表面抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)亦是女高于男，而慢性乙肝和肝癌的現(xiàn)患率則又是男多于女，這種性別上的差異可能與類固醇性激素和自體免疫等因素有關(guān)。

本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分關(guān)于乙肝表面抗原攜帶者相關(guān)政策2007年原勞動(dòng)保障部、衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于維護(hù)乙肝表面抗原攜帶者就業(yè)權(quán)利的意見(jiàn)》，要求用人單位在招、用工過(guò)程中，除國(guó)家法律、行政法規(guī)和衛(wèi)生部規(guī)定禁止從事的工作外，不得強(qiáng)行將乙肝病毒血清學(xué)指標(biāo)作為體檢標(biāo)準(zhǔn)。2010年衛(wèi)生部、教育部和人保部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范入學(xué)和就業(yè)體檢項(xiàng)目維護(hù)乙肝表面抗原攜帶者入學(xué)和就業(yè)權(quán)利的通知》。通知規(guī)定：停止在入學(xué)、就業(yè)體檢中進(jìn)行乙肝項(xiàng)目檢測(cè)，并保護(hù)受檢者的隱私。本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分第二部分病原學(xué)本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分典型病例一患者，男性，10歲，北京郊區(qū)小學(xué)生，因發(fā)熱、乏力、食欲差、惡心、嘔吐1周，尿黃、眼黃2日，于1998年3月12日入院。既往無(wú)肝炎史，無(wú)用藥史，無(wú)輸血及手術(shù)史，近1月內(nèi)無(wú)下水史。最近學(xué)校中有同學(xué)患‘肝炎’，詳細(xì)情況不明。體檢：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)中等，鞏膜中度黃染，肝肋下2cm，有壓痛，脾肋下可及。化驗(yàn):SALT1100IU/L,SAST620IU/L,SBIL50umol/L提問(wèn)：診斷及其依據(jù)？進(jìn)一步確診？治療？本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分一、甲型肝炎病毒甲肝●HAV為單股正鏈RNA病毒，歸類于小RNA病毒科肝炎病毒屬本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分●病毒形態(tài)及結(jié)構(gòu)：1973年，F(xiàn)einstone等采用免疫電鏡首次觀察到該病毒。病毒直徑27nm的正20面體立體對(duì)稱的球形顆粒有蛋白衣殼和核酸，無(wú)囊膜表面有32個(gè)亞單位結(jié)構(gòu)，稱殼粒甲肝本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分甲肝耐酸、耐堿、耐乙醚對(duì)有機(jī)溶劑有抵抗力——無(wú)脂蛋白胞膜較耐熱50～60℃1小時(shí)不能完全滅活100℃加熱1分鐘可使病毒滅活●抵抗力：－20～－70℃可存活多年并保持感染力對(duì)紫外線敏感甲肝外界生存力很強(qiáng)某些水產(chǎn)品有濃縮水中HAV的能力——爆發(fā)流行本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分●病毒分型和抗原抗體系統(tǒng)：HAV變異較小，同源性80％以上HAV僅有一個(gè)血清型和一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)抗HAV-IgM：是診斷HAV急性感染的指標(biāo)抗HAV-IgG：是保護(hù)性抗體，是產(chǎn)生免疫力的標(biāo)志甲肝本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分典型病例二患者，男性，23歲，于1993年1月13日因發(fā)熱、惡心、嘔吐3日，眼黃2日，神志不清半日入院。發(fā)病前無(wú)用藥史體檢：T36℃；P78次/分；R19次/分。神志不清，躁動(dòng)不安。檢查不合作。鞏膜明顯黃染，心肺大致正常，腹平軟，肝濁音界僅1肋間，肋下未及。脾未及。頸軟，克氏征陰性。無(wú)病理反射?；?yàn):WBC11×10*9/L,分類：中性粒細(xì)胞80％。SALT650IU/L,SAST320IU/L,SBIL100umol/L提問(wèn)：診斷及其依據(jù)？進(jìn)一步檢查？治療？本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分二、乙型肝炎病毒乙肝HBV屬嗜肝DNA病毒科哺乳動(dòng)物病毒屬土撥鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒(GSHV)鴨乙型肝炎病毒（DHBV）蒼鷺乙型肝炎病毒（HHBV）本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分1.HBV形態(tài)結(jié)構(gòu)大球形顆粒（Dane顆粒）小球形顆粒管形顆粒本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分●Dane顆粒完整的HBV顆粒，數(shù)量最少直徑42nm由包膜與核心兩部分組成包膜：厚約7nm，含HBsAg、糖蛋白、細(xì)胞脂肪核心：環(huán)狀雙股DNA、DNA聚合酶、逆轉(zhuǎn)錄酶，是病毒復(fù)制的主體乙肝本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣殼蛋白）本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分●小球形顆粒：直徑22nm，數(shù)量最多●管形顆粒：22×100～1000nm兩者均為過(guò)剩的病毒外殼，僅含HBsAg，無(wú)感染性?！翱招臏珗F(tuán)”乙肝本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分●抵抗力：對(duì)熱、低溫、干燥、紫外線、一般濃度的消毒劑均能耐受37℃存活7d、56℃6h、－20℃15年100℃10min、65℃10h、高壓蒸氣消毒可被滅活對(duì)0.2％新潔爾滅、0.5％過(guò)氧乙酸敏感乙肝本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分乙肝3.HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義（1）HBsAg●出現(xiàn)時(shí)間：HBV感染后2～6個(gè)月（潛伏期）●持續(xù)時(shí)間：急性自限性肝炎：6個(gè)月內(nèi)可消失慢性肝炎或慢性HBsAg攜帶者：可持續(xù)陽(yáng)性本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分●HBsAg有抗原性而無(wú)傳染性HBVS基因整合持續(xù)表達(dá)“空心湯團(tuán)”HBsAg乙肝肝細(xì)胞DNA本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分乙肝（2）抗-HBs●出現(xiàn)時(shí)間：急性感染后期或HBsAg轉(zhuǎn)陰后一段時(shí)間開(kāi)始出現(xiàn)（空白期或窗口期）●抗-HBs為保護(hù)性抗體（中和抗體）其出現(xiàn)標(biāo)志著HBV感染進(jìn)入恢復(fù)期●抗-HBs對(duì)相同HBsAg亞型的HBV再感染有免疫力，但對(duì)不同亞型的HBV保護(hù)力不完全。本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分乙肝（4）HBeAgHBVC基因前C區(qū)C區(qū)P25e多肽HBeAg表達(dá)切割、加工分泌到細(xì)胞外HBeAg只存在于血清中本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分乙肝血清HBeAg陽(yáng)性者中，HBVDNA陽(yáng)性率為92%左右●HBeAg是病毒復(fù)制和傳染性的標(biāo)志●HBeAg出現(xiàn)的時(shí)間：急期略晚于HBsAg，極期后消失，持續(xù)陽(yáng)性趨向慢性本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分乙肝（5）抗-HBe●出現(xiàn)時(shí)間：隨著HBeAg的消失而出現(xiàn)●抗-HBe的出現(xiàn)標(biāo)志著病毒復(fù)制減少、傳染性降低抗-HBe陽(yáng)性者中，16.3%～30%左右HBVDNA仍陽(yáng)性可能與前C基因變異有關(guān)易加重病情、易演變?yōu)楦斡不?干擾素療效亦較差本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分（6）HBcAg●HBcAg主要存在于HBV感染的肝細(xì)胞內(nèi)或者Dane顆粒核心中，到血液中即被降解為HBeAg一般血清學(xué)方法檢測(cè)不到HBcAg，而只能檢測(cè)到抗-HBc●若將HBV顆粒沉淀、去垢劑開(kāi)殼、可檢測(cè)出●HBcAg陽(yáng)性表示有傳染性且較強(qiáng)乙肝本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分（7）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動(dòng)的標(biāo)志抗HBc-IgG：凡“有過(guò)”HBV感染者均可陽(yáng)性持續(xù)時(shí)間：6～18個(gè)月HBcAg的免疫原性最強(qiáng)可終身陽(yáng)性乙肝非中和抗體，同時(shí)檢測(cè)IgM和IgG判斷其意義本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分（8）HBV－DNA是病毒復(fù)制和有傳染性最直接的證據(jù)檢測(cè)方法：斑點(diǎn)雜交法、PCR法（9）DNAP（DNA多聚酶）：是逆轉(zhuǎn)錄酶也是直接反應(yīng)病毒復(fù)制的指標(biāo)之一乙肝本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分乙肝●介紹兩個(gè)概念：①“兩對(duì)半”②“轉(zhuǎn)陰”：HBeAg抗-HBe常用指標(biāo)：血清HBeAg抗原—抗體轉(zhuǎn)換率

HBVDNA陰轉(zhuǎn)率HBsAg——抗-HBs抗-HBc(IgM、IgG)HBeAg——抗-HBe本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分丙肝HCV是第一個(gè)利用分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)的病毒原稱“腸道外傳播的非甲非乙型肝炎病毒”1989年Chiron公司利用逆轉(zhuǎn)錄酶隨機(jī)引物從受染的黑猩猩血清中成功克隆出與HCVRNA互補(bǔ)的cDNA。HCV為單股正鏈RNA病毒，黃病毒科丙肝病毒屬三、丙型肝炎病毒丙肝是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家病毒性肝炎的主要類型本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分3.抵抗力1:1000甲醛（福爾馬林）37℃96小時(shí)60℃10小時(shí)100℃5分鐘液態(tài)血清56℃10小時(shí)可以滅活●但凍干血清60℃20小時(shí)仍不能使HCVRNA滅活丙肝本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分丙肝4.HCV的抗原抗體系統(tǒng)HCVAg：血中的含量很低，檢出率不高與HCVRNA有良好的相關(guān)性抗-HCV：非保護(hù)性抗體，陽(yáng)性為病毒感染標(biāo)志IgM抗-HCV持續(xù)陽(yáng)性提示病毒持續(xù)復(fù)制HCVRNA：感染后第一周即可檢出是病毒感染和復(fù)制的直接標(biāo)志本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分2、HDAg和抗-HDVHDAg是HDV感染的直接標(biāo)志抗HDV-IgM：是HDV早期感染標(biāo)志抗HDV-IgG：是HDV既往感染的標(biāo)志四、丁型肝炎病毒丁肝HDV，又稱δ因子。為單股負(fù)鏈RNA病毒。HDV為缺陷病毒，必須依賴嗜肝DNA病毒才能復(fù)制。本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分戊肝五、戊型病毒性肝炎●原稱為腸道傳播的非甲非乙型病毒性肝炎●HEV為單股線狀正鏈RNA病毒，現(xiàn)暫歸類于嵌杯病毒科。本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分戊肝●抗-HEV：抗HEV-IgM：是近期內(nèi)HEV感染的標(biāo)志，有早期診斷價(jià)值抗HEV-IgG：持續(xù)時(shí)間在不同病例差異較大，多數(shù)于發(fā)病后6～12個(gè)月陰轉(zhuǎn)●HEVRNA：發(fā)病早期，糞便和血液中存在HEV，但持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分第三部分流行病學(xué)本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分甲肝（一）甲型肝炎●傳染源：主要為急性患者和隱性感染者自潛伏期末至發(fā)病后7天傳染性強(qiáng)急性黃疸型患者，黃疸前期傳染性最強(qiáng)發(fā)病后3～4周，基本無(wú)傳染性本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分甲肝●傳播途徑：糞—口途徑：糞便排出病毒，經(jīng)口腔攝入而感染散發(fā)流行：以日常生活接觸為主，臨床較多見(jiàn)暴發(fā)流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、牡蠣等水產(chǎn)品最易引起本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分糞-口途徑。糞便污染水源或食物可致暴發(fā)流行，1988年上海甲肝大流行；日常生活接觸多散在發(fā)病?！駛鞑ネ緩剑罕疚臋n共190頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分●易感人群及免疫力好發(fā)于兒童與青少年感染后免疫力持久我國(guó)40歲以上成人90%～98%抗HAV-IgG陽(yáng)性6個(gè)月以內(nèi)嬰兒母親抗體甲肝本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分乙肝1.傳染源：（二）乙型肝炎主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分乙肝2.傳播途徑：水平傳播最主要途徑是注射或粘膜接觸含HBV的血液及分泌物性傳播：不少見(jiàn)密切接觸：有可能飲食傳播：可能性較小本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分乙肝垂直傳播主要途徑：圍產(chǎn)期（新生兒皮膚、粘膜有破損而接觸母血）和產(chǎn)后密切接觸經(jīng)胎盤及生殖細(xì)胞傳播：有可能醫(yī)源性傳播輸血或注射器、血透機(jī)、內(nèi)窺鏡等消毒不嚴(yán)格（10－7ml）垂直傳播是我國(guó)HBV感染的主要模式本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第46頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分乙肝3、易感人群抗-HBs陰性者高危人群：HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒HBsAg陽(yáng)性者的家屬反復(fù)輸血及血制品者血液透析者多個(gè)性伴侶者靜脈藥癮者接觸血液的醫(yī)務(wù)工作者本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第47頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分4.流行特征地區(qū)差異：我國(guó)為高發(fā)區(qū)、農(nóng)村高于城市、南方高于北方性別差異：男性多于女性有家族聚集現(xiàn)象HBsAg陽(yáng)性率年齡分布兩個(gè)高峰：10y前、30～40y乙肝本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第48頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分（1）地區(qū)性差異低度流行區(qū)HBsAg攜帶率0.2-0.5%,北美、西歐；中度流行區(qū)HBsAg攜帶率2-7%，東歐、日本；高度流行區(qū)HBsAg攜帶率8-20%，非洲、中國(guó)。（2）性別差異男高于女，1.4：1。（3）無(wú)明顯季節(jié)性（4）散發(fā)為主。（5）家族聚集現(xiàn)象。（6）嬰幼兒感染多見(jiàn)。4.流行特征本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第49頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第50頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第51頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分（三）丙型肝炎丙肝傳染源：主要為急、慢性丙肝患者和慢性HCV攜帶者本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第52頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分丙肝2.傳播途徑：血液、血制品（主要）注射毒品及不潔的注射（其次）密切接觸性傳播圍生期傳播本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第53頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分丙肝3.易感人群：人群普遍易感HCV感染的母親所生嬰兒感染率高已感染者仍可感染其他亞型或變異株本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第54頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分丙肝4.流行情況：呈世界分布：南歐、南美、部分亞洲國(guó)家較高我國(guó)屬高發(fā)區(qū)，感染率1％～3.1％本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第55頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分丁肝（四）丁型肝炎1.傳染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV攜帶者。2.傳播途徑：同HBV我國(guó)似以密切接觸傳播為主。本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第56頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分丁肝3.易感人群co-infection未受HBV感染的人群super-infection已受HBV感染的人群HBsAg陽(yáng)性者本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第57頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分第四部分發(fā)病機(jī)制本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第58頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分甲肝一、甲型肝炎以往認(rèn)為HAV對(duì)肝細(xì)胞有直接殺傷作用。目前觀點(diǎn)：HAV導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷的機(jī)理以宿主免疫反應(yīng)為主。本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第59頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分乙肝二、乙型肝炎1.HBV進(jìn)入肝細(xì)胞的過(guò)程：肝細(xì)胞PHSA受體HBVPHSA本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第60頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分pre-s2N端109－133位氨基酸為PHSA受體人肝細(xì)胞膜上也有PHSA受體PHSA（polyhumanserumalbumin)：聚合人血清白蛋白乙肝本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第61頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分2.HBV在體內(nèi)的復(fù)制過(guò)程

是一個(gè)逆轉(zhuǎn)錄過(guò)程HBVDNAcccDNA前基因組mRNA乙肝（超螺旋共價(jià)閉合環(huán)狀DNA）負(fù)鏈DNA正鏈DNA完整的HBV-DNA各種蛋白質(zhì)翻譯產(chǎn)生子代HBV本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第62頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分乙肝3.HBV損傷肝細(xì)胞的機(jī)理三類淋巴細(xì)胞參與NK細(xì)胞：不需致敏CTL(CD8+)：主要靶抗原為HBcAg抗體依賴性淋巴細(xì)胞（ADCC）HBV本身無(wú)細(xì)胞致病性以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第63頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分4.乙肝慢性化機(jī)制：免疫耐受病毒因素：變異、病毒與肝細(xì)胞核酸整合、混合感染機(jī)體因素：免疫系統(tǒng)尚未成熟、免疫應(yīng)答功能低下其他因素：微循環(huán)障礙、自身免疫等乙肝本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第64頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分丙肝三、丙型肝炎HCV直接作用宿主免疫損傷自身免疫機(jī)制的參與細(xì)胞凋亡本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第65頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分HCV變異較多——逃脫機(jī)體免疫HCV血水平低——誘發(fā)免疫耐受HCV泛嗜性——不易清除HCV感染免疫細(xì)胞——免疫紊亂丙肝的慢性化機(jī)制：丙肝本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第66頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分丁肝四、丁型肝炎可能既有病毒的直接作用也有宿主免疫反應(yīng)介導(dǎo)本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第67頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分重肝五、重型病毒性肝炎：原發(fā)性損傷：過(guò)強(qiáng)的免疫病理所引起繼發(fā)性損傷：主要由腫瘤壞死因子α所引起本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第68頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分第五部分病毒性肝炎的病理特點(diǎn)本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第69頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分病毒性肝炎的臨床類型2000年西安第十次全國(guó)病毒性肝炎會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)急性肝炎急性無(wú)黃疸型急性黃疸型慢性肝炎輕度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤膽型肝炎肝炎肝硬化本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第70頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分一、急性病毒性肝炎黃疸型者可有毛細(xì)膽管擴(kuò)張或含膽栓。病理特點(diǎn)：肝細(xì)胞壞死不嚴(yán)重，以肝細(xì)胞水腫、氣球樣變和嗜酸性變性為特點(diǎn)，可有點(diǎn)狀壞死和灶性壞死。急性黃疸型與急性無(wú)黃疸型肝炎病理表現(xiàn)基本相同，但后者相對(duì)較輕。本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第71頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分急性肝炎組織觀A：肝細(xì)胞嗜酸性變B：Kupffer細(xì)胞本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第72頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分點(diǎn)狀壞死本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第73頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分嗜酸性小體本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第74頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分急性肝炎細(xì)胞腫脹本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第75頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分慢性肝炎二、慢性肝炎輕度：類似急性肝炎，但可有輕度纖維組織增生中度和重度：以碎屑樣壞死或橋狀壞死為特點(diǎn)，有明顯的纖維組織增生或間隔形成本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第76頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分A：門管區(qū)B：肝小葉慢性肝炎(輕度)本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第77頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分橋狀壞死碎屑狀壞死本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第78頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分三、淤膽型肝炎炎細(xì)胞浸潤(rùn)及肝細(xì)胞壞死輕微，有明顯毛細(xì)膽管擴(kuò)張、膽汁淤積和膽栓形成。本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第79頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分重肝四、重型肝炎急性重型肝炎：肝細(xì)胞呈大塊壞死和亞大塊壞死，壞死肝細(xì)胞占2/3以上；無(wú)纖維組織增生、無(wú)明顯的肝細(xì)胞再生亞急性重型肝炎：肝細(xì)胞呈亞大塊壞死，壞死面積小于1/2；肝小葉周邊可見(jiàn)肝細(xì)胞再生，再生結(jié)節(jié)周圍被增生膠原纖維包繞慢性重型肝炎：在慢性肝炎和肝硬化的基礎(chǔ)上出現(xiàn)亞大塊和大塊壞死本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第80頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分急性重型肝炎本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第81頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分亞急性肝壞死本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第82頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分五、肝炎肝硬化活動(dòng)性肝硬化：肝硬化伴明顯炎癥，假小葉邊界不清靜止性肝硬化：肝硬化結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥輕，假小葉邊界清楚本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第83頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分第六部分病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第84頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分一、急性病毒性肝炎病原體：HAV和HEV多見(jiàn)（發(fā)熱、黃疸亦多見(jiàn)）HBV、HCV和HDV較少見(jiàn)急性病毒性肝炎多為自限性，自然病程2～3個(gè)月急性肝炎1.急性黃疸型肝炎（acuteicterichepatitis）特征：發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常臨床分三期：黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第85頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分急黃肝(1)黃疸前期發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多<3周乏力：全身疲乏、四肢無(wú)力消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐少數(shù)可有關(guān)節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現(xiàn)體征多不明顯后期ALT開(kāi)始升高（數(shù)天～21天，平均7天）本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第86頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分急黃肝(2)黃疸期發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染黃疸加深，消化道癥狀減輕肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰：ALT↑,黃疸，部分有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛（2～6周，平均3周）圖本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第87頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分急黃肝本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第88頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分急黃肝本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第89頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分急黃肝(3)恢復(fù)期（12～16周，平均1個(gè)月）癥狀、體征、化驗(yàn)均逐漸恢復(fù)正常本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第90頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分2.急性無(wú)黃疸型肝炎臨床無(wú)黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點(diǎn)：●整個(gè)病程無(wú)黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型；●臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第91頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分二、慢性病毒性肝炎定義：肝炎病毒感染后，癥狀遷延或反復(fù)發(fā)作，病程超過(guò)6個(gè)月病原體：主要見(jiàn)于HBV、HCV和HDV感染尚無(wú)HAV、HEV引起慢性肝炎的證據(jù)★許多病人以慢性肝炎為首發(fā)表現(xiàn)復(fù)習(xí)：HBV、HCV慢性化比例本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第92頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分乙肝●嬰幼兒期感染：近90%轉(zhuǎn)為慢性●成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右轉(zhuǎn)為慢性慢性乙肝肝硬化肝癌10%10%“三部曲”本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第93頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分丙肝HCV感染極易轉(zhuǎn)為慢性HCV感染慢性化率為40%～50%，有報(bào)道高達(dá)87.5%30%～50%的慢性HCV感染者發(fā)展為肝硬化本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第94頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分慢性肝炎活動(dòng)期主要表現(xiàn)為：●乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛；●納差、腹脹、面色灰暗；●病情較重者可有黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育；肝脾腫大●少數(shù)有肝外表現(xiàn)：皮疹、關(guān)節(jié)痛、乙肝相關(guān)性腎炎、乙肝相關(guān)性血小板減少性紫癜、自身抗體可陽(yáng)性；●化驗(yàn)：ALT反復(fù)輕～中度升高，球蛋白持續(xù)升高，白蛋白減少，膽紅素升高，PTA減低（可分為輕、中、重度）輕度者表現(xiàn)可不典型本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第95頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分項(xiàng)目輕中重ALT(IU/L)≤正常3倍>正常3倍>正常3倍膽紅素（umol/L)≤正常2倍34.2～85.5>正常5倍白蛋白(g/L)≥3535~32≤32A/G≥1.41.4~1.0≤1.0電泳γ球蛋白≤2121~26≥26凝血酶原活動(dòng)度>7070~6060~40膽堿酯酶>54005400~4500≤4500本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第96頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分三、淤膽型肝炎病原體：可見(jiàn)于各型肝炎病毒感染急性淤膽型肝炎：慢性淤膽型肝炎：起病類似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢、大便顏色變淺化驗(yàn)：ALT輕度升高，TB顯著升高，以結(jié)合膽紅素為主；γ-GT、ALP及膽固醇明顯升高。在慢性肝炎的基礎(chǔ)上出現(xiàn)完全性梗阻性黃疸本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第97頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分四、重型病毒性肝炎重肝是病毒性肝炎中最嚴(yán)重的一種類型占全部肝炎中的0.2％～0.5％本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第98頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分四、重型病毒性肝炎分類標(biāo)準(zhǔn)急性重肝：急黃肝起病2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病表現(xiàn)，凝血酶原活動(dòng)度<40%者。亞急性重肝：急黃肝，起病15天至24周出現(xiàn)重肝表現(xiàn)者。首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者，稱為腦病型，首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者，稱為腹水型。慢重肝：臨床表現(xiàn)同亞重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg攜帶史者；或有慢性肝病輔助診斷依據(jù)；或肝穿刺支持慢性肝炎等。重肝本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第99頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分重肝●三類重型肝炎臨床表現(xiàn)類似，但發(fā)展速度和病程不同。●急重肝：來(lái)勢(shì)迅猛，病情兇險(xiǎn)，病死者自然病程多在3周以內(nèi)?！駚喼馗危哼M(jìn)展較慢，自然病程多在數(shù)周～數(shù)月。●慢重肝：進(jìn)展速度與亞重肝相似，但病程更長(zhǎng)，且有反復(fù)波動(dòng)趨勢(shì)，常遷延數(shù)月。本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第100頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分重肝1.重型肝炎的臨床特征性表現(xiàn)①極度乏力；②消化道癥狀進(jìn)行性加重，尤常出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐及頑固呃逆；③黃疸迅速進(jìn)行性加深；（每天上升17.1umol/L或大于正常值10倍）④出血傾向進(jìn)行性加重，后期消化道大出血；本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第101頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分重肝⑤腹脹明顯，腹水；⑥可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)；⑦肝濁音界縮??；⑧膽－酶分離；⑨凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度<40%本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第102頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分重肝2.重肝發(fā)生的病因及誘因重疊感染妊娠HBV前C區(qū)突變過(guò)度疲勞飲酒、應(yīng)用肝損藥物細(xì)菌感染有其他合并癥本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第103頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分重肝3.重型肝炎的常見(jiàn)并發(fā)癥：出血：皮膚和消化道出血常見(jiàn)肝性腦?。憾嘁蛩叵嗷プ饔媚X水腫：急性肝衰竭時(shí)非常常見(jiàn)肝腎綜合征：少尿、無(wú)尿、氮質(zhì)血癥繼發(fā)感染：加重肝損傷其他：ARDS、低血糖、MOF、水電失衡本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第104頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分肝性腦病Hepaticencephalopathy表現(xiàn)為不同程度的精神神經(jīng)癥狀早期：狂躁晚期：昏迷本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第105頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分肝腎綜合征Hepato-renalsyndrome誘因：消化道出血、血容量不足（過(guò)度利尿、大量放腹水）嚴(yán)重感染、休克、應(yīng)用損害腎臟的藥物本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第106頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分重肝4.重肝的預(yù)后總病死率仍在30%～50%出現(xiàn)肝腎綜合征或Ⅲ期以上肝性腦病者，病死率在90%以上。本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第107頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分五、肝炎肝硬化根據(jù)肝臟炎癥情況分為活動(dòng)性與靜止性兩型：活動(dòng)性肝硬化：靜止性肝硬化：慢性肝炎活動(dòng)的表現(xiàn)：ALT升高，乏力及消化道癥狀明顯，黃疸，白蛋白下降門脈高壓表現(xiàn)：腹壁、食道靜脈曲張，腹水，肝縮小變硬，脾進(jìn)行性增大，門V、脾V增寬無(wú)肝炎活動(dòng)的表現(xiàn)可有上述體征本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第108頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分第七部分診斷與鑒別診斷本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第109頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分病毒性肝炎診斷依據(jù)流行病學(xué)資料臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第110頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分甲肝（一）甲型肝炎1.潛伏期：2～6周，平均4周2.流行季節(jié)●散發(fā)病例無(wú)明顯季節(jié)性?！癖┌l(fā)流行多見(jiàn)于秋冬季節(jié)一、流行病學(xué)資料本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第111頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分●甲肝預(yù)后良好甲肝●無(wú)慢性化傾向●無(wú)演化成肝癌的危險(xiǎn)●發(fā)生肝衰竭者罕見(jiàn)4.預(yù)后本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第112頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分乙肝（二）乙型肝炎1.潛伏期：2～6個(gè)月急性感染慢性乙型肝炎肝硬化肝癌

死亡慢性攜帶者

痊愈肝硬化痊愈

死亡

靜止性肝硬化

2.臨床類型：本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第113頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分●慢性HBsAg攜帶者：無(wú)臨床癥狀，HBeAg亦可陽(yáng)性。大部分肝組織有病理變化、僅10％正常。乙肝本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第114頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分乙肝3.預(yù)后●嬰幼兒期感染：近90%轉(zhuǎn)為慢性●成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右轉(zhuǎn)為慢性慢性乙肝肝硬化肝癌10%10%“三部曲”本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第115頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分丙肝（三）丙型肝炎1、潛伏期：2～26周，平均8周①隱性感染者及慢性無(wú)癥狀HCV攜帶者多見(jiàn)②急性丙肝較少見(jiàn)③慢性丙肝表現(xiàn)酷似慢性乙肝，但起病較隱匿，臨床癥狀及ALT升高水平較乙肝輕。2、特點(diǎn)本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第116頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分丙肝3.預(yù)后HCV感染極易轉(zhuǎn)為慢性HCV感染慢性化率為40%～50%，有報(bào)道高達(dá)87.5%30%～50%的慢性HCV感染者發(fā)展為肝硬化HCV感染者肝癌發(fā)生率也明顯高于乙肝本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第117頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分丁肝（四）丁型肝炎HBV感染者混合或重疊感染HDV后易加重病情易慢性化易演變?yōu)楦斡不装l(fā)展為肝癌本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第118頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分與甲型肝炎比較：1.成人感染率比甲型肝炎高；兒童感染率比甲型肝炎低；2.淤膽型肝炎更多見(jiàn)；3.病情恢復(fù)比甲型肝炎慢；4.老人、孕婦患戊肝后易發(fā)生重型肝炎，病死率高；5.患病后無(wú)終身免疫作用6.尚無(wú)預(yù)防性疫苗可供使用戊肝（五）戊型肝炎本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第119頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分1.急性病毒性肝炎診斷包括：臨床診斷病原學(xué)診斷鑒別診斷：中毒性肝炎、CMV肝炎、EB病毒肝炎、脂肪肝二、臨床表現(xiàn)本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第120頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分2.慢性病毒性肝炎診斷包括：臨床診斷病原學(xué)診斷鑒別診斷：慢性酒精性肝炎、慢性血吸蟲(chóng)病、脂肪肝本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第121頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分3.重型病毒性肝炎診斷包括：（1）臨床診斷：（早期診斷依據(jù)）在急性或慢性肝炎的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)：①黃疸進(jìn)行快速升高：數(shù)天內(nèi)達(dá)171umol/L以上；②乏力及消化道癥狀進(jìn)行性加重；③膽－酶分離；④PT進(jìn)行性延長(zhǎng)，PTA降低<40%。（2）病原學(xué)診斷：鑒別診斷：藥物性肝炎、妊娠脂肪肝本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第122頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分（一）甲肝病毒培養(yǎng)及電鏡檢測(cè)目前在臨床上均不能常規(guī)開(kāi)展●ELISA法檢測(cè)抗HAV-IgM是目前診斷急性甲肝最可靠、最敏感、應(yīng)用最廣的方法?！窨笻AV-IgG檢測(cè)：主要用于人群感染率的調(diào)查三、病原學(xué)診斷本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第123頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分（二）乙肝1.“兩對(duì)半”的意義判定有無(wú)傳染性？●HBsAg：絕大部分HBV現(xiàn)癥感染為陽(yáng)性，但陽(yáng)性并不能肯定有傳染性?！窨?HBs：是保護(hù)性抗體，出現(xiàn)后提示病毒已清除，病情恢復(fù)。本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第124頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分●HBeAg：是病毒復(fù)制指標(biāo)，陽(yáng)性者肯定有傳染性，但陰性者不能否定有病毒復(fù)制?！窨?HBe：?jiǎn)慰雌潢?yáng)性與否意義不大，應(yīng)結(jié)合HBVDNA檢測(cè)?！窨笻Bc-IgM（＋）：提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒復(fù)制活躍?！窨笻Bc-IgG（＋）：凡有過(guò)HBV感染者均可陽(yáng)性，單憑此不能判斷目前HBV的感染狀態(tài)。本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第125頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分免疫組化HBcAg陽(yáng)性免疫組化HBsAg陽(yáng)性本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第126頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分2.HBV-DNA（＋）——是病毒感染的直接證據(jù)（－）——提示病毒復(fù)制水平低或已清除本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第127頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc+++++++++++++++“兩對(duì)半”分析舉例大三陽(yáng)小三陽(yáng)本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第128頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc+++++++++++++++“兩對(duì)半”分析舉例急性肝炎早期，傳染性強(qiáng)本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第129頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc+++++++++++++++“兩對(duì)半”分析舉例大三陽(yáng)急性或慢性現(xiàn)癥感染，傳染性強(qiáng)。本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第130頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc+++++++++++++++“兩對(duì)半”分析舉例有無(wú)傳染性應(yīng)結(jié)合HBVDNA檢測(cè)結(jié)果小三陽(yáng)本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第131頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分（三）丙肝●抗-HCV：不是保護(hù)性抗體，陽(yáng)性者有傳染性●抗HCV-IgM：持續(xù)陽(yáng)性預(yù)示慢性化或重癥化●HCVRNA是HCV感染和有傳染性的直接證據(jù)本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第132頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分（四）丁肝●HDAg和HDVRNA均是HDV感染的直接證據(jù)●抗HDV-IgM：既可用于早期診斷，也是診斷慢性HDV感染的敏感指標(biāo)。本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第133頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分（五）戊肝●抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期診斷?！窨笻EV-IgG：可用作回顧性診斷及流行病學(xué)調(diào)查。本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第134頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分（一）血像急性肝炎：WBC正?；蛏缘停馨图?xì)胞相對(duì)↑慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可減少

四、實(shí)驗(yàn)室及輔助診斷本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第135頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）0~40谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）0~37谷草/谷丙（AST/ALT）0.80~1.5谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）7~32堿性磷酸酶（ALP）53~128總膽紅素（TBILI）5.1~19.0直接膽紅素（DBILI）0.0~5.1間接膽紅素（IBILI）5.0~12.0總蛋白（TP）60~80白蛋白（ALB）35~55球蛋白（GLB）15.0~35.0白球比（ALB/GLB）1.20~2.00葡萄糖（GLU）3.89~6.11尿素氮（BUN）1.7~8.3肌酐（CRE）53~108乳酸脫氫酶（LDH-L）109~245肌酸激酶（CK）24.0~195.0總膽固醇（CHOL）3.35~6.45甘油三酯（TRIG）0.48~1.17尿酸（UA）202~416（二）肝功能檢查本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第136頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分1.血清酶測(cè)定（1）丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT/GPT）●分布：肝>腎>心>肌肉●血清ALT升高程度與肝損傷程度不平行●意義：對(duì)判定急、慢性肝炎有一定幫助本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第137頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分（2）門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST/GOT）●AST明顯升高者提示肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重ALT胞漿內(nèi)；AST線粒體內(nèi)（3）γ-GT和ALP(AKP)●兩者均是反應(yīng)膽汁淤積的指標(biāo)γ-GT肝細(xì)胞膜結(jié)合ALP肝細(xì)胞胞漿和肝內(nèi)膽管上皮中本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第138頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分2.膽紅素測(cè)定（1）血清膽紅素●血清總膽紅素升高水平可反應(yīng)肝細(xì)胞損傷程度●直接膽紅素占總膽紅素的比例對(duì)判斷黃疸性質(zhì)有一定幫助（2）尿二膽●尿膽紅素：均為結(jié)合膽紅素●尿膽元：急黃肝高峰期或淤膽性肝炎及膽道梗阻時(shí)，尿膽元可陰性本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第139頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分3.白蛋白、球蛋白●白蛋白水平有助于判斷肝臟儲(chǔ)備功能●球蛋白水平對(duì)判定是否為慢性肝炎病毒感染有幫助●白/球比例：不宜作為判斷肝纖維化及療效的指標(biāo)本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第140頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分4.凝血酶原時(shí)間（PT）凝血酶原活動(dòng)度（PTA）★PT和PTA可以敏感地反應(yīng)肝臟損害的嚴(yán)重程度主要由肝臟合成的凝血因子：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、ⅩPT主要檢測(cè)外源性凝血系統(tǒng)中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等活性●正常值：PT12～16秒PTA80%～100%PTA<20%時(shí)可自發(fā)性出血，<10%時(shí)預(yù)后惡劣本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第141頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分（三）其他檢查急性肝炎：一般不升高慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好轉(zhuǎn)后降低重型肝炎：可升高預(yù)后較好？診斷PHC：>500ng/ml，4周以上200～500ng/ml，8周以上1.甲胎蛋白（AFP）2.血漿膽固醇越低、預(yù)后越險(xiǎn)惡本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第142頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分3、病理學(xué)檢查常用方法：肝穿刺活檢術(shù)普通他染色、免疫組化染色4、B超、CT、MRI等本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第143頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分第八部分病毒性肝炎的治療本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第144頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分一、急性病毒性肝炎的治療應(yīng)根據(jù)不同肝炎病毒引起者區(qū)別對(duì)待治療原則：如無(wú)特殊并發(fā)癥，應(yīng)以休息、營(yíng)養(yǎng)等一般治療為主，避免濫用藥物。本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第145頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分HepatitisAHepatitisE自愈性疾病主要是對(duì)癥及支持治療HepatitisBHepatitisCHepatitisD可按甲肝處理慢性急性發(fā)作后，可抗病毒早期抗病毒同時(shí)感染對(duì)癥治療重疊感染抗病毒本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第146頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分一般治療：休息：徹底臥床休息，恢復(fù)期逐漸增加活動(dòng)量營(yíng)養(yǎng)：清淡飲食，足夠的熱量、蛋白質(zhì)，適當(dāng)?shù)木S生素本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第147頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分對(duì)癥治療：

（1）降黃疸藥物西藥：熊去氧膽酸（膽維他）、腺苷蛋氨酸（思美泰）等中藥：苦黃注射液、黃疸茵陳沖劑、丹參等淤膽型肝炎：糖皮質(zhì)激素、苯巴比妥等（2）降酶藥物：聯(lián)苯雙酯、水飛薊類、甘草甜素類、垂盆草或五味子制劑等（3）其他：改善納差、腹脹、惡心等癥狀本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第148頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分抗病毒治療：一般不采用干擾素（用法用量見(jiàn)后）本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第149頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分二、慢性病毒性肝炎的治療治療原則：在一般對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)上，有效的抗病毒治療是關(guān)鍵。以抗病毒為主的綜合治療，包括抗病毒、減輕肝臟炎癥、保護(hù)肝細(xì)胞、防止肝纖維化、防止癌變等綜合措施治療的最高目標(biāo)（不是唯一目標(biāo)）：HBV－DNA陰轉(zhuǎn),肝臟病理改變恢復(fù)，病情穩(wěn)定。本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第150頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分1、整體治療適當(dāng)休息合理飲食：高蛋白、高維生素、熱量以維持標(biāo)準(zhǔn)體重為度心理平衡本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第151頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分2、減輕肝臟炎癥、保護(hù)肝細(xì)胞甘草甜素：緩解癥狀、降酶、退黃聯(lián)苯雙酯：促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素：促使肝細(xì)胞再生、減少纖維化中草藥制劑：小柴胡湯、齊墩果酸、豬苓多糖等本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第152頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分3、抗肝纖維化γ干擾素中草藥：丹參、冬蟲(chóng)夏草菌絲等本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第153頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分4、抗病毒4、1慢性乙肝的抗病毒治療α-干擾素（INF-α）拉米夫定（賀普丁）氧化苦參堿其他：膦甲酸、阿昔洛韋、更昔洛韋、泛昔洛韋、胸腺肽等FDA批準(zhǔn)常用藥物慢性乙肝的抗病毒治療本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第154頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分慢性乙肝的抗病毒治療INF-αα-干擾素（INF-α）●機(jī)制阻止病毒進(jìn)入細(xì)胞降解病毒mRNA抑制病毒蛋白轉(zhuǎn)錄抑制病毒增強(qiáng)子活性抑制病毒包裝本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第155頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分●病例選擇：感染時(shí)間較短有肝炎活動(dòng)（ALT升高）史病毒滴度較低HBV無(wú)前C區(qū)突變非垂直傳播者慢性乙肝的抗病毒治療INF-α本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第156頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分●禁忌癥肝臟儲(chǔ)備功能差（血清膽紅素>上限2倍、失代償性肝硬化等）有自身免疫性疾病有重要器官病變WBC、PLT明顯降低對(duì)本藥過(guò)敏或用藥后黃疸加深者有明顯的焦慮、抑郁等精神傾向者嚴(yán)重的心律失常慢性乙肝的抗病毒治療INF-α本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第157頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分●療效：3MU～5MU皮下或肌內(nèi)注射每周3次（或前半月每天1次，之后每周3次）4～6月或1年●用法HBeAg血清換轉(zhuǎn)率40％左右HBsAg陰轉(zhuǎn)率更低一部分病人可獲得持久療效慢性乙肝的抗病毒治療INF-α本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第158頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分●不良反應(yīng)類流感綜合征骨髓抑制神經(jīng)精神癥狀輕度皮疹、脫發(fā)誘發(fā)自身免疫性疾病慢性乙肝的抗病毒治療INF-α本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第159頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分拉米呋啶(lamivudine)●機(jī)制：競(jìng)爭(zhēng)性抑制HBV-DNA聚合酶參與到HBV-DNA合成過(guò)程中阻止新鏈合成慢性乙肝的抗病毒治療LMD本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第160頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分●病例選擇：慢性乙肝患者ALT高于正常膽紅素低于50umol/L有HBV活動(dòng)性復(fù)制慢性乙肝的抗病毒治療LMD本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第161頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分慢性乙肝的抗病毒治療LMD●禁忌癥自身免疫性肝病遺傳性肝病骨髓抑制明顯的心、腦、神經(jīng)、精神病不穩(wěn)定糖尿病患者本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第162頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分慢性乙肝的抗病毒治療LMD●用法與療效：100mg，Qd，1年HBV-DNA抑制率為94％～99%但停藥后HBV-DNA又恢復(fù)到治療前水平本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第163頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分●可產(chǎn)生急性耐藥性（48周——7.3%）YMDD變異：Y（酪氨酸）M（蛋氨酸）D（天冬氨酸）D（天冬氨酸）I（異亮）V（纈）慢性乙肝的抗病毒治療LMD本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第164頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分其他核苷類藥物單磷酸阿糖腺苷（Ara-amp)：副作用大泛昔洛韋(famciclovir)：療效不如lamivudine阿地福韋(adefovir):臨床驗(yàn)證階段恩替卡韋(entecavir)：臨床驗(yàn)證階段慢性乙肝的抗病毒治療本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第165頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分氧化苦參堿苦豆子中提取的生物堿作用：抗病毒、改善肝臟病理、防治肝纖維化療效與用法：口服、肌注均可與INF-α、拉米夫定合用可提高療效慢性乙肝的抗病毒治療本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第166頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分膦甲酸鈉Sodiumphosphomoformate,PHA商品名‘可耐’3g，ivdrip，Bid，28d對(duì)HBV-DNA有較好的抑制作用但療程太短，難有持久療效慢性乙肝的抗病毒治療本文檔共190頁(yè)；當(dāng)前第167頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)41分4、2慢性丙肝的抗病毒治療目前比較肯定的只有IF