男性生殖系統(tǒng)腫瘤0001

男性生殖系統(tǒng)腫瘤Preparedon22November2020第六章周性生殖系統(tǒng)腫瘤—、睪丸腫瘤睪丸生殖細(xì)胞腫瘤是相對(duì)較少見(jiàn)的腫瘤，約占男性惡性腫瘤的％,但卻是15-4歲之間男性的腫瘤。在過(guò)去40年中，其發(fā)病率増加了一倍左右，2004年美國(guó)新發(fā)病例8900例瘤登記資料的該病發(fā)病率為10萬(wàn)，高于前列腺癌和陰莖癌。與其發(fā)病有關(guān)的因素有遺傳、隱睪、睪丸發(fā)育不全和Klinefelter綜合征。觸AFP、LDH和p-HCG濃度的測(cè)定及胸部X線檢查。對(duì)已確診的睪丸腫瘤，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行腹盆腔CT掃描；精原細(xì)胞瘤病人常常有HC、DH的升高AFP的升高常常預(yù)示有非精原細(xì)胞瘤成分存在。如果腹盆腔CT掃描提示有腹膜后淋巴結(jié)腫大或胸部X線檢查異常，應(yīng)部CT掃描檢查。按照WHO睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的病理分類，在所有睪丸惡性生殖細(xì)胞腫瘤中，少于一半的病人為組織學(xué)類型，其中50為精原細(xì)胞瘤；其它的均為混合型，病理類型在評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)移1.精曲小管內(nèi)生殖細(xì)胞瘤，未分類(IGCNU)2.單3?4.多睪丸腫瘤的TNM分期（AJCC,2002）原發(fā)腫瘤T在pTx原發(fā)腫瘤未能評(píng)價(jià)（用于未行睪丸切除術(shù)時(shí)）pTO無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)（例如睪丸組織學(xué)為瘢痕）pTis精曲小管內(nèi)生殖細(xì)胞瘤（原位癌）pTl腫瘤限于睪丸和附睪，無(wú)血管/淋巴的侵犯，或腫瘤可能侵入白膜，但未侵犯睪丸鞘膜pT2腫瘤限于睪丸和附睪，有血管/淋巴的侵犯，或腫瘤透過(guò)白膜已侵犯睪丸鞘膜PT3腫瘤侵犯精索、尚未或已有血管/淋巴的侵犯PT4腫瘤侵犯陰囊、尚未或已有血管/區(qū)域淋巴結(jié):主動(dòng)脈旁及腔靜脈旁淋巴結(jié)，陰囊手術(shù)后同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)NX區(qū)域淋巴結(jié)未能評(píng)價(jià)NO無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1孤立淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑2cm；或多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑均未超過(guò)2cmN2孤立淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑>2cm,5cm；或多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中最大徑可cm均5cmN3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑>5cm遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)(M)MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移未能評(píng)價(jià)M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Ml遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mia區(qū)域淋巴結(jié)以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或肺轉(zhuǎn)移Mlb肺以外的臟器轉(zhuǎn)移血清腫瘤標(biāo)志物S)SX標(biāo)記物分析未進(jìn)行或結(jié)果不能評(píng)價(jià)so標(biāo)記物測(cè)定在正常限度以內(nèi)SlLDH<xNHCG<5000mIU/ml和AFP<1000(ng/mI)~10xNHCG5OOO~5OOOOmIU/ml或AFP1000~10000(ng/ml)S3LDH>10xNHCG>50000mIU/ml或AFP>10000(ng/mI)N表示正常LDH的上限0pTisNOMOSOI期IApTINOMOSOIBpT2N0MOSOpT3NOMOSOpT4N0MOSOISTNOMOS1-3II期IIATNIMOSOTNIM0S1IIBTN2MOSOTN2M0S1IICTN3MOSOTN3M0S1III期IIIA期任何T任何NM1aSO任何T任何NMlaSlIIIBTN1-3MOS2任何T任何NMlaS2IIICTN1-3MOS3任何T任何NMlaS3任何T任何NM1b任何S下步治決定。如為混合性腫瘤則按惡性程度最高的一種治療。在所有的生殖細(xì)胞腫瘤中90%是中亦有70-80的病人通過(guò)全身化療達(dá)到痊愈，目前針對(duì)各期別病變均有相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)治療方案，在臨床治1.：I期精原細(xì)胞瘤病人術(shù)后應(yīng)給予膈下區(qū)域的放射治療，放射野應(yīng)包括腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，放療劑量為25-30Gy此類病人并不推薦預(yù)防性縱隔照射，因?yàn)闃O少出現(xiàn)此部cIIA及IIB病人術(shù)后應(yīng)給予膈下區(qū)域的放射治療，放射野應(yīng)包括腹主動(dòng)脈旁及骼淋量為3540Gy同I期一樣，此類病人也不推薦行預(yù)防性縱隔照射。lie及(IGCCG預(yù)后分lie及IIIA、IIB期病變屬于低危組，標(biāo)準(zhǔn)治療是手術(shù)后給予3周期PEB方案或4周期EP方案化療.Illc期病變屬于中危組，標(biāo)準(zhǔn)治療是手術(shù)后給予4周期PEB方案化療，2?非精原細(xì)胞瘤：A期病人術(shù)后可以密切觀察，亦可行改良腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后隨訪為：術(shù)后第一年應(yīng)每1-2月檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物和胸片，每2-3月行腹盆腔CT掃描檢查2月檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物和胸片，每3-4月行腹盆腔CT掃描檢查。對(duì)于不能?chē)?yán)格依從上述隨訪計(jì)劃的病巴療B期病人術(shù)后應(yīng)首先行改良腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，對(duì)于不愿手術(shù)的病人，可以給予2周期PEB方案全身化療；Is期病人幾乎都存在病變播散的可能，因此術(shù)后應(yīng)給予3周期PEB方案或4周期EP方案化療。II期病人術(shù)后應(yīng)根據(jù)腫瘤標(biāo)志物的情況決果病人的腫瘤標(biāo)志物正常，可以行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)后Ni病人定期隨訪、給予2周期化療；如果病人的腫瘤標(biāo)志物升高，應(yīng)給予3周期PEB方案或4周期EP方案化療如果化療后腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常，T提示腹膜后有殘存病變，可以考慮行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)°進(jìn)展期病lie及川期)應(yīng)以全身化療為主，對(duì)于IGCCG預(yù)后分類為低危的病人，標(biāo)準(zhǔn)治療為3周期PEB方案或4周期EP方案化療，中危和高危的病人應(yīng)給予4周期PEB方案治療；如果lie病人化療后腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常，CT提示腹膜后有殘存病變，此時(shí)可以考慮行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)；IIA期病人如果有腦轉(zhuǎn)移存在，可以根據(jù)臨床情況選擇放單一用藥：化療是治療晚期非精原細(xì)胞瘤的主要手段。對(duì)該病有效的藥物有DDPACTD、VLB、BL、MTH、ADMVP-16等DDP最53-3。表1單藥治療睪丸生殖的效果MTX104ACTD3116(52%)5MTH431155(36%)33BLM5724(42%)ADM6012(20%)VLB4020(50%)7DDP15107CTX982VP-16374(10.8%)CBP19115Paclitaxel3126%Gemcitabine2015% Oxaliplatin3213% nnp冶片聯(lián)合化療：采用以順鉗DP為在80%以上。對(duì)只獲部分緩解的病例，如血中AFPHCG在正常范圍內(nèi)，可外科切除殘存腫瘤?；熞訮VB(DDP+VLB+BLM)、VAB-6(DDP+VLB+ACD+CTX+BLM)、PEB(DDP+VP-16+BLM)為主要方案。見(jiàn)表2。PVB方案自1974年使用幾經(jīng)修改，至今仍為一線方案被廣泛應(yīng)用。該方案對(duì)晚期睪丸腫瘤完全緩解率可達(dá)5070%,復(fù)發(fā)率約為10%。輔肋外科手術(shù)可使70%~80的病人無(wú)病生存。用VCR取代VLB同樣可獲83的無(wú)病生存率且骨髓毒性降低。VAB—6方案治療周期短，療效増加，可使患者早日恢會(huì)活動(dòng)，完全緩解率為59%O

3周期后如有殘存腫瘤可手術(shù)切除，術(shù)后完全緩解率達(dá)90%無(wú)病生存率為81

%o

VAB-6的療效優(yōu)于PVB,可能與高劑量的DDP應(yīng)用有關(guān)近年VP-16被引入聯(lián)合化療方案中，取得了較好的療效。Samson用PEB與PVB進(jìn)行了機(jī)究，有效率分別為78%和73%.兩組間無(wú)顯著差異，而且PEB方案的神經(jīng)毒性低于PVB所以，很多人已用PEB作為治療晚期睪丸腫瘤的一線方案。者應(yīng)用CEP(卡鉗、VP-1)方案治療19例睪丸腫瘤，18例有效，其中8例達(dá)完全緩解，有效率為95%完全緩解率42%。但美國(guó)MemorialSloanKettering腫瘤中心和西南腫瘤協(xié)作組(SWOG的臨在無(wú)病生存方面卡鉗的療效不如順鉗好。另一種有效藥物是異環(huán)磷酰胺(IFO,在PVB或PEB治療失敗的病人中，單用IFO治療的有效率為22%VIP(VL、F、)聯(lián)合化療緩解率為30%(16/54例)，18%的患者無(wú)病生存期大于18個(gè)月，因此認(rèn)為是一良好幾種主要方案治療晚期睪丸腫瘤的療效及隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果見(jiàn)表2和表3O表2幾個(gè)主要方案治療晚期睪丸腫瘤的療效方案例數(shù)CR(%術(shù)后CR(%無(wú)病生存率(％)PVB9057(63)70(78)73PVB2820(71)23(82)79PVB14376(53)82(57)45PVB4222(52)37(88)88PVB9149(54)68(75)64PVB5228(54)37(71)67POB2927(93)—83VAB-65925(42)44(75)81PEB40253782.5PEB4337(86)——PEB3118(58)——表3幾個(gè)主要方案的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果方案例數(shù)CR(%)PRCR+PR(%作者CBP300mg/21\T-1660mg/3、4、5、6、7PYMSmg/次，肌注，第3、5、8、104周重復(fù)x3~4周期4解救方案VIP方:IF01.2g/2f

靜滴，第1-5美斯那400mg靜注0、4、8h,第1-5曰TIP方案DDP20mg/m2,靜滴‘第1—5曰/kgd靜,第1~2曰或用VP-1675mg/2靜滴，第1-5日3周為1周期,3-4為1程紫杉醇150mg/:靜滴第1天IFOl.og/2.靜滴，第2-5500mg/靜注0、4、8h,第2-5DDP25mg/m,靜漓2—5曰3周為1周期，3—4周期為1療程表4國(guó)際生殖細(xì)胞分

AFP<1000ng/Ml,

AFP正常任何HCGHCG<5000IU/L, 任何LDHLD 原發(fā)于任何部位和肺以外的其 AFP正常任何HCG任何LDH中 AFP1000-10000ng/ML,HCG5000-50000IU/L,LDH正常值上限的倍 AFP>10000ng/Ml,HCG>50000iu/L,LDH> 10機(jī)臨床試驗(yàn)顯示可以通過(guò)應(yīng)用VP-16替代VLB或者去掉方案中的BLM或是降低BLM的劑量來(lái)達(dá)到此目的。目前此類病人的標(biāo)準(zhǔn)治療是手術(shù)后給予3周期BEP方案或4周期EP方案化療，90的病人可以被治愈，對(duì)于這類病人來(lái)說(shuō)，4周期的BEP方案就存在治療過(guò)度問(wèn)題而3個(gè)周期EP方案或是用卡鉗代替順鉗的療效均不如傳統(tǒng)的BEP方案》對(duì)于中危的患者，標(biāo)準(zhǔn)的4周期PEB方案大約有70%的治愈率，而在高危的患者，其50%SECSG/SWOG比較了BEP方案中增大順鉗的劑量(40mg/m2x5)與標(biāo)準(zhǔn)BEP方案的效果，結(jié)Einhorn教授主持的一項(xiàng)研究比較了VIP方案(VP-16+IFO+PDD)與標(biāo)準(zhǔn)BEP方案治高危睪丸腫訪2年，結(jié)果顯示二者有效率相同。目前正在進(jìn)行的一項(xiàng)由學(xué)、紐約SloanKettering腫瘤中心等參加的研究比較2周期BEP方案后給予大劑量CBP+VP-16+CTX+外周血干細(xì)胞解救與標(biāo)準(zhǔn)BEP方案治療預(yù)后不良睪丸腫瘤的效果。對(duì)于一線治療沒(méi)有達(dá)到CR或達(dá)到CR后復(fù)發(fā)的病人，給于IFO+DDP+VLB解救治療，大約50%的病人仍可獲得完全緩解.其中因素有腫瘤原發(fā)于睪丸、初次人的標(biāo)準(zhǔn)治療是4周期的IFO+DDP+VLB方案或紫杉醇+IFO+DD。對(duì)于常規(guī)劑量治療反應(yīng)較差，如初次治療未達(dá)CR、需要三線治療的病人，可以考慮高劑量化療+周血干細(xì)胞支持，在三線治療中，給予兩周期高劑量的CBP+VP-16加或不加CTX（或IFO）,可以使15-20的病人達(dá)到持續(xù)緩解。物升高問(wèn)也了人們的關(guān)注。最常見(jiàn)的是繼發(fā)第二腫瘤。據(jù)1970~1982年間收集的795例病例，3例發(fā)生瘤.其中睪丸癌仍然是最常見(jiàn)的（15/23例）4/23例發(fā)生肺癌。但23例中僅有2例是在放射野內(nèi)發(fā)生軟治療引起此外PVB方案的血管毒性也約40%的患者發(fā)生雷諾氏現(xiàn)象。咼見(jiàn)W 5年生存率1933- 171935- + 60(MaierRSulak,1937)1975- 睪丸切除術(shù)+ （醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院，19751980- 睪丸切除術(shù)+放射治療+化（PVB） 96/2年(Einhorn,1984)1985- 睪丸切除術(shù)+放射治療+化療（PVB或PEB 712000)I期睪丸精原細(xì)胞瘤手術(shù)加放療的5年生存率超過(guò)95%,Einhorn等（1990）綜合的1151例資料為98札II、IIB期患者手術(shù)加放療的3年生存率超過(guò)90%,IIC及III期病人手術(shù)給予以順鉗為基礎(chǔ)的全身化療5年生存率約為80%左理目前尚處于爭(zhēng)論之中，有作者認(rèn)為對(duì)于殘存病灶夕3cm的應(yīng)給予局部放射治療或手術(shù)切除，Herr等報(bào)道了手術(shù)切除治療27例化療后殘存病灶M3cm患者，結(jié)果顯示30%的病灶有腫瘤存在；而Duchesne等報(bào)道：對(duì)174采用定期檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物及CT掃描可能更有意義。I期睪丸非精原細(xì)胞瘤病人在行睪丸切除及高位精索結(jié)扎術(shù)后，根據(jù)病情可以選擇觀察、全身膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)；由于丨期睪丸非精原細(xì)胞瘤治愈率高（＞9概）因此保留正常）.精礙和Weisbdch報(bào)告改良的和常規(guī)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)后的復(fù)發(fā)率無(wú)差別如果沒(méi)有腫瘤標(biāo)志物的升高，||、B期病人術(shù)后行改良腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)以后可以隨診觀有20%-30的病人會(huì)復(fù)發(fā)，這些病人在接受化療后大部分仍然可以治愈人應(yīng)在腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)后給予輔助化療，Willis等報(bào)道同樣的病人如果術(shù)后僅隨診觀察，49%的病人復(fù)發(fā)，而接受以順鉗為基礎(chǔ)的方案化療2周期的病o人，復(fù)發(fā)率5%為減輕腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)的副作用，近年來(lái)有學(xué)者建議對(duì)于這類病人可以直接給全身化療，若化療后有殘存病灶再考慮腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，Logothetis和oSociki的初步研究顯示：二者的生存率相似，由于缺乏大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照的臨床研究，尚難作IIC及川期患者術(shù)后給予全身化療，約70的人隨的應(yīng)該行手術(shù)切除，約15%的病灶被1.WoodwardPJ.HeidenreichA,LooijengaLHJ,etal.::EbleJN,SauterG.EpsteinJLetal.:PathologyandGeneticsofTumoursoftheUrinarySystemandMaleGenitalOrgans.Lyon,France:IARCPress,2004.pp221-49.2.:AmeiicanJointCommiUeconCanceuNewYork,NY:Springer,2002.pp317-322?病男發(fā)腫瘤2005年，全美國(guó)新發(fā)病例232,090例，占男性新診斷惡性腫瘤的29%,死亡30050例，占男性惡性腫瘤死亡的第二位（10%）,中位發(fā)病年齡為72歲.黑人的發(fā)病屬于前列腺癌的低發(fā)區(qū)，約1/10萬(wàn)，但有逐年上升趨

5%-20%o度前和膿尿。發(fā)生骨轉(zhuǎn)移會(huì)引起骨痛。肛診捫到前列腺硬塊或結(jié)節(jié)應(yīng)考慮本病，但必須與肉芽腫性懷用前列腺特異性抗原PSA是正?；虬┳兦傲邢偕掀ぜ?xì)胞漿內(nèi)小泡產(chǎn)生的糖蛋白，它是前異、最敏感的腫瘤標(biāo)志物，總的陽(yáng)性率約為70%晚期患者90以上均為陽(yáng)性前列腺B超根據(jù)內(nèi)部回聲的不同有肋于鑒別癌和前列腺良性結(jié)節(jié)。超聲普查前列腺癌在國(guó)外應(yīng)特別是高發(fā)人群。T及MRI檢查有肋于前列腺癌的分期及了解前列腺區(qū)的解剖關(guān)骨性骨轉(zhuǎn)移，骨掃描或X線影檢查有助于骨轉(zhuǎn)移的診斷。組織學(xué)分級(jí)rading:為更準(zhǔn)確地判定預(yù)后，提出了多種前列腺癌的組織學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，最Gleson分級(jí)系統(tǒng)。該系統(tǒng)根據(jù)癌組織在低倍鏡下所見(jiàn)的腺體分化程度及腫瘤在間為5方積的5%,否相和次級(jí)同按5級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，每級(jí)計(jì)1分，主級(jí)加次級(jí)為總評(píng)分，分化最好的為2分，最差的為10分，一般將2~5分者視為高分化癌，6-8分為中分化癌，而9~10分為低分化癌。Gleason分級(jí)系:1級(jí)：腫瘤由密集、單個(gè)、分離、圓形、均勻一致的腺體組成，邊界規(guī)則。2級(jí)：腫瘤由單個(gè)、分離、圓形，但欠均勻的腺體組成，腺體被相當(dāng)于腺體直徑厚度的間質(zhì)分3級(jí)：腫瘤由單個(gè)、分離、大小不一的腺體組成，包括篩狀癌、乳頭狀癌，腫瘤邊界不規(guī)則。4級(jí)：腫瘤由小細(xì)胞、深染或透明細(xì)胞組成的相互融合并浸潤(rùn)的腺體組成，有乳頭狀、篩5級(jí)：只有少量或無(wú)腺體形成，呈實(shí)性或團(tuán)塊狀，癌浸潤(rùn)極明顯，如粉刺癌。前列腺癌的TNM及臨床分期(AJCC,2002)原發(fā)腫瘤(T)Tx不能評(píng)價(jià)原發(fā)腫瘤T0無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)T1無(wú)臨床癥狀,Tla在偶然的組織學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，瘤組織S被切除組織的5%Tib在偶然的組織學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，瘤組織〉被切除組織的5%TlcPSA檢查異常，并經(jīng)針刺活檢證實(shí)有前列腺癌T2腫瘤局限在前列腺T2a腫瘤侵及范圍W—葉的1/2T2b腫瘤侵及范圍>—葉的1/2T2c腫瘤侵及二側(cè)葉T3腫瘤蔓延超過(guò)前列腺包膜T3a腫瘤蔓延超過(guò)前列腺包膜(單側(cè)或雙側(cè))T3b腫瘤侵及精囊T4腫瘤固定或侵及除精囊外的鄰近結(jié)構(gòu)膀胱、尿和/區(qū)域性淋巴結(jié))：真盆腔內(nèi)的淋巴結(jié)為區(qū)域性淋巴結(jié)?其他均為遠(yuǎn)處淋巴結(jié)Nx不能評(píng)價(jià)區(qū)域性淋巴結(jié)NO無(wú)區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1有區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)(M)Mx不能評(píng)價(jià)有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Ml遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mia遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Mlb骨轉(zhuǎn)移Mlc其他部位轉(zhuǎn)移GX組織病理學(xué)分級(jí)不能評(píng)價(jià)G1高分化(Gleason2-4)G2中分化(Gleason5-6)G3低分化或未分化(Gleason7-10)I期:TlaNOMOG1II期:TlaNOMOG2,3,4TlbNOMOGTlcNOMOGT2N0MOGI期:OOGV期:0OG何IO任何G任何T任何NM1任何G此預(yù)計(jì)壽5年的患者，計(jì)壽5年或有臨床癥狀，需根據(jù)臨床分期、組織學(xué)分級(jí)、A水平、病人年齡、全身狀態(tài)、預(yù)計(jì)壽命等綜合考慮、選擇治療方案。對(duì)Tz、Gleason評(píng)分2-7、PSA＜20ng/mL的患者，如果預(yù)計(jì)壽命10年，可以觀察等待、推遲治療；如果預(yù)計(jì)壽＞10年，可選擇根治性前早期前列腺癌的放射治療同樣可以達(dá)到根治性前列腺切除術(shù)的療效。對(duì)局部進(jìn)展的T3及T4期療+內(nèi)分泌治療或單純內(nèi)分泌治I全身治療］1內(nèi)分泌治療是前列腺癌治療的重要手段之一，40年代Huggings等應(yīng)用雌激素和雙睪丸切除術(shù)段。目前，內(nèi)分泌治療已表O 雌 83 (CR+PR+S)81% 甲地酮+低劑量雌激素 40 (PR+S)73% 2年生存40% 72 22

(CR+PR+S)% (CR+PR+S)% 4-27除+氟硝基丁酰胺 16 (CR+PR+S)100%LH-RH類物+氟硝基丁酰胺 9 (CR+PR)100% ——LH-RH類似物/睪丸切除+氟硝基丁醸 136 (CR+PR+S)96%Leuprolide（92 (CR+PR+S)89%（1）去細(xì)胞生刺激作用。方法包括手術(shù)去勢(shì)（雙睪丸切除）、藥物去勢(shì)（雌激素、LH-RH類似局行，價(jià)格低。手術(shù)后病人血漿睪酮水平3-12h可達(dá)最低水平。80%的病人前列腺體貧雌激素治療：通過(guò)在下丘腦水平的反饋調(diào)節(jié)，抑制垂體促性腺激素的分泌，使LH-RH和LH產(chǎn)生降低。每曰口服3mg,l-2周后血液睪丸酮可達(dá)到去勢(shì)水平，可使患者主觀癥同，。該藥應(yīng)用方便、價(jià)格便宜。但是副反應(yīng)大，如：水腫、充血性心力衰竭、靜脈炎、肺栓促性腺釋放激素類似物促進(jìn)劑(gonadotropinreleasinghormoneagonistss

GnRH-A):天腺釋放激素(GnRH作素(LH)和促卵泡素(FSH)。LH作用于睪丸間質(zhì)，使之分泌睪丸酮；H作用于睪丸支持細(xì)胞，產(chǎn)生雄激素結(jié)合蛋白。1971年Schally等確立了GnRH結(jié)構(gòu)，以后人工合成了

2000余種GnRH-AGnRH-A與垂體親和力強(qiáng)，LH的釋放量可比正常情況増o加15~20倍.大劑量長(zhǎng)期給GnRH-A可造成垂體促性腺激素耗竭，使GnRH受體調(diào)節(jié)功能降低，致使血(即藥物去勢(shì))，其作用持續(xù)較久?，F(xiàn)在臨床上常用的藥物有：①醋酸亮丙瑞林(leuprlideacetate,lepron,Lupton,)者病法射,lmg/do

(goserelinacetate,zoladex. ,反(2)抗雄激素類藥物：抗雄激素類藥物可與內(nèi)源性雌激素在靶器官上競(jìng)爭(zhēng)受體結(jié)合，在胞質(zhì)地孕酮和甲孕酮，后者有氟硝:制促黃體激素的釋放及封閉雄激素受體，并阻斷5(還原酶而降低前列腺雙氫睪丸酮濃度，常用量為甲地孕酮40mg口服2~4次/日，或160mg.1次/日，三月后改為維持量40mg,2次/曰；甲孕酮0.5g,口.1-2次/日，三月后改為維持量0.5g,1次/日。然而這些藥物有一個(gè)共同的問(wèn)題，服藥6-12月后，血清睪丸酮水平又逐漸回升，但通過(guò)給小劑量的己烯雌酚氟硝基丁酰胺lutamid.緩?fù)肆?、福至爾）為一種非類固醇類抗雄激素藥物，它通過(guò)封閉睪丸酮和素分泌的抑制作用。因此，持望保持性能力的患者。用法為250mg,每常與GnRH-A聯(lián)用，但也可以單獨(dú)或與Finasteride（種c（較比卡魯（Bicalutamie康士得）：為一種非類固醇類抗雄激素藥物，可與前列腺及腦垂體強(qiáng)4倍，與體素的親合力比福至爾強(qiáng)10倍。同時(shí)可競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合突變型及野生型受體。其半衰期長(zhǎng)（天）.適合每日給藥1次，在第一次給

單獨(dú)應(yīng)用時(shí)150m每曰1次，口服g!

它治療聯(lián)合應(yīng)用時(shí)50mg每曰1次，可出現(xiàn)男性（3）腎能（AC）和醛固用法為250mg,口服3~4次/天。由于垂體后葉分泌的ACTH能對(duì)抗AC抑制腎上腺皮質(zhì)同時(shí)服用氫化可的松20~40mg以阻滯ACTH的這種作用血壓。2?化學(xué)治療治療敗藥物例數(shù)PSA反應(yīng)率（％）有效（％TT月）生存期（月）注：PSA反應(yīng)率：是指血PSA值降低50以上，持續(xù)4周NR沒(méi)報(bào)雌二醇氮芥（Estramustine,EM,Estrocyt,磷雌氮芥,癌腺治）是以雌二醇17磷酸酯為酮氮有直接細(xì)胞毒用法每日600mg/2,分2次口服，如連服3-4周無(wú)效，則應(yīng)停藥；如有效，原劑量繼用，共3-4個(gè)月。有效率為30%。不良反應(yīng)為惡心、嘔吐，輕微女性化，少見(jiàn)骨髓抑氨酶和膽紅素升高C生前化療方案例數(shù)PSA反應(yīng)（％有效（％）TT（月）生存期（月）Docetaxel+EMO12-20Taxtol+(1)EEM方:VP-1650mg/口服第1-21EM15mg/1-214周為一周期，可連續(xù)進(jìn)行直到疾病進(jìn)展。。(2)PEM方案EM600mg口服第1-21Paclitaxel120mg/2持續(xù)靜滴96小時(shí)第2-5天每3周重復(fù)，3周期為1療程。(3)VEM方案:2靜，每周_次心周EM10mg/kg/d每曰分三次口服x6周每8周重復(fù)，