直腸癌化療護理查房副本

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直腸癌的相關知識

病例介紹2

護理診斷及護理措施3

健康教育4

主要內容本文檔共69頁；當前第1頁；編輯于星期一\17點55分相關知識本文檔共69頁；當前第2頁；編輯于星期一\17點55分概述本文檔共69頁；當前第3頁；編輯于星期一\17點55分直腸的解剖生理直腸位于盆腔的后部，上接乙狀結腸，下連肛管，長約12～15cm.以腹膜反折為界，直腸分為上段直腸和下段直腸。直腸外層為縱肌，內層是環(huán)肌，在直腸下端增厚而成為肛管內括約肌，屬于不隨意肌，受自主神經(jīng)支配，有協(xié)助排便的功能，無括約肛門功能。齒狀線是直腸和肛管的交界線。本文檔共69頁；當前第4頁；編輯于星期一\17點55分什么是直腸癌？定義：直腸癌是乙狀結腸直腸交界處至齒狀線之間的癌，是消化道常見的惡性腫瘤，占消化道癌的第二位.本文檔共69頁；當前第5頁；編輯于星期一\17點55分病因飲食因素：高脂直腸慢性炎癥刺激、息肉其他因素：吸煙、肥胖、缺乏運動等遺傳因素本文檔共69頁；當前第6頁；編輯于星期一\17點55分臨床表現(xiàn)反常糞便

直腸刺激征粘液血便梗阻癥狀腫瘤刺激直腸產(chǎn)生便意頻繁，下墜，便不盡感，甚者有里急后重，并可伴腹脹，下腹不適等。最常見的臨床癥狀，血便、粘液便、或膿血便。多附于糞便表面。為直腸被癌腫梗阻，有排便困難、糞少便閉、伴腹痛、腹脹。甚者可見腸型并有腸鳴亢強等本文檔共69頁；當前第7頁；編輯于星期一\17點55分大體分型

腫塊型也稱（菜花型）向腸腔內生長，預后相對較好。潰瘍型多見，向腸壁深層生長并向周圍浸潤，易發(fā)生出血、感染或穿孔，轉移較早。浸潤型癌腫沿腸壁周圈浸潤，使腸腔狹窄，預后較差。本文檔共69頁；當前第8頁；編輯于星期一\17點55分轉移途徑直接侵潤淋巴轉移血行轉移種植播散本文檔共69頁；當前第9頁；編輯于星期一\17點55分直接侵潤沿腸壁上下縱形擴散一般限在5~8cm沿腸壁周經(jīng)水平方向環(huán)行浸潤一般直腸1/4周需6個月侵潤一圈歷時2年沿腸壁深層浸潤從粘膜—粘膜下—肌層—漿膜最后穿透腸壁侵入鄰近器官。本文檔共69頁；當前第10頁；編輯于星期一\17點55分淋巴轉移向上：直腸旁腸系膜下淋巴結側方：前面直腸陰道隔或前列腺后面直腸后骶前淋巴結兩旁直腸中動脈髂內淋巴結向下：肛提肌以下坐骨直腸窩脂肪組織兩側腹股溝淋巴結本文檔共69頁；當前第11頁；編輯于星期一\17點55分血行轉移直腸靜脈回流至門靜脈肝為常見遠處轉移途徑門靜脈系進入體循環(huán)可轉移至肺、骨、腦本文檔共69頁；當前第12頁；編輯于星期一\17點55分種植轉移從腸壁漿膜面脫落，種植臟層或壁層腹膜，大部分集中盆腔底腹壁切口種植，往往是腹膜種植的一小部分吻合口種植本文檔共69頁；當前第13頁；編輯于星期一\17點55分檢查及診斷1、直腸指檢診斷直腸癌的最直接和主要的方法。約90%的直腸癌，尤其是直腸下段癌、僅靠指檢即可發(fā)現(xiàn)。直腸指檢可觸及質硬凹凸不平包塊；晚期可觸及腸腔狹窄包塊固定指套見含糞的污濁膿血。2、直腸鏡檢是診斷直腸癌最有效、可靠的方法。3、大便隱血試驗是高危人群的初篩方法及普查手段4、影像學檢查鋇劑灌腸檢查；腔內B超；CT檢查等。因對直腸癌的診斷幫助不大，故不列為常規(guī)檢查。本文檔共69頁；當前第14頁；編輯于星期一\17點55分如何治療？治療手術治療非手術治療放療化療局部治療中醫(yī)藥治療本文檔共69頁；當前第15頁；編輯于星期一\17點55分治療MilesDixon

Hartmann姑息性切除術局部切除術

手術本文檔共69頁；當前第16頁；編輯于星期一\17點55分直腸癌根治術Miles手術：腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術，適用于腹膜反折以下直腸癌Dixon手術：經(jīng)腹直腸癌切除術，適用于直腸癌下緣距肛緣5cm以上的直腸癌。

經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術（Hartmann手術）：適用于全身情況差，無法行Miles或Dixon手術的人。本文檔共69頁；當前第17頁；編輯于星期一\17點55分直腸癌根治術本文檔共69頁；當前第18頁；編輯于星期一\17點55分化療方案一線方案：FOLFOX6

奧沙利鉑85mg/m2靜滴3hd1

亞葉酸鈣400mg/m2靜滴2hd1,2

5-fu

400mg/m2靜推后

2400mg/m2持續(xù)靜滴46-48h

奧沙利鉑＋卡培他濱（口服）二線方案：(FOLFIRI)

方案

伊立替康180mg/m2靜滴30～90mind1

亞葉酸鈣400mg/m2靜滴2hd1

5-FU400mg/m2靜推d1

5-fu2400mg/m2持續(xù)靜滴46-48h

本文檔共69頁；當前第19頁；編輯于星期一\17點55分紹介例病本文檔共69頁；當前第20頁；編輯于星期一\17點55分一般資料姓名：施桂蘭職業(yè)：退休性別：女工作單位：南通市勞動事務所（職工代理部）年齡：52歲住址：南通市崇川區(qū)西寺路15號婚姻：已婚供史者(注明與患者關系)：患者本人可靠出生地：江蘇省南通市本文檔共69頁；當前第21頁；編輯于星期一\17點55分現(xiàn)病史患者因診斷“直腸癌”于2011-10-26在復旦大學附屬中山醫(yī)院行“Miles術”。術后病理為（直腸）潰瘍型腺癌，分化Ⅱ-Ⅲ級，浸潤腸管壁全層及周圍脂肪組織，兩切緣未見癌累及，檢出腸旁淋巴結5枚，其中2枚見癌轉移（2/5），另見6枚癌結節(jié)，另送腸管未見特殊，并檢出3枚淋巴結，均未見癌轉移（0/3）。術后于2011-11-16開始予ｍFOLFOX6方案化療五周期，于2012-02-06始予以行術后輔助適形放療，放療總量DT60Gy/30次，后繼續(xù)予mFOLFOX6方案化療三周期。2012-12-11盆腔MR檢查示左側髂血管旁淋巴結轉移。于2013年1月至3月予FORFIRI方案化療四周期，于2013-03-27及08-09口服卡陪他濱單藥化療二周期，后定期復查。2013年10月復查PCT-CT發(fā)現(xiàn)右上肺新增病灶，盆腔及腹股溝淋巴結轉移，左側髂血管旁及腹股溝淋巴結較前增多、增大。于2013-10-11，11-08,11-26予雷替曲塞聯(lián)合奧沙利鉑化療三周期。2014年2月患者復查CT示左側髂血管旁及前縱隔淋巴結腫大，右肺上葉小結節(jié)較前增大?；颊呔芙^繼續(xù)化療。于2014-02-11至03-24行盆腔轉移灶姑息放療，DT：60Gy/30f。2014年5月份患者出現(xiàn)會陰部疼痛，并有外陰腫脹，予抗炎治療效果不好。復查PET-CT示右肺上葉前段轉移較前增大，新增右側髂血管旁及腹股溝淋巴結轉移，右側大腿內側脂肪內轉移，外陰本文檔共69頁；當前第22頁；編輯于星期一\17點55分現(xiàn)病史轉移可能。予FOLFIRI方案化療六周期，患者化療后會陰疼痛有所好轉。2014年9月初患者無明顯誘因出現(xiàn)左下肢腫脹，站立后加重，行右下肢血管超聲未見血栓形成，復查CT提示病情進展，于2014-09-17、2014-10-10、2014-11-06予“吉西他濱1.6d1,8+替吉奧60mgbidd1-14”方案全身化療三周期，復查CT提示進展，2015-01-09起予西妥昔單抗800mg雙周靶向治療（末次靶向治療時間為2015-02-24），2015-01-10予“伊立替康240mg”方案雙周化療四次（末次化療治療時間為2015-02-25）,3天前患者出現(xiàn)腹瀉，為黃色水樣便，今為進一步治療收住入院，病程中無頭痛頭暈，無胸悶心悸，無關節(jié)腫痛，現(xiàn)食欲睡眠可，小便正常，體重無明顯減輕。本文檔共69頁；當前第23頁；編輯于星期一\17點55分病歷簡介既往史

于2011-10-26在行直腸癌根治術。否認其他手術、外傷、輸血史，否認肝炎、結核、瘧疾病史，否認高血壓、心臟病史，否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認食物、藥物過敏史。家族史

否認家族性遺傳病史。否認有腫瘤家庭史，否認家族性傳染病史過敏史

無藥物過敏史本文檔共69頁；當前第24頁；編輯于星期一\17點55分護理體檢

體溫：38.2℃，脈搏：92次/分，呼吸：18次/分，血壓：130/80mmHg，全身體格檢查無異常。本文檔共69頁；當前第25頁；編輯于星期一\17點55分實驗室檢查本文檔共69頁；當前第26頁；編輯于星期一\17點55分本文檔共69頁；當前第27頁；編輯于星期一\17點55分主要護理診斷焦慮：與疾病的發(fā)展及擔心預后有關營養(yǎng)失調：低于機體需要量活動無耐力：與腹瀉有關。有感染的危險:與粒細胞減少有關。疼痛：與腫瘤轉移有關本文檔共69頁；當前第28頁；編輯于星期一\17點55分本文檔共69頁；當前第29頁；編輯于星期一\17點55分焦慮:與疾病的發(fā)展及擔心預后有關.1病人嚴重焦慮時應將其安置在安靜舒適的房間,避免干擾.2主動安慰、關心病人，建立良好的溝通，注意傾聽病人的主訴。3密切觀察病人的軀體情況的變化。4向其講解激烈的情緒會對身體造成不良的影響，讓病人能從主觀上控制情緒反應。本文檔共69頁；當前第30頁；編輯于星期一\17點55分本文檔共69頁；當前第31頁；編輯于星期一\17點55分一般情況三風險評估：Y:26,G:2,D:45疼痛評估：P0自理能能力評估：生活能力完全自理（A90)造口護理能力缺乏本文檔共69頁；當前第32頁；編輯于星期一\17點55分?？魄闆r本文檔共69頁；當前第33頁；編輯于星期一\17點55分心理社會狀況直腸癌術后結腸造口患者的心理評估:在生理上改變了患者的排便的方式;給患者日常生活帶來了很大的不便；給患者的心理承受力帶來了很大的沖擊;因此很多患者不愿意接受這樣的結果，常表現(xiàn)出絕望、焦慮、悲哀等負面情緒。本文檔共69頁；當前第34頁；編輯于星期一\17點55分治療化療方案：奧沙利鉑+卡培他濱奧沙利鉑150mg，靜滴，3hd1卡培他濱1.0g口服Bid×14d輔助治療：止吐、保護胃黏膜、免疫、支持等。本文檔共69頁；當前第35頁；編輯于星期一\17點55分卡培他濱卡培他濱是一種新型口服氟尿嘧啶氨甲酸酯類抗腫瘤藥物，它通過肝臟和腫瘤組織內羧酸酯酶、胞苷脫氨酶的作用及胸腺嘧啶磷酸化酶的催化，在腫瘤細胞內轉變?yōu)榉蜞奏ざ鹱饔肹1]。常見不良反應有：胃腸道反應、腎功能不全、手足綜合征、心臟毒性、高膽紅素血癥等。飯后30min內服用，主要由腎臟排泄，用藥期間密切觀察患者的腎功能。

[1]周際昌.實用腫瘤內科學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:46-47,277.

本文檔共69頁；當前第36頁；編輯于星期一\17點55分什么是手足綜合征？手足綜合征(ＨＦＳ）是由于化療后藥物在手足毛細血管部位滲出致周圍組織損傷的不良反應。主要表現(xiàn)為四肢末梢手足指(趾）端麻木、感覺遲鈍、麻刺感、無疼痛或疼痛感、皮膚腫脹或紅斑、脫屑、水泡或嚴重疼痛。ＨＦＳ分為Ⅲ級［1］：

Ⅰ級：手足色素沉著，感覺異常，發(fā)紅，無疼痛感，不影

響日常生活；

Ⅱ級：手足皮膚腫脹、紅斑，伴疼痛，影響日常生活；

Ⅲ級：手足皮膚脫屑、水皰、潰瘍伴疼痛，無法進行日常

生活。

[1]張愛玲，馬伴吟.實用藥物手冊[M].上?？茖W技術出版社,2000：432．

本文檔共69頁；當前第37頁；編輯于星期一\17點55分如何預防與處理手足綜合征?Ⅰ級：指導患者保持受累皮膚濕潤，有助于病灶早日痊愈，可將雙手、足在溫水中浸泡10min，用護手霜涂擦手足，保持衛(wèi)生；防寒防凍，穿戴合適的鞋襪、手套，以防摩擦傷；避免劇烈運動；避免接觸洗衣粉、肥皂等化學洗滌劑。Ⅱ級：協(xié)助做好生活護理，指導患者睡覺時用枕頭適當墊高上、下肢體，以促進肢體靜脈回流；避免使用粗硬的織物，以防摩擦損傷；注意保暖；局部皮膚涂凡土林軟膏。Ⅲ級：一旦發(fā)生Ⅲ級手足綜合，應先停藥再處理，囑患者不要搔抓局部皮膚及撕去脫屑；損皮膚病處用氫化可的松軟膏外涂，予柔軟紗布保護，避免涂刺激性藥物(如乙醇、碘酊）；避免擠破水皰而感染，可局部消毒后用無菌針頭抽出液體；趾甲脫落、甲床滲血，用生理鹽水外洗（避免用碘伏，以防碘伏灼傷甲床影響趾甲再生），再敷上消毒油紗布，盡量少換油紗布，以防反復刺激。本文檔共69頁；當前第38頁；編輯于星期一\17點55分護理

本文檔共69頁；當前第39頁；編輯于星期一\17點55分護理診斷P4潛在的營養(yǎng)失調：低于機體需要量與腫瘤消耗、化療反應有關P2自我形象紊亂：與攜帶腸造口有關P3知識缺乏：缺乏疾病相關知識，人工肛門護理知識

P5潛在并發(fā)癥：外周神經(jīng)毒性反應

P1焦慮：與擔心疾病愈后有關本文檔共69頁；當前第40頁；編輯于星期一\17點55分護理目標患者主訴焦慮減輕患者能夠正視造口患者對疾病及人工肛門有一定了解保證患者日常營養(yǎng)需求并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)、控制或無并發(fā)癥的發(fā)生本文檔共69頁；當前第41頁；編輯于星期一\17點55分護理措施護理措施本文檔共69頁；當前第42頁；編輯于星期一\17點55分P1焦慮、恐懼：與擔心疾病愈后有關

護理措施：

1、熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境及有關規(guī)章制度，介紹責任

護士、醫(yī)生。2、提供安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，減少不良刺激，注意休息，

保證睡眠。3、安慰病人，鼓勵病人說出自身感受。尊重并保護病人隱私，

在更換造口袋時注意用屏風遮擋。4、經(jīng)常巡視病房，關心安慰病人，耐心講解病人提出的問題。5、適當?shù)叵蚧颊呒凹覍俳榻B相關疾病知識。6、鼓勵家屬多陪伴病人，多與其溝通。

效果評價：患者焦慮減輕本文檔共69頁；當前第43頁；編輯于星期一\17點55分P2自我形象紊亂：與攜帶腸造口有關

護理措施：1、心理上要給予支持，主動與患者交流，鼓勵家屬參與造口護理。2、通過組織講座，定期舉辦聯(lián)誼會等方式，讓患者及家屬多與同種疾病的患者多交流。3、教會患者自行更換造口袋，在更換造口袋時，注意保持私密性空間。效果評價：患者正視造口，與他人正常交往，無不良情緒

出現(xiàn)。本文檔共69頁；當前第44頁；編輯于星期一\17點55分

P3知識缺乏：缺乏疾病相關知識，

人工肛門護理知識

護理措施：1、給患者講解疾病相關知識，日常護理注意事項。2、指導患者及家屬加強造口周圍皮膚的護理。3、幫助病人正視并參與造口護理。4、指導病人正確更換造口袋（1）護士在做造口護理時邊實際操作邊講解護理步驟，逐步教會患者自我造口護理，同時講解各種注意事項讓患者能夠輕松、準確掌握。（2）指導病人學會造口擴張。（3）給病人提供造瘺病人飲食方面的知識。效果評價：患者基本掌握造口護理知識，能做到造口自理，對疾病相關知識了解增加。本文檔共69頁；當前第45頁；編輯于星期一\17點55分什么是造口？即人造的開口，它是通過手術將病變的腸段或膀胱切除，將一段腸管拉出，翻轉縫于腹壁，用于排泄糞便。

本文檔共69頁；當前第46頁；編輯于星期一\17點55分如何護理？

人工肛門的護理13425保持造口周圍清潔干燥造口袋選擇造口袋佩戴造口飲食指導造口并發(fā)癥本文檔共69頁；當前第47頁；編輯于星期一\17點55分1、保持造口周圍皮膚清潔和干燥①保持腸造口處皮膚的清潔，每天用溫水輕輕擦洗造口周圍皮膚，排便后要立即清洗，擦干。②袋內容物超過1/3時要更換造口袋。③造口處腸黏膜稍高于周圍皮膚，容易受摩擦刺激，出現(xiàn)出血、水腫和糜爛。因此平時內褲應寬松，褲腰的松緊帶不可壓迫在腸造口上，外褲最好是背帶褲。④病人洗澡應洗淋浴，避免臟水進入到腸造口內。

人工肛門護理

本文檔共69頁；當前第48頁；編輯于星期一\17點55分2、造口袋的選擇

人工肛門護理

一件式兩件式注意：在選擇造口袋時，應根據(jù)自身的實際情況進行選擇。主要考慮因素有：安全、舒適、操作簡易程度、價格、私密性以及大小。閉口袋本文檔共69頁；當前第49頁；編輯于星期一\17點55分3、造瘺袋的佩戴方法

①底盤上剪孔：

底盤已預先開有一個10mm的孔。根據(jù)實際情況，在底盤上剪出適合的造口尺寸和形狀的孔。用彎形剪會更易操作。貼底盤前，確保皮膚清潔及干燥。本文檔共69頁；當前第50頁；編輯于星期一\17點55分②除去粘貼保護紙：

首先除去粘貼保護紙：用拇指按住粘膠的一邊，用另一只手揭開保護紙。

3、造瘺袋的佩戴方法

本文檔共69頁；當前第51頁；編輯于星期一\17點55分③貼戴底盤：

將底盤沿著造口適度緊密地貼在皮膚上，由底部開始，用手指緊壓一會兒，然后平整地向上使底盤緊貼皮膚。3、造瘺袋的佩戴方法本文檔共69頁；當前第52頁；編輯于星期一\17點55分④裝上造口袋(丹麥康樂寶特舒)：

使鎖環(huán)處于打開狀態(tài)，從底部開始，手指沿著袋接環(huán)外部由下向上將袋子和底盤按緊。當聽見輕輕的“咔嗒”一聲，說明袋子已安全地裝在了底盤上。調整袋子至最佳位置。3、造瘺袋的佩戴方法本文檔共69頁；當前第53頁；編輯于星期一\17點55分將袋子與底盤鎖?。?/p>

然后鎖上鎖環(huán)。當聽到“咔嗒”一聲，表明袋子已與底盤鎖在一起。3、造瘺袋的佩戴方法本文檔共69頁；當前第54頁；編輯于星期一\17點55分封口條的使用（如何封閉造口袋）：

在將造口袋與底盤鎖合使用前，請先撕下一個封口條，把其平貼于距造口袋底部開口0.5cm處；如果第一次沒有貼正，請撕下重貼。然后，把貼好的封口條同薄膜一起由身體內側向上折疊4至5次，再將封口條兩端向外反折即可。3、造瘺袋的佩戴方法本文檔共69頁；當前第55頁；編輯于星期一\17點55分

4、造口飲食指導

①飲食調理是保持糞便成形，培養(yǎng)定時排便習慣的首要條件。注意每日三餐定時定量。②注意飲食衛(wèi)生,避免進食刺激性氣味或脹氣性食物，如豆類、大蒜、洋蔥、山芋等③避免服用引起便秘的食物，如堅果、玉米、巧克力、油炸食物等。本文檔共69頁；當前第56頁；編輯于星期一\17點55分5、造口并發(fā)癥1234造瘺口黏膜炎周圍皮炎造口狹窄腸脫出本文檔共69頁；當前第57頁；編輯于星期一\17點55分

造口并發(fā)癥護理

①觀察造口有無異常，直腸造口一般于術后2～3天，待腸蠕動恢

復后開放，造口開放前應觀察腸段有無回縮、出血、壞死等現(xiàn)象。②保持造口清潔，用生理鹽水、碘伏溶液等清潔結腸造口黏膜及周圍皮膚。③造口擴張：造口開放后，即開始擴張，戴上手套，用示指涂以石蠟油，緩慢插入造口至2～3指的關節(jié)處，在造口內停留3～5分鐘，開始時每日1次，7～10天后改為隔日1次。本文檔共69頁；當前第58頁；編輯于星期一\17點55分人工肛門可以灌腸嗎？可以灌腸本文檔共69頁；當前第59頁；編輯于星期一\17點55分人工肛門灌腸方法1、取平臥位，身體偏向人工肛門側30度2、適宜的插管深度：腹壁人工肛門10～16cm，會陰部人工肛門12～20cm。3、灌注完畢，不要將肛管立即取出，保留于腸內，上下反復移動以刺激腸蠕動。4、可選擇相對較細的管道做肛管，如胃管、尿管。本文檔共69頁；當前第60頁；編輯于星期一\17點55分P4潛在的營養(yǎng)失調：低于機體需要量

與腫瘤消耗、化療反應有關

護理措施：1、合理安排補液順序，預防性應用止吐劑。2、加強營養(yǎng)：重視營養(yǎng)的補給，盡量少吃多餐，多吃易消化飲食。3、多食新鮮蔬菜和水果，勿吃刺激性大的食物。4、可增加食品調味品，如增加甜度、鮮度，以刺激食欲。品種

應多樣化，不要有太多的禁忌。5、應注意口腔衛(wèi)生，堅持每餐后漱口，以免出現(xiàn)口腔潰瘍。效果評價：患者基本營養(yǎng)能夠保證，未出現(xiàn)營養(yǎng)不良癥狀

本文檔共69頁；當前第61頁；編輯于星期一\17點55分P5潛在并發(fā)癥：外周神經(jīng)毒性反應外周神經(jīng)毒性反應為奧沙利鉑藥物的不良反應。表現(xiàn)為遠端肢體和口周的感覺遲鈍，出現(xiàn)咽喉部的感覺異常，嚴重時可出現(xiàn)呼吸、吞咽困難及喉痙攣。上述癥狀輕微，持續(xù)時間短，在數(shù)小時或數(shù)天內恢復。