乳房癌護理查房新

關于乳房癌護理查房新第1頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三概述乳腺癌是女性最常見惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于宮頸癌。病因：雌酮和雌二醇乳腺癌家族史月經(jīng)初潮早、絕經(jīng)年齡晚、不孕和未哺乳環(huán)境因素和生活方式營養(yǎng)過剩、肥胖、高脂肪飲食者第2頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三病理分型

非浸潤性癌：導管內(nèi)癌（癌細胞未突破導管壁基膜）、小葉原位癌（未突破末梢乳管或腺泡基膜）、乳頭濕疹樣癌。屬早期，預后好

早期浸性潤癌：早期浸潤性導管癌、早期浸潤小葉癌

浸潤性特殊癌：乳頭狀癌、髓樣癌（伴大量淋巴細胞浸潤）、腺樣囊性癌、粘液性癌、鱗狀細胞癌。分化高，預后尚可。

浸潤性非特殊癌：浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌、髓樣癌（無大量淋巴細胞浸潤）、單純癌、腺癌。分化低，預后較差，且最常見。

其他：炎性乳房癌、乳頭濕疹樣癌Paget病第3頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三轉移途徑局部浸潤：癌細胞沿導管或筋膜間隙蔓延，繼而到皮膚、胸肌、胸膜等淋巴轉移：1.胸大肌外側淋巴管同側腋窩淋巴結鎖骨淋巴結鎖骨上淋巴結胸導管或右淋巴導管靜脈遠處轉移 2.內(nèi)側淋巴管胸骨旁淋巴結鎖骨上淋巴結胸導管或右淋巴導管靜脈遠處轉移 血運轉移：直接侵入血液循環(huán)轉移至遠處，常見轉移部位為肺、骨、肝。第4頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三臨床分期（TNM分期法）T標準（依照原發(fā)腫瘤分級）

1)Tx：原發(fā)腫瘤無法確定

2)To：沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)

3)Tis：原位癌

4)T1：腫瘤最大直徑≤2cm

T1mic：微小浸潤癌，直徑≤0.1cm

T1a：直徑＞0.1cm，≤0.5cm

T1b：直徑＞0.5cm，≤1.0cm

T1c：直徑＞1.0cm，≤2.0cm

5)T2：腫瘤最大直徑＞2.0cm，≤5.0cm

6)T3：腫瘤最大直徑＞5.0cm

7)T4：不論腫瘤大小，直接侵犯胸壁（a）或皮膚（b）

a)T4a：腫瘤侵犯胸壁，不包括胸肌

b)T4b：患側乳腺皮膚水腫（包括桔皮樣變），潰破或衛(wèi)星結節(jié)

c)T4c：T4a與T4b并存

d)T4d：炎性乳腺癌

第5頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三N標準（依照區(qū)域淋巴結分級）1)NIX：區(qū)域淋巴結無法評價（例如曾經(jīng)切除）2)N0：區(qū)域淋巴結無轉移3)N1：同側腋淋巴結轉移，可活動4)N2：同側轉移性腋淋巴結固定；或互相融合；5)N3：同側鎖骨下淋巴結轉移伴或不伴腋淋巴結轉移；a)N3a：同側鎖骨下淋巴結轉移b)N3b：同側內(nèi)乳淋巴結及腋淋巴結轉移c)N3c：同側鎖骨上淋巴結轉移M標準（依照遠處轉移分級）1)MX：不能肯定有無遠處轉移2)M0：無遠處轉移3)M1：有遠處轉移第6頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三分期0期：TisN0M0I期：T1N0M0II期：T0-1N1M0、T2N0M0、T3N0M0III期：T0-2N1M0、T3N1-2M0、T4任何NM0、任何TN3M0IV期：M1的任何TN第7頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)常見乳腺癌臨床表現(xiàn)1.乳房腫塊：早期：患側乳房無痛性單發(fā)小腫塊，多位于外上象限，質(zhì)硬、表面不甚光滑，與周圍組織邊界不清，尚可推動。晚期：腫塊固定衛(wèi)星結節(jié)、鎧甲胸皮膚破潰2.外形改變：腫瘤增大可致乳房局部隆起酒窩征—累及乳房Cooper韌帶橘皮樣改變—皮下淋巴管被癌細胞堵塞，淋巴回流障礙，真皮水腫乳頭扁平、回縮、內(nèi)陷—臨近乳頭的癌腫傾及乳管使之縮短‘’第8頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)3.轉移征象：淋巴轉移—多見患側腋窩血運轉移—轉移至肺骨肝時，出現(xiàn)器官受累癥狀特殊類型乳腺癌臨床表現(xiàn)：

1.炎性乳腺癌：多見于年親女性，表現(xiàn)為患側乳房皮膚紅腫熱且硬，但無明顯腫塊。癌腫迅速傾及整個乳房，?？衫奂皩热榉?。惡性度高

2.乳頭濕疹樣乳腺癌（Paget病）：乳頭有瘙癢灼熱感，之后出現(xiàn)乳頭、乳暈區(qū)皮膚發(fā)紅、糜爛、潮濕，如同濕疹樣，繼而形成潰瘍。惡性度低，發(fā)展慢，腋窩淋巴轉移晚。第9頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查1、X線：乳房鉬靶檢查，可做乳腺癌普查方法2、超聲檢查：能顯示直徑>0.5cm的腫塊3、細胞學活組織病理檢查：細針穿刺腫塊，抽取細胞做細胞學檢查空心針穿刺腫塊，取出腫瘤組織條做病理學檢查完整切下腫塊，做快速病理學檢查有乳頭溢液未捫及腫塊，可取溢液涂片細胞學檢查4、乳腺導管內(nèi)鏡檢查第10頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三治療原則手術為主，輔以化療、放療、內(nèi)分泌等綜合治療1.手術治療：適應癥—TNM分期的0、I、II期及部分III期病人。禁忌癥—已有遠處轉移、全身情況差、主要臟器有嚴重疾病及不能耐受手術的患者。常用手術方式:

改良根治術:保留胸大肌，切除胸小肌保留胸大、小肌保乳乳腺癌切除術：完整切除腫塊及腫塊周圍1cm的組織，并行腋窩淋巴結清掃，術后輔以放化療乳腺癌根治術：切除整個乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結第11頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三治療原則化療：一般主張術后早期應用，治療期為6個月左右。常用藥物：環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、阿霉素、吡柔比星、紫杉醇、他莫西芬術前使用使腫瘤縮小，降低臨床分期。放療：可降低II期以上病人的局部復發(fā)率第12頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三案例資料姓名：徐蘭英性別：女年齡：73歲床號：30住院號：5619997001入院日期：2013年2月12日入院診斷：左乳腺癌現(xiàn)病史：左乳腫塊10余年，雙乳對稱，無乳頭凹陷、溢液，無桔皮征、酒窩征，左乳乳暈上方可及—4.0×3.0×2.0大小腫塊，質(zhì)地硬，無壓痛，邊界清楚，表面破潰，移動度差，左腋窩可及多枚腫大淋巴結，直徑1.0cm，部分融合，鎖骨上未及腫大淋巴結。既往史：既往體健，否認肝炎、結核史，否認過敏史、輸血史，否認糖尿病、高血壓、心臟病史。家族史：否認家族性腫瘤病史及遺傳病史第13頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三體格檢查（視觸扣聽）

一般情況:正常

皮膚黏膜：正常

淋巴結：左腋窩可及多枚腫大淋巴結，鎖骨上未及腫大淋巴結。

頭頸：正常

胸部：正常

腹部：正常

脊柱四肢：正常

神經(jīng)系統(tǒng)：正常

常規(guī)檢查

血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、免疫八項均正常第14頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三專科檢查

鉬靶：左乳占位BI-RADS5級。

超聲：右乳片狀低回聲；左乳多發(fā)實質(zhì)性占位；左腋窩多發(fā)實質(zhì)性低回聲。初步診斷：左乳占位

第15頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三治療過程

于2013年2月16號先于局麻下行“左乳腫塊切除術”，完整切除腫塊，術中冰凍；左乳癌，遂于全麻下行“左乳癌根治術+反向淋巴作圖”術后病理示：左乳頭陰性；一級淋巴結陽性；

回病房給予氧氣吸入，患肢抬高內(nèi)收、無腫脹，肩關節(jié)制動，引流管維持有效引流第16頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三護理術前術后功能鍛煉第17頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三

術前護理

護理診斷

焦慮與擔心手術及手術結果有關；

自我形象紊亂與乳房切除影響自我形象與婚姻質(zhì)量有關；

護理措施：

心理護理：解釋手術的必要性及重要性；

介紹類似手術痊愈的患者，現(xiàn)身說法；

告知病人乳房重建的可能；

取得丈夫及家人的理解支持

護理評價：

病人焦慮有所緩解，能正確面對并接受手術致乳房外形改變第18頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三

術后護理護理診斷

有出血的危險與術中止血不充分、術后活動不正確有關清理呼吸道無效與全身麻醉未清醒有關

潛在并發(fā)癥：皮下氣腫、皮下積液、皮瓣壞死護理措施

1.臥位：麻醉未清醒取去枕平臥位，完全清醒后取半臥位

2.呼吸道管理：未清醒—頭偏向一側，有痰及時清理清醒—鼓勵有效咳嗽，拍背咳痰

3.病情觀察：引流液、尿液、生命體征第19頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三4.引流管的護理：妥善固定引流管；保持引流通暢，防止受壓扭曲；保持有效的負壓吸引，負壓吸引壓力大小適宜；觀察引流液的顏色和量；拔管，術后4-5日，每日引流液轉為淡黃色、量少于10ml、創(chuàng)面與皮膚緊貼、按壓傷口周圍皮膚無空虛感，即可考慮拔管。第20頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三5.預防患側上肢腫脹：

一年內(nèi)勿在患肢測血壓、輸液、抽血

平臥時抬高內(nèi)收，肘關節(jié)輕度屈曲半臥位時屈肘90度放于胸腹部下床活動時用健側手托患肢抬高于胸前按摩患肢或進行握拳屈伸肘運動

指導病人保護患肢

第21頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三6.保持皮瓣血供良好：

1)用胸帶包扎，使皮瓣緊貼胸壁，松緊度以容納一指、能維持正常血運、不影響病人呼吸為宜。2)觀察皮瓣顏色及創(chuàng)面愈合情況，若暗紅則提皮溫下降、動脈搏動不能捫及，提示腋窩部血管受壓，及時調(diào)整松緊度。3)加壓包扎一般維持7-10日，告知病人不能自行松解護理評價：

病人術后未出現(xiàn)上述潛在并發(fā)癥，切口愈合良好第22頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三

功能鍛煉護理診斷

知識缺乏缺乏術后患肢功能鍛煉相關知識護理措施1.麻醉清醒后2-4h到拔管后2-3天1）術后6h屈肘過胸開始練習深呼吸，指導家屬向心性按摩患肢2）掌權練習3）肘關節(jié)屈曲交叉練習，可用患肢刷牙、洗臉4）術后10日開始，漸外展肩關節(jié)，做爬墻運動4）頸部運動，肩部運動第23頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三拔管后4d-8w內(nèi)1）擺臂步行:兩臂自然下垂放松，腳跟-腳掌-腳尖，同時擺動兩臂，步伐、擺幅逐漸增大2）肘部上抬:兩手腹前交叉--上舉-雙肘相靠--3秒--放下--兩手背相靠--緩慢抬起至有牽拉感--3秒--復位，以輕微疼痛為佳3）翻掌：腹前交叉—盡力上抬至痛感—手心對胸部—翻掌—復位4）頸部助力運動：雙手枕后抱頭—低頭，肘盡力內(nèi)收3秒—抬頭，肘外展—用頭壓手3秒—頭復位，左轉，復位，右轉，復位—雙手下垂5）放松：踏步，上肢從胸前往上呈抬高位抖動。

第24頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三

注意事項最佳鍛煉時間位術后3天-一個月，每次練習10-20分鐘，每日3-4次。運動量依患者情況而定。肥胖、糖尿病患者、皮下積液、植皮者、術后三天引流液較多者應適當推遲肩關節(jié)練習護理評價：患者掌握患肢功能鍛煉的方法第25頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三

健康指導1.活動：近期避免患肢提重物，繼續(xù)行功能鍛煉2.避孕:5年內(nèi)避免妊娠3.放療化療：放療注意保護局部皮膚，出現(xiàn)放射性皮炎時及時就診，化療期間定期檢查肝腎功能、血常規(guī)4.義乳：提供病人改善自我形象的方法5.教會病人乳房自檢的方法第26頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三謝謝觀賞！Thanks!第27頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三第28頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三乳房懸韌帶與皮膚垂直的結締纖維束，上連皮膚及淺筋膜淺層，下連淺筋膜深層，支持與固定乳房第29頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三Riskfactors

▲病因：尚不清楚，可能與雌激素有關危險因素：四齡四史一方式

四齡:自然年齡：40-60歲高發(fā)初潮年齡：≤11歲比≥14歲高20%生育年齡：無生育或≥35歲危險增高絕經(jīng)年齡：55歲是45歲的1倍第30頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三

四史:家族史：有一級直系家屬乳癌史的是正常人群的2-3倍患病史：一側患癌，對側再發(fā)乳房癌的年危險性為1%相關疾病，如乳腺小葉增生、乳腺纖維瘤是正常人群2倍用藥史：外源性雌激素：口服雌激素或避孕藥環(huán)境接觸史：多次暴露于X線等Riskfactors第31頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三第32頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三

一方