嚴(yán)重復(fù)合傷的急救與護(hù)理

關(guān)于嚴(yán)重復(fù)合傷的急救與護(hù)理第1頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三復(fù)合傷概述

一、定義：人員同時(shí)或先后遭受兩種以上(含兩種)不同性質(zhì)的致傷因素作用而引起的復(fù)合損傷，稱為“復(fù)合傷”(CombinedInjuries)。第2頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、相關(guān)論述：1、易混淆的兩個(gè)概念：（1）多發(fā)傷：?jiǎn)我恢聜蛩厮碌膬蓚€(gè)以上解剖部位或臟器的嚴(yán)重?fù)p傷。如體表和內(nèi)臟的多發(fā)彈片傷。（2）多處傷：?jiǎn)我恢聜蛩厮碌耐唤馄什课换蚺K器的多處損傷。如下肢多處彈片傷、小腸多處穿孔等。第3頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、復(fù)合效應(yīng)單一致傷因素雖可致多發(fā)、多處傷，但均屬同一性質(zhì)傷害的合并，疊加。兩種以上致傷因素則可發(fā)生“復(fù)合效應(yīng)”：它不是簡(jiǎn)單疊加，而是存在著損傷與抗損傷、協(xié)同疊加和拮抗消減等病理反應(yīng)，存在著比單一傷更為復(fù)雜的發(fā)病機(jī)理。第4頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、復(fù)合傷的分類和命名：（1）按所復(fù)合的主要損傷和次要損傷，依次命名。如主要損傷為燒傷，次要損傷為沖擊傷，則稱“燒沖復(fù)合傷”。（2）突出復(fù)合傷主要損傷的命名。如燒傷復(fù)合傷、創(chuàng)傷復(fù)合傷、放射復(fù)合傷等。（3）按致傷因素命名。如核武器爆炸所致的復(fù)合傷稱“核爆炸復(fù)合傷”，多種化學(xué)毒劑引起的復(fù)合傷稱“毒劑復(fù)合傷”。第5頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、復(fù)合傷臨床特征1、應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重由于神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng)調(diào)控機(jī)制,機(jī)體處于高代謝、高動(dòng)力循環(huán)、高血糖、負(fù)氮平衡狀態(tài),內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂。2、休克發(fā)生率高易發(fā)生低血容量性休克,尤其是胸腹聯(lián)合傷。3、早期發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥合并嚴(yán)重胸外傷者常見(jiàn)。4、感染發(fā)生率高創(chuàng)傷應(yīng)激激發(fā)引起全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),導(dǎo)致機(jī)體免疫功能抑制,機(jī)體易感性增高,易產(chǎn)生耐藥菌和真菌的感染。5、易發(fā)生多器官功能衰竭第6頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三四、復(fù)合傷的急救原則1、一般原則

急救可按V(保持呼吸道暢通)、I(輸液輸血)、P(心功能監(jiān)測(cè))、C(控制出血)順序進(jìn)行。凡腦外傷有嚴(yán)重受壓征象、胸腹腔大出血、心搏驟停、胸外心臟按壓無(wú)效、心臟壓塞等危及生命的臨床表現(xiàn)時(shí)可在急診室行急診手術(shù)。有2處以上危及生命的損傷時(shí),可分組同時(shí)進(jìn)行手術(shù)。第7頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三

術(shù)中要維持動(dòng)脈壓不低于10.64kPa,確保各重要臟器的血流灌注量。不少報(bào)道認(rèn)為在急診室開(kāi)展#期手術(shù)可減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間并降低病死率。嚴(yán)重復(fù)合傷術(shù)后需進(jìn)入ICU觀察和監(jiān)測(cè)多項(xiàng)生命指標(biāo),待情況穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)入一般病房。第8頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三“微創(chuàng)”是當(dāng)今復(fù)合傷處置中應(yīng)該遵循的一個(gè)重要原則,復(fù)合傷患者急診手術(shù)的目的是保命而不是徹底解決病因。并非所有復(fù)合傷均需手術(shù)治療。腹部創(chuàng)傷處理中必須剖腹手術(shù)的患者,應(yīng)盡量采用創(chuàng)傷小的手術(shù)方法和術(shù)式;腹腔鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的肝、脾表淺破裂或范圍小的全層破裂,可以即時(shí)在鏡下進(jìn)行止血、修補(bǔ),無(wú)需另行開(kāi)腹手術(shù)。2、微創(chuàng)原則第9頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、改變創(chuàng)傷急救模式

由依托型急診創(chuàng)傷綠色通道二維模式向“院前創(chuàng)傷急救-急診綠色通道-ICU-康復(fù)病房%”四維模式轉(zhuǎn)變。在治療和護(hù)理上確保整體性和連貫性。第10頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三五、嚴(yán)重復(fù)合傷病人的護(hù)理1、全面評(píng)估,初步判斷嚴(yán)重外傷患者入院時(shí),病情往往異常緊急,大部分患者不能訴說(shuō)病情或描述不清,因此接診護(hù)士應(yīng)立即對(duì)傷情的嚴(yán)重性作出初步的評(píng)估。如患者的一般情況、意識(shí)、瞳孔、呼吸、血壓等來(lái)判斷受傷的器官活動(dòng)性出血的程度,同時(shí)詢問(wèn)受傷的情況,盡可能配合醫(yī)生應(yīng)用各種穿刺等手段,在短時(shí)間內(nèi)判斷傷情,以便實(shí)施進(jìn)一步搶救工作。第11頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、輸液時(shí)機(jī)

有關(guān)復(fù)合傷輸液的時(shí)間何時(shí)最為恰當(dāng)?這是至今仍有爭(zhēng)議的問(wèn)題。美國(guó)Mattox等對(duì)1000余例穿透?jìng)?其中部分為復(fù)合傷)患者進(jìn)行隨機(jī)的立即和延遲輸液治療比較。結(jié)果顯示,早期、大劑量、快速的輸液并非對(duì)所有復(fù)合傷患者有益。第12頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、輸液的量和內(nèi)容在早期的戰(zhàn)傷救治中,曾給予數(shù)倍于失血量的晶體液,雖然暫時(shí)取得擴(kuò)容的效果,但以后組織水腫及腎功能不全等發(fā)生率很高。第13頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三

近年研究表明,輸入全失血量或1.5倍失血量的液體反而降低創(chuàng)傷后的生存率。因此,提出?控制復(fù)蘇來(lái)治療創(chuàng)傷失血性休克%和?允許的低血壓復(fù)蘇術(shù)%概念,也就是說(shuō),在出血得到控制以前,只需要將血壓維持在保證重要臟器灌注的水平即可(通常為收縮壓10.64kPa),更高的血壓反而會(huì)造成失血增加,組織水腫加重,重要臟器功能受損(腦、肺等)。第14頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三

復(fù)蘇過(guò)程中,高滲鹽、膠體和血管擴(kuò)張劑的同時(shí)使用對(duì)緩解微循環(huán)障礙有很大益處,也有利于緩解病理性氧供依賴性氧消耗。第15頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三4、合理選擇給藥途徑

靜脈途徑要求護(hù)士早期補(bǔ)液,迅速建立2條以上靜脈通道,盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量,是搶救出血性休克的關(guān)鍵之一。搶救時(shí)注意,受傷的肢體不能輸液,據(jù)靜脈循環(huán)血液分布,通路途中若有嚴(yán)重的創(chuàng)傷所引起的靜脈破裂出血,則所輸入的液體及全血不能迅速回流到心臟,進(jìn)入循環(huán),這樣就不能達(dá)到恢復(fù)有效循環(huán)血量的目的,應(yīng)考慮如下的選擇:下腹、腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷出血患者,應(yīng)選用前上臂靜脈、頭靜脈、貴要靜脈。頭、上肢或胸部外傷,可選用大隱靜脈。頸內(nèi)靜脈置管是任何部位創(chuàng)傷的首選,因該處離心臟最近,輸入的液體能迅速進(jìn)入體循環(huán),達(dá)到增加有效循環(huán)的目的。第16頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三

外院曾報(bào)道1例車(chē)禍所致復(fù)合傷伴骨盆骨折的患者,來(lái)院時(shí)神志不清,血壓5.32/0kPa,其中一路大隱靜脈置管,快速輸入代血漿與平衡液,血壓不見(jiàn)回升,檢查各循環(huán)部位無(wú)阻塞現(xiàn)象,加快輸液仍無(wú)濟(jì)于事,經(jīng)改頸內(nèi)靜脈穿刺后,血壓改善,后檢查發(fā)現(xiàn),下腹有多處?kù)o脈血管破裂,液體不能進(jìn)入有效循環(huán),故血壓不能回升,不能達(dá)到目的。臨床實(shí)踐證明,通過(guò)外周靜脈和中心靜脈途徑給藥補(bǔ)液是最常見(jiàn)急救方式,靜脈置管被臨床廣泛應(yīng)用。第17頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三

氣管途徑已報(bào)道的通過(guò)氣管途徑用于急救的藥物有腎上腺素、利多卡因、阿托品、異丙腎上腺素、納洛酮、安定等。對(duì)于心搏驟停者,可通過(guò)氣管插管給予腎上腺素和阿托品。但氣管給藥有其特殊要求,常規(guī)劑量的腎上腺素氣管給藥基本不起救治作用。10倍常規(guī)劑量才有療效,大多藥物氣管給藥的有效劑量基本上是靜脈給藥劑量的2~5倍。另外氣管給藥也有局限性:無(wú)論是晶體液還是膠體液均無(wú)法通過(guò)此途徑給予;一些藥物對(duì)肺泡內(nèi)皮細(xì)胞及呼吸道黏膜有毒性,也無(wú)法通過(guò)氣管途徑給藥。第18頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三5、嚴(yán)密觀察病情發(fā)展,提高警覺(jué)性,避免誤導(dǎo)

注意觀察患者的神志、瞳孔、生命體征、尿量、皮膚黏膜色澤變化,及早發(fā)現(xiàn)休克早期癥狀。在臨床護(hù)理中,常以血壓來(lái)判斷患者是否存在休克,這是很危險(xiǎn)的,在休克代償期,腦外傷常表現(xiàn)為血壓升高、脈搏變快而掩蓋了內(nèi)出血的例子是屢見(jiàn)不鮮的,也可能傷前有高血壓史,傷后內(nèi)出血,使血壓下降至正常范圍,實(shí)際上已處于休克狀態(tài)的情況;搬動(dòng)患者做各種特檢以明確病情,由于多次搬動(dòng),檢查時(shí)間太長(zhǎng),致使患者死在檢查臺(tái)上。第19頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三6、防止各并發(fā)癥發(fā)生

維持正常的呼吸及供氧復(fù)合傷患者常因呼吸道梗阻、血?dú)庑厮碌姆闯：粑\(yùn)動(dòng),造成了不同程度缺氧。對(duì)有呼吸道梗阻者迅速清除呼吸道內(nèi)分泌物,保持氣道通暢,必要時(shí)給予氣管插管,呼吸機(jī)輔助呼吸。

第20頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三減少感染,減輕損傷

對(duì)于開(kāi)放骨折或大面積軟組織損傷出血者,及時(shí)適當(dāng)給予固定、清創(chuàng)、止血等處理,以免在搬運(yùn)后加重骨折或損傷血管、神經(jīng)及感染等。嚴(yán)重復(fù)合傷、昏迷或骨盆骨折、尿道損傷的患者都要留置導(dǎo)尿,保持尿道通暢,及時(shí)觀察尿量、性狀,以利病情觀察和補(bǔ)液依據(jù)。!第21頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三

注意對(duì)顱腦損傷合并胸腹傷的觀察,昏迷患者不能訴說(shuō)病情,尤其腹部刺激癥狀不明顯,極易忽視了空腔臟器的損傷,一味追求糾正休克后再進(jìn)行,往往會(huì)失去手術(shù)良機(jī)。應(yīng)在抗休克的同時(shí),及時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備,及時(shí)、安全送入手術(shù)室,爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行手術(shù)治療。第22頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三

嚴(yán)重復(fù)合傷病情變化快,救治全過(guò)程中,早期是搶救生命,中期是防治感染和多器官功能衰竭,后期是糾正和治療各種后遺癥及畸形,此三階段是緊密相連的。行之有效的搶救