侵襲性真菌感染診斷與評(píng)估

關(guān)于侵襲性真菌感染診斷與評(píng)估第1頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三侵襲性真菌感染(IFI)

系指真菌侵入人體組織、血液，并在其中生長(zhǎng)繁殖引致組織損害、器官功能障礙、炎癥反應(yīng)的病理改變及病理生理過(guò)程。

第2頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三侵襲性真菌感染已變得越來(lái)越常見發(fā)病率增加：易感人群增加骨髓和實(shí)體器官移植腫瘤化療侵襲性技術(shù)如各種留置導(dǎo)管腸外應(yīng)用廣譜抗生素；糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑支持技術(shù)使原來(lái)致死性疾病或早產(chǎn)兒存活HIV/AIDS流行檢測(cè)或診斷技術(shù)提高肺真菌感染：CT，支氣管鏡與肺活檢血清抗原，PCR…第3頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。目前，ICU患者IFI仍以念珠菌為主。念珠菌中白念珠菌是最常見的病原菌，但近年來(lái)非白念珠菌（如光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌等）感染的比例在逐漸增加，并且病死率要高于白念珠菌。侵襲性曲霉感染的發(fā)生率亦在逐漸上升。第4頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三與其他科室的患者相比，ICU患者最突出的特點(diǎn)是其解剖生理屏障完整性的破壞。如往往接受多種有創(chuàng)性檢查、治療，在不同程度上損傷了解剖或生理屏障功能的完整性。更多的則是發(fā)生于之前無(wú)免疫抑制基礎(chǔ)疾病的重癥患者，這與疾病本身或治療等因素導(dǎo)致的免疫麻痹/免疫功能紊亂有關(guān)。第5頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三念珠菌感染使用廣譜抗菌藥物使用中心靜脈導(dǎo)管外周靜脈高營(yíng)養(yǎng)ICU患者接受腎臟替代治療粒細(xì)胞缺乏念珠菌感染最常見危險(xiǎn)因素植入人造裝置和接受免疫抑制劑治療第6頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三ICU念珠菌感染的菌株分布一項(xiàng)對(duì)意大利27個(gè)醫(yī)院38個(gè)ICU進(jìn)行的IFI前瞻性連續(xù)調(diào)查(2006-2008)ICU念珠菌感染中，最常見的是白念珠菌；其次是非白念珠菌中的近平滑念珠菌與光滑念珠菌Mycoses.2011Jun12.doi:10.1111/j.1439-0507.2011.02044.x.第7頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三ICU非白念珠菌感染亦不容忽視希臘一項(xiàng)前瞻性觀察研究(2001-1~2005-12)AnesthAnalg.2008;106(2):523-9第8頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三肺部是侵襲性真菌感染最常見的部位劉永碧等。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志1998;8(1):31-2.老年(≥60歲)患者(n=156)中青年患者(n=124)一項(xiàng)對(duì)280例深部念珠菌感染患者的研究第9頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三ICU念珠菌感染的主要高危因素意大利多中心、前瞻性、觀察性研究廣譜抗生素的應(yīng)用機(jī)械通氣中央血管導(dǎo)管Mycoses.2011Jun12.doi:10.1111/j.1439-0507.2011.02044.x.第10頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三ICU非白念珠菌感染的

危險(xiǎn)因素及預(yù)后糖皮質(zhì)激素治療、CVC、念珠菌尿路感染和TPN的ICU患者，發(fā)生非白念感染的比例更高糖皮質(zhì)激素治療OR=45.1CVCOR=26.2念珠菌尿路感染OR=16.5TPN死亡率CVC=中央靜脈置管TPN=全腸外營(yíng)養(yǎng)治療死亡率非白念珠菌顯著高于白念珠菌CritCareMed.2008;36(7):1993-8.第11頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三ICU侵襲性念珠菌感染

患者死亡率高侵襲性念珠菌感染同期入住ICU患者第12頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三我國(guó)肺真菌病現(xiàn)狀十年多中心回顧性研究研究組織者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)組織研究設(shè)計(jì)：多中心回顧性研究研究目的：旨在了解我國(guó)主要肺真菌病的種類、臨床微生物學(xué)及影像學(xué)特征等研究對(duì)象：1998年1月-2007年12月期間，我國(guó)10個(gè)城市16個(gè)中心所有滿足診斷標(biāo)

準(zhǔn)的474名肺真菌病患者中華結(jié)核和呼吸雜志2011;34(2):86-90.第13頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三474例肺真菌病的確診途徑病人數(shù)100 50200150

0無(wú)菌組織或胸腔積液培養(yǎng)血培養(yǎng)組織病理學(xué)曲菌

12 1 174念珠菌

30 86 54隱球菌

2 2 73其他

6 9 26病人數(shù)1801627438中華結(jié)核和呼吸雜志2011;34(2):86-90.第14頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三肺曲霉?。嚎諝庑略抡骱蜁炚鞑⒉怀Ｒ姷?5頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三曲霉菌屬與念珠菌屬位居中國(guó)肺真菌病病原菌之首中華結(jié)核和呼吸雜志2011;34(2):86-90.第16頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三近10年來(lái)肺念珠菌病的構(gòu)成比有所上升中華結(jié)核和呼吸雜志2011;34(2):86-90.第17頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三肺念珠菌感染的臨床預(yù)后比肺曲霉菌感染更不容樂(lè)觀中華結(jié)核和呼吸雜志2011;34(2):86-90.第18頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷

重癥患者侵襲性真菌感染的診斷需要結(jié)合高危（宿主）因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查、組織病理學(xué)進(jìn)行分級(jí)診斷，分為確診、臨床診斷和擬診。第19頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三確診(proven)：穿刺或活檢標(biāo)本組織或細(xì)胞病理學(xué)或直接顯微鏡檢見菌絲、酵母并有組織損傷的相關(guān)證據(jù)，或用無(wú)菌方法取自無(wú)菌部位標(biāo)本培養(yǎng)真菌陽(yáng)性臨床診斷(probable)：符合宿主因素、臨床標(biāo)準(zhǔn)和微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)中各1項(xiàng)疑似(possible)：符合宿主因素、臨床標(biāo)準(zhǔn)中的各1項(xiàng)，不符合微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)第20頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三侵襲性真菌感染的診斷困惑血培養(yǎng)是目前診斷侵襲性念珠菌病的金標(biāo)準(zhǔn)，但是血培養(yǎng)在50%尸檢確診的患者和30%單個(gè)器官真菌感染患者中是陰性結(jié)果，敏感度不高。血培養(yǎng)通常需24-72h才能確定念珠菌分型。病理學(xué)診斷依賴組織培養(yǎng)技術(shù)，但是重癥患者和免疫功能抑制患者無(wú)法承受組織活檢操作。即便獲得活組織，組織標(biāo)本鏡檢也可作快速檢測(cè)，但是敏感度和特異度有限。非無(wú)菌部位分泌物陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果無(wú)法鑒別是定植或是感染。第21頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三曲霉菌病診斷面臨的挑戰(zhàn)目前曲霉菌病診斷主要基于患者高危因素（免疫狀態(tài)）、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)和微生物學(xué)證據(jù)綜合考慮。X線表現(xiàn)無(wú)特異性且滯后，不適合早期診斷；胸部CT典型早期表現(xiàn)如“暈輪征”，非粒缺患者較粒缺患者少見。曲霉病患者往往有血小板減少傾向，組織活檢受限，即使做組織病檢，區(qū)分曲霉菌和其他絲狀真菌也很困難。BAL、痰等分泌物培養(yǎng)敏感性不高，且曲霉菌屬生長(zhǎng)緩慢，需要幾天甚至幾周才能得到陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果，陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果要注意與定植區(qū)分。第22頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三侵襲性念珠菌病的確診率低侵襲性念珠菌病通常難以被診斷出：驗(yàn)尸報(bào)告:因侵襲性念珠菌病致死的病例很難在臨終前診斷出來(lái)1-2缺乏特異性的臨床表現(xiàn)難以獲得深部真菌感染的微生物培養(yǎng)血培養(yǎng)敏感性較低(55-70%)3-5因此，大部分的侵襲性念珠菌病感染未被診斷和治療1.ChandrasekarPH,WeinmannA,,etal.BMT.1995;16:675-81.2.BrandtG.MMW-MunchenerMedizinischeWochenschrift.1976;118:1453-56.3.TelentiA,RobertsGD.EurJClinMicrobiolInfectDis.1989;8:825-31.4.MurrayPR,HollickGE,etal.JCM.1998;36:1601-3..5.HorvathLL,HospenthalDR,etal.JCM.2003;41:4714-17.第23頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三念珠菌血癥的診斷

臨床中被延誤23-52小時(shí)總體估計(jì)延誤時(shí)間達(dá)到:23-52小時(shí)首發(fā)癥狀到血培養(yǎng)的獲得___________________________________________________________________________(無(wú)可獲取數(shù)據(jù)；估計(jì)時(shí)間：0-2小時(shí)）血培養(yǎng)的配送及實(shí)驗(yàn)室操作過(guò)程______________________________________________________________________(無(wú)可獲取數(shù)據(jù)；估計(jì)時(shí)間：1-8小時(shí))培養(yǎng)時(shí)間_________________________________(平均:21-34小時(shí))1革蘭染色及報(bào)告____________________________________________________________(無(wú)可獲取數(shù)據(jù)；估計(jì)時(shí)間：1-8小時(shí))需氧菌厭氧菌真菌BACTEC9240

血培養(yǎng)系統(tǒng)HorvathLL,GeorgeBJ.JCM.2004;42:115-8.第24頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三

近年來(lái)，隨著CT，纖支鏡與肺活檢、血清抗原，PCR檢測(cè)或診斷技術(shù)提高，以及臨床醫(yī)師對(duì)侵襲性真菌感染的認(rèn)識(shí)不斷加深，其診斷較前已有很大提高。第25頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三可替代性標(biāo)志物預(yù)防治療患者無(wú)臨床表現(xiàn)但具備高危因素，非培養(yǎng)診斷方法可在真菌早期侵入組織時(shí)檢測(cè)出來(lái)，提高預(yù)防治療的精確性。日本東京大學(xué)一項(xiàng)前瞻性研究顯示，當(dāng)肝移植患者β-葡聚糖>40pg/ml時(shí)，實(shí)施搶先治療可降低患者死亡率。非培養(yǎng)診斷方法更快，敏感性更高，為各級(jí)抗真菌治療策略提供了依據(jù)。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)性治療，標(biāo)志物可用來(lái)監(jiān)測(cè)治療效果，完善治療方案。第26頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三β-葡聚糖IFI診斷β-葡聚糖存在于大多數(shù)真菌（毛霉、隱球菌除外）細(xì)胞膜中，但在哺乳動(dòng)物、細(xì)菌或病毒中無(wú)表達(dá)。試劑盒：Fungitec-G(日本)，界值為20pg/mL;Glucatell(美國(guó))，界值為60pg/mL或80pg/mL;GKT-5MSet動(dòng)態(tài)真菌檢測(cè)，界值為20pg/mL或50pg/mL;國(guó)內(nèi)G試驗(yàn)參考值及建議：健康人<10pg/ml;可疑感染10~20pg/ml;深部真菌感染>20pg/mlG試驗(yàn)臨床應(yīng)用建議：明確診斷（抗真菌藥物治療前）治療效果監(jiān)測(cè)（抗真菌藥物治療后）連續(xù)2次采血進(jìn)行G試驗(yàn)，高?；颊呓ㄗh每周監(jiān)測(cè)1-2次2次或2次以上陽(yáng)性可降低假陽(yáng)性率第27頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三（95％CI）患者敏感度特異度比值比陽(yáng)性似然比陰性似然比HSROC曲線下面積I2指數(shù)ProvenIFIs＆control（14studies）365/225379.1％（68.9％-86.7％）87.7％（82.4％-91.6％）27.0(13.8％-52.8％)6.4(0.16–0.37).0.24（0.16–0.37).0.91(0.88–0.93).92%(84%–99%).ProvenorprobableFIs＆control(16studies)594/238576.8%（67.1%–84.3%）85.3%（79.6%–89.7%）19.2(10.5–35.4),5.2(3.7–7.5)0.27(0.19–0.40)0.89(,0.86–0.91)95%(91%–99%).G實(shí)驗(yàn)的診斷精確性良好Karageorgopoulos,etal.CID2011:52(15March)第28頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三G試驗(yàn)局限性—假陽(yáng)性（1）操作者處理標(biāo)本時(shí)存在污染（無(wú)熱源的實(shí)驗(yàn)器材）；（2）使用纖維素膜進(jìn)行血透、腹膜透析；（3）標(biāo)本或患者暴露于紗布或其他含有葡聚糖的材料（例如：外科手術(shù)）；（4）靜脈輸注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品（5）某些細(xì)菌敗血癥患者（尤其是鏈球菌敗血癥）；（6）標(biāo)本溶血；（7）另外，使用多糖類抗癌藥物、放化療造成的粘膜損傷 導(dǎo)致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌經(jīng)胃腸道進(jìn)入血液 等也可能造成假陽(yáng)性，抗腫瘤多糖（香菇多糖）；（8）服用多粘菌素B、厄他培南、頭孢噻肟、頭孢吡肟、優(yōu)力欣、磺胺也會(huì)不同程度引起假陽(yáng)性。第29頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三半乳甘露聚糖半乳甘露聚糖（GM）是曲霉菌屬細(xì)胞壁的成分，當(dāng)真菌生長(zhǎng)和侵入組織時(shí)釋放。FDA批準(zhǔn)半乳甘露聚糖雙夾心酶聯(lián)法用于侵襲性曲霉病的診斷。2008IDSA指南：該實(shí)驗(yàn)可用于曲霉菌病早期診斷，特別是高?；颊哌B續(xù)性監(jiān)測(cè)。第30頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三檢索時(shí)間：1991年1月-2008年12月收集文獻(xiàn)：共納入文獻(xiàn)36篇（英文33篇，中文3篇，其中前瞻性研究25篇（69％），4959例患者，總體研究人的IA平均患病率為11％(532／4959）。納入標(biāo)準(zhǔn)：(EORTc／MSG)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

亞組分析包括臨界值、年齡、陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)定義、疾病譜、患病率及臨床治療策略等，合并各亞組的敏感度及特異度進(jìn)行薈萃分析。中華結(jié)核與呼吸雜志。2010,33：758-765第31頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三GM試驗(yàn)不同臨界值診斷效力均高結(jié)果顯示，隨著臨界值增高，GM試驗(yàn)的敏感度下降，而特異度升高，組間敏感度(F=1.05，P>0.05)、特異度(F=1.28，P>0.05)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明在不同臨值下，檢測(cè)血清曲霉GM抗原對(duì)IA均具有較好的診斷效力。ChinJTubercRespirDis,2010,33：758-765第32頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三合并粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱組 篩查組 其他組1421950％，77％，74％，93％；90％；82％7％(1％-26％)14％(1％-36％)18％(3％-44％)納入人群的標(biāo)準(zhǔn)／疾病譜

中位患病率（粒細(xì)胞缺乏患者IA篩查的有效工具）

ChinJTubercRespirDis,October2010,Vol.33,No,10第33頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)定義亞組分析

不考慮檢測(cè)臨界值時(shí)合并敏感度合并特異度單次陽(yáng)性組連續(xù)2次陽(yáng)性組81％56％P<0.0588％92％P>0.05

ChinJTubercRespirDis,2010,33：758-765第34頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三影響半乳甘露聚糖檢測(cè)結(jié)果的因素1.假陽(yáng)性已接受某種抗生素（哌拉西林/他唑巴坦和阿莫西林-克拉維酸）治療的患者；某些霉菌的細(xì)胞壁中存在類似GM的結(jié)構(gòu)，如青霉屬、紅色毛癬菌、支孢霉屬和地絲菌屬等，可與曲霉GM發(fā)生交叉反應(yīng)，導(dǎo)致假陽(yáng)性；腸道中定植的曲霉釋放GM進(jìn)入血液循環(huán)；不被高溫破壞的可溶性GM可以在食物中檢測(cè)出來(lái)，陽(yáng)性率達(dá)79％，可能通過(guò)受損的腸道粘膜進(jìn)入血液中，如奶、大米、高蛋白營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等，故在一些服用了大量高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)老年患者中假陽(yáng)性率偏高；使用青霉素類、加酶抑制劑、香菇多糖等；系統(tǒng)使用環(huán)磷酰胺的潛在影響等；血液透析；自身免疫性肝炎等。第35頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三影響半乳甘露聚糖檢測(cè)結(jié)果的因素2.假陰性抗真菌藥通過(guò)抑制菌絲生長(zhǎng)從而減少GM的分泌；GM檢測(cè)的敏感度在局限性感染比侵襲性感染低；低真菌負(fù)荷量；非粒細(xì)胞缺乏的患者(粒細(xì)胞通過(guò)甘露糖結(jié)合受體清除GM)；高抗體滴度以及過(guò)性的抗原血癥有關(guān)。第36頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三GM檢測(cè)肺泡灌洗液用于早期診斷

侵襲性曲霉感染一項(xiàng)關(guān)于肺泡灌洗液GM檢測(cè)用于診斷侵襲性曲霉感染的研究。目的：評(píng)價(jià)肺泡灌洗液的GM檢測(cè)作為早期診斷侵襲性曲霉感染工具的作用。結(jié)果：支氣管肺泡灌洗液GM檢測(cè)診斷侵襲性曲霉感染靈敏度及特異度均較高，分別為88%和87%。

MeerssemanWetal.AmJRespirCritCareMed.2008;177:27-34.第37頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三聯(lián)合應(yīng)用檢測(cè)方法可提高IFI診斷的敏感性和特異性在高危的血液科患者中，G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)都能用于IA的檢測(cè)，如果聯(lián)合G和GM試驗(yàn)，則能更有效地排除假陽(yáng)性1

對(duì)于易發(fā)生真菌感染的高?；颊?，GM試驗(yàn)和PCR可作為真菌感染篩選試驗(yàn)，聯(lián)合組織培養(yǎng)和CT檢查可提高診斷曲霉菌感染的敏感率和特異性。第38頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三(G和GM試驗(yàn))被列入真菌診斷和治療的指南歐洲癌癥治療研究組織(EORTC)美國(guó)國(guó)家過(guò)敏癥與傳染病研究所霉菌病研究組(MSG)批準(zhǔn)用于真菌診斷。中國(guó)血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(第3次修改版本)血清學(xué)檢查方法CSF隱球菌抗原陽(yáng)性——確診GM-test，G-test——臨床診斷指南對(duì)抗真菌治療的療效評(píng)價(jià)

G試驗(yàn)作為侵襲性真菌感染臨床診斷的指標(biāo)

G試驗(yàn)和PCR檢測(cè)結(jié)果不能作為念珠菌感染的療效指標(biāo)

GM試驗(yàn)作為療效判定的指標(biāo)*

JAntimicrobialChemotherapy2008,61:S1,i3 ClinicalInfectionDiseases2008；46第39頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三甘露聚糖抗體/抗原念珠菌病診斷甘露聚糖是念珠菌細(xì)胞壁具有高免疫原性的成分，念珠菌感染時(shí)，抗原和抗體都會(huì)升高。甘露聚糖抗原和抗體是目前唯一有念珠菌病診斷價(jià)值的抗原抗體標(biāo)記物。缺點(diǎn)：免疫抑制患者通常產(chǎn)生較低的抗體滴度—假陰性，念珠菌定植抗體滴度升高—假陽(yáng)性。結(jié)合抗原，抗體檢測(cè)結(jié)果可提高診斷敏感度（83%）和特異度（86%）。第40頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三念珠菌相關(guān)性代謝物：D-Arabinitol念珠菌病診斷D-阿拉伯糖醇是大多數(shù)念珠菌(除光滑和克柔外)產(chǎn)生的代