某醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院優(yōu)護(hù)項(xiàng)目匯報(bào)-圍手術(shù)期血糖規(guī)范管理

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院血糖優(yōu)護(hù)項(xiàng)目——圍手術(shù)期血糖規(guī)范管理匯報(bào)內(nèi)容圍手術(shù)期患者合并糖代謝異常的現(xiàn)狀成果分析及總結(jié)優(yōu)化血糖管理臨床實(shí)踐ABC住院患者合并糖代謝異常的現(xiàn)狀從我院HIS系統(tǒng)采集2016年131700例住院患者血糖數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析血糖異常的在手術(shù)科室中血糖異常發(fā)生比例較高的科室：肛門直腸外科眼科胃腸外科神經(jīng)外科圍手術(shù)期患者合并糖代謝異常的現(xiàn)狀2016年我院住院患者血糖異常發(fā)布情況僅有8.62%院內(nèi)糖代謝異常得到規(guī)范管理圍手術(shù)期患者合并糖代謝異常的現(xiàn)狀糖尿?。?748例（58.28%）非糖尿病：4115例（41.72%）分析從我院HIS系統(tǒng)采集的2016年27個(gè)手術(shù)科室234658例血糖數(shù)據(jù)低血糖和血糖波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)增加醫(yī)務(wù)人員血糖監(jiān)測管理欠規(guī)范對象：共抽查全院27個(gè)手術(shù)科室及手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室等科室的醫(yī)務(wù)人員801例時(shí)間：2017年4月1日方法：現(xiàn)場調(diào)查、數(shù)據(jù)采集醫(yī)務(wù)人員血糖監(jiān)測管理的現(xiàn)狀醫(yī)務(wù)人員血糖監(jiān)測錯(cuò)誤率查檢表匯總表護(hù)士對糖尿病知識掌握缺乏

采用便利抽樣的方法，使用自行設(shè)計(jì)”血糖管理相關(guān)知識掌握情況問卷表”對1320名非內(nèi)分泌科護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果如下：醫(yī)務(wù)人員血糖監(jiān)測管理的現(xiàn)狀現(xiàn)狀不容樂觀，規(guī)范圍手術(shù)期血糖管理勢在必行內(nèi)容圍手術(shù)期患者合并糖代謝異常的現(xiàn)狀成果分析及總結(jié)優(yōu)化血糖管理臨床實(shí)踐ABC1.領(lǐng)導(dǎo)高度重視，親自主持項(xiàng)目啟動(dòng)會(huì)優(yōu)化血糖管理臨床實(shí)踐——醫(yī)護(hù)管理團(tuán)隊(duì)2.成立住院血糖管理優(yōu)護(hù)項(xiàng)目組組長：

秘書：

成員：內(nèi)分泌科主任

大外科主任

大外科總護(hù)士長

麻醉科主任

手術(shù)室護(hù)士長

糖尿病?？谱o(hù)士

手術(shù)科室護(hù)士長優(yōu)化血糖管理臨床實(shí)踐——醫(yī)護(hù)管理團(tuán)隊(duì)姓名職稱分工主任護(hù)師項(xiàng)目負(fù)責(zé)人主任護(hù)師秘書主任護(hù)師質(zhì)量控制主任醫(yī)師技術(shù)指導(dǎo)主任醫(yī)師臨床診療指導(dǎo)主任醫(yī)師醫(yī)療管理糖尿病專科護(hù)士協(xié)調(diào)指導(dǎo)高級工程師信息技術(shù)支持主管護(hù)師資料收集與分析主管護(hù)師資料收集與分析

3.有1名糖尿病專科護(hù)理學(xué)科帶頭人碩士生導(dǎo)師，主任護(hù)師，大內(nèi)科護(hù)士長擔(dān)任中華護(hù)理學(xué)會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)委員，廣西護(hù)理學(xué)會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)主任委員等職務(wù)近年來承擔(dān)國家自然科學(xué)基金1項(xiàng)及多項(xiàng)省級科研項(xiàng)目，發(fā)表論文60余篇積極倡導(dǎo)運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量改善，參加全國及省級醫(yī)院品管圈大賽多次獲獎(jiǎng)優(yōu)化血糖管理臨床實(shí)踐——醫(yī)護(hù)管理團(tuán)隊(duì)

XX等完成糖尿病專科護(hù)士課程，獲得糖尿病專科護(hù)士證書，參與糖尿病教育門診工作，開展糖尿病?？谱o(hù)理4.有8名糖尿病專科護(hù)士優(yōu)化血糖管理臨床實(shí)踐——醫(yī)護(hù)管理團(tuán)隊(duì)1.多學(xué)科合作是項(xiàng)目順利開展的保障

建立了以患者為中心的、多學(xué)科合作、無縫隙銜接的血糖管理模式為糖尿病患者提供全面治療方案，提高醫(yī)院跨學(xué)科治療能力增強(qiáng)院內(nèi)橫向合作，提供了同質(zhì)化的管理優(yōu)化血糖管理臨床實(shí)踐——改進(jìn)提升方案患者內(nèi)分泌醫(yī)生營養(yǎng)師麻醉師專科護(hù)士外科醫(yī)生手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員優(yōu)化血糖管理臨床實(shí)踐——改進(jìn)提升方案2.以點(diǎn)帶面，全面推進(jìn)以血糖異常發(fā)布最高的四個(gè)手術(shù)科室為試點(diǎn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步推廣神經(jīng)外科結(jié)直腸外科脊柱骨外科眼科所有手術(shù)科室目標(biāo)科室優(yōu)化血糖管理臨床實(shí)踐——改進(jìn)提升方案與外科加速康復(fù)相結(jié)合，在Fasttrackcolonsurgery十六個(gè)要素的基礎(chǔ)上增加血糖管理3.基于ERAS理念，規(guī)范血糖管理不需要腸道準(zhǔn)備不長期禁食不需要術(shù)前用藥不放置胃管短效麻醉藥硬膜外止痛麻醉避免水鈉儲(chǔ)溜小切口、無引流管保持體溫及手術(shù)室溫度口服非阿片類止痛藥早期下床活動(dòng)刺激腸蠕動(dòng)早期拔除導(dǎo)管圍手術(shù)期口服營養(yǎng)監(jiān)測不良反應(yīng)及預(yù)后血糖管理階段血糖監(jiān)測頻次急診手術(shù)擇期手術(shù)血糖正常血糖異常（糖尿病史）血糖正常血糖異常（糖尿病史）入院入院接待時(shí)隨機(jī)監(jiān)測一次（急診/手術(shù)室）入院接待時(shí)隨機(jī)監(jiān)測一次+入院第二天測空腹靜脈血糖術(shù)前隨機(jī)值正常者術(shù)前一日測四次隨機(jī)值異常者請內(nèi)分泌會(huì)診，根據(jù)調(diào)控方案不同制定監(jiān)測頻次*術(shù)中——隨機(jī)一次（手術(shù)室）——術(shù)后麻醉未醒隨機(jī)一次（恢復(fù)室）隨機(jī)一次（恢復(fù)室），異常者處理后1小時(shí)復(fù)測隨機(jī)一次（恢復(fù)室）術(shù)后當(dāng)天返房隨機(jī)一次（病房）麻醉恢復(fù)期內(nèi)血糖異常者，請內(nèi)分泌會(huì)診，根據(jù)調(diào)控方案不同制定監(jiān)測頻次*隨機(jī)一次（病房）術(shù)后一天測空腹靜脈血糖——術(shù)后三天四次/天四次/天

4.建立患者圍手術(shù)期血糖管理方案*內(nèi)分泌科進(jìn)行會(huì)診，依據(jù)患者的血糖值選擇血糖調(diào)控方案：皮下注射胰島素或口服降糖藥，需要每天檢測快速血糖四次，即空腹以及三餐后兩小時(shí)；靜脈使用胰島素需要每1到2小時(shí)檢測血糖一次。優(yōu)化血糖管理臨床實(shí)踐——改進(jìn)提升方案階段血糖監(jiān)測頻次血糖正常血糖異常（糖尿病史）入院測量生命體征同時(shí)測快速血糖（第六生命體征）+入院第二天測空腹靜脈血糖術(shù)前快速血糖值正常者術(shù)前一日測四次快速血糖值異常者請內(nèi)分泌會(huì)診，根據(jù)調(diào)控方案不同制定監(jiān)測頻次*術(shù)中——隨機(jī)一次快速血糖（手術(shù)室）術(shù)后當(dāng)天返房隨機(jī)快速血糖一次（病房）術(shù)中快速血糖異常者，請內(nèi)分泌會(huì)診，根據(jù)調(diào)控方案不同制定監(jiān)測頻次*隨機(jī)快速血糖一次（病房）術(shù)后三天四次/天四次/天出院血糖控制目標(biāo)及自我血糖監(jiān)測方案；飲食指導(dǎo)；傷口護(hù)理指導(dǎo)；體力活動(dòng)指導(dǎo)；胰島素及其用藥指導(dǎo)；隨訪計(jì)劃飲食指導(dǎo)；傷口護(hù)理指導(dǎo)；體力活動(dòng)指導(dǎo)；隨訪計(jì)劃等*內(nèi)分泌科進(jìn)行會(huì)診，依據(jù)患者的血糖值選擇血糖調(diào)控方案：皮下注射胰島素或口服降糖藥，需要每天檢測快速血糖四次，即空腹以及三餐后兩小時(shí)；靜脈使用胰島素需要每1到2小時(shí)檢測血糖一次眼科患者圍手術(shù)期血糖管理方案優(yōu)化血糖管理臨床實(shí)踐——改進(jìn)提升方案優(yōu)化血糖管理臨床實(shí)踐——改進(jìn)提升方案5.我們對神經(jīng)外科圍手術(shù)期患者實(shí)行階段化的血糖管理，結(jié)合實(shí)際改良并制定了血糖管理路徑，提高護(hù)士的執(zhí)行力改良

5.

改良眼科患者圍手術(shù)期血糖管理路徑優(yōu)化血糖管理臨床實(shí)踐——改進(jìn)提升方案6.依托科研促進(jìn)項(xiàng)目科學(xué)化開展為了使優(yōu)護(hù)項(xiàng)目可持續(xù)性發(fā)展，體現(xiàn)科學(xué)化管理。護(hù)士們積極申報(bào)科研項(xiàng)目及課題研究型品管圈，現(xiàn)已成功獲得2項(xiàng)省衛(wèi)計(jì)委課題及1項(xiàng)院內(nèi)課題研究型品管圈優(yōu)化血糖管理臨床實(shí)踐——改進(jìn)提升方案為了及時(shí)準(zhǔn)確地預(yù)測糖尿病患者病低血糖發(fā)生，提前實(shí)施干預(yù)、采取有效預(yù)防措施，保障患者安全，我們研究建立了低血糖預(yù)警評分模型低血糖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評分表考察項(xiàng)目評分得分

0分1分2分性別

女男

年齡（歲）≤6060～80≥80

病程（年）0～101-20≥21

HbAic(%)＜6.56.5-7＞7

胰島素治療

常規(guī)治療強(qiáng)化治療

磺脲類藥物雙胍類α-糖苷抑制劑促泌劑

BMI＞3025-30＜25

合并癥甲亢肝功能衰竭腎功能衰竭判斷標(biāo)準(zhǔn)：低危：<4分；中危：4~10分；高危：>10分優(yōu)化血糖管理臨床實(shí)踐——改進(jìn)提升方案7.建立早期預(yù)警，防范低血糖評分結(jié)果血糖監(jiān)測頻次低危者監(jiān)測血糖4次/天（空腹及三餐后）中危者

監(jiān)測7次/天監(jiān)測血糖（三餐前后及睡前）高危者監(jiān)測9次/天監(jiān)測血糖（三餐前后、睡前、0點(diǎn)、3點(diǎn)）注：患者入院24h內(nèi)由護(hù)士完成低血糖預(yù)警評分一期文字流程3粒糖果/葡萄糖片半杯果汁/含糖飲料2-4勺糖/蜂蜜/葡萄糖粉43.9mmol/L以上315分鐘后或或1測血糖23.9mmol/L及以下給予含淀粉/蛋白質(zhì)事物二期圖文流程神志清楚者低血糖處理流程圖懷疑低血糖時(shí)立即測定血糖水平，以明確診斷；無法測定血糖時(shí)暫按低血糖處理意識清楚者意識障礙者口服15-20g糖類食品（葡萄糖為佳）靜推50%葡萄液20ml或胰升糖素0.5-1mg每15分鐘監(jiān)測血糖一次血糖≤3.9mmol/L，再給予15g葡萄糖口服血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時(shí)間在一個(gè)小時(shí)以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物血糖仍≤3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml低血糖已糾正：了解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整用藥。伴意識障礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標(biāo)，注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病，建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測。有條件者可動(dòng)態(tài)監(jiān)測血糖。對患者實(shí)施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡，兒童或老年患者的家屬進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。低血糖未糾正：靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或如用糖質(zhì)激素，注意長效磺脲類藥物或中、長效胰島素所致低血糖不易糾正持續(xù)時(shí)間較長，可能需要長時(shí)間葡萄糖輸注。意識恢復(fù)后至少監(jiān)測血糖24-48小時(shí)。神志不清楚者低血糖處理流程圖靜脈注射50%葡萄糖液20ml1測血糖23.9mmol/L及以下3不易糾正低血糖長時(shí)間葡萄糖輸注15分鐘后424-28小時(shí)優(yōu)化血糖管理臨床實(shí)踐——改進(jìn)提升方案8.制定了低血糖急救流程，提高護(hù)士對糖尿病危急處理能力優(yōu)化血糖管理臨床實(shí)踐——改進(jìn)提升方案9.患者血糖信息化管理

我院使用一站式智能血糖管理系統(tǒng)，借助醫(yī)院HIS系統(tǒng)將全院各科血糖數(shù)據(jù)定時(shí)監(jiān)控、分析了解個(gè)體患者血糖變化。優(yōu)化血糖管理臨床實(shí)踐——培訓(xùn)與考核1.培養(yǎng)非糖尿病?？谱o(hù)士對患者血糖管理的能力糖尿病教育能力血糖管理能力指導(dǎo)與咨詢能力科研能力人際關(guān)系能力個(gè)人專業(yè)發(fā)展能力批判性思維能力25第一部分糖尿病基本理論第二部分糖尿病的護(hù)理與教育第三部分糖尿病并發(fā)癥治療與護(hù)理第四部分糖尿病專科護(hù)理技能操作第五部分圍手術(shù)期患者血糖的管理第六部分糖尿病護(hù)理科研與實(shí)踐優(yōu)化血糖管理臨床實(shí)踐——培訓(xùn)與考核2.培訓(xùn)內(nèi)容3.培訓(xùn)方式26采用課堂授課、多媒體、現(xiàn)場示范、體驗(yàn)等方式優(yōu)化血糖管理臨床實(shí)踐——培訓(xùn)與考核在線培訓(xùn)是推進(jìn)項(xiàng)目開展的基礎(chǔ)，我院在傳統(tǒng)的培訓(xùn)基礎(chǔ)上，增加在線培訓(xùn)模式。2017年5月以“住院血糖管理”為主題，推送院內(nèi)血糖管理相關(guān)理論及技能、院內(nèi)血糖管理?？瀑|(zhì)量控制及圍手術(shù)期血糖管理規(guī)范三個(gè)方向的知識，對院內(nèi)外護(hù)士進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)，為優(yōu)護(hù)項(xiàng)目開展的奠定基礎(chǔ)優(yōu)化血糖管理臨床實(shí)踐——培訓(xùn)與考核4.在線培訓(xùn)模式28（一）理論培訓(xùn)：理論時(shí)間安排1周，共10學(xué)時(shí)

(二)實(shí)踐培訓(xùn)：1、臨床操作培訓(xùn)時(shí)間1周：2、實(shí)際練習(xí)時(shí)間不少于4小時(shí)3.培訓(xùn)時(shí)間優(yōu)化血糖管理臨床實(shí)踐——培訓(xùn)與考核理論考試＋臨床操作技能考試

1、筆試考試題型：單選題、多選題、簡答題、病例分析2、臨床實(shí)踐能力考核：按照糖尿病護(hù)理實(shí)踐手冊的要求進(jìn)行臨床實(shí)踐，并要進(jìn)行糖尿病護(hù)理實(shí)踐操作考核優(yōu)化血糖管理臨床實(shí)踐——培訓(xùn)與考核4.考核1.運(yùn)用用自行設(shè)計(jì)的《血糖管理相關(guān)知識掌握情況調(diào)查表》分別在培訓(xùn)前后對非內(nèi)分泌科護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示護(hù)士知識掌握度提高，詳見表1優(yōu)化血糖管理臨床實(shí)踐——建立評估系統(tǒng)表12.改善前后護(hù)士血糖監(jiān)測不正確率明顯下降改善前優(yōu)化血糖管理臨床實(shí)踐——建立評估系統(tǒng)改善后表2

項(xiàng)目實(shí)施前后患者術(shù)后情況比較

營養(yǎng)狀況（例）高血糖（例）低血糖（例）傷口愈合（例）

營養(yǎng)不良正常發(fā)生不發(fā)生發(fā)生不發(fā)生愈合不愈合實(shí)施后626302131302實(shí)施前1517239626248F/x25.7415.3794.4024.523P0.0170.020.0360.0333.項(xiàng)目實(shí)施后患者在術(shù)后營養(yǎng)狀況、傷口愈合情況（I期愈合）以及高血糖、低血糖的發(fā)生均明顯優(yōu)于實(shí)施前（P＜0.05），詳見表2優(yōu)化血糖管理臨床實(shí)踐——建立評估系統(tǒng)表3

實(shí)施前后患者術(shù)后恢復(fù)及住院時(shí)間比較

術(shù)后肛門排氣時(shí)間（小時(shí)）住院時(shí)間(天)術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（小時(shí)）實(shí)施后64.82±2.8713.85±2.2761.77±1.33實(shí)施前84.07±6.2417.07±3.6066.65±3.81t-15.83-4.273-6.848P0.0000.0000.000優(yōu)化血糖管理臨床實(shí)踐——建立評估系統(tǒng)4.實(shí)施前后患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間比較，實(shí)施后患者在術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間以及住院天數(shù)明顯減少（P＜0.05），見表2內(nèi)容圍手術(shù)期患者合并糖代謝異常的現(xiàn)狀成果分析及總結(jié)優(yōu)化血糖管理臨床