體外膜肺氧合技術(shù)在臨床中的應(yīng)用

關(guān)于體外膜肺氧合技術(shù)在臨床中的應(yīng)用第1頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例介紹第2頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三3一般情況患者：候××，女性，59歲入院時(shí)間：2017.08.2217:56入住我院內(nèi)分泌科病案號(hào)：894117主訴：反復(fù)口干多飲10余年，心前區(qū)不適1月。

第3頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三4主要病史10余年前因口干、多飲、多尿于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院就診，查空腹血糖17.3mmol/L,診斷為2型糖尿病，口服二甲雙胍、格列美脲控制，4年前開(kāi)始應(yīng)用胰島素控制血糖，血糖控制尚可。發(fā)現(xiàn)血壓升高數(shù)年，最高達(dá)220/90mmHg，口服氨氯地平、美托洛爾，血壓控制尚可。慢性腎功能不全數(shù)年，口服貝那普利、百令膠囊控制。4年前因白內(nèi)障行人工晶體置入。心前區(qū)不適1月余。第4頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三5體格檢查T(mén)36.5℃P68次/分R18次/分BP150/70mmHg，心界不大，心率68bpm，律齊，未及明顯雜音,雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。雙下肢無(wú)水腫，皮溫偏低，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)較弱。第5頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三6主要實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白84g/L肌酐125umol/L,尿素氮8.37mmol/L心肌酶譜均正常范圍第6頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三7床邊胸片第7頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三8入院診斷2型糖尿病高血壓病3級(jí)極高危組慢性腎功能不全冠心病？第8頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三921:30病情突然變化入院后約3小時(shí)，患者突發(fā)胸前區(qū)不適，呈壓榨感，伴嘔吐1次，為胃內(nèi)容物即刻行心電監(jiān)護(hù)，防止誤吸等對(duì)癥支持，請(qǐng)心血管內(nèi)科、ICU急會(huì)診急查床邊心電圖、心梗三項(xiàng)、血生化第9頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三10床邊急診心電圖第10頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三11急查心梗三項(xiàng)及心肌酶譜K、CKMB、LDH、MYO均正常范圍，CTnI0.53ug/L第11頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三12急診心臟彩超節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常二尖瓣少量反流第12頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三22:30轉(zhuǎn)CCU會(huì)診考慮急性冠脈綜合征，予以口服阿司匹林300mg,替格瑞洛150mg后，轉(zhuǎn)導(dǎo)管室行急診冠脈造影。第13頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三148.2223:20急診冠脈造影提示：左主干開(kāi)口近段90%狹窄，前降支近段至中段75%-85%狹窄，中間支近段90%狹窄，回旋支近段全閉，右冠近段至中段70%-80%狹窄。第14頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三15左主干PTCA+支架植入術(shù)后，造影無(wú)殘余狹窄，TIMI血流3級(jí)第15頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三16主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）

考慮到患者多支冠脈狹窄，且累及左主干，術(shù)中循環(huán)不能有效維持，急診PCI同時(shí)行IABP術(shù)后返回CCU。第16頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三17術(shù)后仍存在問(wèn)題2017.8.2300:50患者出現(xiàn)意識(shí)模糊，大小便失禁，球囊反搏壓70/50mmHg,血氧飽和度、心率進(jìn)行性下降。即刻予以胸外按壓、球囊通氣，腎上腺素靜脈推注。大劑量血管活性藥物、補(bǔ)液仍然無(wú)法糾正心源性休，

第17頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三黔驢技窮？怎么辦？對(duì)，就是它,終極武器-ECMO第18頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三概念體外膜肺氧合(ExtracorporealMembraneOxygenation,ECMO)是一種非心臟手術(shù)的體外循環(huán)技術(shù)其原理是將體內(nèi)的靜脈血引出體外，經(jīng)過(guò)預(yù)肝素處理的管道經(jīng)膜肺氧合后通過(guò)離心泵和管道再注入病人動(dòng)脈或靜脈系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供第19頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三ECMO的基本結(jié)構(gòu)動(dòng)靜脈插管連接管離心泵（人工心臟）膜肺（人工肺）供氣管道（氧氣、空氣）以及監(jiān)測(cè)系統(tǒng)第20頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三驅(qū)動(dòng)泵不間斷電源空氧混合器氧飽和度儀氧氣瓶搖把水箱氧合器第21頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三V-AECMO

V-VECMO第22頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三232017.8.2301:00轉(zhuǎn)ICU即刻行氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣血管活性藥物維持循環(huán)緊急聯(lián)系包括ICU、心血管內(nèi)科、麻醉科、血管外科、心胸外科在內(nèi)的ECMO團(tuán)隊(duì)成員準(zhǔn)備ECMO及管道預(yù)沖第23頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三248.233:00成功建立ECMO通路（V-A）第24頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三IABP+ECMO聯(lián)合輔助IABP+ECMO輔助下維持下循環(huán)逐步穩(wěn)定，平均動(dòng)脈壓75mmHg左右開(kāi)始有小便，逐漸減停去甲腎上腺素，多巴胺。呼吸機(jī)參數(shù):SIMV模式，PC10mmHgPS10mmHgPEEP3mmHg,FiO240%ScvO2、SaO2、血氧飽和度、乳酸明顯改善，BE負(fù)值降低。第25頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三多種支持設(shè)備維持患者生命體征第26頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三ECMO的運(yùn)轉(zhuǎn)管理的內(nèi)容流量管理血流動(dòng)力學(xué)管理溫度管理血?dú)夂碗娊赓|(zhì)管理抗凝管理呼吸機(jī)管理ECMO系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血液成分管理常規(guī)監(jiān)測(cè)ECMO+IABP的管理ECMO+CRRT的管理第27頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三ACT120~160秒血小板>5萬(wàn)↓出血滲血↓肝素量↓ACT140秒血小板>10萬(wàn)如有外科出血、止血停止出血12小時(shí)繼續(xù)出血ACT<120秒抑肽酶氨基乙酸滲血嚴(yán)重魚(yú)精蛋白拮抗高流量輔助監(jiān)測(cè)跨膜壓差穩(wěn)定流量泵速急劇增高終止ECMODIC第28頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三原發(fā)病治療阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板，抗凝，強(qiáng)化降脂、穩(wěn)定斑塊，改善心肌能量代謝等治療。第29頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三新的挑戰(zhàn)：

患者左下肢出現(xiàn)皮溫低，足背動(dòng)脈無(wú)法觸及，足底出現(xiàn)花斑第30頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三8.2314:30建立旁路側(cè)支循環(huán)患者股動(dòng)脈充盈差，無(wú)法穿刺置管，行切開(kāi)暴露股動(dòng)脈后行直視下穿刺置管，成功建立旁路側(cè)支。第31頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三32ECMO成功運(yùn)轉(zhuǎn)2天后復(fù)查床邊心臟彩超、心電圖、內(nèi)環(huán)境評(píng)估病情心臟彩超：未見(jiàn)明顯室壁運(yùn)動(dòng)異常心電圖：AVRST段回落，胸導(dǎo)聯(lián)ST段壓低較前明顯好轉(zhuǎn)自主循環(huán)實(shí)驗(yàn)、自主氧合實(shí)驗(yàn)通過(guò)擬撤除ECMO第32頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三338.2514:30開(kāi)始撤除ECMO第33頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三8.2516:00一波三折，股動(dòng)脈吻合后股動(dòng)脈遠(yuǎn)端無(wú)血流，行股動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，遠(yuǎn)端血流暫時(shí)恢復(fù)。第34頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三8.2523:00行股動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫后患者左下肢仍然缺血腫脹，再次請(qǐng)血管外科行血管造影+支架植入第35頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三8.2601:00患者循環(huán)穩(wěn)定，所有血管活性藥物全部撤除，撤離IABP第36頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三8.2817:00患者尿量進(jìn)行性減少，肌酐、尿素氮進(jìn)行性升高，置管后行CVVH治療第37頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三8.2911:00撤除呼吸機(jī)

患者神志清醒，肌力恢復(fù)，嗆咳能力可，胸部CT無(wú)明顯異常，漏氣試驗(yàn)陰性，成功撤除呼吸機(jī).第38頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三逐步撤除各種支持，生命體征穩(wěn)定第39頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三小結(jié)E