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認(rèn)證類型：個(gè)人認(rèn)證

認(rèn)證主體：王**（實(shí)名認(rèn)證）

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IP屬地：廣東 上傳時(shí)間：2023-06-26 格式：PPT 頁(yè)數(shù)：38 大小：1.65MB 積分：15 舉報(bào) 版權(quán)申訴

一、事故經(jīng)過(guò)

2006年1月1日，由于天然氣原料供應(yīng)不足，合成氨裝置停車，系統(tǒng)進(jìn)行吹掃、置換，并充氮保護(hù)。2月19日，合成氨車間在對(duì)裝置檢查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)火炬系統(tǒng)部分伴熱管線有凍堵泄漏情況。本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)4分二、事故經(jīng)過(guò)

2006年2月20日上午，建設(shè)集團(tuán)化建公司所屬球罐公司經(jīng)理馬×等4名員工，按照甲醇分公司合成氨車間要求，到該裝置檢查火炬系統(tǒng)伴熱管線凍堵泄漏情況，在查看臥式阻火器水封罐蒸汽伴熱管線時(shí)，發(fā)現(xiàn)水封罐地坑內(nèi)存有約500mm深的積水，又查看臥式阻火器水封罐內(nèi)是否有泄漏。10時(shí)20分左右，拆卸開水封罐人孔蓋后，球罐公司項(xiàng)目副經(jīng)理余×在既不知道罐內(nèi)有何介質(zhì)，又沒有檢測(cè)分析的情況下，違章進(jìn)入罐中，當(dāng)即暈倒在罐內(nèi)。在人孔處的技術(shù)員趙×發(fā)現(xiàn)余×?xí)灥购?，立即下到罐?nèi)救人，隨即暈倒在罐內(nèi)。此時(shí)在罐上的馬×大喊快救人，并拿起繩子又進(jìn)入罐內(nèi)救人，也暈倒在罐內(nèi)。電焊工史×見狀立即跑去找人，撥打了“120”和“119”電話，并向上級(jí)有關(guān)部門進(jìn)行匯報(bào)。本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)4分消防隊(duì)員和120救護(hù)人員將馬×等3人從罐內(nèi)救出，搶救無(wú)效死亡，經(jīng)法醫(yī)鑒定，3人均為氮?dú)庵舷⑺劳?。二、事故?jīng)過(guò)本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)4分三、事故原因分析1、直接原因臥式阻火器水封罐內(nèi)充滿氮?dú)?，造成進(jìn)入罐內(nèi)馬×、余×、趙×窒息并迅速昏迷，導(dǎo)致死亡。本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)4分2、間接原因（1）合成氨裝置系統(tǒng)進(jìn)行吹掃、置換并充氮保護(hù)后，臥式阻火器水封罐內(nèi)充滿氮?dú)猓┕挝豁?xiàng)目副經(jīng)理余×違反《安全技術(shù)操作規(guī)程及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)》中“進(jìn)入容器、地溝等有限空間內(nèi)進(jìn)行施工作業(yè)，作業(yè)前應(yīng)對(duì)易燃、易爆、有害氣體進(jìn)行分析并辦理作業(yè)許可證，與容器相連的管道應(yīng)采取隔離措施。作業(yè)時(shí)應(yīng)佩戴相應(yīng)的防護(hù)用具，配備足夠的照明，并設(shè)專人監(jiān)護(hù)?！钡囊?guī)定，在未對(duì)罐內(nèi)介質(zhì)進(jìn)行檢測(cè)，沒有采取防護(hù)措施的情況下，違章進(jìn)入罐內(nèi)作業(yè)。三、事故原因分析本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)4分2、間接原因三、事故原因分析（2）出現(xiàn)險(xiǎn)情后，在未采取有效措施的情況下盲目進(jìn)罐施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)4分

3、管理原因三、事故原因分析（1）臨時(shí)性檢維修項(xiàng)目生產(chǎn)組織混亂，安全責(zé)任不清。合成氨車間對(duì)這次臨時(shí)性的檢維修項(xiàng)目沒有按照正常的檢維修項(xiàng)目安排任務(wù)，沒有下達(dá)書面檢維修項(xiàng)目任務(wù)通知單，沒有對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行技術(shù)交底，也沒有告知安全注意事項(xiàng)。本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)4分

3、管理原因三、事故原因分析施工單位施工作業(yè)前未編制“兩書一表”，建設(shè)單位也沒有對(duì)施工單位的施工方案及“兩書一表”進(jìn)行審查。本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)4分

3、管理原因（2）建設(shè)單位現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。合成氨車間對(duì)進(jìn)入化工裝置區(qū)人員管理不嚴(yán)格；火炬系統(tǒng)大門不鎖，外來(lái)人員進(jìn)入火炬系統(tǒng)，沒有執(zhí)行對(duì)外來(lái)人員無(wú)人登記、阻攔，整個(gè)施工作業(yè)無(wú)人監(jiān)管，現(xiàn)場(chǎng)沒有明顯安全標(biāo)識(shí)。三、事故原因分析本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)4分

3、管理原因（3）施工單位規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)格。人員安全意識(shí)淡薄，對(duì)施工作業(yè)過(guò)程中存在的危害沒有進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估，未采取有效的風(fēng)險(xiǎn)控制和削減措施。沒有執(zhí)行“進(jìn)入容器、地溝等有限空間內(nèi)進(jìn)行施工作業(yè)，作業(yè)前應(yīng)對(duì)易燃、易爆、有害氣體進(jìn)行分析并辦理作業(yè)許可證?！钡囊?guī)定，在沒有采取防護(hù)措施的情況下作業(yè)。三、事故原因分析本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)4分

3、管理原因三、事故原因分析（4）基層干部集體違章。球罐公司領(lǐng)導(dǎo)違章組織生產(chǎn)，違規(guī)進(jìn)入罐內(nèi)作業(yè)，盲目進(jìn)行施救，導(dǎo)致事故的發(fā)生和擴(kuò)大。合成氨車間領(lǐng)導(dǎo)對(duì)此次施工作業(yè)重視不夠，違反規(guī)定，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)失控漏管。本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)4分

3、管理原因三、事故原因分析（5）對(duì)職工安全培訓(xùn)不到位。針對(duì)性的安全培訓(xùn)不到位，相關(guān)安全知識(shí)欠缺。由于對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的情況不了解，對(duì)罐內(nèi)介質(zhì)情況不明，進(jìn)罐作業(yè)和救援過(guò)程中都沒有采取正確的防護(hù)措施。本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)4分四、事故教訓(xùn)

1、必須加大對(duì)基層管理人員的安全培訓(xùn)教育，尤其是基層干部，切實(shí)提高基層干部的安全生產(chǎn)素質(zhì)，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，嚴(yán)肅處理基層干部違章，完善對(duì)基層干部的監(jiān)督約束機(jī)制。本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)4分四、事故教訓(xùn)

2、化工裝置和危險(xiǎn)區(qū)域必須嚴(yán)格按照國(guó)家規(guī)定設(shè)置明顯的警示標(biāo)識(shí)。生產(chǎn)單位必須加強(qiáng)對(duì)外來(lái)人員進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域的管理，按規(guī)定進(jìn)行安全教育，做好出入登記，對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)要安排專人進(jìn)行安全監(jiān)管。本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)4分四、事故教訓(xùn)

3、必須強(qiáng)化施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全規(guī)章制度，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)操作規(guī)程。對(duì)所有施工作業(yè)，尤其是臨時(shí)檢維修項(xiàng)目，生產(chǎn)單位和施工單位都要按照程序辦事，對(duì)特殊作業(yè)必須辦理作業(yè)許可。

本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)4分四、事故教訓(xùn)

4、在涉及甲乙雙方或多方的作業(yè)施工等作業(yè)時(shí)，必須制定施工方案，按程序?qū)κ┕し桨高M(jìn)行確認(rèn)，明確各方責(zé)任義務(wù)，確保安全施工。本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)4分四、事故教訓(xùn)

5、在施工作業(yè)前，必須切實(shí)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理、檢維修方案管理，制定突發(fā)事故應(yīng)急預(yù)案，對(duì)可能存在的危險(xiǎn)源及作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)要進(jìn)行全面細(xì)致的辨識(shí)分析。生產(chǎn)單位要向施工作業(yè)方進(jìn)行安全交底，施工單位要制定檢修施工方案。本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)4分四、事故教訓(xùn)

6、必須嚴(yán)格落實(shí)各類作業(yè)票審批制度，加強(qiáng)各項(xiàng)作業(yè)的安全管理。進(jìn)入有限空間作業(yè)要履行審批程序和手續(xù)，辦理作業(yè)票。在施工作業(yè)開工前，要對(duì)制定的安全防范措施逐項(xiàng)進(jìn)行檢查確認(rèn)，確保施工作業(yè)場(chǎng)所滿足施工作業(yè)安全條件、符合施工方案要求時(shí)，方可開工作業(yè)，并簽字備案。生產(chǎn)單位要對(duì)施工作業(yè)項(xiàng)目的施工作業(yè)過(guò)程和各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)情況認(rèn)真履行責(zé)任主體的義務(wù)，監(jiān)管到位。本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)4分四、事故教訓(xùn)

7、必須提高員工的應(yīng)急能力，加強(qiáng)對(duì)員工的應(yīng)急防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，大力提高員工的應(yīng)急能力。在異常條件下能采取有效的應(yīng)急救護(hù)措施，避免事故擴(kuò)大。本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)4分一是要認(rèn)真查找基層單位安全管理上存在的問題，加大對(duì)車間危險(xiǎn)區(qū)域的安全管理力度，強(qiáng)化對(duì)生產(chǎn)檢修過(guò)程的監(jiān)督檢查，貫徹落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，確?；ぱb置安全運(yùn)行。

六、防范措施本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)4分二是要按照HSE管理體系要求，編制臨時(shí)檢修項(xiàng)目任務(wù)書，明確臨時(shí)檢修項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，認(rèn)真進(jìn)行檢修安全技術(shù)交底，編制和實(shí)施“兩書一表”。六、防范措施本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)4分三是要加強(qiáng)基層單位和建設(shè)項(xiàng)目的異體監(jiān)督，派駐專職安全監(jiān)督，確保嚴(yán)格履行安全管理程序和各項(xiàng)規(guī)章制度。六、防范措施本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)4分四是要加大對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的管理力度，對(duì)危險(xiǎn)、危害部位必須設(shè)置明顯的警示標(biāo)識(shí)，履行告知義務(wù)，防止外來(lái)人員進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域受到傷害。六、防范措施本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)4分五是查處施工過(guò)程中違章行為，特別是習(xí)慣性違章行為。杜絕生產(chǎn)組織的隨意性，嚴(yán)格執(zhí)行勞動(dòng)紀(jì)律和操作規(guī)程，加大對(duì)違章行為的處罰力度，尤其是要嚴(yán)厲查處基層干部帶頭違章作業(yè)和違章指揮行為。六、防范措施本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)4分氮?dú)馐褂冒踩芾硪?guī)范

Q/SY1366—2011

本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)4分氮?dú)馕：?jīng)常有人因?yàn)榈獨(dú)庵舷⒃诠ぷ鲌?chǎng)所失去生命的案例。氮?dú)饩烤褂惺裁次：Γ抗芾硪蟊疚臋n共38頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)4分氮?dú)獾男再|(zhì)：大氣中的含量占

78.12%；氮?dú)鉄o(wú)色、無(wú)味、無(wú)嗅、無(wú)毒；不能維持生命；化學(xué)性質(zhì)不活潑，惰性氣體；比空氣稍輕（比重為0.97）管理要求本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)4分氮?dú)馕：Φ耐緩降獨(dú)馇秩肴梭w的途徑為吸入?？諝庵械?dú)夂窟^(guò)高（氧氣濃度下降到19.5%以下時(shí)），使吸入氧氣分壓下降，引起缺氧窒息。進(jìn)入缺氧環(huán)境，動(dòng)脈內(nèi)的血液會(huì)在5-7秒內(nèi)降到過(guò)低水平接下來(lái)10-12秒人將暈厥2-4分鐘內(nèi)得不到氧氣及時(shí)補(bǔ)給將會(huì)造成死亡吸入一口高濃度氮?dú)猓ǖ獨(dú)鉂舛却笥?0%

）就會(huì)發(fā)生慘劇（可迅速導(dǎo)致人員出現(xiàn)昏迷、呼吸心跳停止而致死亡。）管理要求本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)4分缺氧的影響與癥狀表管理要求氧氣（％體積）影響與癥狀23.5最高“安全含量”（大部分氧氣檢測(cè)器的高位報(bào)警通常為23.5％）21一般情況下空氣中的氧氣濃度19.5最低“安全含量”（大部分氧氣檢測(cè)器的低位報(bào)警通常為19.5％）15-19缺氧的最初征兆。努力工作的能力降低。身體方面可能會(huì)產(chǎn)生某些早期癥狀，例如冠狀動(dòng)脈，肺及循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)問題。12-14呼吸加速，脈搏跳動(dòng)劇烈，肌肉協(xié)調(diào)能力降低，知覺和判斷力下降。10-12呼吸急促，幾乎失去判斷力，嘴唇發(fā)紫。8-10精神迷亂，昏厥，失去知覺，臉色蒼白，嘴唇發(fā)紫，惡心，嘔吐，身體無(wú)法自由移動(dòng)。6-86分鐘－50％死亡可能性8分鐘－100％死亡可能性4-640秒后昏迷，痙攣，呼吸停止，死亡。本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)4分

吸入濃度不太高的氮?dú)鈺r(shí)，可能引起胸悶、氣短、疲軟無(wú)力，繼而有煩躁不安、極度興奮、亂跑、叫喊、神情恍惚、步態(tài)不穩(wěn)，可能進(jìn)入昏睡或昏迷狀態(tài)。

暴露于氮?dú)馕：Νh(huán)境中的人員，在出現(xiàn)明顯征兆或癥狀之前，其生命可能已處于危險(xiǎn)狀態(tài)，應(yīng)立即脫離現(xiàn)場(chǎng)，移送至空氣新鮮處，并迅速進(jìn)行醫(yī)療救護(hù)。

管理要求本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)4分5.2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

5.2.1使用和排放氮?dú)鈶?yīng)事先進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估應(yīng)進(jìn)行記錄并存檔。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)至少包括以下內(nèi)容：

——人員處在氮?dú)馕：Νh(huán)境中的可能性；

——正常情況和非正常情況下氮?dú)馀欧诺膮^(qū)域和方式；

——受限空間、控制室、化驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)室等區(qū)域的氮?dú)馕：Α?/p>

管理要求本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)4分一名技術(shù)人員重新安裝閥門和管節(jié)時(shí)不幸倒下。參見圖示虛線。

事故技術(shù)人員面部正對(duì)著有氮?dú)馀懦龅姆ㄌm。

管理要求本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)4分5.2.2如果工作場(chǎng)所存在潛在的氮?dú)馕：?，?yīng)設(shè)置警示標(biāo)識(shí)并提供足夠的控制措施。這些措施可包括但不限于：

——具有聲光報(bào)警功能的測(cè)氧儀；

——強(qiáng)制通風(fēng)系統(tǒng)；

——警戒線或圍欄；

——通過(guò)上堵頭、封頭、加盲板等方式隔斷氮?dú)鈦?lái)源。管理要求本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)4分5.3使用要求5.3.1禁止使用氮?dú)庥糜谝韵履康模骸话愕谋砻媲謇恚òüに噮^(qū)域、維修車間、室外工作區(qū)域、任何設(shè)備），除非工藝中要求使用氮?dú)庾鳛榇祾呓橘|(zhì)且進(jìn)行了安全排放；——?dú)鈩?dòng)工具的驅(qū)動(dòng)；——作為工藝、儀表的替代或備用氣源，除非經(jīng)過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估已確認(rèn)所有潛在的危害，采取了風(fēng)險(xiǎn)削減和控制措施，并且有文件化的管理程序；——在可能有人存在的區(qū)域中進(jìn)行工程應(yīng)急、冷卻或滅火。管理要求本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)4分5.3.2使用氮?dú)馇皯?yīng)得到批準(zhǔn)(包括使用氮?dú)庾鳛閴毫y(cè)試介質(zhì))，且有相應(yīng)的控制措施。5.3.3企業(yè)應(yīng)定期對(duì)可能處在氮?dú)馕：Νh(huán)境中工作的員工（包括承包商員工）進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)包括氮?dú)獾奈：Α⑾嚓P(guān)作業(yè)安全要求、預(yù)防窒息和急救的知識(shí)等內(nèi)容。5.3.4在使用氮?dú)獾淖鳂I(yè)場(chǎng)所應(yīng)配備相應(yīng)的防護(hù)用品和裝備，并制定緊急情況下的應(yīng)急措施。接觸液態(tài)氮的操作人員還應(yīng)進(jìn)行皮膚和眼部等部位的防護(hù)。5.3.5日常工作中氮?dú)馐褂玫陌踩髴?yīng)在操作規(guī)程中說(shuō)明。5.3.6氮?dú)庀到y(tǒng)中的氮?dú)馄?、管線、儲(chǔ)罐、氮?dú)馊∮眠B接點(diǎn)等應(yīng)有統(tǒng)一、明顯的標(biāo)識(shí)。管理要求本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)4分

防止窒息的安全措施充有惰性氣體空間的通風(fēng)口和開口，在合理?xiàng)l件下盡可能位于遠(yuǎn)離人員進(jìn)出的地方