2023年版：腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)操作指南

2023版：腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)操作指南(最全版)背景z2型糖尿病、高血壓病、高脂代謝紊亂性疾病［1,2］并(laparoscopicsleevegastrectomyLSG)可以明顯減輕肥胖癥患者的體重以及改善肥胖相關(guān)代謝綜合征［3,4,5］。其手術(shù)方式是通過沿胃小彎側(cè)制作一個(gè)袖狀或管狀胃，利用其容量限制作用和胃的內(nèi)分泌調(diào)整機(jī)制到達(dá)。腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)最先是膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(biliopancreaticdiversionwithduodenalswitch,BPD-DSBPD-DS的一期手術(shù)以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。后臨床證據(jù)說明，大局部患者無需二期手術(shù)，也能到達(dá)良好的減重和緩解合并癥的效果，且袖狀胃切除術(shù)操作簡(jiǎn)潔、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少［6］。z我國(guó)大陸地區(qū)腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)于2023年底至2023年初間續(xù)開展［7,8,9,10］多，60%［11］胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會(huì)(ChineseSocietyforMetabolicandBariatricSurgery,CSMBS)〔2023版〕》，一、腹腔鎬袖狀胃切除術(shù)步聚第一步：體位布局、套管穿刺視器置于患者頭側(cè)，另一監(jiān)視器置于患者右側(cè)〔〕。假設(shè)承受并腿仰臥/彈力繃帶加壓包扎，預(yù)防雙下肢靜脈血栓〔1〕。題生■vMl O-題生1腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)體位布局〔分腿位〕套管穿刺：依據(jù)患者實(shí)際狀況,包括身高、腹壁厚度、術(shù)者站位和操作習(xí)慣1cm兩把巾鉗在切口兩側(cè)提起腹壁，穿刺置入氣腹針，確保氣腹針進(jìn)入腹腔，開頭向CO212-15mmHg,后置入10-12mm套管作為觀Trocar,在觀察鏡引導(dǎo)下置入，以避開盲插所帶1cm10mm套管作為觀看孔，左側(cè)鎖骨中線肋緣下3-5cm5mm12mm套管作為輔5mm套管作為關(guān)心操作孔,用于牽引肝臟和幫助顯露〔2A〕。對(duì)于體質(zhì)量指數(shù)〔bodymassindex,BMI〕3-5cm5mm套管作為關(guān)心操作孔，幫助顯露，依據(jù)〔五孔法〔02B。22A為四孔法〔5mm套管作為關(guān)心操作孔，用于牽引肝臟和幫助顯露〕；2B為五孔法〔3-5cm置一5mm套管作為關(guān)心操作孔〕；2C為三孔法;2D為單孔法。1cm10mm套管作為觀看孔，左側(cè)鎖骨中線肋緣下3-5cm5mm12mm套管作為關(guān)心操作孔和用于置入切割吻合器進(jìn)展胃的切割〔2C〕1cm12mm305mm套管作為主5mm5mm套管置入，切12mm30。鏡?！睸2D〕度受到肯定程度影響,應(yīng)慎重選擇。對(duì)于BMI有上腹部手術(shù)史的患者,不建議行單孔法手術(shù)。全部套管安置妥當(dāng)后調(diào)整患者體位為頭高腳低30°-50°，左高右低10。-15°,或者術(shù)者習(xí)慣操作的舒適體位。其次步：確認(rèn)幽門、分別大網(wǎng)膜進(jìn)入腹腔后首先全面探查腹腔有無粘連及氣腹針損傷；巡回護(hù)士或者麻醉師36-40Fr胃校正管〔Bougie〕并排空胃〔3A〕,量取自幽門〔非必需3-6cm〔3B。使用超聲刀或能量器械在胃結(jié)腸韌帶中間無血管使用超聲刀或能量器械在胃網(wǎng)膜血管弓內(nèi)沿胃壁向幽門側(cè)連續(xù)離斷胃結(jié)腸韌帶〔3C〕,2cm以內(nèi)，避開損傷胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈。3確認(rèn)幽門、分別大網(wǎng)膜。3A36-40Fr胃校正管,排空胃；3B:確認(rèn)幽門〔箭頭示：幽門前靜脈〕；3C:量取大網(wǎng)膜右切緣界標(biāo)〔非必需〕；3D在胃網(wǎng)膜血管弓內(nèi)向兩側(cè)離斷胃結(jié)腸韌帶〔箭頭示：胃大彎〕第三步：游離胃底、顯露左膈肌腳在脾門處，胃結(jié)腸韌帶連續(xù)為胃脾韌帶，其為覆被胃前后壁的腹膜于胃大彎全凝斷胃短血管〔4A〕;在靠近左側(cè)膈肌角處，通常有—支胃短血管通過胃〔^4B〕,以避開操作方向偏離進(jìn)入脾門，造成損傷或出血，如貼緊胃壁，超聲刀或能量器械的熱損傷可能導(dǎo)致胃壁缺血,增加術(shù)后漏的風(fēng)險(xiǎn)。連續(xù)向上游離胃膈韌帶〔圖4C〕;暴露胃食管結(jié)合部和左膈肌腳。左膈肌角的徹底顯露,標(biāo)志舂胃底完全游離，膈肌腳處通常有一支膈血管走行，一般不切斷此血管〔2〕。4游離胃底、顯露左膈肌腳。4A:凝斷胃短血管〔箭頭示：胃短血管〕；4B:分別脾胃韌帶〔上箭頭示：脾臟,下箭頭示：脾胃韌帶〕；4C:分別胃膈韌帶〔箭頭示：胃膈韌帶〕；4D:顯露左側(cè)膈肌腳〔箭頭示:左狽鵬肌腳〕在行胃切除的修補(bǔ)須在胃校正管在位下進(jìn)展。第四步：游離胃后壁自幽門側(cè)胃后壁開頭從右向左依次游離胃后壁〔?5A,S5B〕,翻開胃后壁與胰腺體間膜性構(gòu)造〔5C〕;保證胃袖狀切除術(shù)期間的正確暴露，否則胃袖時(shí)左手用抓鉗將胃壁成淋巴結(jié)出血及止血過程中誤凝切胃左動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)。留意操作平面勿過深〔圖除術(shù)［12］。5游離胃后壁。5A:游離幽門側(cè)胃后壁〔箭頭示：胃后壁〕；5B:完成幽門側(cè)胃后壁游離；5C:翻開胃后壁與胰腺外表的間隙；5D:完成胃后壁游離〔箭頭示：胃左血管影〕第五步：切割胃大彎、制作袖狀胃巡回護(hù)士或麻醉師與主刀醫(yī)生協(xié)作，擺放胃校正管，將其置入十二指腸球部考慮在降低幽2-6cm〔〕。胃角切跡處為術(shù)后狹窄的主要部位，切割時(shí)適當(dāng)遠(yuǎn)離胃角切跡避開術(shù)后狹窄〔?_6B〕〔S6C〕,避開胃前后壁的旋轉(zhuǎn),以削減狹窄的發(fā)生率〔6D〕。最終一槍建議〕進(jìn)展〔S6E,S6F〕,即須離胃食管結(jié)合部肯定距離[13,14];胃食管結(jié)合部血供差[15],損傷后可能造成缺6切割胃大彎、制作袖狀胃。6A:3-4cm作為切割起始點(diǎn)〔箭頭示：幽門〕；6B:適當(dāng)遠(yuǎn)離胃角切跡〔箭頭示：胃角切跡〕；6C:側(cè)向牽拉胃大彎，展平胃壁〔箭頭示：側(cè)向牽拉操作鉗〕；6D:觀看胃后壁是否展平〔箭頭示：胃后壁〕；6E:在胃食管結(jié)合部脂肪墊外側(cè)進(jìn)展切割〔箭頭示：胃食管結(jié)合部脂肪墊〕；6F:His1cm完成切割〔箭頭示：His角〕120位手術(shù)例數(shù)超過1000例42.2%的專家選擇距離幽門3-4cm,37.9%的專家選擇距離幽門5-6cm開頭行胃切除,19.8%2-3cm開頭行胃切除［13］。McGloneER等［16］Meta6個(gè)22-3cm定義為胃竇切除5cm術(shù)后24個(gè)月隨訪明顯更高的多余體重削減百分比(percentageofexcessweightloss,%EWL)(70%vs.61%)；兩組之間在圍手術(shù)期出血、漏、胃食管o釘倉(cāng)選擇：以胃角切跡為界，從幽門上起始切除處到胃角切跡處應(yīng)選擇成釘高度不低于綠釘(2mm)His角之間，應(yīng)選擇成釘高度不低于藍(lán)釘(1.5mm)［14］的最終一槍應(yīng)選擇綠釘或更高成釘高度釘倉(cāng)［13］釘倉(cāng)激發(fā)前保持組織壓榨至155秒。o第六步：加固胃切緣、復(fù)位大網(wǎng)膜袖狀胃切除術(shù)是否需要加固縫合胃切緣和復(fù)位大網(wǎng)膜，現(xiàn)在仍有爭(zhēng)議。中國(guó)醫(yī)可術(shù)后袖狀胃扭轉(zhuǎn)和向胸腔移位的發(fā)生?！睸7A〕進(jìn)展全層縫合加固，到達(dá)止血的作用；胃切割線與已被離斷的網(wǎng)膜行連續(xù)縫合〔〕。縫合時(shí)需保持胃支撐管在位〔削減術(shù)后狹窄概率〕［1習(xí)。7加固胃切緣、復(fù)位大網(wǎng)膜。7A:連續(xù)加固縫合漿肌層〔箭頭示：胃切緣〕:7B:大網(wǎng)膜縫合復(fù)位；7C:大網(wǎng)膜縫合復(fù)位后的上緣:7D:大網(wǎng)膜縫合復(fù)位后的下緣〔箭頭示：胃切緣-大網(wǎng)膜縫合后〕第七步：取出標(biāo)本、沖洗、縫合戳孔標(biāo)本取出過程中應(yīng)避開切除胃大彎標(biāo)本破損污染切口,可通過觀看孔或12mm切割器的穿刺孔進(jìn)展。術(shù)中也可進(jìn)展必要的沖洗，有條件的狀況下，胃鏡即12mm套管，檢查有無出血，依據(jù)術(shù)者閱歷以及術(shù)中具體狀況，可選擇是否留置腹12mm套管穿刺孔，Trocar疝發(fā)生。同樣步驟拔除余套管，排盡腹腔氣體，縫合各穿刺口，手術(shù)完畢［12,13］。二、預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥的操作留意事項(xiàng)胃切緣漏分為近端漏和遠(yuǎn)端漏，漏的發(fā)生可能與多種機(jī)制相關(guān),包括切緣成釘不良、術(shù)中對(duì)胃壁的副損傷、局部組織供血缺乏、遠(yuǎn)端梗阻等。急性漏發(fā)生在11-66-12周，而慢性12周。3個(gè)特別留意點(diǎn)：首先，行胃切割吻合時(shí)避開在胃角切跡處造成生理的狹窄〔導(dǎo)致袖胃壓力上升〕；其次，賁門處的切割避開太靠近食管，操作中可保存食管周脂肪墊在位，作為操作指引可視化切割在離His1cm外側(cè)進(jìn)展〔06F〕;再者，依據(jù)胃壁組織厚度選擇適宜成釘高度釘倉(cāng)，操作155秒，可最大限度保證釘倉(cāng)良好成型。32-40Fr,目前一般認(rèn)為胃校正管40Fr近期的體重降低不明顯和遠(yuǎn)期的復(fù)胖［14］。39.2%36-37Fr的胃支撐管，21.7%35-36Fr的胃支撐管［13］。2?胃狹窄早期術(shù)后狹窄在術(shù)后6周內(nèi)消滅病癥。胃校正管越小，袖狀胃越緊,術(shù)后狹[14];在行胃切割時(shí)保持3?岀血評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，與手術(shù)出血相關(guān)的藥物有：非當(dāng)體類消炎藥〔NSAIDs〕毗1周以上停用以降低其抗凝或血小板抑制作用[12]脂肪肝/肝功能不全、既往上腹部手術(shù)史〔粘連〕以及既往減重手術(shù)史。腎功能衰竭所致難以處理的出血可以通過充分透析、血小板輸注、去氨加壓素、重組活化因VD等治療；脂肪肝本身并不會(huì)造成出血風(fēng)險(xiǎn)增加,但會(huì)増加術(shù)中撐開肝臟時(shí)肝臟裂開風(fēng)險(xiǎn)，可通過術(shù)前減重或術(shù)前2周低熱量飲食來減輕脂肪肝程度。腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)后出血部位主要有：胃切緣出血,血管斷端出血〔胃網(wǎng)膜血管、胃短血管等〕，套管穿刺孔出血。如上文所述，應(yīng)依據(jù)胃不同部位選擇不同成釘高度釘倉(cāng)，以削減成釘不良、切割線分別等造成的胃切緣出血；胃切緣緣張力降低，可能再次消滅出血，故需在胃校正管移除后重復(fù)檢查胃切緣，假設(shè)有袖狀胃切除術(shù)不涉及基于漿膜的切割線〔如空腸-空腸吻合〕，述部位的血凝塊可通過內(nèi)鏡吸引等方式處理［12］。