黃磷燒傷伴銅中毒

黃磷燒傷伴銅中毒第一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六一般情況患者男，37歲，因全身廣泛黃磷燒傷1小時余于2011年10月05日23時急診入院。在工作中被噴出的黃磷燒傷全身并引燃衣褲，跑離現(xiàn)場后用自來水沖滅火焰并沖洗全身約10分鐘，用約3%的硫酸銅持續(xù)濕敷大部分創(chuàng)面?zhèn)?小時余到我科就診。第二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六入院查體體溫：35.5°C，脈搏：108次/min，呼吸：32次/min，血壓：132/99mmHg（1mmHg=0.133kpa）第三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六入院查體咽部充血水腫四肢涼，足背動脈搏動弱創(chuàng)面廣泛分布于面頸、軀干、四肢、臀部等，部分創(chuàng)面呈銅綠色改變右側(cè)面頸部，四肢、軀干等創(chuàng)面基底蒼白，彈性差，痛覺消失。第四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六入院診斷1、全身廣泛黃磷燒傷90%Ⅱ~Ⅲ°（淺Ⅱ°2%，深Ⅱ°6%，Ⅲ°82%）2、低血容量性休克3、輕中度吸入性損傷。第五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六入院后處理雙通道靜脈補液抗休克氣管切開術(shù)先后右上肢、雙側(cè)側(cè)胸壁切開減張術(shù)簡單清創(chuàng)創(chuàng)面制痂-5%磺胺嘧啶銀混懸液其他一系列輔助治療措施。第六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六傷后12小時嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物1次，量約200ml，給予胃管注入凝血酶500u+生理鹽水20ml，1次/4h，硫糖鋁口服混懸液1g，3次/d，凝血酶組與硫糖鋁組間隔2小時執(zhí)行，進行止血及保護胃黏膜；第七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六改蘭索拉唑為奧美拉唑40mg靜脈滴注Q12h。傷后17小時再次嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物1次，量約200ml，之后解過黑大便1次，未再嘔吐，3天后停凝血酶與硫糖鋁。第八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六傷后第一個24小時共補液23150ml，其中：晶體8460ml，膠體5790ml（聚明膠肽3000ml、血漿2590ml、20%白蛋白200ml），5%碳酸氫鈉950ml，尿量2164ml。第九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六傷后第二個24小時共補液13580ml，其中：晶體5830ml，膠體4600ml（聚明膠肽500ml、血漿3500ml、20%白蛋白200ml、紅細胞400ml），5%碳酸氫鈉400ml，尿量2890ml。第十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六休克期第一個24小時心率100次/分左右，未超過120次/分；第二個24小時心率120次/分左右，未超過140次/分；心功能狀況良好，無補液過量導(dǎo)致心衰、肺水腫等臨床表現(xiàn)；無肉眼血尿及血紅蛋白尿，尿色正常、尿量較多、尿常規(guī)監(jiān)測基本正常第十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六傷后第3天血生化示肝腎功能異常：BUN----14.72mmol/L，

CR----137.60umol/L，TP----26.30g/L，

ALB----15.20g/L，TBIL----70.80umol/L，D-BIL----22.50umol/L；第十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六血常規(guī)：

HGB----46.20g/L，RBC----1.51×1012/L，HCT----14.02%，PLT----25.40×109/L，WBC----12.24×109/L?；颊叱霈F(xiàn)皮膚黃染，床旁彩超顯示肝大。第十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六先后補充診斷：1、磷中毒（首次血磷1.76mmol/L）；2、溶血性貧血；3、MODS。出現(xiàn)溶血性貧血，提示有銅中毒，給予糾正貧血、保護器官功能等治療。第十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六輸注紅細胞—糾正貧血；碳酸氫鈉堿化尿液—護腎；還原型谷胱甘肽、多烯磷脂膽堿、門冬氨酸鳥氨酸保肝；果糖二磷酸鈉保護心功能；第十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六靜脈滴注氫化可的松200mg+生理鹽水100ml，1次/d等治療----主要作用是清除紅細胞溶血后產(chǎn)生的抗體（抗體使紅細胞變性、壽命縮短）。傷后第9天氫化可的松改為強的松口服，逐漸減量，傷后24天停藥。第十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六患者傷后第4天出現(xiàn)一過性呼吸困難，咳出的痰中可見氣管黏膜樣組織，行床旁纖維支氣管鏡檢查見氣管隆突處有白色斑塊樣壞死組織，左右支氣管、段支氣管均見出血，修正診斷為重度吸入性損傷。第十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六繼續(xù)給予霧化液（生理鹽水250ml+慶大霉素8萬U+地塞米松10mg+α-糜蛋白酶8000U+氨溴索30mg）霧化液氣管導(dǎo)管內(nèi)滴入，3-5滴/min；霧化液霧化吸入；加強氣道內(nèi)灌洗等治療。第十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六傷后第8天行“雙下肢右上肢切痂生物敷料A覆蓋術(shù)”，第11天行“左上肢切痂，四肢自體微粒皮移植異體皮覆蓋術(shù)”，第16天行“軀干背側(cè)創(chuàng)面削痂生物敷料A覆蓋術(shù)”，第21天行“軀干背側(cè)自體刃厚點狀皮移植異體皮覆蓋術(shù)”，第34天行“軀干前側(cè)創(chuàng)面剝痂自體刃厚點狀皮移植生物敷料A覆蓋術(shù)”，第十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六多次殘余創(chuàng)面植皮治療，3個月后全身創(chuàng)面逐漸愈合，隨后下翻身床進行功能鍛煉，能夠下床行走，四肢各關(guān)節(jié)功能需要進一步恢復(fù)，肝腎心肺等各重要器官功能正常，治愈出院。第二十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六討論磷燒傷是化學(xué)及熱力的復(fù)合燒傷，沖洗創(chuàng)面后可用1%～2%硫酸銅溶液進一步清洗創(chuàng)面，由于硫酸銅與磷顆粒起化學(xué)反應(yīng)，生成不能繼續(xù)燃燒的黑色磷化銅，有助于清除磷顆粒；硫酸銅具有一定的毒性，治療大面積磷燒傷用量不宜過大（低于10g），否則很難避免銅中毒。國外學(xué)者Eldad等將黃磷燒傷后使用硫酸銅與不使用進行對比，發(fā)現(xiàn)使用硫酸銅組的病死率高于不用組。所以目前已很少使用硫酸銅，近年來已為硝酸銀所取代

第二十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六動物實驗見攝入大量硫酸銅時肝、腎、腦銅含量增高，引起肝、腎、腦的損害，含量過高還可引起蛋白質(zhì)變性。肝內(nèi)存儲大量銅可引起肝壞死，突然釋放到血液可引起溶血性貧血、黃疸等。第二十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六銅離子對紅細胞有多方面的氧化作用：銅能抑制G6PD、谷胱甘肽還原酶、過氧化氫酶的活性，降低紅細胞內(nèi)還原型谷胱甘肽（GSH）量，銅的這些氧化作用能導(dǎo)致紅細胞膜損傷、血紅蛋白變性以及抑制紅細胞的代謝，而引起溶血。第二十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六攀枝花市地處攀西大裂谷，有數(shù)家較大規(guī)模的黃磷廠，黃磷燒傷較常見，而特大面積黃磷深度燒傷相對少見。本病例入院時查血磷增高，磷中毒診斷成立，燒傷后有明確的用硫酸銅濕敷創(chuàng)面的病史，銅經(jīng)燒傷創(chuàng)面吸收引起中毒。第二十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六患者有肝大、黃疸、肝腎功能異常、嘔血、黑便、溶血性貧血等臨床表現(xiàn)，急性酮中毒診斷成立（醫(yī)院條件限制未能檢驗銅），經(jīng)過采取相關(guān)治療后病情逐漸平穩(wěn)，多次手術(shù)植皮后創(chuàng)面痊愈。第二十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六通過本病例的成功救治，主要有以下幾點體會：1、嚴(yán)重化學(xué)燒傷，休克期補液量應(yīng)偏大，尿量應(yīng)偏多，有利于毒素排出，本病例屬于超常規(guī)補液，補液量大但質(zhì)量有待進一步提高；2、休克期度過相對平穩(wěn)，為后續(xù)治療打好了堅實的基礎(chǔ)；3、銅中毒出現(xiàn)溶血現(xiàn)象時，及時給予氫化可的松、碳酸氫鈉、輸血等有效治療第二十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六4、出現(xiàn)MODS后積極采取相應(yīng)治療措施，防止了MOF的發(fā)生；5、患者系青壯年，體質(zhì)好，頭皮完好，保證了皮源，反復(fù)多次利用頭皮是創(chuàng)面能夠完全封閉的關(guān)鍵；6、對于化學(xué)燒傷，急救時筆者認(rèn)為最好的辦法是用大量清水沖洗，不主張使用中和劑，否則會適得其反。第二十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六7、該患者雖然救治成功，但是切痂時間較晚，致使磷、銅吸收中毒，導(dǎo)致病情兇險，如病情允許應(yīng)盡可能早期切痂清除病灶，可有效防治吸收中毒，病情平穩(wěn)再考慮更替植皮，可能對患者更加安全。第二十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六第二十九頁，共三十六頁，編輯于