二級醫(yī)院醫(yī)務科工作制度匯編

二級醫(yī)院醫(yī)務科工作制度匯編醫(yī)務科工作制度醫(yī)務科是在院長、主管副院長領導下，對全院醫(yī)療業(yè)務、醫(yī)療質量、醫(yī)療技術行施科學的組織與管理的機構。具體職責如下：（一）在醫(yī)務科科長的主持下，堅持以醫(yī)療工作為中心，努力提高醫(yī)療質量和醫(yī)療技術水平，保證醫(yī)療、教學和科研任務的完成。（二）根據全院的年度工作安排，每年初做好全院醫(yī)療工作計劃和重點工作的部署，同時制定實施方案，經院長、副院長審批后執(zhí)行。經常督促檢查，按期總結匯報。（三）深入各科室，檢查和分析醫(yī)療工作質量、新業(yè)務開展進程，參加指導業(yè)務活動，組織重大手術、急診、危重、疑難傷病員的會診和搶救，組織全院性的病例討論，組織科室間的協(xié)作工作。（四）組織好各種搶險、救災醫(yī)療隊，及時完成上級政府部門下達的應急醫(yī)療工作。（五）督促各級醫(yī)務人員履行職責，認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作常規(guī)。檢查和指導各科室完成各自制定的醫(yī)療工作計劃。（六）及時調查了解各類醫(yī)療事故、差錯的發(fā)生情況，組織討論，認真吸取教訓，及時報告上級領導。（七）負責組織、檢查、安排相關醫(yī)務人員的業(yè)務訓練、技術考核，以及新入職醫(yī)師和進修、實習人員的學習、輪轉，建立醫(yī)師技術檔案。（八）熟悉全院醫(yī)務人員特別是技術骨干的業(yè)務技術狀況，熟悉醫(yī)院各業(yè)務科室的專業(yè)發(fā)展水平和現狀，對制定醫(yī)院短期和長期發(fā)展規(guī)劃等提出意見。門診部工作制度一、醫(yī)院業(yè)務副院長負責領導門診工作；醫(yī)務科負責門診醫(yī)療行政管理；各臨床、醫(yī)技科室主任或副主任負責本專業(yè)門診的管理。二、在我院注冊的主治及以上職稱的醫(yī)師具備出診資格，各專業(yè)科室應根據門診量的大小安排好門診工作人員，準時到崗開診。三、門診部每月對門診醫(yī)療質量進行反饋。包括門診病歷、門診處方、門診滿意度調查及門診投訴等方面。四、執(zhí)行首診負責制。首診醫(yī)師對來診患者應耐心、細致地進行病史詢問、體格檢查，并按要求記錄門診病歷，不得以任何理由推諉患者。凡三次門診未確診患者，根據病情，應及時申請科內會診或申請全院會診。對傳染性疾病應嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，并做好疫情報告工作。五、醫(yī)技科室應在醫(yī)院規(guī)定的時間內按時、準確的發(fā)出檢查、檢驗報告。六、門診醫(yī)務人員應遵守醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)道德規(guī)范，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度、技術操作常規(guī)，防止醫(yī)療差錯、事故發(fā)生。門診手術科室嚴格掌握門診手術的適應癥，對病情不適宜在門診處置的患者要收治入院。對各種穿刺與門診手術等，必須由患者填寫知情同意書后，醫(yī)師親自操作。七、門急診分診護士應做好分診工作，有計劃地安排患者就診，對高熱、危重、高齡等患者可適當提前安排就診，但要做好其他患者的解釋工作。八、門診各科應與病房加強聯(lián)系，根據病床使用情況，有計劃地安排門診患者住院。九、門診應保持清潔整齊，創(chuàng)造良好的候診環(huán)境。十、門診醫(yī)師應采用經濟有效的診療措施，合理檢查，合理用藥。保護患者隱私權的管理制度與措施為貫徹落實國家法律、法規(guī)和規(guī)章的有關規(guī)定，切實尊重和維護病人的合法權益，保護病人的隱私權，構建和諧醫(yī)患關系，特制定保護病人隱私制度如下：一、醫(yī)務人員在詢問患者隱私時，應當態(tài)度嚴肅，不得嘻笑、不得嘲弄。

二、患者的隱私應當在病歷中詳細記載，醫(yī)務人員只能為診療需要交流。為診療或學術報道需要，需先征得患者或其家屬同意后方可拍攝、報道。三、不得泄漏患者的隱私。當患者利益與社會公共利益發(fā)生沖突時，應以社會公共利益優(yōu)先。比如被查出傳染病的病人，醫(yī)生有義務和權力按照規(guī)定上報，并告知與病人親密接觸的人。四、對患者隱私權的保護不得違反國家法律。未經患者許可、授權，不得將其疾病及相關隱私信息傳播給他人。五、未經患者允許，不準任何無關人員參與其病案的討論或會診。應妥善保管其病歷資料，不得讓無關人員翻閱，更不能丟失；未經患者許可、授權，不得允許他人復印患者的病歷資料；涉及公檢法工作時例外。

六、男性醫(yī)務人員在對女性隱私部位進行檢查時，必須有女性醫(yī)務人員在場。七、強化法律意識，樹立維護病人隱私的觀念，加強相關的衛(wèi)生行政法規(guī)的學習及宣傳，提高全體醫(yī)務人員法律素質。八、強化法規(guī)意識，提高道德修養(yǎng)。加強職業(yè)道德教育，嚴格區(qū)分正常介入隱私和利用職務之便侵犯患者隱私的界限，醫(yī)務人員應按照技術操作規(guī)程辦事。九、強化保密意識，提高職業(yè)自律性。為患者保守秘密，不準泄露患者隱私與秘密。醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，有關心、愛護、尊重患者的隱私的義務。十、加強患者的維權意識，提高病人自我保護能力。為了便于醫(yī)生準確診斷，應積極主動配合，講清有關個人秘密。同時，患者應懂得自己享有的一些權利，如要求醫(yī)務人員為其保密，有權拒絕回答與診治疾病無關的詢問；當需要患者在就診時協(xié)助醫(yī)院完成教學或科研任務，并且在此過程有可能涉及患者隱私時，必須明確告知患者，并且要經過患者同意后方可進行。單病種質量管理制度為加強醫(yī)療質量管理，規(guī)范臨床診療行為，按照《ＸＸ市縣級公立醫(yī)院單病種目錄及指導價格的通知》要求，特制定單病種質量管理制度。一、嚴格按照ＸＸ市衛(wèi)健委發(fā)布的單病種質量控制的通知要求，對公布的單病種質量控制指標開展單病種質量監(jiān)控。二、醫(yī)院成立單病種質量管理領導小組，組長由業(yè)務副院長擔任，成員由醫(yī)務管理、護理管理、藥事管理、信息統(tǒng)計、臨床醫(yī)技、病案管理等人員組成。主要負責定期檢查全院單病種質量控制的實施情況，并進行效果評價和考評獎懲。三、單病種質量管理工作在醫(yī)院單病種質量管理領導小組指導下，由科室單病種質量管理實施小組具體實施，科室單病種質量管理實施小組由科主任、護士長任組長，組員包括科內醫(yī)療人員、護理人員、臨床藥師和其他相關責任人。四、單病種質量管理實施小組要組織科室相關人員學習單病種質量管理相關知識，并進行考核。五、臨床科室的單病種質量管理實施小組每月對本科室單病種質量控制指標進行評價，醫(yī)院單病種質量管理領導小組每季度進行評估分析，并將結果及時反饋給各單病種質量管理實施小組，督促整改落實，保證質量持續(xù)改進。六、單病種質量控制指標：（一）診斷質量指標：出入院診斷符合率、手術前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；（二）治療質量指標：治愈率、好轉率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗生素使用率、病死率；（三）效率指標：平均住院日、術前平均住院日；（四）經濟指標：平均住院費用、手術費用、藥品費用、耗材費用。七、實施單病種質量管理的科室建立單病種管理登記本，詳細記錄患者單病種管理的相關信息。八、單病種質量管理實施小組對每個納入單病種管理的患者進行滿意度調查，每季度匯總分析，上報單病種質量管理領導小組；單病種質量管理領導小組每季度對實施單病種管理的相關衛(wèi)生工作人員進行滿意度調查，結合實施小組上報的患者滿意度調查結果，綜合分析，提出改進措施并督促科室落實。九、單病種質量管理實施小組定期對患者進行單病種管理依從性檢查，單病種質量管理領導小組定期對衛(wèi)生工作人員進行實施單病種管理的依從性檢查，每個季度分析評價依從性檢查結果，提出改進措施并督促落實。十、獎罰醫(yī)院將單病種質量考評結果納入醫(yī)療質量檢查考評體系，并與相關責任人的職稱晉升、評優(yōu)選先、績效考核等掛鉤。臨床路徑管理制度根據《ＸＸ省臨床路徑管理實施細則》的要求，為進一步推進我院臨床路徑管理工作，制訂《ＸＸ縣醫(yī)院臨床路徑管理制度》。一、組織領導進一步完善調整臨床路徑單病種管理委員會—臨床路徑指導小組—臨床路徑實施小組三級管理體系，制定各級管理小組職責。臨床路徑單病種管理委員會主任委員：ＸＸ書記ＸＸ院長副主任委員：ＸＸ執(zhí)行院長ＸＸ副院長ＸＸ副院長委員：ＸＸ醫(yī)務科科長ＸＸ護理部主任ＸＸ質控辦主任ＸＸ信息科科長ＸＸ財務科科長ＸＸ骨科副主任ＸＸ藥劑科主任下設臨床路徑管理辦公室，辦公室設在醫(yī)務科。專項負責人：ＸＸ臨床路徑管理委員會主要職責如下：1、審定本醫(yī)療機構開展臨床路徑管理的實施方案；2、審定本醫(yī)療機構臨床路徑管理中長期規(guī)劃、年度計劃和總結；3、審定本醫(yī)療機構開展臨床路徑管理的各項相關制度；4、審議指導評價小組提交的有關意見建議；5、協(xié)調解決臨床路徑管理過程中遇到的問題；6、審定本機構開展臨床路徑管理專業(yè)和納入臨床路徑管理的病種；7、審定本醫(yī)療機構中臨床路徑管理所需的關鍵數據、監(jiān)測指標、考核指標；8、制定臨床路徑管理獎懲措施 ，推動臨床路徑有效開展。9、其他需要管理委員會承擔的職責。臨床路徑指導評價小組組長：ＸＸ副院長成員：ＸＸ醫(yī)務科科長ＸＸ護理部主任ＸＸ質控辦主任ＸＸ信息科科長ＸＸ藥劑科主任下設日常管理部門，設在醫(yī)務科。專項負責人：ＸＸ臨床路徑指導評價小組主要履行以下職責：1、落實管理委員會的各項決議；2、向管理委員會提交臨床路徑管理有關意見、建議，制度草案，規(guī)劃、計劃草案，評價結果或報告；3、對各實施小組的臨床路徑管理工作進行技術指導；4、審定各實施小組上報的開展臨床路徑管理的病種及文本，涉及倫理學問題的，按相關文件規(guī)定執(zhí)行；5、組織開展臨床路徑相關培訓工作；6、組織開展臨床路徑管理評價工作，并負責評價結果運用；7、臨床路徑管理過程中關鍵數據統(tǒng)計與匯總等數據和檔案管理；8、其他需要指導評價小組承擔的職責。臨床路徑實施小組組長：臨床科室主任成員：該臨床科室醫(yī)療、護理人員和藥學、醫(yī)技相關科室人員臨床路徑實施小組履行以下職責：1、在指導評價小組指導下，開展本科室臨床路徑管理工作；2、制定科室臨床路徑實施目標及方案，并督促落實；3、負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；4、組織科室人員進行臨床路徑管理方面的培訓；5、結合國家發(fā)布的臨床路徑，在醫(yī)療、護理等部門指導下，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門細化、實化本科室專業(yè)病種的臨床路徑；6、向指導評價小組提出本科室臨床路徑病種選擇、調整及臨床路徑文本制修訂的建議；7、監(jiān)測本專業(yè)臨床路徑管理的入組率、完成率和變異率，分析變異的原因及提出解決或修正的方法；8、參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，開展本專業(yè)病種臨床路徑醫(yī)療質量管理與控制，并對臨床路徑管理工作進行持續(xù)改進；9、其他需要實施小組承擔的職責。二、選擇實施臨床路徑病種的原則：1、常見病、多發(fā)病。2、診斷治療方案明確，技術成熟，疾病診療過程中變異較少。3、優(yōu)先選擇國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥局已經印發(fā)臨床路徑的病種。4、優(yōu)先將ＸＸ市衛(wèi)計委下發(fā)的130個單病種納入臨床路徑管理。5、對“健康扶貧管理數據庫”里的建檔立卡農村貧困人口和經民政部門核實核準的農村特困供養(yǎng)人員和低保對象中，罹患食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、兒童白血病和兒童先天性心臟病、肺癌、肝癌、急性心肌梗死、白內障、塵肺、神經母細胞瘤、兒童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海貧血、唇腭裂、尿道下裂、慢性阻塞性肺氣腫、腦卒中、艾滋病機會感染、多耐藥結核病，25種大病患者必須納入臨床路徑管理。6、科室可根據收治病種情況增加國家發(fā)布病種臨床路徑以外的病種，新增病種臨床路徑參照國家臨床路徑模板制定。7、每個科室應嚴格執(zhí)行ＸＸ市衛(wèi)計委下發(fā)的單病種進行臨床路徑管理。三、臨床路徑診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目醫(yī)囑類項目應當遵循循證醫(yī)學原則，同時參考國家衛(wèi)健委發(fā)布或相關專業(yè)學會（協(xié)會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規(guī)和技術操作規(guī)范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術等。非醫(yī)囑類項目包括健康教育指導和心理支持等項目。根據我院實際情況，遵循循證醫(yī)學原則，確定完成臨床路徑標準、診療流程需要的時間，包括總時間和主要診療階段的時間范圍。循證醫(yī)學的運用應當基于實證依據，缺乏實證依據時應當基于專家（專業(yè)團體）共識。制訂臨床路徑的專家應當討論并評估實證依據的質量和如何運用于關鍵環(huán)節(jié)控制。四、組織培訓醫(yī)務科在臨床路徑實施前對有關業(yè)務科室醫(yī)務人員進行相關培訓，培訓內容應當包括：（一）臨床路徑基礎理論、管理方法和相關制度；（二）臨床路徑主要內容、實施方法和評價制度；（三）臨床路徑使用前的培訓；（四）臨床路徑信息化管理的維護及使用的培訓（2019年計劃實施）。五、臨床路徑實施流程（一）經治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室臨床路徑實施小組成員對住院患者進行臨床路徑的準入評估；（二）符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并簽署知情同意書，同時將評估結果和實施方案通知相關護理組；（三）相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務計劃（含術前注意事項）以及需要給予配合的內容；（四）經治醫(yī)師根據當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；（五）醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行（負責）人應當在相應的簽名欄簽名。六、進入臨床路徑標準及變異退出標準（一）進入臨床路徑的患者應當滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目。（二）進入臨床路徑的患者出現以下情況之一時,應當退出臨床路徑：1、患者出現嚴重并發(fā)癥,需改變原治療方案的；2、患者個人原因無法繼續(xù)實施的；3、對入院第一診斷進行修正的；4、因合并癥或檢査發(fā)現其他疾病,需轉科治療的5、其他嚴重影響臨床路徑實施的。（三）臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程序或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。變異的處理應當遵循以下步驟：1、記錄：醫(yī)務人員應當及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中,記錄應當真實、準確、簡明；2、分析：經治醫(yī)師應當分析變異原因并制定處理措施3、報告：經治醫(yī)師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施,并與科室相關人圓變異的方法；并提出決或修正4、討論：對于較普通的變施小組應當進行討論找出變異的原因,提出改進意見,解決或修正變異的方法；對于臨床路徑中出現的復雜而特殊的變異,應當提請指導評價小組組織相關的專家進行重點討論。七、臨床路徑工作的過程管理實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計實施臨床路徑管理的病案號，并上報醫(yī)務科。醫(yī)務科每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質量改進建議。臨床路徑實施小組根據質量改進建議制訂質量改進方案，并及時上報醫(yī)務科。指導評價小組根據科室上報的整改措施進行再評價，使臨床路徑管理進行持續(xù)改進。臨床路徑實施的過程評價內容包括：相關制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。手術患者的臨床路徑實施效果評價內容包括：預防性抗菌藥物應用的類型，預防性抗菌藥物應用的天數，非計劃重返手術室次數，手術后并發(fā)癥，住院天數，手術前住院天數，住院費用，藥品費用，醫(yī)療耗材費用，患者轉歸情況，健康教育知曉情況，患者滿意度等。非手術患者的臨床路徑實施效果評價內容包括：病情嚴重程度，主要藥物選擇，并發(fā)癥發(fā)生情況，住院天數，住院費用，藥品費用，醫(yī)療耗材費用，患者轉歸情況，健康教育知曉情況，患者滿意度等。科室臨床路徑實施小組成員應當嚴格落實危急值管理制度。當患者在臨床路徑實施過程中出現危急值情況,應當立即組織專家進行評估,確定是否退出路徑,確保患者安全。質控辦每月對實行路徑管理的病歷進行評價，評價標準如下：（一）同上年同期相比，是否縮短了住院天數。（二）同上年同期相比，是否降低了藥占比。（三）同上年同期相比，是否降低了病人住院費用。（四）同上年同期相比，是否降低了醫(yī)護工作中的差錯及事故。（五）同上年同期相比，是否提高了節(jié)余數額。（六）同上年同期相比，是否提高了病歷質量。（七）同上年同期相比，是否提高了合理化用藥。（八）同上年同期相比，是否提高了病人的滿意度。八、臨床路徑質量控制質量控制的內容：1、選擇病種能夠進入到臨床路徑管理例數是否達到50%。2、進入到臨床路徑管理病例的完成率是否達到≥70%。3、退出路徑的病例是否合理。是否有登記顯示和病程記錄敘述。4、醫(yī)院反饋的優(yōu)化臨床路徑意見科室是否執(zhí)行。5、科室是否將進入路徑的疾病進行全員專項登記。是否將每例在登記備注中分別標注不符合路徑管理、進入路徑管理、變異退出。6、各科室質控組每月按照疾病路徑專用表格內容進行監(jiān)督、檢查。將缺陷內容及退出路徑管理的病例進行認真討論，討論內容記錄在科室質控本。7、病案室質控組每月對各科進入臨床路徑疾病的出院病歷全部進行質控，負責對臨床路徑實施情況進行檢查。8、臨床路徑指導評價小組，每月對臨床路徑的效果進行評價、缺陷反饋、公示、獎懲及提出改進意見。9臨床路徑管理辦公室對臨床路徑管理相關醫(yī)務人員和患者進行滿意度調查及總結，調查結果將與醫(yī)務人員的績效掛鉤。醫(yī)療技術臨床應用管理制度為加強各類醫(yī)療技術的準入和臨床應用管理，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，根據《醫(yī)療機構管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》和《醫(yī)療機構手術分級管理辦法》等有關法律、法規(guī)和規(guī)章，結合我院實際情況，特制定本制度。組織領導（一）醫(yī)院成立醫(yī)療技術管理委員會主任委員：ＸＸ副院長副主任委員：ＸＸ副院長委員：劉樹田工會主席劉曉鳴副院長ＸＸ醫(yī)務科科長ＸＸ護理部主任ＸＸ質控辦主任ＸＸ信息科科長（二）職責：

1、根據醫(yī)療技術臨床應用管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本機構醫(yī)療技術臨床應用管理制度并組織實施；

2、審定本機構醫(yī)療技術臨床應用管理目錄和手術分級管理目錄并及時調整；

3、對首次應用于本機構的醫(yī)療技術組織論證，對本機構已經臨床應用的醫(yī)療技術定期開展評估；

4、定期檢查本機構醫(yī)療技術臨床應用管理各項制度執(zhí)行情況，并提出改進措施和要求；

5、省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他職責。

（二）醫(yī)療技術管理辦公室辦公室設置在醫(yī)務科，負責全院范圍內各項醫(yī)療技術管理及相關工作的開展和落實。辦公室主任：ＸＸ職責：1、初步審核并保存科室提交的技術相關材料。2、負責各類技術的評審、人員資質的審核的具體落實工作。3、承接醫(yī)療技術管理委員會及科室的溝通工作。（三）成立科室醫(yī)療技術管理組組長：科室主任副組長：科室副主任成員：科室護士長，各診療小組組長。職責：1、在科主任的領導下，制定科室醫(yī)療技術范圍及疾病目錄。2、在醫(yī)療技術管理委員會的領導下，按照《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》及《手術分級管理制度》對本科室不同職稱醫(yī)師的有創(chuàng)操作準入、手術資質準入、麻醉資質準入、高風險技術資質準入及其他資質準入進行論證、申請，結果報醫(yī)務科審批。按照《醫(yī)療技術風險管理及預警機制實施細則》及《醫(yī)療技術風險及損害處置預案》的要求，建立本專業(yè)相關醫(yī)療技術的預警及處置預案。3、按照《新技術新項目管理辦法》，開展相關工作。4、對本科室人員技術能力和水平進行定期考核，考核情況作為進一步申請醫(yī)療技術資質準入或停止其資質的依據。5、定期向醫(yī)療技術管理委員會報告本科室醫(yī)療技術管理工作實施情況。二、醫(yī)療技術分類標準（一）醫(yī)療技術負面清單管理1、醫(yī)療技術具有下列情形之一的，禁止應用于臨床（以下簡稱禁止類技術）：（1）臨床應用安全性、有效性不確切；

（2）存在重大倫理問題；

（3）該技術已經被臨床淘汰；

（4）未經臨床研究論證的醫(yī)療新技術。2、禁止類技術目錄以外并具有下列情形之一的，作為需要重點加強管理的醫(yī)療技術（以下簡稱限制類技術）：

（1）技術難度大、風險高，對醫(yī)療機構的服務能力、人員水平有較高專業(yè)要求，需要設置限定條件的；

（2）需要消耗稀缺資源的；

（3）涉及重大倫理風險的；

（4）存在不合理臨床應用，需要重點管理的。

3、對限制類技術實施備案管理。醫(yī)療機構擬開展限制類技術臨床應用的，應當按照相關醫(yī)療技術臨床應用管理規(guī)范進行自我評估，符合條件的可以開展臨床應用，并于開展首例臨床應用之日起15個工作日內，向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。備案材料應當包括以下內容：

（1）開展臨床應用的限制類技術名稱和所具備的條件及有關評估材料；

（2）本機構醫(yī)療技術臨床應用管理專門組織和倫理委員會論證材料；

（3）技術負責人（限于在本機構注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師）資質證明材料。

4、未納入禁止類技術和限制類技術目錄的醫(yī)療技術，可以根據自身功能、任務、技術能力等自行決定開展臨床應用，并應當對開展的醫(yī)療技術臨床應用實施嚴格管理。（二）醫(yī)療技術目錄制定1、非限制類醫(yī)療技術目錄由醫(yī)務科根據醫(yī)院功能、任務、技術能力，制定?？剖颐磕甓ㄆ谶M行更新并由醫(yī)務科審核，醫(yī)療技術管理委員會監(jiān)管。2、限制類醫(yī)療技術目錄由省衛(wèi)健委制定并公布，我院的限制類醫(yī)療技術目錄由在市衛(wèi)健委備過案的醫(yī)療技術組成。并根據不斷增加的限制類醫(yī)療技術進行調整。三、醫(yī)療技術準入管理（一）非限制類醫(yī)療技術及人員準入管理1、非限制類醫(yī)療技術的準入主要是科室技術目錄更新和審核工作。2、人員資質準入：取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，執(zhí)業(yè)地點為ＸＸ縣醫(yī)院的醫(yī)師，可進行相關資質準入申請工作。主要包括有創(chuàng)操作、手術資格和其他診療資質準入工作，并進行分類管理。（1）有創(chuàng)操作準入1)執(zhí)業(yè)醫(yī)師需在上級醫(yī)師或具有該項操作經驗醫(yī)師的指導下，成功完成5例后方可提出申請。2)有創(chuàng)操作資格申請應先由科室醫(yī)療技術管理組審核通過，科主任簽字同意后報醫(yī)務科審批備案。3)常規(guī)情況下，未獲獨立有創(chuàng)檢查和治療資格的醫(yī)師，不得單獨從事該項檢查和治療的操作，否則后果自負。（2）手術資格準入按照我院《手術分級管理制度》得要求進行實施。（3）其他醫(yī)療技術準入包括影像檢查報告資格、影像檢查操作資格、檢驗操作資格、檢驗報告資格、口腔疾病治療操作資格等按照有創(chuàng)操作準入的流程辦理。（二）限制類醫(yī)療技術準入管理技術準入（１）已開展的限制類醫(yī)療技術需向上級衛(wèi)生行政部門備案，由技術負責人填寫《ＸＸ省醫(yī)療技術臨床應用備案表》提交至醫(yī)務科，醫(yī)療技術管理委員會審核通過后提交至上級衛(wèi)生行政部門。（2）擬開展的限制類醫(yī)療技術由技術負責人向醫(yī)務科提交《限制類醫(yī)療技術自我評估報告》，由醫(yī)療技術倫理委員會進行倫理審核、醫(yī)療技術管理委員會組織相關專家參照相應技術標準進行對照評估，評估達標。由醫(yī)務科向上級衛(wèi)生行政部門備案公示后方可開展。。2、人員資質準入參照各技術具體要求進行準入。滿足要求的人員填寫《高風險醫(yī)療技術申請表》，經科室醫(yī)療技術管理小組審核通過，科主任簽字提交醫(yī)務科，醫(yī)務科初步審核，醫(yī)療技術管理委員會最終審批準入，并提交上級衛(wèi)生行政部門備案。（三）新技術、新項目管理按照我院《醫(yī)療技術臨床應用管理制度》實施。（四）高風險醫(yī)療技術管理參照《高風險技術操作授權制度》實施四、動態(tài)管理醫(yī)療技術動態(tài)管理1、非限制類醫(yī)療技術動態(tài)管理方法：通過《綜合質量安全（不良）事件管理系統(tǒng)》，科室定期對本科室的醫(yī)療技術目錄進行維護，醫(yī)務科及醫(yī)療技術管理委員會進行督查。2、限制類醫(yī)療技術動態(tài)管理方法：科室對已開展的限制類醫(yī)療技術每年進行自我評估，并由醫(yī)務科負責審核，醫(yī)療技術管理委員會組織專家進行評估。（二）人員資質的動態(tài)管理每年定期由科主任組織對所有醫(yī)生進行資質的再評估與再準入，通過系統(tǒng)完善《醫(yī)療技術資質動態(tài)考評表》提交至醫(yī)務科。醫(yī)務科對相應數據資料并進行審核，醫(yī)療技術管理委員會進行審批。對評估通過的人員進行再授權，對評估未通過的人員需要再學習三個月后重新提交申請。2、因醫(yī)師違反操作規(guī)范造成嚴重后果或技術實施過程中出現嚴重并發(fā)癥造成安全隱患的，通過醫(yī)療技術管理委員會討論后暫停該醫(yī)師相應資質，同時填寫《降級醫(yī)療技術資質審批表》予手術降級處理。五、醫(yī)療技術質控方法及獎懲措施醫(yī)務科具體負責各項工作的監(jiān)管和反饋工作，各科室建立醫(yī)療技術專業(yè)檔案及醫(yī)務人員個人技術檔案，并定期進行更新；醫(yī)療技術管理委員會定期對科室醫(yī)療技術管理工作進行評價，按照績效相關考核標準進行獎懲。知情同意告知制度患者知情同意是患者對病情、診療（手術）方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解和被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、臨床試驗性檢查和治療等），應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的監(jiān)護人簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者監(jiān)護人，由患者監(jiān)護人簽署同意書，并及時記錄；患者無監(jiān)護人或者監(jiān)護人無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。若患者對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，應當在病程記錄中作詳細記錄，并向患者作進一步解釋，若患者仍拒絕接受處理，也應當在病程記錄中說明。（一）告知范圍l、病情變化時，如病危病重的告知。2、各種手術、有創(chuàng)操作的告知。變更手術方式的告知。在手術、有創(chuàng)操作中，當手術方式、治療措施改變時應履行告知義務并簽署知情同意書后方可實施，應履行二次告知義務，并簽署知情同意書。3、麻醉方式、風險等內容的告知。4、特殊治療、特殊檢查的告知。特殊檢查和特殊治療是指有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；由于患者體質特殊或者病情危重，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；臨床試驗性治療和檢查，臨床試驗性的檢查和治療的告知應遵循倫理的要求，內容包括安全性、適宜性、有效性、具體方法、毒副作用及處理方式、聯(lián)系方式、費用等內容；使用激素（是指長期或大劑量使用激素會對患者身體或生理功能造成損害的治療方案）、化療方案、透析治療等；收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療，如MRI、增強CT等。5、自費項目告知。收費項目或自費比例較高的檢查和治療。6、貴重藥品、高值耗材的告知。(1)貴重藥品：是指日使用費用較高的藥品。(2)高值耗材：主要是指直接用于人體、對安全性有嚴格要求、生產使用必須嚴格控制、價值相對較高的消耗型醫(yī)用器械。目前我院包括骨科植入、神經外科、血液凈化、眼科材料、口腔科等材料。7、輸血及血液制品的告知。(1)在輸血治療前及輸血液制品前應進行相關的實驗室檢查。在緊急情況時，輸血前的實驗室檢查未回報時，可在知情同意書及輸血申請單中注明已經抽血檢查的內容，待結果回示后在輸血申請單、知情同意書中補填。(2)在輸血治療前應簽署知情同意書，對搶救危急患者或重大手術前無法估計準確輸血數量時，可在輸血知情同意書中，注明搶救、術中多次輸血的內容。當住院患者輸血治療作為不可替代的常規(guī)治療時，如血液系統(tǒng)疾病患者等，可在輸血治療前簽署一次輸血治療知情同意書，但應在知情同意書中明確輸血品種、指征、療程或輸血次數等內容，并向患者或家屬履行告知。(3)因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人批準后，可以立即實施輸血治療；醫(yī)療機構指定被授權負責人的范圍，并在醫(yī)務管理部門備案。(4)輸血液制品，如白蛋白等，可簽署一個療程的知情同意書，注明每日輸注的品種、劑量和療程。8、拒絕檢查、治療的告知?；挤骄芙^檢查、治療時，醫(yī)師應告知患者檢查、治療的意義、拒絕檢查、治療可能出現的后果以及替代方式，并在病程中記錄相關內容，必要時應簽署拒絕或放棄醫(yī)學治療告知書。9、出院注意事項的告知及自動出院患者的告知；其內容主要體現在出院記錄和出院前的病程記錄中。自動出院的患者，應簽署未愈患者自動出院或轉院告知書，同時在病程中記錄相關內容。10、其他事項的告知，如死亡患者，患者家屬應簽署是否進行尸檢的知情同意書。特殊情況時，如患者家屬拒不簽署時應在病歷中詳細記錄。（二）告知方式。告知方式有兩種，分為口頭和書面告知。1、口頭告知。病情不復雜，醫(yī)療風險相對小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用口頭告知的方式履行告知義務。如周圍淺靜脈穿刺、常規(guī)肌肉注射等。2、書面告知。病歷中主要是書面告知，如手術、麻醉、輸血、有創(chuàng)檢查、治療等各種知情同意書，請患者或授權委托人簽字，這是尊重患者知情同意權的書面記錄，也是證明醫(yī)務人員履行告知義務，獲得患者授權委托的重要法律文書。3、公共場所的統(tǒng)一告知。將一些共性的告知事項在醫(yī)院顯要位置或以宣傳單的形式告知，如病歷復印流程、就診須知等。病歷中的告知主要以書面告知為主，告知內容應具有針對性。（三）醫(yī)療告知對象。1、患者本人。當患者本人為完全民事行為能力人時，告知的對象首先是患者本人?！睹穹ㄍ▌t》規(guī)定：“十八周歲以上的公民是成年人，具有完全民事行為能力，可以獨立進行民事活動，是完全民事行為能力人。十六周歲以上不滿十八周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源，視為完全民事行為能力人”。2、患者的監(jiān)護人。當患者本人為未成年人、精神病人等無民事行為能力人或限制民事行為能力人時，患者的監(jiān)護人就是其法定代理人。(1)無民事行為能力人，是指不具有以自己的行為參與民事法律關系，取得民事權利和承擔民事義務的人?！睹穹ㄍ▌t》規(guī)定，無民事行為能力的人包括兩種：①不滿10周歲的未成年人；②不能辨認自己行為的精神病人[包括癡呆癥人]。(2)限制民事行為能力人，是指那些已經達到一定年齡但尚未成年或雖已成年但精神不健全、不能完全辨認自己行為后果的人。根據《民法通則》規(guī)定，限制民事行為能力的人包括兩種人：①年滿10周歲且精神正常的未成年人，但l6周歲以上不滿18周歲以自己的勞動收入為主要生活來源的人除外；②不能完全辨認自己行為的后果且已成年的精神病人[包括癡呆癥人]。第一種無民事行為能力人或限制民事行為能力人的法定監(jiān)護人順序是：父母，祖父母、外祖父母，成年兄、姐，其他近親屬。第二種無民事行為能力人或限制民事行為能力人的法定監(jiān)護人順序是：配偶，父母，成年子女，其他近親屬。3、委托代理人。完全民事行為能力人授權他人代為行使知情同意權時，被授權人以代理人的身份代理患者簽署知情同意書。代理人受權代理患者簽署知情同意書前，應當簽訂《授權委托書》，《授權委托書》須存入病歷?；颊唠S時有權撤銷授權。授權撤銷后，應向患者本人進行告知，由患者本人簽署知情同意書。患者自身意愿授權其代理人簽字時應簽署授權委托書，要求指定一人，特殊情況時可指定多人，指定多人時應注明其中任何一人簽字視為被授權人全部同意。4、近親屬或關系人。在醫(yī)療活動中，部分患者由于疾病導致無法行使知情選擇權（患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài)），其知情同意權由他的近親屬代為行使。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。近親屬（及順序）是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孫子女、外孫子女。近親屬簽署知情同意時必須是完全民事行為能力人。5、醫(yī)院負責人或被授權的負責人員。為搶救患者，在其法定代理人或被授權人或近親屬或關系人無法及時到場簽字的情況下，可由醫(yī)院負責人或者被授權的負責人員簽字。常見有以下幾種情形：(1)患者病情危重，意識喪失，急需搶救，無法與其代理人或近親屬、關系人聯(lián)系；(2)患者病情危重，意識清醒，可與其代理人或近親屬、關系人聯(lián)系，但不能及時趕到醫(yī)院簽字；(3)意識喪失，雖無生命危險，但病情不能拖延，無法與其代理人或近親屬、關系人聯(lián)系。入院、出院、轉院、轉科制度和服務流程一、入院制度和服務流程：（一）各有關部門（醫(yī)務科、護理科、住院部、門診部、急診科及各臨床科室等）醫(yī)務人員應通力合作，保證符合收治標準的患者能夠盡快入院治療。（二）各臨床科室應根據各專業(yè)疾病的特點收治患者入院。在患者入院、轉科或轉院前，需有與病史和體格檢查所提示的輔助于診斷的各類化驗和影像學檢查。（三）對符合本科室收治標準的患者，具有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師才能簽發(fā)入院證明。入院證明應注明初步診斷，并告知患者及家屬初步的診治計劃、治療結果等信息，幫助患者及家屬做出住院與否的決定。（四）普通患者入院可采取直接住院、協(xié)調護理單元住院、加床住院、預約住院方式，醫(yī)師提前告知患者住院的方式。（五）對急診或有緊急需求的患者，優(yōu)先診治，優(yōu)先入院。任何科室不得拒收此類病人。（六）患者入院前需要交納預交款，對病情不穩(wěn)定需要搶救的患者，必須先進行搶救，后繳費。（七）醫(yī)院員工應關注那些在就醫(yī)過程中存在困難的患者，如年老體弱者、殘疾人、語言交流障礙和聽力受損的患者，提供輪椅等幫助。（八）患者辦理入院手續(xù)后，應盡快到相應病區(qū)入??；如未入住，在院外發(fā)生的一切意外，由患者及家屬承擔責任?；颊咦≡浩陂g不得請假離院。二、轉科服務制度和流程：（一）住院患者所患疾病，涉及其他專業(yè)科室范圍，應當邀請有關科室會診。被邀科室前來會診同意轉科后，主管醫(yī)師應向科主任匯報，同意后方可辦理轉科手續(xù)。（二）主管醫(yī)師應向轉入科室聯(lián)系床位及確定轉出時間。（三）主管醫(yī)師要仔細檢查，完善患者在本科住院階段中的所有診療工作，規(guī)范書寫轉出記錄，開具轉科醫(yī)囑。（四）主管醫(yī)師應向患者、家屬交待病情，將本科的診斷以及治療情況概要說明，并著重說明轉科的原因、目的和必要。（五）轉出病區(qū)時，由本病區(qū)工作人員陪送到轉入科室病區(qū)，并向轉入科室病區(qū)值班醫(yī)護人員交接，保證治療的延續(xù)性。（六）轉入科室病區(qū)醫(yī)護人員應及時診查患者、下達醫(yī)囑并書寫轉入記錄。三、出院服務制度和流程：（一）患者出院應由主治醫(yī)師以上（包括主治醫(yī)師）在評估患者健康狀況、治療情況基礎上，按照本科的具體要求決定。主管醫(yī)師在評估病人需求的基礎上，根據病人的需要制定相應的出院計劃。（二）制定出院計劃后，主管醫(yī)師應提前向患者或家屬告知，包括擬定出院時間、出院帶藥等。（三）醫(yī)師、護士應根據病情為出院患者提供必要的服藥指導、營養(yǎng)指導、康復訓練指導、生活或工作中的注意事項等信息服務。（四）醫(yī)師應向每一位出院患者提供出院記錄。依患者需要，還應開具診斷證明等醫(yī)療文書。（五）患者出院當天，醫(yī)師下達出院醫(yī)囑，并與護士協(xié)調出院過程，聯(lián)系提供必需的服務。（六）病情不宜出院而患者或家屬要求自動出院者，醫(yī)師應加以勸阻，充分說明繼續(xù)治療的重要性及自動出院可能造成的不良后果，如勸阻無效，應報請科主任批準，由患者或其委托代理人簽署相關知情同意文書后辦理出院手續(xù)，方可離院。如患方拒絕簽名，醫(yī)師在病程記錄中寫明知情同意告知情況及患方拒絕簽字的情況。（七）醫(yī)師通知出院而拒絕出院者，應積極勸導，必要時報告醫(yī)務科、保衛(wèi)科共同協(xié)助做好出院工作。（八）隨訪及復診預約制度1、隨訪對象：出院后需院外繼續(xù)治療、康復和定期復診的患者均在隨訪范圍內。2、隨訪方式：包括電話隨訪、接受咨詢、上門隨診、遠程隨訪等。3、隨訪時問：應根據患者病情和治療需要具體制定。4、隨訪內容：包括了解患者出院后的治療效果、病情變化和恢復情況，指導患者如何用藥、如何康復、何時回院復診、病情變化后的處置意見等專業(yè)技術性指導等。5、負責隨訪的醫(yī)務人員由科主任、護士長和患者住院期間的主管醫(yī)師負責。隨訪情況由主管醫(yī)師按要求填寫《出院病人隨訪登記本》。6、出院患者的首次復診預約應由主管醫(yī)師在患者出院時完成。患者復診時由門診醫(yī)師根據患者病情進行下一次復診預約，保證治療的連續(xù)性。7、科主任應對出院患者隨訪和復診預約情況至少每月檢查一次，對沒有按要求進行隨訪的醫(yī)務人員進行督促。醫(yī)務科、護理部對各臨床科室的出院患者隨訪情況定期檢查督導，并將檢查情況及時反饋，促進隨訪預約管理工作持續(xù)改進。四、轉院服務制度和流程：（一）限于本院技術設備條件，不能滿足患者診治需求的，由科內討論或由科主任批準。急性傳染病、精神病需按照上級衛(wèi)生行政部門要求轉入指定醫(yī)療機構。（二）如患者病情危重，途中可能出現病情加重或死亡者，應留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉院。（三）轉院前應完善各種病歷資料，住院患者應當辦理出院手續(xù)。（四）病情較重患者轉院時應安排醫(yī)護人員陪護?；颊咿D院時，應同時攜帶病歷摘要。手術部位標識管理制度為了確保手術患者的醫(yī)療安全，防止手術過程中患者及手術部位出現識別差錯。特制定本制度與流程。一、涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位應做標記。二、臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動中要嚴格執(zhí)行《術前討論制度》及《圍術期管理規(guī)范》。三、經治醫(yī)生在術前要明確手術切口位置、手術方式及手術目的。四、手術患者在離開病區(qū)到手術室前，經治醫(yī)生必須在即將手術的患者身體切口位置用黑色油彩筆對患者手術部位書寫“+”圖形標示并與患者或家屬共同確認及核對。五、手術室工作人員到病區(qū)接患者時必須查看即將手術患者的身體切口位置是否有黑色油彩筆“+”圖形體表標示，若無標示，禁止將患者接到手術室。六、麻醉醫(yī)生在為手術患者進行麻醉術前，嚴格遵守《手術核查制度》，同時必須查看即將手術的患者身體切口位置是否有黑色油彩筆“+”圖形體表標示，并查對術前切口標示是否和患者即將的手術部位一致。若無標示或標示與手術部位不一致，麻醉醫(yī)生拒絕為患者進行麻醉手術，直至經治醫(yī)生標示清楚方可進行麻醉。手術風險評估管理制度一、醫(yī)師對需實施手術治療的患者應進行手術風險評估。二、醫(yī)師對患者進行手術風險評估時要嚴格根據病史、體格檢查、影像資料、實驗室檢查資料、臨床診斷、擬施手術風險與利弊進行綜合評估。三、醫(yī)師在術前應對患者按照手術風險評估表內容逐項評估，包括病情輕重緩急、營養(yǎng)狀況、心理狀況做出正確判斷，參照疾病診治標準，根據臨床診斷、評估結果制訂出合理、有效的治療方案，并做好術前知情同意工作。四、對患者術前評估級別超過NNIS2級（2分），應及時向科主任請示，請科主任再次評估，必要時可組織院內會診后再進行評估。五、患者在入院經評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與患者及家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉院治療，并做好知情同意工作。六、住院患者《手術風險評估表》應歸入病歷中保管。七、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術風險評估制度的第一責任人。八、醫(yī)務科對手術風險評估制度實施情況進行監(jiān)督與管理，通過到手術室現場檢查與病歷檢查等方式進行?？剖裔槍栴}提出持續(xù)改進的措施并加以落實。醫(yī)囑管理制度一、下達與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格的人員，其它人員不得下達與執(zhí)行醫(yī)囑。二、醫(yī)院通過HIS系統(tǒng)對各級醫(yī)師和護士建立了嚴格授權體制，嚴禁任何人將自己權限轉讓他人使用，嚴禁任何人使用他人權限。三、要求層次分明，內容清楚。醫(yī)囑需更改或撤銷時，臨時醫(yī)囑應注明“取消”字樣并簽名及注明取消時間。長期醫(yī)囑應在長期醫(yī)囑單上注明停止時間并簽名。臨時醫(yī)囑應向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。四、醫(yī)師開出醫(yī)囑后，護士要認真審核。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時護士有權向上級醫(yī)師及護士長報告，不得盲目執(zhí)行。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時，應當及時報告醫(yī)師并處理?？陬^醫(yī)囑只允許在搶救或手術中下達，口頭醫(yī)囑下達后，護士需復誦一遍，經醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑。五、護士每班要查對醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。整理醫(yī)囑后，需經一人認真查對后，方可執(zhí)行。六、手術后要停止術前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，護士要認真執(zhí)行。七、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士交班報告上注明。八、無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士一般不得給病員進行對癥處理。但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在現場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫(yī)師報告。首診負責制度（一）定義指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結束前或由其他醫(yī)師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機構和科室的首診責任參照醫(yī)師首診責任執(zhí)行。（二）基本要求1、明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。2、保障患者診療過程中診療服務的連續(xù)性。3、首診醫(yī)師應當作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。4、非本醫(yī)療機構診療科目范圍內疾病，應告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應醫(yī)療機構就診。（三）首診負責制度實施細則1、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師或首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。2、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查，作出初步診斷和處理，并做好病歷記錄。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療同時，及時邀請上級醫(yī)師或相關科室醫(yī)師會診。3、診斷為非本科疾患，應及時邀請相關科室會診，同意接收后，及時轉入其他科室診療。4、首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，不得以任何理由拒絕對患者救治，延誤搶救時機。5、涉及多科室的危重患者，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，首診科室、首診醫(yī)師和相關科室必須嚴格執(zhí)行急危重癥患者搶救制度，協(xié)同搶救，并做好病歷記錄。6、首診醫(yī)師搶救急危重癥患者，在病情穩(wěn)定之前原則上不得轉院。危重癥患者如需檢查、住院或轉科者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送。如因醫(yī)院床位、設備和技術條件限制需轉院治療者，應由主治醫(yī)師及以上人員親自查看患者，決定是否可以轉院。對于需要轉院而病情允許轉院的患者，應告知患者或其法定代理人，要先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均做好交代和妥善安排。7、首診醫(yī)師應對患者去向或轉歸進行登記備查。8、首診醫(yī)師在診治患者過程中，特別是對于急危重癥患者，要及時向上級醫(yī)師匯報，必要時由醫(yī)療管理部門協(xié)調組織相關人員會診、轉診、轉科、轉院等，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。三級查房制度（一）定義指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機構實行科主任領導下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。2、遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。3、醫(yī)療機構應當明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權限。4、醫(yī)療機構應當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術者必須親自在術前和術后24小時內查房。5、醫(yī)療機構應當明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規(guī)范流程。6、開展護理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。（三）三級查房制度實施細則1、醫(yī)療機構應對三個不同級別醫(yī)師予以明確，建立并實行科主任領導下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別（即一級、二級、三級）醫(yī)師中，三級醫(yī)師可以為正（副）主任醫(yī)師但不限于正（副）主任醫(yī)師，二級醫(yī)師可以為主治醫(yī)師但不限于主治醫(yī)師，一級醫(yī)師可以為住院醫(yī)師但不限于住院醫(yī)師。2、上級醫(yī)師查房時，應當有下級醫(yī)師及護理人員參加。查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、影像學資料、各項檢查檢驗報告及必需的檢查檢驗器材等。必要時事前查閱有關文獻資料，以提高查房質量。3、查房時，主管醫(yī)師簡要匯報病例、當前病情，并提出需要解決的問題。上級醫(yī)師根據情況做必要的檢查和病情分析，并明確下一步診療意見。4、急危重癥患者，入院24小時內要有上級醫(yī)師查房；一般患者入院后，三級醫(yī)師首次查房不得超過入院72小時。5、上級醫(yī)師查房記錄可由上級醫(yī)師親自書寫，也可由下級醫(yī)師書寫后，查房醫(yī)師審核、修改后簽字。6、三級醫(yī)師查房規(guī)定。（1）查房頻次：科主任每周至少組織一次疑難危重或特殊患者查房。三級醫(yī)師，每周至少查房2次；二級醫(yī)師，每周至少查房3次；一級醫(yī)師，工作日每天至少查房2次，休息日每天至少查房1次，也可由值班醫(yī)師代查。對于急、危、重癥等特殊患者，適當增加查房頻次。（2）三級醫(yī)師查房規(guī)定：應有二級醫(yī)師、一級醫(yī)師、進修醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、實習醫(yī)師、護士長和有關人員參加。解決疑難病例，審查新入院及急、危、重癥患者的診療計劃；決定重大手術、特殊檢查治療、新的治療方案；審查醫(yī)囑、病歷和護理質量，發(fā)現缺陷、糾正錯誤、指導實踐；利用典型、特殊病例進行必要的教學；聽取醫(yī)師、護士對診療護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議。（3）二級醫(yī)師查房規(guī)定：應有一級醫(yī)師和進修醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、實習醫(yī)師及責任護士參加。一般患者入院后，二級醫(yī)師首次查房不得超過入院48小時；對所管患者分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定；對新入院、診斷不明或治療效果不好的患者，應進行重點檢查與討論，查明原因；對危重患者應隨時進行巡視檢查和重點查房，提出切實可行的處理措施，必要時進行夜查房；疑難或特殊病例應及時向上級醫(yī)師匯報；負責檢查、指導和修改下級醫(yī)師書寫的病歷。檢查醫(yī)療記錄、診療進度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現問題，及時糾正；注意聽取醫(yī)護人員和患者對診療、護理、生活飲食、醫(yī)院管理等方面意見和建議；協(xié)助科主任或上級醫(yī)師決定患者出院、轉科、轉院等問題；協(xié)助護士長做好病房管理。（4）一級醫(yī)師查房規(guī)定：對危重、疑難、待診斷、新入院及手術后患者進行重點檢查，發(fā)現病情變化及時處理并及時向上級醫(yī)師匯報；負責檢查、指導和修改進修醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、實習醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、醫(yī)療文件等；向進修醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、實習醫(yī)師講授診斷要點、治療原則、療效判定，分析檢查、檢驗報告結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑并開具次晨特殊檢查醫(yī)囑；了解患者飲食及生活情況，主動征求患者及家屬對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。7、護理、藥師查房。醫(yī)療機構應當制定護理、藥師查房計劃，查房重點突出，具有專業(yè)特點，要圍繞新技術、新項目開展，要注重總結經驗教訓，通過查房，持續(xù)改進護理、藥事管理水平。會診制度（一）定義會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的醫(yī)務人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。（二）基本要求1、按會診范圍，會診分為機構內會診和機構外會診。機構內會診分為科內會診、科間會診、全院會診、急診會診等。機構內多學科會診應當由醫(yī)療管理部門組織。2、按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構內急會診應當在會診請求發(fā)出后10分鐘內到位，普通會診應當在會診申請發(fā)出后24小時內完成。3、醫(yī)療機構應當統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會診的具體流程。4、原則上，會診請求人員應當陪同完成會診，會診情況應當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應當在病程中記錄。5、前往或邀請機構外會診，應當嚴格遵照國家有關規(guī)定執(zhí)行。（三）會診制度實施細則1、凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、涉及其它學科或專業(yè)的病例，須及時申請會診。2、會診醫(yī)師須做到：（1）詳細閱讀病歷，充分了解患者病情，親自診查患者，提出需要補充和完善的必要檢查。（2）會診醫(yī)師須詳細、規(guī)范書寫會診記錄，提出具體診療意見和治療方案。申請科室應詳細填寫會診申請，內容包括患者情況、邀請會診理由及會診需要解決的問題以及申請會診醫(yī)師、邀請會診日期、時間；受邀科室會診醫(yī)師應詳細詢問并書寫查看患者詢問的病史、具體查體所見、會診診斷、會診意見和建議、會診醫(yī)師的科室、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。（3）對疑難病例、診斷不明確或處理有困難時，須及時請本科上級醫(yī)師指導或協(xié)助會診。（4）會診過程中要嚴格執(zhí)行診療規(guī)范。（5）嚴禁醫(yī)師不親自診查患者，電話會診。3、醫(yī)療機構內會診。醫(yī)療機構內會診分為科內會診、科間會診（包括門診會診與病房會診（普通））、全院會診和急診會診。（1）科內會診對較疑難或對科研、教學有意義的病例，可由主管醫(yī)師主動提出，治療組組長或科主任召集本科有關醫(yī)務人員參加，進一步會診、討論、統(tǒng)一診療意見。會診時，由主管醫(yī)師報告病例并分析診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄。（2）科間會診=1\*GB3①門診會診：門診就診患者根據病情，若需要他科會診或轉?？崎T診者，接診醫(yī)師必須在門診病歷上記錄患者的癥狀、體征、既往病史、初步診斷、會診目的等。會診醫(yī)師應將會診意見詳細記錄在門診病歷上，并簽署全名和日期。屬本科疾病的，由會診醫(yī)師處理；不屬于本科疾病的，可回轉給邀請科室或再請其他有關科室會診。=2\*GB3②病房會診：住院患者根據病情，需要申請其他科室會診協(xié)助治療或明確診斷。申請科室必須嚴格掌握會診指征，明確會診目的及要求，提供簡要病史、癥狀、體征、必要的檢查、檢驗結果；原則上，會診請求人員應當陪同完成會診，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案。被邀請科室安排熟悉本專業(yè)理論及技術操作，有一定臨床經驗、責任心強、態(tài)度認真的總住院或二級及以上醫(yī)師，在規(guī)定時限內完成會診。二級醫(yī)療機構可根據醫(yī)師能力，授權高年資一級醫(yī)師會診資質并在醫(yī)療機構內備案，承擔會診任務（急會診除外）。會診醫(yī)師應認真負責，如遇疑難或復雜病例，立即請上級醫(yī)師指導或協(xié)助會診，盡快提出會診意見，并書寫會診記錄。不得敷衍了事，不得推諉扯皮延誤治療。=3\*GB3③科室會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科三級醫(yī)師或主任。如仍不能達成一致，上報管理部門或總值班協(xié)調解決，不得推諉。（3）全院會診對危、重、疑難、特殊病例或涉及多學科需院內多個科室會診的，必須先行科室內討論，明確會診理由和會診目的后，由科室向醫(yī)療管理部門提出申請。醫(yī)療管理部門負責組織專家并根據申請會診科室需要參與會診；申請科室負責將患者病歷摘要送達參加會診討論的專家；申請會診科室的主任或治療組組長須參加會診討論。（4）急診會診對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥患者，由經治（主管）醫(yī)師提出急會診申請，并同時上報本科室上級醫(yī)師同意，并在申請單上注明“急”字；申請醫(yī)師應爭分奪秒采取最基本的搶救措施對患者施救。特殊情況下，可電話邀請，并做好記錄。會診醫(yī)師應在接到急會診請求后10分鐘內到達現場進行會診。申請會診和到達會診時間均應記錄到分鐘。如遇疑難或復雜病例，應立即請上級醫(yī)師指導或協(xié)助會診，及時出具診療意見。申請醫(yī)師必須在場，配合會診及患者搶救工作。4、醫(yī)療機構外（含遠程）會診醫(yī)療機構外（含遠程）會診分為邀請外院專家來院（或遠程）會診和本院醫(yī)師外出（或遠程）會診。（1）邀請外院專家來院（或遠程）會診。=1\*GB3①醫(yī)師在診療過程中，本院暫時不能診斷的疑難病例或患者要求等原因，需要邀請外院專家（或遠程）會診時，應向患者或家屬說明會診目的、會診費用等情況，征得患者或家屬同意后，經科室主任同意，報本院醫(yī)療管理部門批準（突發(fā)災害性事件醫(yī)療除外）。=2\*GB3②請外院專家來院（或遠程）會診時，需向邀請醫(yī)院發(fā)出書面會診邀請函。內容應當至少包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請專業(yè)及技術職稱、會診的目的、理由、時間和費用等情況，并加蓋本院醫(yī)療管理部門公章。用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應當及時補辦書面手續(xù)。=3\*GB3③有下列情形之一的，不得提出（遠程）會診邀請：會診邀請超出本院診療科目或者超出本院執(zhí)業(yè)范圍的；本院的技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的；會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。=4\*GB3④邀請外院（或遠程）會診時，需提前準備如下資料：病歷摘要（按標準申請單打?。?，各項檢驗檢查及影像報告單（電子版或復印件），各種影像和病理資料。其中，遠程會診時間確定后，醫(yī)療管理部門及時通知主管醫(yī)師，攜帶必要的檢查資料，準時到達遠程會診室，做好會診準備。=5\*GB3⑤邀請外院（或遠程）會診時，先由主管醫(yī)師匯報病例，回答專家提問，可結合臨床進行咨詢討論。必要時請患者參與。=6\*GB3⑥主管醫(yī)師參考專家的會診意見，結合本院實際和患者病情進展，確定選擇具體實施的診治方案。按要求記錄整理會診資料及意見并歸入病案中保存。=7\*GB3⑦科室應按照本單位對疑難、危、重患者邀請外院（或遠程）會診的要求，積極邀請外院（或遠程）會診。（2）本院醫(yī)師外出（或遠程）會診醫(yī)師外出（或遠程）會診是指醫(yī)師經醫(yī)院批準，為其他醫(yī)療機構特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內的診療活動。醫(yī)師外出（或遠程）會診應遵循《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》或遠程會診有關規(guī)定。分級護理制度（一）定義指醫(yī)護人員根據住院患者病情和（或）自理能力對患者進行分級別護理的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機構應當按照國家分級護理管理相關指導原則和護理服務工作標準，制定本機構分級護理制度。2、原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。3、醫(yī)護人員應當根據患者病情和（或）自理能力變化動態(tài)調整護理級別。4、患者護理級別應當明確標識。（三）分級護理制度實施細則根據住院患者病情和（或）自理能力，由醫(yī)護人員共同確定護理級別，并根據患者病情和自理能力的變化，及時動態(tài)調整護理級別。主管醫(yī)師開具醫(yī)囑，護理人員根據護理級別醫(yī)囑，及時作好相應標記，并開展不同級別和不同專科的護理。護理人員應當關心和愛護患者，發(fā)現患者病情變化，及時與醫(yī)師溝通。1、護理級別依據患者病情和（或）自理能力分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理四個級別。2、分級方法（1）患者入院后應根據患者病情嚴重程度確定病情等級。（2）根據患者Barthel指數總分確定自理能力的等級。（3）醫(yī)護人員依據病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護理級別。（4）醫(yī)護人員應根據患者的病情和自理能力變化，及時動態(tài)調整護理級別。3、分級依據及護理要求：（1）特級護理①符合以下情況之一，可確定為特級護理：維持生命、實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；病情危重、隨時可能發(fā)生病情變化，需要進行監(jiān)護、搶救的患者；各種復雜或大手術后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。②護理要求：A、專人晝夜觀察病情，24小時內制定護理計劃；將患者安置在監(jiān)護室，搶救患者安置在搶救室，備好急救藥品和物品，落實護理計劃。B、全面做好護理評估，按護理常規(guī)落實護理措施，做好護理記錄。C、嚴密觀察患者病情變化，定時監(jiān)測生命體征，及時準確記錄。D、正確執(zhí)行醫(yī)囑，認真落實各項治療措施。E、按醫(yī)囑準確測量出入量，做好各種管道的護理，詳細記錄出入液量。F、做好基礎護理及?？谱o理，有效預防并發(fā)癥。包括臥位合理，舒適安全，符合治療需要；保持床單位整潔；保持口腔清潔，做好口腔護理，每日給予口腔護理2-3次，預防感染；保持胡須、頭發(fā)整齊，洗臉,保持皮膚清潔、干燥，做好皮膚護理，預防皮膚壓力性損傷發(fā)生；床上溫水擦浴每2-3日1次；協(xié)助患者翻身，至少2小時一次（病情危重限制翻動者例外），仔細觀察、評估皮膚情況，并記錄，做好床旁交接班；做好患者氣道管理，氣管切開患者按照?？谱o理常規(guī)執(zhí)行，及時有效吸痰，保持呼吸道通暢；按醫(yī)囑給予飲食，保證進食安全，防止誤吸、嗆咳等；做好大小便護理；留置尿管的患者保持尿道口清潔，每日會陰護理2次。G、對患者的重點治療、護理內容實施床頭交接班。H、使用特級護理標識。（2）一級護理①符合以下情況之一，可確定為一級護理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；手術后或治療期間需要嚴格臥床的患者；自理能力重度依賴的患者。②護理要求：A、患者嚴格臥床休息。B、每小時巡視患者，嚴密觀察患者病情變化，定時測量生命體征。C、根據醫(yī)囑正確實施治療、給藥措施,并觀察用藥后反應。D、按病情需要，配備急救用藥。E、根據病情制定護理計劃，做好各項護理并記錄。F、按照護理常規(guī)落實護理措施，加強基礎護理和專科護理，有效預防并發(fā)癥；保持床單位整潔；保持口腔清潔，做好口腔護理，每日2次；保持皮膚清潔、干燥，做好皮膚護理，預防壓力性損傷的發(fā)生；做好大小便護理；留置尿管的患者保持尿道口清潔，每日會陰護理2次；做好飲食管理和生活護理，協(xié)助自理缺陷患者進食水及服藥。G、做好心理護理，提供護理相關的健康指導。H、使用一級護理標識。（3）二級護理①符合以下情況之一，可確定為二級護理：病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定、仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。②護理要求：A、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。B、根據患者病情，測量生命體征。C、根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。D、根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施。E、提供護理相關的健康指導。F、使用二級護理標識。（4）三級護理①病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者,可確定為三級護理。②護理要求：A每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。B根據患者病情，測量生命體征。C根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。D提供護理相關的健康指導。E、使用三級護理標識。4、自理能力分級采用Barthel指數評定量表對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10個項目進行評定，根據Barthel指數總分將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級。自理能力等級等級劃分標準需要照護程度重度依賴總分≤40分全部需要他人照護中度依賴總分41～60分大部分需他人照護輕度依賴總分61～99分少部分需他人照護無需依賴總分100分無需他人照護值班和交接班制度（一）定義指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機構應當建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保證常態(tài)運行。2、醫(yī)療機構實行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨設置醫(yī)療總值班和護理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應的培訓并經考核合格。3、醫(yī)療機構及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質和人數。值班表應當在全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。4、當值醫(yī)務人員中必須有本機構執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員，非本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員不得單獨值班。值班人員不得擅自離崗，休息時應當在指定的地點休息。5、各級值班人員應當確保通訊暢通。6、四級手術患者手術當日和急危重癥患者必須床旁交班。7、值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。8、交接班內容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。（三）值班和交接班制度實施細則1、醫(yī)療機構臨床、醫(yī)技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門等實行二十四小時值班制，應當明確各值班崗位職責、值班人員資質和人數。2、醫(yī)療機構實行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨設置醫(yī)療總值班和護理總值班?？傊蛋嗳藛T應根據崗位職責，接受相應的培訓并經考核合格。3、值班人員應提前到崗，與前一班值班人員進行工作交接，并專冊書寫交接班內容，共同簽字確認。各級值班人員值班期間應保持通訊暢通。4、臨床科室圍繞患者開展醫(yī)療工作，根據科室臨床工作需要設一、二線值班醫(yī)師，可根據科室床位規(guī)模和收治患者情況，單獨或聯(lián)合值班；臨床科室可根據本專業(yè)工作需要，安排三級醫(yī)師擔任三線值班。臨床各科室、醫(yī)技、護理以及提供診療支持的后勤部門應及時將本科室排班表抄報相應主管部門備案，主管部門定期向全院公布值班和總值班情況。5、臨床值班醫(yī)師應提前到崗，接受前一班各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應巡視病房，對四級手術患者手術當日和危重患者等重點患者，應做好床旁交接班。交接班內容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。6、臨床各科醫(yī)師在下班前應將新入院患者情況，危重患者的病情及處理事項，手術患者情況及需要特殊觀察的患者情況記入交班本，并做好口頭交班。下一班接班醫(yī)師未到時，上一班交班醫(yī)師不得離開崗位。（1）值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和患者病情變化的臨時處理，對急診入院的患者及時檢查，書寫病歷及各項醫(yī)療文書，給予必要的醫(yī)療處理。若需緊急救治，應積極參與。值班開展的所有診療活動要按照規(guī)定及時記入病歷。（2）值班醫(yī)師應嚴格執(zhí)行逐級請示報告制度，對危重患者及時請示上級醫(yī)師，必要時請相關科室會診。對不能自行解決的疑難問題必須及時報告上級醫(yī)師或科主任。（3）值班醫(yī)師夜間必須在病區(qū)留宿，不得擅自離開。患者或家屬反映病情時，應及時予以解答或處理，必要時查看患者。護理人員請查看患者時，應立即前往巡視，不得未診視患者而直接下口頭醫(yī)囑。一線值班醫(yī)師如因公必須離開病區(qū)時，必須向二線醫(yī)師及值班護士說明去向及聯(lián)系方式，并保持聯(lián)絡，完成任務后及時返回。各級值班醫(yī)師值班期間必須保持通訊暢通，隨叫隨到。（4）值班醫(yī)師在交班前，要認真完成書面交接班記錄，重點記錄危重患者的病情和治療措施，以及新入院患者情況、急診入院患者檢查及處理，手術患者情況，死亡患者搶救和其他事項。（5）病區(qū)每日晨會集體交接班一次，病區(qū)全體醫(yī)護人員參加。一線值班醫(yī)師要匯報新收（包括轉入）患者數量及病情概要，包括簡要病史、體征、輔助檢查結果、入院診斷等；新收危重患者主要病史、體征、輔助檢查結果、入院診斷、診療經過、病情轉歸、注意事項、死亡患者的搶救、死亡原因及死亡診斷等；原有危重患者的病情變化、處理經過、轉歸、注意事項等；原有普通患者的特殊情況；圍手術期患者情況，含術后患者、當天擬手術患者情況等。值班醫(yī)師要向接班醫(yī)師或主管醫(yī)師交接危重患者情況及待處理的工作及其他需要說明的事項。重點情況應向上級醫(yī)師特別說明。二線值班醫(yī)師對一線值班醫(yī)師交班內容進行補充或更正，簡要分析危重患者病情?？浦魅胃鶕唤影嗲闆r，予以點評和布置工作。（6）醫(yī)師要嚴格按照排班表輪流值班。如確有特殊情況需要調換值班者，調換雙方必須協(xié)調清楚，并報科主任同意后方可換班，并向主管部門做好備案。7、藥房、檢驗、放射、超聲、心電等臨床輔助科室，須根據情況安排好值班，堅守崗位，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行，并做好記錄。8、非本機構執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員，如試用期、進修及實習期的醫(yī)務人員不允許獨立值班，不允許獨立從事臨床診療工作。疑難病例討論制度（一）定義指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機構及臨床科室應當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等。2、疑難病例均應由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加。3、醫(yī)療機構應統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內容應專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結論應當記入病歷。4、參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術職務任職資格。（三）疑難病例討論制度實施細則1、醫(yī)療機構及臨床科室應當明確疑難病例的范圍，疑難病例范圍：門診患者就診3次未確定診斷者、住院患者入院一周未確定診斷者；住院期間不明原因的病情惡化或出現嚴重并發(fā)癥；院內感染等經積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩(wěn)定者；疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期療效；病情復雜、涉及多個學科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救的病例；涉及重大疑難手術的病例；涉及多臟器嚴重病理生理異常者、涉及重大手術治療者；非計劃再次住院和非計劃再次手術；出現可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥；住院期間有醫(yī)療糾紛傾向以及住院超過30天的患者；其它需要討論的病例。2、疑難病例討論應由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論會原則上應由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加。參加疑難病例討論成員中應當至少有2人為二級醫(yī)師。3、討論時，主管醫(yī)師負責報告病例、提出討論目的及意見；上級醫(yī)師補充匯報病史、分析病情；參加討論人員逐級提出診療意見；主持人做病例討論總結，并根據討論情況提出下一步診療方案。討論內容記錄在《疑難病例討論記錄本》中，主持人審核簽字。4、疑難病例討論結束后，主管醫(yī)師應于當天書寫疑難病例討論后的病程記錄，對本次疑難病例討論做出總結和提出下一步診療方案，經上級醫(yī)師審簽。5、如科室討論后診斷仍不明確，需提請醫(yī)療管理部門組織全院會診或院外會診進行討論。急危重癥患者搶救制度（一）定義指為控制病情、挽救生命，對急、危、重患者進行搶救并對搶救流程進行規(guī)范的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機構及臨床科室應當明確急、危、重患者的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。2、醫(yī)療機構應當建立搶救資源配置與緊急調配的機制，確保各單元搶救設備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機構應當為非本機構診療