骨髓增生異常綜合癥的診斷和治療指南

骨髓增生異常綜合癥的診斷和治療指南第一頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六MultisteppathogenesisofMDS◆PreMDSphase

MDSinitiation:enviromental,occupationalortoxicexposureingeneticallysusceptibleindividuals◆EarlyMDSphase

Immunologicresponsetodamagedcells◆LateMDSphase

Diminutionofcellcyclecontrolandgenomicinstability→developmentofsecondaryAML◆MDS-relatedAML第二頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六發(fā)生MDS的易感性

◆某些遺傳性疾病，如Fanconi貧血、Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病，其家系中MDS/AML發(fā)生率明顯高于一般人群◆家族性血小板病伴發(fā)白血?。‵PD/AML）家系中易發(fā)生MDS/AML，其易感位點(diǎn)已被定位于21q22，累及CBFA2（AML1）基因◆

7單體綜合征（家族性MDS伴有7q異常）的7q異常不是本綜合征的原發(fā)原因；其原發(fā)性易感位點(diǎn)是在目前尚無法檢測(cè)的其他染色體部位◆苯醌氧化還原酶（NQO1）在解毒苯代謝產(chǎn)物中有重要作用，編碼此酶的NQO1基因有多態(tài)性。苯接觸者如其NQO1基因?yàn)?09（C→T）無功能型等位基因，則發(fā)生MDS/AML的危險(xiǎn)性增高第三頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六Enviromentaloroccupationalriskfactorforprogenitor-celldamageBenzene

dose-related,constantexposure,recentexposure(<10years)dose-relatedcytogeneticabnormalities:5q-,7q-,+8,+21,t(8;21)Pesticides

oddsratoi3.00Organicsolvents

exposuremarginallyassociatedwiththerisk(OR:1.99)Smoking

riskincreasedwithduringandintensityofsmoking(↑riskfor“cecent”smoker;↑riskforRAandRARS;↑riskforchromosome7abnormalities第四頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六CytogeneticabnormalitiesinMDSaccordingtoenviromentaloroccupationalexposureOddsratoiforallexposurehigheramongcytogeneticallyabnormal(2.0)thannormal(1.0)Typeofexposure

semi-metals(As)Inorganicdusts(asbestos,silica,fomica)metal(Cu,Ni,Sn,steel)OrganicsradiationRelationshipoftypeofexposuretospecificcytogenetics

radiation,metal,organics→chromsome8inorganicfumes→chromosome5and7第五頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六Therapy-relatedmyelodysplasticsyndrome.acutemyeloidleukemia

peaklatencypreleukemiaphasecytogeneticabnormalitiesAlkylatingagents5-10YsMDS-5/del5(5q)-7/del)7q)complexTopⅡinhibitor6Ms-5Ysnonet(11q23)t(21q22)Variousagents2-3Ysnonet(15;17)<3Yanoneinv(16)

第六頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六單克隆性造血

◆MDS的各個(gè)亞型，包括早期亞型，都可檢測(cè)到單克隆造血的證據(jù)

◆單克隆造血現(xiàn)象出現(xiàn)在用現(xiàn)有方法能夠檢出的細(xì)胞遺傳學(xué)異常改變之前

◆由MDS轉(zhuǎn)化的AML經(jīng)化療完全緩解之后，其原有的細(xì)胞遺傳學(xué)異常完全消失，但造血仍為單克隆性

◆

MDS經(jīng)治療完全緩解后可恢復(fù)為正常的多克隆造血

◆關(guān)于MDS異常克隆的起源水平，多數(shù)報(bào)告均證明所有髓系細(xì)胞都來自同一異?？寺?，而淋巴細(xì)胞仍為多克隆性；個(gè)別報(bào)告證明B淋巴細(xì)胞也來自同一異?？寺。坏醋C明T淋巴細(xì)胞的單克隆性

第七頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六染色體異常

◆診斷時(shí)40%—60%有染色體異常，隨著病程的進(jìn)展可高達(dá)80%◆染色體異常在早期MDS（RA/RARS）發(fā)生率相對(duì)較低（15%—30%），而且多為單一異常

◆晚期MDS（RAEB/RAEBT）發(fā)生率高（45%—60%），而且復(fù)雜異常（≥3種）增多

第八頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六MDS的常見染色體核型異常+三體

易位

缺失

其他

-單體

-5t(1;3)(p36;q21)5(q13-q33)Inv(3)(q21;q26)t(3;3)(q21;q26)-7t(1;7)(p11;p11)7(q22-q34)iso(17q)t(5;7)(q11;p11)t(5;17)(p11;p11)t(7;17)(p11;p11)-17t(2;11)(p21;q23)11(q14-q22)-Y12(p11-p13)+8t(11;21)(q24;q11)13(q14)17(p13)+2120(q11-q13)第九頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六

癌基因與抑癌基因異常

◆3%—40%的MDS患者有ras家族基因突變，以N–ras基因第12，13或

61密碼子突變最為常見

◆約10%的MDS患者有fms基因突變

◆

5%—10%的MDS患者可檢出p53基因突變

◆約30%—50%的MDS患者有p15抑癌基因失活

第十頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六免疫學(xué)異常

◆MDS患者的T細(xì)胞在體外抑制CFU-GM和CFU-E生長(zhǎng)◆

MDS骨髓細(xì)胞與環(huán)孢霉素（CSA）共同孵育或去除其中T細(xì)胞可增加祖細(xì)胞集落產(chǎn)率◆

MDS患者體內(nèi)T細(xì)胞處于激活狀態(tài)◆

MDS患者的T細(xì)胞受體β鏈變區(qū)（TCRVβ）基因分析，顯示明顯偏頗性，只有其Vβ基因庫(kù)（Vβrepertoire）中有限的幾個(gè)基因◆

10%或更多的MDS患者并發(fā)免疫性疾病◆某些MDS患者用免疫抑制劑（ATG，CSA）治療有效第十一頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六骨髓造血干、祖細(xì)胞體外培養(yǎng)

◆CFU—GEMM、BFU—E、CFU—E、CFU—GM、CFU—MK集落均減少或無生長(zhǎng)

◆

CFU—GM集簇增多

◆

CFU—GM集落內(nèi)細(xì)胞分化成熟障礙，主要由原始細(xì)胞組成

◆對(duì)造血刺激因子反應(yīng)異常

◆在Dexter長(zhǎng)期培養(yǎng)體系中不能形成健康的黏附層；MDS骨髓細(xì)胞在正常黏附層上也生長(zhǎng)不良

第十二頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六Findingssuggestiveofexcessiveapoptosisinmyelodysplasia◆Abortivegrowthpatternofmarrow(GM-CFC)progenitorsinclonalculture◆HighsensitivityofMDS-derivedcellline(P39)toapoptoticstimuli◆HighproportionofcellswithDNAatrandbreaksinmarrowbiopsy◆Increasedapoptosisinshort-termculture◆IncreasedapoptoticCD34+cellswithanincreasedratioofc-Myc/Bcl-2◆Significantreductionofapoptoticcellsinpatientsrespondingtocytokines第十三頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六MultisteppathogenesisofMDS

★summary

由于環(huán)境、職業(yè)或生活中的毒害因素或自發(fā)性突變，在易感個(gè)體中造成造血干、祖細(xì)胞的初始性變故（initiatingevent），這種受損的干、祖細(xì)胞一方面逐漸對(duì)正常干、祖細(xì)胞形成生長(zhǎng)或活存優(yōu)勢(shì)，成為單克隆造血，伴有基因組不穩(wěn)定性，易于發(fā)生繼發(fā)性細(xì)胞遺傳學(xué)異常。另一方面誘發(fā)免疫反應(yīng)，導(dǎo)致T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫骨髓抑制，進(jìn)一步損害造血細(xì)胞的增殖和成熟。

第十四頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六MultisteppathogenesisofMDS

★summary

持續(xù)性自身免疫性攻擊誘發(fā)單個(gè)核細(xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞過多產(chǎn)生TNF-α，INF-γ等細(xì)胞因子，后者誘發(fā)造血細(xì)胞過度凋亡，導(dǎo)致無效造血。過度的增殖和凋亡導(dǎo)致端粒過度縮短，后者進(jìn)一步加劇基因組不穩(wěn)定性，繼發(fā)MDS常見的5q-、7q-、20q-等染色體異常。同時(shí)有其相應(yīng)抑癌基因如p53、p15INK4B的滅活，從而造成細(xì)胞周期失控和更加劇基因組不穩(wěn)定性，終至轉(zhuǎn)化為MDS后AML。

第十五頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六MDS診斷指南◆病史詢問時(shí)應(yīng)注意放射和化學(xué)治療病史、家族性MDS/AML史、感染和出血病史及輸血頻度和量?！舨轶w時(shí)注意貧血、感染和出血等相關(guān)體征及有無肝、脾腫大。

第十六頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六MDS診斷指南★實(shí)驗(yàn)室檢查

◆全血細(xì)胞包括網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血涂片的白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)和血細(xì)胞發(fā)育異常（dysplasia）的形態(tài)學(xué)觀察，注意血細(xì)胞減少的系別數(shù)，有無大紅細(xì)胞、單核細(xì)胞和血小板增多

◆骨髓穿刺和骨髓組織活檢，骨髓涂片至少要分類計(jì)數(shù)200個(gè)骨髓細(xì)胞和20個(gè)巨核細(xì)胞，注意骨髓增生程度、造血細(xì)胞成熟異常的程度和相對(duì)的比例、原始細(xì)胞的比例、環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞的比例和有無網(wǎng)狀和膠原纖維增多及其程度

第十七頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六MDS診斷指南★實(shí)驗(yàn)室檢查◆血清鐵蛋白、促紅細(xì)胞生成素（EPO）、葉酸和VitB12測(cè)定

◆骨髓細(xì)胞遺傳學(xué)分析

◆如有指征和/或條件還應(yīng)進(jìn)行以下實(shí)驗(yàn)室檢查：①骨髓流式細(xì)胞術(shù)CD34+細(xì)胞測(cè)定；②骨髓造血干/祖細(xì)胞培養(yǎng)；③HIV感染和PNH的篩排；④嚴(yán)重血小板減少需血小板輸注患者進(jìn)行HLAA和B位點(diǎn)分型；⑤年齡≤55歲或>55歲但≤65歲而一般狀況好（ECOG1-2）者進(jìn)行患者與同胞的HLA配型

第十八頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六MDS的FAB分型★問題(一)◆RA的最低診斷標(biāo)準(zhǔn)◆標(biāo)準(zhǔn)中提出RA的形態(tài)學(xué)異常常僅限于紅系，但形態(tài)學(xué)異常累及2～3系的RA相當(dāng)常見，而且預(yù)后與僅累及紅系的RA有所不同◆將無貧血的難治性血細(xì)胞減少也納入RA無法解釋其減少，而方案中無另外的相應(yīng)亞型◆鐵粒幼細(xì)胞性貧血是一組異質(zhì)性疾病，不應(yīng)都?xì)w入MDS◆Auer小體并不提示不良預(yù)后第十九頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六MDS的FAB分型★問題(二)◆

RAEB-t與原發(fā)性伴有三系發(fā)育異常的AML是否同一疾病◆

CMML是MDS還是骨髓增殖性疾病(MPD)◆增生低下性MDS是否為一獨(dú)立亞型◆治療相關(guān)性MDS與原發(fā)性MDS有所不同，方案中未包括前者◆伴有某些MPD特征的MDS應(yīng)如何確定亞型等第二十頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六MDS的WHO分型★與FAB的主要不同(一)◆明確提出RA骨髓細(xì)胞發(fā)育異常僅限于紅系◆增設(shè)RCMD,包括同時(shí)有粒系和(或)巨核系發(fā)育異常的RARS和RA◆將RAEB再分為兩亞型:RAEB-Ⅰ和RAEB-Ⅱ◆增加5q-綜合征亞型，特指那些原發(fā)性單純del(5q)的難治性貧血◆將MDS和AML骨髓原始細(xì)胞的分界降低為0.20，取消了RAEB-t亞型第二十一頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六MDS的WHO分型★與FAB的主要不同(二)◆增加了“MDS,不能分類亞型”

◆將CMML歸屬為一個(gè)新的髓系疾病大類---骨髓增生異常/骨髓增殖性疾病,并根據(jù)外周血和骨髓中原始細(xì)胞比例將其分為CMML-Ⅰ和CMML-Ⅱ◆在髓系白血病分型中將“急性髓系白血病和MDS,治療相關(guān)性（烷化劑相關(guān)性；拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ相關(guān)性；其他類型）”單列第二十二頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六MDS的WHO分型★標(biāo)準(zhǔn)(一)分型血象骨髓象RA

貧血僅有紅系發(fā)育不良原始細(xì)胞無或少見原始細(xì)胞<5%

環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞<15%RARS

貧血僅有紅系發(fā)育不良無原始細(xì)胞環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞>15%

原始細(xì)胞<5%RCMD

細(xì)胞減少(兩系或兩個(gè)或兩個(gè)以上髓系細(xì)胞發(fā)全血細(xì)胞減少)育不良細(xì)胞數(shù)>10%

原始細(xì)胞無或少見原始細(xì)胞<5%

無Auer小體無Auer小體單核細(xì)胞<1×109/L環(huán)型鐵粒幼細(xì)胞<15%第二十三頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六MDS的WHO分型★標(biāo)準(zhǔn)(二)分型血象骨髓象RCMD-RS同RCMD環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞≥15%

余同RCMDRAEB-1

血細(xì)胞減少一系或多系發(fā)育不良原始細(xì)胞<5%原始細(xì)胞5-9%

單核細(xì)胞<1×109/L無Auer小體

無Auer小體RAEB-2

血細(xì)胞減少一系或多系發(fā)育不良原始細(xì)胞5-19%原始細(xì)胞10-19%

單核細(xì)胞<1×109/LAuer小體+/-Auer小體+/-第二十四頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六MDS的WHO分型★標(biāo)準(zhǔn)(三)

分型血象骨髓象5q-綜合征貧血巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟龆?核低分葉原始細(xì)胞<5%原始細(xì)胞<5%

血小板數(shù)正?；蛟龈邿oAuer小體單純del(5q)MDS-U細(xì)胞減少粒系或巨核系一系發(fā)育不良(不能分類)原始細(xì)胞無或少見原始細(xì)胞<5%

無Auer小體無Auer小體第二十五頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六Diagnosticcategoriesofmyelodysplasticandmyeloproliferativediseaseinchildren

HasleA,etal.Leukemia,2003,17:277-282I.Myelodysplastic/myeloproliferativediseaseJuvenilemyelomonocyticleukemia(JMML)Chronicmyelomonocyticleukemia(CMML)(secondaryonly)BCR-ABL-nagativechronicmyeloidleukemia(Ph-CML)第二十六頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六Diagnosticcategoriesofmyelodysplasticandmyeloproliferativediseaseinchildren

HasleA,etal.Leukemia,2003,17:277-282II.Downsyndrome(DS)diseaseTransientabnormalmyelopoiesis(TAM)MyeloidleukemiaofDS第二十七頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六Diagnosticcategoriesofmyelodysplasticandmyeloproliferativediseaseinchildren

HasleA,etal.Leukemia,2003,17:277-282III.MyelodysplasticSyndrome(MDS)Refractorycytopenia(RC)(PBblast<2%andBMblast<5%)Refractoryanemiawithexcessblasts(RAEB)(PBblast2-19%orBMblasts5-19%)RAEBintransformation(RAEB-T)(PBorBMblasts20-30%)第二十八頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六MinimaldiagnosticcriteriaforMDS

HasleA,etal.Leukemia,2003,17:277-282Atleasttwoofthefollowing:Sustainedunexplainedcytopenia(neutropenia,thrombocytopeniaoranemia)AtleastbilineagemorphologicmyelodysplasiaAcquiredclonalcytogeneticabnormalityinhematopoieticcellsIncreasedblasts(5%)第二十九頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六MDS的WHO分型★問題與質(zhì)疑(一)◆

RAEB-t具有與原發(fā)性AML不同的一些特征,如①病程發(fā)展較緩慢;②發(fā)育不良較明顯;③原始細(xì)胞的生物學(xué)特征也與原發(fā)性AML不同(復(fù)合/高危染色體核型異常、早期干細(xì)胞表型、多藥耐藥基因高表達(dá)較常見)；④用標(biāo)準(zhǔn)的AML方案治療療效差等，因此將RAEB-t歸屬于AML是否合適？第三十頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六MDS的WHO分型★問題與質(zhì)疑(二)◆WHO分型中沒有給出一個(gè)MDS特別是RA的最低診斷標(biāo)準(zhǔn)，此外，盡管該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定發(fā)育不良的標(biāo)準(zhǔn)是≥10%，但對(duì)形態(tài)學(xué)無明確的標(biāo)準(zhǔn)◆

CMML是否應(yīng)分為MDS-CMML和MPD-CMML兩型

第三十一頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六WHO分型★驗(yàn)證●總結(jié)◆將RCMD和RCMD-RS單獨(dú)列出及將RAEB分為RAEB-Ⅰ和RAEB-Ⅱ與確認(rèn)出了更為一致性的疾病實(shí)體,更好地便于臨床策略的個(gè)體化制定◆將RAEBt剔除從現(xiàn)有研究來看是合理的◆CMML的歸屬問題仍有爭(zhēng)議◆MDSRA的最低診斷標(biāo)準(zhǔn)仍待確定第三十二頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六MDS的診斷“灰區(qū)（grayzone)”◆獲得性無/低巨核細(xì)胞性血小板減少性紫癜◆增生低下性MDS◆難治性血細(xì)胞減少◆僅根據(jù)外周血和骨髓中原始細(xì)胞比例、增生異常的類別和程度及環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞比例來進(jìn)行分型診斷是否合理◆7q-綜合征、17p-綜合征等是否也應(yīng)單列第三十三頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六MDS的國(guó)際預(yù)后積分系統(tǒng)（IPSS）

參數(shù)

分

值

０

0.51.01.52.0骨髓原始細(xì)胞

＜0.05

0.05～0.10-0.11～0.200.21～0.3染色體核型*

好

中等

差

-

血細(xì)胞減少系列數(shù)**

0/1系

2/3系

---注*好：正常,-Y,5q-,20q-;差：復(fù)合染色體異常（≥３種異常）或７號(hào)染色體異常；中等：其它異常。**血細(xì)胞減少標(biāo)準(zhǔn)：血紅蛋白<100g/L;中性粒細(xì)胞<1.8×109/L;血小板<100×109/L.危變?cè)u(píng)定：低危：０分;中危Ⅰ:0.5-1.0分;中危Ⅱ:1.5-２.0分;高危：≥2.5分第三十四頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六

IPSS的預(yù)后意義

病例

危度組

總數(shù)

低危

中危I中危II高危中位生存時(shí)間

816病例數(shù)（%）

267(33)314(38)176(22)59(7)中位生存時(shí)間,年

5.73.51.20.425%患者轉(zhuǎn)白時(shí)間

759病例數(shù)（%）

235(31)295(39)171(22)58(8)中位轉(zhuǎn)白時(shí)間,年

9.43.31.10.2第三十五頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六TherapeuticchoicesofMDS◆

Toavoidanymanipulationofhematopoisisandjustrelyuponsupportivetherapy◆

Tostimulatenormalresidualhematopoieticprogenitorsand/orimprovetheefficiencyofthemyelodysplastichematopoiesis◆

Toeradicatethemyelodysplasticcloneandrestoreanormalhematopoiesis第三十六頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六MDS治療指南★支持治療●紅細(xì)胞輸注和祛鐵治療

◆現(xiàn)今尚無確定是否需要紅細(xì)胞輸注的血紅蛋白值界定值，主要根據(jù)貧血相關(guān)癥狀的臨床判斷，一般來說，當(dāng)血紅蛋白<80g/L時(shí)應(yīng)考慮紅細(xì)胞輸注◆當(dāng)反復(fù)出現(xiàn)非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)后應(yīng)輸少白細(xì)胞的紅細(xì)胞◆當(dāng)患者接受的鐵超過5g(約25單位紅細(xì)胞)而需繼續(xù)紅細(xì)胞輸注患者應(yīng)考慮采用祛鐵治療，祛鐵胺,20-40mg/Kg,皮下輸注12小時(shí)，或1g/d,皮下注射，5-7天/周，至鐵蛋白濃度<1000ug/L,當(dāng)鐵蛋白濃度<2000ug/L后，祛鐵胺劑量不要超過25mg/kg

第三十七頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六MDS治療指南★支持治療●血小板輸注

◆慢性血小板減少患者只需觀察而不必進(jìn)行預(yù)防性血小板輸注◆血小板計(jì)數(shù)10×109/L為預(yù)防性血小板輸注的指征◆當(dāng)有發(fā)熱、感染時(shí)應(yīng)提高到20×109/L

第三十八頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六MDS治療指南★支持治療●感染的處理

◆中性粒細(xì)胞減少的MDS患者尚無證據(jù)支持常規(guī)給予預(yù)防性抗細(xì)菌或真菌藥物?！魢?yán)重中性粒細(xì)胞減少患者可以考慮預(yù)防性小劑量G-CSF治療以維持中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>1×109/L(推薦水平B)?！粲忻鞔_感染灶時(shí)采用靜脈抗生素治療。

第三十九頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六MDS治療指南★造血生長(zhǎng)因子(一)

◆療效較肯定的方案為重組人紅細(xì)胞生成素(rHuEpo)±粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）◆有貧血癥狀、不需或紅細(xì)胞輸注量每月少于2單位及血清EPO水平<200U/L的RA、RAEB患者應(yīng)首先單獨(dú)用rHuEpo，10000U/d,連用6周，無效者可再用6周或加用G-CSF◆rHuEpo+G-CSF可作為有貧血癥狀、紅細(xì)胞輸注量每月少于2單位及血清EPO水平<500U/L的RAS患者的首選治療

第四十頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六MDS治療指南★造血生長(zhǎng)因子(二)◆G-CSF用量按從75μg/d→150μg/d→300μg/d每周遞增，使白細(xì)胞計(jì)數(shù)維持在（6～10）×109/L。有效患者，在達(dá)到最佳療效后，G-CSF用量減為每周三次◆rHuEpo間隔4周調(diào)整一次用量，改為每周5-4-3天至維持最佳療效的最低用量

第四十一頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六MDS治療指南★免疫抑制劑治療

需進(jìn)行治療的低?；蛑形＂窕颊?，如果不適合進(jìn)行化療或造血干細(xì)胞移植，應(yīng)接受一療程ATG或Cy-A治療（推薦等級(jí)B）

,特別是那些骨髓低增生或HLA-DRB1-15單倍體患者（推薦等級(jí)A）。

第四十二頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六MDS治療指南★小劑量單藥化療

◆已有充分的證據(jù)表明不要使用小劑量Ara-C治療（推薦等級(jí)B）?！舾呶＃ā葜形＂颍貏e是有克隆性染色體異?；颊撸挲g<75歲但不適合SCT或AML樣化療者，應(yīng)接受一療程decitabine或azacytidine（推薦等級(jí)B）?！艚ㄗh采用小劑量治療方案（decitabine不要超過130mg/m2,azacytidine不要超過335mg/m2）（推薦等級(jí)C）。

第四十三頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六MDS治療指南★AML方案化療

◆年齡≦60~65歲

，確診后時(shí)間不長(zhǎng)，PS良好，IPSS中危-Ⅱ和高危的MDS患者可選擇強(qiáng)烈聯(lián)合化療（推薦等級(jí)A）◆屬中危Ⅱ或高危組的年齡在55歲至65歲患者，如果體能狀況好（ECOG0-1）,也可以采用AML方案化療（推薦等級(jí)D）。◆建議采用標(biāo)準(zhǔn)或大劑量Ara-C聯(lián)合蒽環(huán)類或氟糖胞苷（fludarabine）方案（推薦等級(jí)B）。

第四十四頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六MDS治療指南★allo-HSCT

◆年齡<55歲的中危Ⅰ、中危Ⅱ或高危組患者建議采用HLA匹配的同胞供體allo-SCT（推薦等級(jí)B）?！裟挲g<40歲的中危Ⅰ、中危Ⅱ或高危組患者可以采用HLA匹配的無關(guān)供體allo-SCT（推薦等級(jí)D）?！?/p>

SCT前是否進(jìn)行化療尚無統(tǒng)一意見。干細(xì)胞來源建議采用外周血干細(xì)胞（推薦等級(jí)B）。預(yù)處理方案建議采用馬利蘭/環(huán)磷酰胺方案且馬利蘭血漿濃度應(yīng)達(dá)600-900ng/ml（推薦等級(jí)C）。第四十五頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六MDS治療指南★auto-HSCT

◆AML樣化療后達(dá)完全緩解的患者如果無HLA匹配的同胞供體建議進(jìn)行auto-SCT（推薦等級(jí)D）?！艚ㄗh采用清髓性預(yù)處理和外周血來源的造血干細(xì)胞（推薦等級(jí)B）。

第四十六頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六MDS治療指南★實(shí)驗(yàn)性治療

◆13順式維甲酸、全反式維甲酸、9順式維甲酸、維生素D3、干擾素、維生素B6、維甲酸聯(lián)合小劑量Ara-C治療等均不推薦使用?！舻s胞苷（azacytidine）、5-氮-2`-脫氧胞苷（5-aza-2`-deoxycyti-dine,decitabine）、馬法蘭、拓?fù)涮婵担═opotecan）、反應(yīng)停、磷酸氨基硫醇(amifostine)、己酮可可堿(pentoxifilline)只能在嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)中使用。

第四十七頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六MDS療效判斷標(biāo)準(zhǔn)★改變疾病自然病史

◆完全緩解●骨髓

★重復(fù)檢查骨髓示原始細(xì)胞<0.05,各系細(xì)胞比例正常且無發(fā)育異常形態(tài)學(xué)改變;

★當(dāng)紅系細(xì)胞比例小于骨髓有核細(xì)胞0.50時(shí)，原始細(xì)胞百分比按所有有核細(xì)胞來確定；當(dāng)紅系細(xì)胞為0.50或以上時(shí)，原始細(xì)胞百分比按非紅系細(xì)胞來確定。第四十八頁(yè)，共五十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六MDS療效判斷標(biāo)準(zhǔn)★改變疾病自然病史◆完全緩解●血象(絕對(duì)值至少保持2個(gè)月)★血紅蛋白>110g/L(脫離輸血及紅細(xì)胞生成素治療)★中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)≥1.5×109/L(脫離髓系刺激因子治療)★血小板≥100×109/L(脫離促血小板生成藥物治療)★原始細(xì)胞,0★無發(fā)育異常形態(tài)學(xué)改變。第四十九頁(yè)，共