危重病人的病情觀察要點

危重病人的病情觀察要點學習目標了解病情觀察的概念及意義了解病情觀察的方法掌握病情觀察的要點及護理要點2020/11/42病情觀察的概念

病情觀察，即醫(yī)務人員在診療和護理工作中運用視覺，聽覺，嗅覺，觸覺等感覺器官及輔助工具來獲得病人信息的過程2020/11/43病情觀察的意義1.為疾病的診斷，治療和護理提供科學依據(jù)。2.有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉歸，在病人的診療和護理過程中做到心中有數(shù)3.可以及時了解治療的效果和用藥的反應4.及時發(fā)現(xiàn)危重病人病情變化的征象，以便采取有效措施及時處理，防止病情惡化，挽救病人生命2020/11/44病情觀察的方法1.視診：觀察病人全身的狀態(tài)，如年齡，性別，營養(yǎng)狀況，意識狀態(tài)，面部表情，姿勢體位，肢體活動情況，還可觀察皮膚，呼吸循環(huán)狀況，分泌物，排泄物的性狀，數(shù)量以及病人的癥狀和體征等2.聽診：通過耳可以直接聽到病人發(fā)出的聲音，如聽到咳嗽，可以通過咳嗽的聲音，聲調，持續(xù)時間，劇烈的程度等分析病人疾病的狀態(tài)。借助聽診器還可以聽到病人的心音，心率，呼吸音，腸鳴音等2020/11/45病情觀察的方法3.觸診：用觸覺來了解體表的溫度，濕度，彈性，及臟器的外形，大小，軟硬度，移動度和波動感等4.叩診：通過手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表，可以解被檢查部位臟器的大小，形狀，位置及密度，如確定肺下界，心界的大小，有無腹水及腹水的量等2020/11/46病情觀察的方法5.嗅診：利用嗅聞自皮膚，粘膜，呼吸道，胃腸道的分泌物，排泄物等各種異常氣味，可以協(xié)助判斷病人的疾病狀況6.間接觀察法：通過與病人及其親屬的交談和閱讀病歷資料及檢驗報告等了解病人的病情。2020/11/47病情觀察要點

1.體溫觀察要點：溫度高低、熱型及其伴隨癥狀正常值為36~37℃；若體溫低于35℃或突然升高達40℃以上，提示病情嚴重2020/11/48病情觀察要點

2.脈搏

觀察要點：觀察脈搏頻率、節(jié)律和強弱。正常成人60~100次/分；如脈搏少于60次或多于140次/min，出現(xiàn)間歇脈，脈搏短絀，均說明病情有變化2020/11/49病情觀察要點3.呼吸觀察要點：呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。正常14~28次/分呼吸呼吸嚴重抑制時，可出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸。成人呼吸頻率超過40次或少于8次是病情嚴重的征象2020/11/410病情觀察要點

4.血壓血壓或平均動脈壓（正常收縮壓＞100mmHg或平均動脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差）＞70mmHg一旦血壓低于此數(shù)值，即應考慮休克的可能性而舒張壓如果超過90mmHg，則稱之為高血壓2020/11/411病情觀察要點

5.神志正常神志清楚、對答如流嗜睡：是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應遲鈍，停止刺激后很快入睡意識模糊：意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分障礙昏睡：病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，接近不省人事狀態(tài)，強烈刺激可喚醒。但答非所問，且很快入睡2020/11/412病情觀察要點譫妄狀態(tài)：在意識清晰度降低的同時，常出現(xiàn)大量的錯覺，幻覺，有的內容具有恐怖性，病人常產(chǎn)生緊張，恐怖情緒反應出現(xiàn)不協(xié)調性精神運動性興奮。思維不連貫，理解困難有時出現(xiàn)片段妄想。病人的定向力全部或部分喪失，多數(shù)病人表現(xiàn)自我定向力和周圍環(huán)境定向喪失，譫妄狀態(tài)往往夜間加重，晝輕夜重昏迷：是最重的一種意識障礙。根據(jù)以下評分標準可以分為深昏迷和淺昏迷2020/11/413病情觀察要點

6.瞳孔瞳孔，正常直徑2~5毫米，雙側等大等圓，對光反應靈敏毫米瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔散大并固定提示心跳停止瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒而一大一小為腦疝形成2020/11/414病情觀察要點

7.尿量尿量正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少小于5ml/h稱為尿閉,提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭2020/11/415病情觀察要點8.休克指數(shù)休克指數(shù)＝心率/收縮壓的比值〈0.5為表示血容量正常＝1為輕度休克，失血量20％－30％－>1為休克>1.5為嚴重休克，失血量30％－50％>2為重度休克失血大于50％2020/11/416病情觀察要點

9.皮膚黏膜皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內凝血）2020/11/417病情觀察要點10.心理狀態(tài)的觀察對病人心理狀態(tài)的觀察應從病人對健康的理解，對疾病的認知、處理和解決問題的能力，對疾病和住院的反應、對價值觀、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、思維能力、認知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常。危重病人常會產(chǎn)生恐懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應2020/11/418護理要點1.嚴密觀察病情：根據(jù)需要每15-30分鐘觀察并記錄內容。主要有生命體征，意識，瞳孔的變化2.保持呼吸道通暢鼓勵病人進行有效的深呼吸或輕拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人應頭偏向一側，用吸引器吸出痰液，定時進行霧化吸入預防肺不張，墜積性肺炎等并發(fā)癥

2020/11/419護理要點3.保證病人安全對昏迷，譫妄病人應注意安全,用床擋或保護用具。對于牙關緊閉者，可用張口器，舌鉗保護舌不被咬傷4.加強基礎護理應加強對口腔，皮膚的護理。

2020/11/420護理要點5.補充營養(yǎng)及水分為保證危重病人營養(yǎng)及水分的攝入，維持體液平衡應設法增進病人的飲食，不能進食者，可采用鼻飼法完全胃腸外營養(yǎng)6.維持二便通暢如有尿潴留可用無菌法導尿,維持二便通暢,防止泌尿系統(tǒng)感染；如有便秘應幫助解除2020/11/421護理要點7.保持各種管道的通暢委善固定,防止出現(xiàn)扭曲，阻塞，受壓，脫落等現(xiàn)象。有些導管不得有逆流，以防感染8.保持病人的最佳心理狀態(tài)危重病人會出現(xiàn)各種各樣的心理問題，如恐懼，焦慮，悲傷，多疑，絕望等，因此必須采取有效護理措施保證病人的較好心理狀態(tài)2020/11/422小結危重患者需要護理人員給予特別的觀察、及時的搶救與精心的護理。病情觀察是前提，搶救配合是關鍵，組織管理是必要保證。這些都對患者預后及轉