妊娠期高血壓疾病

妊娠期高血壓疾病

婦產(chǎn)科彭政本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)12分學(xué)習(xí)內(nèi)容高危因素及病因病理生理變化預(yù)防及治療護(hù)理常規(guī)及診治指南臨床表現(xiàn)及分類本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)12分概述

婦女妊娠期所患有的高血壓疾病統(tǒng)稱為妊娠期高血壓疾病。本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)12分高危因素

（1）初產(chǎn)婦；孕婦年齡<18歲或>40歲（2）年輕或高齡初孕婦年齡<18歲或>40歲；（3）多胎妊娠；（4）營(yíng)養(yǎng)不良，如貧血、低蛋白血癥；（5）有慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病等病史的孕婦、家族中有高血壓史；（6）低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況與妊娠期高血壓疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。

本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)12分病因

（1）免疫機(jī)制（2）胎盤淺著床（3）血管內(nèi)皮細(xì)胞受損：（4）遺傳因素（5）營(yíng)養(yǎng)缺乏（6）胰島素抵抗本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)12分學(xué)習(xí)內(nèi)容高危因素及病因病理生理變化預(yù)防及治療護(hù)理常規(guī)及診治指南臨床表現(xiàn)及分類本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)12分病理生理變化全身小血管痙攣為本病的基本病變

全身各器官組織因缺血缺氧而受到損害，嚴(yán)重時(shí)腦、心、肝、腎及胎盤等的病理組織學(xué)變化可導(dǎo)致抽搐、昏迷、腦水腫、腦出血，心腎功能衰竭，肺水腫，肝細(xì)胞壞死及被膜下出血，胎盤絨毛退行性變、出血和梗死，胎盤早剝以及凝血功能障礙，導(dǎo)致DIC等。

本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)12分學(xué)習(xí)內(nèi)容高危因素及病因病理生理變化預(yù)防及治療護(hù)理常規(guī)及診治指南臨床表現(xiàn)及分類本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)12分分類

分

類

臨

床

表

現(xiàn)

妊娠期高血壓BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常;尿蛋白（－）；患者可伴有上腹不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診

子癇前期

輕度BP≥140/90mmHg，孕20周后出現(xiàn)；蛋白尿≥300mg/24h或（＋）?？砂橛猩细共贿m、頭痛等癥狀。重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或(++);血肌酐>106umol;血小板<100×109/L;微血管病性溶血(血LDH升高);血清ALT或AST升高;持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙;持續(xù)性上腹不適.子癇

子癇前期孕婦抽搐不能用其它原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦妊娠20周以前無(wú)蛋白尿,若出現(xiàn)尿蛋白

≥300mg/24h高血壓孕婦孕20周前突然尿蛋白增加,血壓進(jìn)一步升高或血小板<100×109/L妊娠合并慢性高血壓BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后.

本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)12分通常正常妊娠、貧血及低蛋白血癥均可發(fā)生水腫，妊娠高血壓疾病之水腫無(wú)特異性，因此不作為妊娠期高血壓疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類依據(jù)。血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg，不作為診斷依據(jù)，須嚴(yán)密觀察。本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)12分重度子癇前期的臨床癥狀和體征收縮壓≥160-180mmHg,或舒張壓≥110mmHg

24小時(shí)尿蛋白>5g血清肌酐升高少尿,24小時(shí)尿<500ml肺水腫微血管病性溶血血小板減少肝細(xì)胞功能障礙(血清轉(zhuǎn)氨酶-AST、ALT升高)胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛、視覺障礙、上腹部或右上腹痛）

本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)12分子癇前可有不斷加重的重度子癇前期，但子癇也可發(fā)生于血壓升高不顯著、無(wú)蛋白尿或水腫的病例。子癇抽搐進(jìn)展迅速，前驅(qū)癥狀短暫，表現(xiàn)為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵硬，很快發(fā)展成典型的全身高張陣攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮和緊張，持續(xù)1~1.5分鐘,無(wú)呼吸動(dòng)作,昏迷、煩燥。本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)12分診斷要點(diǎn)

病史主要臨床表現(xiàn)：高血壓、蛋白尿、水腫自覺癥狀、抽搐與昏迷輔助檢查：1）血液檢查2）肝、腎功能測(cè)定及血脂等3）眼底檢查4）其他檢驗(yàn)：24小時(shí)尿蛋白定量等本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)12分鑒別診斷

妊娠期高血壓疾病應(yīng)與慢性腎炎合并妊娠相鑒別。子癇應(yīng)與癲癇、腦出血、癔癥、糖尿病所致的酮癥酸中毒或高滲性昏迷、低血糖昏迷等相鑒別。本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)12分預(yù)測(cè)

1、平均動(dòng)脈壓測(cè)定：MAP＝（收縮壓＋2×舒張壓）÷3，當(dāng)MAP≥85mmg時(shí)表示有發(fā)生子癇前期的傾向。當(dāng)MAP≥140mmg時(shí)，易發(fā)生腦血管意外，導(dǎo)致孕婦昏迷或死亡。2、翻身試驗(yàn)：孕婦左側(cè)臥位測(cè)血壓直至血壓穩(wěn)定后，翻身仰臥5分鐘在測(cè)血壓，若仰臥位舒張壓較左側(cè)臥位≥20mmg,提示有發(fā)生子癇前期傾向。

3、血液流變學(xué)實(shí)驗(yàn)：當(dāng)血細(xì)胞比容≥0.35,全血粘度>1.6時(shí),提示有發(fā)生子癇前期傾向。4、尿鈣測(cè)定:尿Ca/Cr比值的降低早于妊娠高血壓疾病的發(fā)生,若≤0.04有預(yù)測(cè)子癇前期的價(jià)值。本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)12分學(xué)習(xí)內(nèi)容高危因素及病因病理生理變化預(yù)防及治療護(hù)理常規(guī)及診治指南臨床表現(xiàn)及分類本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)12分預(yù)防

建立健全三級(jí)婦幼保健網(wǎng)。健康教育、宣教使孕婦自覺進(jìn)行產(chǎn)前檢查。指導(dǎo)合理的飲食與休息。補(bǔ)鈣預(yù)防妊娠期高血壓疾病。每日補(bǔ)鈣1－2g可有效降低妊娠高血壓疾病的發(fā)生。本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)12分治療目的和原則：爭(zhēng)取母體可完全恢復(fù)健康，胎兒生后可存活以對(duì)母兒影響最小的方式終止妊娠。

本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)12分住院或在家治療

[1]休息：充分的睡眠及左側(cè)臥位。[2]鎮(zhèn)靜一般不需要藥物，必要時(shí)可給予安定2.5~5mg,每日3次或5mg睡前口服[3]監(jiān)護(hù)母兒狀況:每日檢測(cè)血壓，每周就診1-2次，每周復(fù)查血小板、尿蛋白定量，定期復(fù)查肝功能等。血壓收縮壓≤150mmhg、舒張壓≤100mmhg，尿蛋白≤1g/24h無(wú)臨床癥狀且肝酶和血小板正常者，孕婦是否有頭痛/視力改變/上腹不適等癥狀.檢測(cè)體重及血壓.檢測(cè)胎兒發(fā)育狀況和胎盤功能。

[4]間斷吸氧改善臟器和胎兒的氧供。[5]飲食充足蛋白、熱量、不限鹽和液體，若有全身水腫應(yīng)適當(dāng)限制鹽的攝入。妊娠期高血壓治療治療本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)12分子癇前期治療

應(yīng)住院治療，防止子癇及并發(fā)癥的發(fā)生治療原則：休息、解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴(kuò)容和必要時(shí)利尿、密切監(jiān)測(cè)母胎狀態(tài)、適時(shí)終止妊娠。

本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)12分子癇前期治療(1)解痙:解痙首選硫酸鎂1）用藥指征：a控制子癇抽搐及防止再抽搐；b預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇；c子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐。本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)12分子癇前期治療(1)解痙:解痙首選硫酸鎂2）用法：靜脈給藥結(jié)合肌內(nèi)注射：首次負(fù)荷劑量25%硫酸鎂20ml加入10％葡萄液100ml中，半小時(shí)滴完；繼以25%硫酸鎂60ml加于5%葡萄糖液500ml靜脈滴注，以每小時(shí)1g為宜，最快不超過(guò)2g。肌肉注射：25%硫酸鎂20ml加2%利多卡因2ml，臀部注射，每日1－2次。每日總量為25－30g，用藥過(guò)程中需檢測(cè)鎂濃度。本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)12分鎂中毒指征膝反射消失呼吸≤16次/分尿量≤25ml/小時(shí)備10%葡萄糖酸鈣解毒正常孕婦血清鎂離子濃度為0.75~1mmol/L,治療有效濃度為1.7~3mmol/L,血清鎂離子濃度超過(guò)3mmol/L即可發(fā)生鎂中毒。本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)12分子癇前期治療(2)降壓:1）拉貝洛爾：特點(diǎn)：顯效快不引起血壓過(guò)低或反射性心動(dòng)過(guò)速。用法：用法：100mg，Q4H，加入250ml5%葡萄糖，靜滴，20-40滴/分，根據(jù)血壓調(diào)整低速。2）肼屈嗪：特點(diǎn)：降壓作用快，舒張壓下降較顯著。用法：10~20mg，每日2~3次口服。有妊娠期高血壓疾病性心力衰竭者，不易用此藥。3）硝本地平：降壓作用快，10mg，一日4次，口服，24小時(shí)<60mg。

本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)12分子癇前期治療4）尼莫地平:優(yōu)點(diǎn)在于可選擇性擴(kuò)張腦血管。用量：20－60mg口服，一日2－3次。每日總量不超過(guò)360mg。

5）甲基多巴：妊娠期使用效果較好，250mg口服，tid。6）硝普鈉：為強(qiáng)有力的速效血管擴(kuò)張劑，使血壓下降。因能通過(guò)胎盤且其代謝物對(duì)胎兒有毒性作用故不宜妊娠期使用。分娩期或產(chǎn)后血壓過(guò)高，其它藥物療效差可考慮使用。用法：500mg加5％葡萄糖1000ml緩慢靜滴。

7）腎素血管緊張素類藥物：可致胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒畸形及新生兒呼吸窘迫綜合癥，妊娠期禁用。本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)12分子癇前期治療(3)休息：同妊娠期高血壓。(4)鎮(zhèn)靜:適當(dāng)鎮(zhèn)靜可降壓、緩解癥狀、預(yù)防子癇發(fā)作。1）地西泮:用法：2.5~5mgtidpo或10mg肌肉內(nèi)注射或靜脈緩慢注入（>2分鐘）。必要時(shí)間隔5分鐘后重復(fù)給藥，抽搐過(guò)程中不可用，以免心跳驟停。2）冬眠藥物：廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙降壓，控制子癇抽搐。（1）哌替啶50mg，異丙嗪25mg肌注，Q12h。估計(jì)6小時(shí)內(nèi)分娩結(jié)束者禁用。（2）冬眠合劑:哌替啶100mg，異丙嗪50mg，氯丙嗪50mg＋10％GS500mlivd;緊急情況下1/3量加入25％葡萄糖液20ml緩慢靜脈推注（>5分鐘）。余2/3量加入10％葡萄糖液250ml靜脈滴注。氯丙嗪減少子宮胎盤血供，胎兒缺氧且母兒肝臟有毒副作用，僅限于硫酸鎂治療不佳者用。3）其它：苯巴比妥、異戊巴比妥、嗎啡，但6小時(shí)內(nèi)分娩結(jié)束者禁用。本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)12分5）擴(kuò)容：僅用于嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血，可選用人白蛋白、血漿、全血。（6）利尿藥物:僅用于全身水腫、急性心力衰竭、水腫、血容量過(guò)多且伴有潛在性肺水腫者呋噻米（速尿）、甘露醇。

子癇前期治療本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)12分終止妊娠指征

1）子癇前期經(jīng)積極治療24-48小時(shí)無(wú)好轉(zhuǎn)者2）子癇前期胎齡已超過(guò)34周，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)者3）子癇前期，胎齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者；4）子癇前期，胎齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠。5）子癇控制后2小時(shí)者本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)12分終止妊娠方式1、引產(chǎn)第一產(chǎn)程：密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，保持產(chǎn)婦安靜和充分休息。第二產(chǎn)程：陰道助產(chǎn)盡量縮短產(chǎn)程。第三產(chǎn)程：預(yù)防產(chǎn)后出血。產(chǎn)程中出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、嘔吐等立即剖宮產(chǎn)。2、剖宮產(chǎn)：有產(chǎn)科指征、引產(chǎn)失敗、胎兒窘迫等。本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)12分子癇的處理原則：控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后終止妊娠。1.

控制抽搐：25％硫酸鎂20ml＋25％GS20mliv(>5min)繼之2g/hivd同時(shí)用鎮(zhèn)靜藥控制抽搐。顱壓升高者：20％甘露醇250ml快速靜滴。2.

降壓：血壓過(guò)高用降壓藥3.

糾正缺氧和酸中毒：間斷面罩吸氧，必要時(shí)給于4％碳酸氫鈉糾正酸中毒。4.終止妊娠:抽搐控制后2小時(shí)可考慮終止妊娠。對(duì)于早發(fā)性高血壓控制較好可適當(dāng)延長(zhǎng)孕周，密切監(jiān)護(hù)孕婦和胎兒。

本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)12分護(hù)理：環(huán)境安靜、避免光刺激；吸氧，床邊置開口器；防窒息；監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸血壓、神智、尿量(記出入量)觀察病情變化：及早發(fā)現(xiàn)心力衰竭、腦出血、腦水腫、HELLP綜合征、腎功能衰竭、DIC等并發(fā)癥。本文檔共38頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)12分HELLP綜合征

定義：是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點(diǎn)，常危及母兒生命。

對(duì)母兒的影響1對(duì)孕產(chǎn)婦的影