前列腺癌Gleason分級(jí)的臨床意義

前列腺癌Gleason

分級(jí)系統(tǒng)的臨床意義

鷹潭市人民醫(yī)院病理科李貴春本文檔共83頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分

在全身各種癌癥中，前列腺癌是很重要的一種，它是男性最常見的惡性腫瘤。前列腺癌在世界最經(jīng)常見的腫瘤中位于第6位，是男性第三重要的腫瘤，占男性癌癥的9.7%，在前列腺癌的診療過程中，組織病理學(xué)診斷及分級(jí)至關(guān)重要。

本文檔共83頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分本文檔共83頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分本文檔共83頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分定義一種由分泌性細(xì)胞組成的侵襲性惡性上皮性腫瘤。年齡分布前列腺癌發(fā)病的危險(xiǎn)系數(shù)隨著年齡增長顯著升高，約3/4的前列腺癌發(fā)生在65歲以上的男性。臨床特點(diǎn)大多數(shù)前列腺癌早期無明顯癥狀，大都由直腸指診發(fā)現(xiàn)，但PSA篩查降低了前列腺癌的平均腫瘤體積，并進(jìn)一步降低有癥狀前列腺癌所占的百分比。大多數(shù)前列腺癌位于外周區(qū)，因此由于移型區(qū)增大而導(dǎo)致的膀胱出口梗阻經(jīng)常提示前列腺增生。本文檔共83頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分特殊的臨床癥狀：有部分患者以轉(zhuǎn)移癥狀而就醫(yī)，而并無前列腺原發(fā)癥狀。轉(zhuǎn)移性前列腺癌可表現(xiàn)為骨痛（引起壓迫性癥狀），主要部位于骨盆和脊柱，還可表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，通常是骨盆淋巴結(jié)，少數(shù)可見鎖骨上淋巴結(jié)或腋窩淋巴結(jié)腫大。本文檔共83頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分

穿刺活檢目前檢查前列腺的常規(guī)方法是經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。六點(diǎn)規(guī)范穿刺法分別在前列腺兩側(cè)葉的尖部，中部及基底部進(jìn)行取樣，前列腺癌大多位前列腺背外側(cè)區(qū)。

組織診斷方法本文檔共83頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分本文檔共83頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分本文檔共83頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)

在經(jīng)直腸穿刺活檢被廣泛性應(yīng)用以前，前列腺癌傳統(tǒng)的診斷手段是細(xì)針吸取術(shù)（FNA），F(xiàn)NA有一些優(yōu)點(diǎn)，如廉價(jià)、快速、相對(duì)而言無痛且出現(xiàn)并發(fā)癥的概率小。但是FNA診斷前列腺癌有許多不利的方面。如假陽性診斷的問題（原因有細(xì)胞的炎癥性非典型性、前列腺上皮內(nèi)瘤變及精囊腺上皮細(xì)胞的污染等），要了解前列腺的Gleason分級(jí)系統(tǒng)對(duì)于臨床常重要，而FNA卻無法分級(jí)。

本文檔共83頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分大體所見腫瘤切面為實(shí)性、堅(jiān)硬，可為灰白到橙黃的各種顏色，橙黃色者表明其胞質(zhì)內(nèi)脂質(zhì)含量高，與前列腺癌不同，周圍良性的前列腺組織通常為棕褐色、多孔狀，肉眼可通過組織結(jié)構(gòu)的不對(duì)稱性來識(shí)別微小腫瘤，一般而言，肉眼可識(shí)別的腫瘤往往較大，分級(jí)、分期較高，臨床檢查?？捎|及；而肉眼難以識(shí)別的腫瘤通常體積較小（小于5mm）分級(jí)、分期較低，臨床檢查不能觸及。本文檔共83頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分本文檔共83頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分本文檔共83頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分A列腺切除標(biāo)本切片的低倍鏡，顯示前列腺癌的發(fā)生部位。B前列腺切除標(biāo)本的計(jì)算機(jī)重建圖象，癌組織呈典型的多灶性分布本文檔共83頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分前列腺的大體標(biāo)本切面圖本文檔共83頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分組織病理學(xué)前列腺癌從高分化到低分化表現(xiàn)為從分化好的腺體形成的癌到分化差的腫瘤，前者與良性前列腺腺體常難以區(qū)分，后者則難以辨別其來源。但幾乎所有前列腺癌的一個(gè)共同特征是單一類型的細(xì)胞，沒有基底細(xì)胞層；而良性前列腺腺體則相反，在腺上皮細(xì)胞周圍有基底細(xì)胞。因此需要我們對(duì)前列腺癌組織構(gòu)型有所掌握。本文檔共83頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分組織結(jié)構(gòu)特征：（一）良性前列腺增生①常呈局限的結(jié)節(jié)狀生長，內(nèi)襯上皮呈乳頭鋸齒狀向腔內(nèi)面突起，乳頭的分支隨年齡的增長而逐漸減少；②腺上皮細(xì)胞周圍有基底層，間質(zhì)為增生的平滑肌組織和纖維組織。本文檔共83頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分腺腔明顯彎曲，上皮呈乳頭狀向腔內(nèi)面突起。本文檔共83頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分本文檔共83頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分前列腺良性增生，在腺上皮細(xì)胞周圍有基底細(xì)胞本文檔共83頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分本文檔共83頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分（二）前列腺癌典型的前列腺癌的腺體呈不規(guī)則的方式生長，前列腺癌與良性增生在結(jié)構(gòu)上突出區(qū)別包括:①腫瘤細(xì)胞為單一類型的細(xì)胞，沒有基底細(xì)胞層：②腺性分化消失；③篩狀結(jié)構(gòu)形成；④腺體融合及腺體形成障礙。本文檔共83頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分低倍圖：前列腺癌穿刺活檢標(biāo)本本文檔共83頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分本文檔共83頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分高倍鏡下圖：腫瘤細(xì)胞為單一類型的細(xì)胞，極向紊亂，沒有基底細(xì)胞層。

本文檔共83頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分細(xì)胞核特征前列腺癌的細(xì)胞核可與良性前列腺腺上皮細(xì)胞的細(xì)胞核無明顯區(qū)別。本文檔共83頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分

A分化好的癌組織，細(xì)胞核具輕微非典型性。B前列腺腺癌腺體內(nèi)頂漿分泌樣細(xì)胞漿形成突起。本文檔共83頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分細(xì)胞質(zhì)特征

前列腺腺癌的腺腔邊界清楚,彼此分離,腔面光滑,無乳頭狀不平的胞質(zhì)起伏.相反,良性腺體的腺腔表面不規(guī)則,形態(tài)復(fù)雜.

本文檔共83頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分A腺癌伴有藍(lán)染粘液性分泌物。B腺癌的腔緣平直、僵硬，可見致密粉染分泌物。本文檔共83頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分本文檔共83頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分腔內(nèi)特征低級(jí)別的前列腺癌的一個(gè)較常見的特征是可見前列腺類晶體。

注意：高級(jí)別前列腺癌中不常見.

本文檔共83頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分腺腔內(nèi)的類晶體本文檔共83頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分

另外前列腺癌有三種特異性特征可作為診斷前列腺癌的指征，目前尚未在良性前列腺腺體中見到，這三種特征是：（1）神經(jīng)周圍侵犯（其他上皮器官中神經(jīng)周圍上皮的生長并非癌的特征）；（2）粘液樣纖維組織形成；（3）形成腎小球樣結(jié)構(gòu)。本文檔共83頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分特征之一腫瘤侵犯神經(jīng)周圍本文檔共83頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分特征之二粘液樣纖維小體本文檔共83頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分特征之三腫瘤細(xì)胞形成腎小球樣結(jié)構(gòu)本文檔共83頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分免疫表型1、前列腺特異性抗原（PSA）由于PSA是特異性較高的前列腺腺上皮細(xì)胞的標(biāo)記物，大多數(shù)前列腺癌均表達(dá)PSA，因此有助于前列腺癌的診斷，

注意PSA檢測(cè)的診斷價(jià)值在于可將前列腺腺癌與其他侵犯前列腺的繼發(fā)性腫瘤區(qū)別開來，并確定原發(fā)部位不明的轉(zhuǎn)移癌是否來源于前列腺。本文檔共83頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分A前列腺腺癌表達(dá)前列腺特異性抗原（PSA），腔面強(qiáng)表達(dá)。B腺癌轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)，前列腺特異性抗原染色陽性。本文檔共83頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分2、34βE12（角蛋白-903）由于前列腺腺泡細(xì)胞增生伴基底細(xì)胞層完全消失是浸潤性前列腺癌的重要診斷指標(biāo)，且在HE切片中基底細(xì)胞難以辨別，因此有助于將浸潤性前列腺癌與類似的良性病變（如腺體的萎縮、非典型腺瘤樣增生、硬化性腺?。┫噼b別。注意

在少數(shù)良性腺體中基底細(xì)胞層可不連續(xù)或不明顯，因此對(duì)小灶狀的腺體其基底細(xì)胞層完全消失不能單獨(dú)作為確診惡性的指標(biāo)。本文檔共83頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分34βE12（角蛋白-903）上皮有增生，但基底膜較清晰完整。本文檔共83頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分3、P63一種核蛋白P63與高分子角蛋白在診斷前列腺癌時(shí)具有相似的應(yīng)用意義，而P63的優(yōu)點(diǎn)是：①可標(biāo)記34βE12陰性的基底細(xì)胞；②由于染色結(jié)果可使細(xì)胞核呈強(qiáng)陽性，且背景低因此陽性結(jié)果易于鑒別。注意：對(duì)于少數(shù)腺體，用34βE12染色結(jié)果來說明基底細(xì)胞的存在或缺損具有局限性，可應(yīng)用P63，并結(jié)合形態(tài)學(xué)特征進(jìn)行判斷。

本文檔共83頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分P63染色陰性，注意鄰近的良性腺體基底細(xì)胞核呈陽性

本文檔共83頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分組織學(xué)亞型萎縮性假增生型泡沫狀腺體型印戒細(xì)胞型嗜酸細(xì)胞型淋巴上皮瘤樣型肉瘤樣型本文檔共83頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分本文檔共83頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分本文檔共83頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分本文檔共83頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分本文檔共83頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分本文檔共83頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分本文檔共83頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分本文檔共83頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分★Gleason分級(jí)系統(tǒng)

本文檔共83頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分Gleason分級(jí)的臨床意義

當(dāng)前列腺癌診斷確立后，臨床醫(yī)生并不能滿足于單純的從病理報(bào)告中所提供結(jié)果來掌握病人的預(yù)后因素，而必須從癌的分級(jí)及分期中尋找影響預(yù)后的因素，Gleason將主要原發(fā)病變區(qū)和繼發(fā)病變區(qū)分為1~5級(jí)（2~10分），再將臨床分期也評(píng)為A期1分、B期2分、C期3~4分、D期5分。最后組織學(xué)分級(jí)評(píng)分與臨床分期評(píng)分相加（3~15分）。根據(jù)他的隨診結(jié)果，評(píng)為4~6分者，沒有一例發(fā)生癌死亡，評(píng)為4~8分者有8/202例（0.039%）發(fā)生死亡。因此病理報(bào)告中的Gleason評(píng)分對(duì)臨床具有非常重要的預(yù)后評(píng)判意義。本文檔共83頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分此系統(tǒng)根據(jù)腺體的結(jié)構(gòu)進(jìn)行分級(jí)，它不考慮細(xì)胞核的異型性改變。是目前應(yīng)用最普遍的前列腺癌分級(jí)系統(tǒng)，Gleason分級(jí)系統(tǒng)劃分了5種組織結(jié)構(gòu)形式/分級(jí)，其分化程度遞減。Gleason1～3級(jí)的前列腺癌，所有腺體保留上皮極性，可見腺腔；Gleason4級(jí)時(shí)，部分上皮細(xì)胞極性正常極性消失；Gleason5級(jí)時(shí)，上皮細(xì)胞極性幾乎完全消失，僅偶爾可見腺腔。

本文檔共83頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分Gleason評(píng)分系統(tǒng)示意圖本文檔共83頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分Gleason1級(jí)前列腺癌

由密集排列的、彼此分離的腺體構(gòu)成界限非常清楚的腫瘤結(jié)節(jié)，不侵犯周圍的良性前列腺組織，腺體的形態(tài)大小基本相似，Gleason1級(jí)前列腺癌極為罕見。本文檔共83頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分境界清楚的前列腺癌結(jié)節(jié)本文檔共83頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分境界清楚的前列腺癌結(jié)節(jié)，腺腔內(nèi)可見許多類晶體本文檔共83頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分Gleason2級(jí)前列腺癌

由圓形或卵圓形腺體構(gòu)成，邊緣整齊，腺體排列較疏松，腺體之間在大小及形態(tài)上的差異比Gleason1級(jí)前列腺癌明顯。可見到腫瘤性腺體在周圍非腫瘤性前列腺組織中有微小浸潤。通常見于移行區(qū)的前列腺癌。

本文檔共83頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分Gleason2級(jí)前列腺癌本文檔共83頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分Gleason2級(jí)前列腺癌本文檔共83頁；當(dāng)前第60頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分細(xì)胞核具輕微非典型性。本文檔共83頁；當(dāng)前第61頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分Gleason3級(jí)前列腺癌前列腺癌中最常見，腫瘤性腺體的浸潤更明顯，腺體之間距離不等的程度大于Gleason1、2級(jí)前列腺癌。Gleason3級(jí)前列腺癌典型特點(diǎn)是腺體小，每個(gè)腺體均可見到腺腔，周圍有基質(zhì)。本文檔共83頁；當(dāng)前第62頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分Gleason3級(jí)前列腺癌，可見較多小腺腔。本文檔共83頁；當(dāng)前第63頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分Gleason3級(jí)前列腺癌，可見較多小腺腔。本文檔共83頁；當(dāng)前第64頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分Gleason4級(jí)前列腺癌表現(xiàn)為腺體融合、呈篩狀，或無腺性結(jié)構(gòu)，融合的腺體不會(huì)被基質(zhì)完全分離。大多數(shù)篩狀的浸潤性前列腺癌應(yīng)診斷為Gleason4級(jí)。本文檔共83頁；當(dāng)前第65頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分Gleason4級(jí)前列腺癌，腺體融合。本文檔共83頁；當(dāng)前第66頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分Gleason4級(jí)不規(guī)則篩狀腺體本文檔共83頁；當(dāng)前第67頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分Gleason5級(jí)前列腺癌

腺腔結(jié)構(gòu)幾乎完全消失，上皮細(xì)胞形成實(shí)性片狀、條索狀或呈單個(gè)細(xì)胞浸潤在基質(zhì)中。

注意

對(duì)于前列腺穿刺標(biāo)本中的少量前列腺組織，診斷Gleason4和5級(jí)癌時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，注意排除由于切片方向原因造成的人工假象，使低級(jí)別的很像高級(jí)別前列腺癌。本文檔共83頁；當(dāng)前第68頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分Gleason5級(jí),呈實(shí)性條索狀。本文檔共83頁；當(dāng)前第69頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分

Gleason5級(jí),呈實(shí)性條索狀。本文檔共83頁；當(dāng)前第70頁；編輯于星期二\0點(diǎn)12分如何進(jìn)行評(píng)分？前列腺癌的形態(tài)學(xué)不均一性明顯，同一腫瘤中?？梢娨环N以上的組織結(jié)構(gòu)形式，其主要與次要組織結(jié)構(gòu)形式/分級(jí)相加，得到Gleason評(píng)分/總分。如Gleason評(píng)分3+4=7。如果腫瘤只有一種結(jié)構(gòu)形式/分級(jí)，就以其雙