卒中病人如何預(yù)防下肢靜脈血栓

為什么卒中患者易發(fā)生靜脈血栓？發(fā)生靜脈血栓的原因有哪些？靜脈栓塞與動脈栓塞如何區(qū)別？課前思考：本文檔共32頁；當前第1頁；編輯于星期一\13點42分流行病學(xué)：美國每年約有50萬人患此病，我國尚無統(tǒng)計數(shù)字，但并不少見。靜脈血栓給社會帶來沉重的社會負擔和經(jīng)濟負擔，主要原因是深靜脈血栓和肺栓塞的治療費用高昂。另外，首次發(fā)病之后一年內(nèi)1／10以上患者再次復(fù)發(fā)。本文檔共32頁；當前第2頁；編輯于星期一\13點42分DVT形成機制血液的高凝狀態(tài)血管壁損傷血流緩慢造成深靜脈血栓形成單一因素較少致病2個或3個因素的綜合作用本文檔共32頁；當前第3頁；編輯于星期一\13點42分本文檔共32頁；當前第4頁；編輯于星期一\13點42分本文檔共32頁；當前第5頁；編輯于星期一\13點42分本文檔共32頁；當前第6頁；編輯于星期一\13點42分臨床表現(xiàn)（靜脈栓塞）下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的三大癥狀。小腿至足踝膚溫增高；患肢小腿皮膚顏色早期無明顯改變，病變后期可有皮膚顏色加深。后期患肢小腿處有瘙癢、脫屑、濕疹和潰瘍等營養(yǎng)障礙性，改變病變多局限于患肢足靴區(qū)。肢體動脈搏動正常。病變后期，患肢可有足靴區(qū)潰瘍另外下肢靜脈血管好似血液流回心臟的“高速公路”，若血栓脫落可直達心臟，進入肺動脈，可導(dǎo)致肺栓塞，輕癥患者可無癥狀或出現(xiàn)輕度的胸悶、憋氣、咳嗽、痰中帶血和心悸等，若大塊血栓脫落所致的重度肺栓塞會發(fā)生猝死。本文檔共32頁；當前第7頁；編輯于星期一\13點42分本文檔共32頁；當前第8頁；編輯于星期一\13點42分本文檔共32頁；當前第9頁；編輯于星期一\13點42分動脈栓塞的表現(xiàn)？典型表現(xiàn)為5“P”征：①疼痛（Pain）往往是最早出現(xiàn)的癥狀，約20%病人最先出現(xiàn)癥狀是麻木，而疼痛并不明顯。②蒼白（Pallor）皮膚顏色及溫度的變化動脈栓塞后肢體的血液循環(huán)障礙，栓塞平面以下肢體皮膚呈臘樣蒼白或部分紫紺，抬高肢體后皮膚蒼白更為明顯。缺血進一步發(fā)展，患肢皮溫下降，以肢體的栓塞的遠端最明顯。③麻木（Paresthesia）患肢遠端呈長襪型感覺喪失區(qū)，這是由于周圍神經(jīng)缺血引起功能障礙。近端有感覺減退區(qū)，再近端可有感覺過敏區(qū)，患肢還可有針刺樣感覺，④運動障礙（Paralysis）神經(jīng)及肌肉缺血嚴重者出現(xiàn)肌力減弱，甚至麻痹不能運動，出現(xiàn)不程度的手或足下垂。⑤動脈搏動減弱或消失（

Pulselessness）栓塞后肢體栓塞平面以下的動脈搏動減弱或消失，常見橈動脈或足背動脈搏動減弱或消失。

本文檔共32頁；當前第10頁；編輯于星期一\13點42分除臨床表現(xiàn)外，還有哪些方法判斷深靜脈血栓形成？本文檔共32頁；當前第11頁；編輯于星期一\13點42分（一）下肢周徑的測量方法本文檔共32頁；當前第12頁；編輯于星期一\13點42分（二）血管多普勒超聲檢查本文檔共32頁；當前第13頁；編輯于星期一\13點42分（三）下肢上行性靜脈造影本文檔共32頁；當前第14頁；編輯于星期一\13點42分輔助檢查（五）磁共振靜脈造影（六）多排螺旋CT靜脈造影本文檔共32頁；當前第15頁；編輯于星期一\13點42分輔助檢查D二聚體檢查（<200ug/L）主要反映纖維蛋白溶解功能。增高或陽性見繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進。如：高凝狀態(tài)、彌散內(nèi)血管內(nèi)凝血、溶栓治療等肺栓塞、心梗、腦梗、靜脈血栓形成均可導(dǎo)致其升高是DVT早期診斷和排除的重要工具卒中后幾天內(nèi)患者D-二聚體水平較高，在30d內(nèi)降至基線。因此，急性期和康復(fù)期的正常范圍不同。本文檔共32頁；當前第16頁；編輯于星期一\13點42分確診后，如何治療呢？

藥物治療

非藥物治療本文檔共32頁；當前第17頁；編輯于星期一\13點42分時間：高度可疑或者一旦確診應(yīng)立即開始。低分子肝素：法胺明、克賽針主要由腎臟排泄，不需監(jiān)測出血狀況，除非在較特殊的情況下如腎衰竭（內(nèi)生肌酐清除率<30mL/min）、極度肥胖(體重>100kg)、極度消瘦(體重<40kg)的患者，按體重給藥的劑量要減少。維生素K拮抗劑（VKA）—華法林治療療程：至少應(yīng)用5天，并在治療第一天開始華法林，INR穩(wěn)定且>2.0時，停用肝素（INR值越高，凝血時間越長，健康成年人大約1.0，靜脈血栓保持在2.0~2.5）抗凝劑的應(yīng)用

本文檔共32頁；當前第18頁；編輯于星期一\13點42分適應(yīng)證：新發(fā)生的大面積髂股血管DVT患者，盡管經(jīng)足量肝素治療仍存在因靜脈閉塞繼發(fā)肢體壞疽危險的患者。急性大面積PE、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、無出血傾向的患者。溶栓的時間窗：越早越好，但14天仍可獲益。溶栓藥物尿激酶負荷量為4400IU/kg，繼以2200IU/kg/h，滴注12h；Rt-PA100mg滴注2h，同時合用肝素。注意事項

溶栓前應(yīng)詳細詢問病史和體檢以發(fā)現(xiàn)是否有胃腸道出血或顱內(nèi)出血的征象。必要的實驗室檢查包括：血紅蛋白、血細胞壓積和血小板計數(shù)，血型以備輸血時用。溶栓治療本文檔共32頁；當前第19頁；編輯于星期一\13點42分非藥物治療制動腔靜脈濾器導(dǎo)管溶栓治療本文檔共32頁；當前第20頁；編輯于星期一\13點42分制動對于非嚴重內(nèi)科疾病和活動不受限的小手術(shù)患者，僅需鼓勵及早活動即可。對已發(fā)生DVT的患者，在積極抗凝下，可在能耐受的情況下離床活動。本文檔共32頁；當前第21頁；編輯于星期一\13點42分

腔靜脈濾器近端靜脈血栓形成，患者存在抗凝禁忌或并發(fā)癥；PE復(fù)發(fā)高危患者存在抗凝禁忌證或并發(fā)癥；某些急性上肢DVT患者，如存在抗凝禁忌證，應(yīng)考慮置入上腔靜脈濾器；經(jīng)充分的抗凝治療血栓栓塞（DVT/PE）仍復(fù)發(fā)；肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥；本文檔共32頁；當前第22頁；編輯于星期一\13點42分禁忌證：靜脈解剖異常、妊娠、欲置入部位近端出現(xiàn)栓子。

TrapEaseTM永久性腔靜脈濾器可回收腔靜脈濾器本文檔共32頁；當前第23頁；編輯于星期一\13點42分本文檔共32頁；當前第24頁；編輯于星期一\13點42分介入和外科治療導(dǎo)管抽吸（Forgaty導(dǎo)管取栓）或破碎和外科血栓切除術(shù)治療導(dǎo)管溶栓治療DVT本文檔共32頁；當前第25頁；編輯于星期一\13點42分有哪些方法?對于易發(fā)生栓塞的卒中病人如何預(yù)防？

本文檔共32頁；當前第26頁；編輯于星期一\13點42分改變生活方式:避免肥胖、少動、長時間臥床及航空旅行、戒煙和控制血壓。機械措施:穿加壓彈力襪，氣壓靴。藥物:肝素（目前預(yù)防手術(shù)后DVT多用低分子肝素，通常7－10d，高危者30d)、華法林和阿司匹林?；绢A(yù)防措施

本文檔共32頁；當前第27頁；編輯于星期一\13點42分基本預(yù)防措施

在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧、精細，避免靜脈內(nèi)膜損傷。不要再患肢輸液，尤其是下肢術(shù)后抬高患肢時，不要在腘窩或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流。鼓勵患者盡早開始經(jīng)常的足、趾的主動活動，并多作深呼吸及咳嗽動作。肢體及股四頭肌等長收縮功能鍛煉，踝關(guān)節(jié)主動背伸20次／2小時。盡可能早期離床活動，下肢可穿逐級加壓彈力襪。本文檔共32頁；當前第28頁；編輯于星期一\13點42分機械預(yù)防措施足底靜脈泵間歇充氣加壓裝置加壓彈性襪它們均利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速，降低術(shù)后下肢DVT發(fā)生率。但在臨床試驗中，抗栓藥物的療效優(yōu)于非藥物預(yù)防措施因此這些方法只用于有高危出血因素的患者，或與抗栓藥物聯(lián)合應(yīng)用以提高療效本文檔共32頁；當前第29頁；編輯于星期一\13點42分氣壓泵是一種模仿“生理性足泵”通過采用輸送脈沖壓力氣體沖擊，來較大幅度提高動靜脈血回流速度能防止靜脈血液淤滯，加快動脈循環(huán).可有效預(yù)防：1、深靜脈血栓形成。

2、快速消除肢體水腫以及其他因改善循環(huán)帶來的臨床功效。

3、促進血液循環(huán)改善因外周動脈供血不足所導(dǎo)致的間歇性跛足，下肢墜脹及疼痛，糖尿病足等癥狀。手掌和手背也有類似泵壓機制本文檔共32頁；當