骨盆及下肢多發(fā)性骨折護理查房

骨盆及下肢多發(fā)性骨折護理查房第一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六

病史介紹413床，患者，男，韋海攏，１９歲，廣西柳江縣人。在５月２８日晚十時左右因乘坐摩托車時不慎與汽車相撞,當時情況不清，由駕駛員急送至本院急診室。入室時檢：ＢＰ64/45mmHg、Ｐ98次／分、Ｒ１８次／分．神志清，雙瞳孔對稱，光反射好，左側頭頂部皮膚挫傷出血，左下肢畸形明顯。經急診檢查，初步診斷為“骨盆骨折，左股骨、脛腓骨骨折，左肺挫裂傷，失血性休克，腰１－５橫突骨折”急送ＩＣＵ監(jiān)護。經過擴容、糾酸、抗休克及對癥支持處理，病情基本穩(wěn)定，于6月2日由ＩＣＵ返回病房?；夭∈視r神志清，呼吸平穩(wěn)，無頭痛、頭暈及惡心嘔吐，無胸悶、心悸及氣促情況；腹部輕壓痛，腹軟，無腹痛腹脹；右小腿、右踝部腫脹，感覺麻木，肌力減退；左大腿、左小腿腫脹畸形明顯，足背動脈搏動好，趾端感覺活動好；腰背部疼痛不明顯。于６月３日晚出現(xiàn)右下腹隱痛，壓痛較前明顯，且心率增快，６月４日下午２點體溫增高至３８.５攝氏度，查血ＷＢＣ：18.3*109/L,RBC：3.91*1012/L,HGB：120g/L．排除腹腔內出血，請普外科會診診斷為急性闌尾炎，建議保守治療。第二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六６月４日以胸12為中心行胸腰椎ＭＲＩ，提示胸１１／１２椎間盤變性并膨隆，硬膜囊受壓，脊髓形態(tài)，信號未見異常，攝片示右脛腓骨及踝部諸骨均未骨折。６月６日查血：ＷＢＣ１０.７＊１０9/L，ＲＢＣ：３.３*1012/L，ＨＧＢ：１０４g/L。６月１０日再次行胸椎ＭＲＩ提示胸７～９椎體骨折呈稧形改變?，F(xiàn)患者已受傷后第１６天，精神明顯較前好轉，食欲亦增加，仍持續(xù)低中熱，無咳嗽，咳痰及胸悶氣促等不適。右下腹壓痛已消失，雙下肢腫脹已消退，但右下肢肌力未恢復，麻木感減輕，其左下肢多處骨折及骨盆骨折因體溫未恢復正常及經濟原因暫未手術?；颊呒覍僦С窒到y(tǒng)良好，雖父母未在病人身邊照顧，家庭經濟狀況較差，但其在上虞的親戚給了他良好的支持，特別是他姑婆對他生活上照顧很到位。由于各種原因，社會支持系統(tǒng)較差。第三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六

護理問題6月2日:PC：出血Ｐ1:軀體移動障礙P2:疼痛P3:排尿型態(tài)改變PC:有周圍血管神經損傷的危險PC:下肢深靜脈血栓形成6月3日:P4:便秘6月4日：P5:體溫過高P6:焦慮6月8日:P7:活動無耐力

第四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六韋海攏骶骨左緣、左恥骨上支、左坐骨下支、右恥骨下支骨折、骶髂關節(jié)分離、恥骨聯(lián)合分離第五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六韋海攏第六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六韋海攏第七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六韋海攏第八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六第九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六第十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六第十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六第十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六骨盆骨折分類

骨盆骨折按骨盆環(huán)完整性受損的程度不同可分為四型：

Ⅰ型:無損于骨盆環(huán)完整性的骨折：髂前上棘或下棘骨折、髂骨翼骨折、一側恥骨單枝骨折。

Ⅱ型:骨盆環(huán)一處斷裂的骨折:一側恥骨雙枝骨折.恥骨聯(lián)合分離、一側骶髂關節(jié)附近骨折脫位。

Ⅲ型:骨盆環(huán)兩處以上斷裂的骨折:恥骨聯(lián)合附近兩處骨折脫位以及骨盆環(huán)多處骨折。

Ⅳ型:髖臼骨折,包括髖關節(jié)中心性脫位.Ⅰ.Ⅱ.Ⅳ型為穩(wěn)定性骨折Ⅲ型為不穩(wěn)定性骨折第十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六第十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六第十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六雙恥骨＋左髂骨骨折第十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六雙恥骨骨折第十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六右髂骨骨折第十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六左側恥骨上下支骨折伴恥骨聯(lián)合分離第十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六左側髖臼骨折第二十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六骨盆骨折的合并癥一、休克二、直腸及女性生殖道損傷三、膀胱及尿道損傷四、神經損傷第二十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六護理觀察一、全身情況:神志、生命體征、尿量、皮膚黏膜貧血跡象、皮膚彈性等，必要時監(jiān)測中心靜脈壓以及血色素等二、腹部情況：內出血及麻痹性腸梗阻三、排尿情況：尿色及有無排尿障礙四、肛門情況:有無肛門疼痛、出血、有無觸痛五、神經損傷觀察六、牽引治療期間須觀察牽引效果、病人體位、皮膚情況，預防牽引并發(fā)癥；長期臥床病人還應加強基礎護理，警惕臥床并發(fā)癥第二十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六創(chuàng)傷后呼吸窘迫綜合征

定義：也稱休克肺,濕肺綜合征,呼吸困難綜合征（ARDS）。是指嚴重創(chuàng)傷或創(chuàng)傷后合并休克病人出現(xiàn)的急性呼吸功能衰竭,以致不能維持正常的動脈血氧分壓和二氧化碳分壓，即使增加給氧濃度,也不能改善紫紺.二氧化碳潴留及肺順應性減低等綜合癥狀。ARDS本身不是一種特殊疾病,而是某些基礎疾病的嚴重呼吸并發(fā)癥.

第二十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六護理觀察:一、缺氧引起的癥狀

1、呼吸困難2、紫紺:是ARDS的危急指征,表現(xiàn)為口唇,甲床,耳廓呈青紫色3、中樞神經系統(tǒng)癥狀二、二氧化碳潴留引起的癥狀1、心動過緩、血壓升高2、周圍血管擴張3、中樞神經系統(tǒng)癥狀三、.缺氧和二氧化碳潴留共同引起的癥狀

1、應激性潰瘍致消化道出血2、酸堿失衡及電解質紊亂3、肺動脈高壓及右心功能不全第二十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六一般護理一、密切觀察病人呼吸的頻率,節(jié)律,呼吸困難及紫紺程度變化,并準確記錄；二、密切配合醫(yī)生做好一切搶救準備；三、給氧:早期應短時間內高濃度給氧,但不宜超過24小時；四、保持呼吸道通暢；五、注意血氣分析。第二十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六脂肪栓塞綜合征是指人體嚴重創(chuàng)傷骨折或骨科手術后，骨髓腔內流離脂肪滴進入血循環(huán)，引起一系列呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的改變，病變以肺部為主，表現(xiàn)為呼吸困難、意識障礙、皮下及內臟淤血和進行性低氧血癥為主要特征的一組癥候群。此綜合征好發(fā)于長管狀骨的骨折，尤其是多段股骨干骨折和骨折行髓內針固定術后，也可發(fā)生于人工關節(jié)置換術患者。其發(fā)生率占長管狀骨骨折的1%。第二十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六診斷要點

脂肪栓塞綜合征的診斷，主要根據病史、臨床癥狀、X線表現(xiàn)及實驗室檢查綜合分析，如能排除胸部損傷的呼吸系統(tǒng)癥狀和顱腦損傷的中樞神經系統(tǒng)癥狀，可依據以下診斷標準作出診斷。

1．主要診斷標準

（1）呼吸系統(tǒng)癥狀和肺部X線多變的進行性肺部陰影改變（非胸部損傷引起）。

（2）點狀出血，常見于頭、頸及上胸等皮膚和粘膜部位。

（3）神志不清或昏迷（非顱腦損傷引起）。

2．次要診斷標準

（1）血氧分壓下降，低于8kPa以下。

（2）血紅蛋白下降，低于100g/L以下。

第二十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六脂肪栓塞的臨床表現(xiàn)：

其臨床表現(xiàn)差異很大，一般分為三種類型即：暴發(fā)型，完全型，不完全型。

1．暴發(fā)型傷后短期清醒，又很快發(fā)生昏迷，譫妄，有時出現(xiàn)痙攣，手足搐動等腦癥狀，可于1~3日內死亡，由于出血點及肺部X線病變等典型癥狀不完全，臨床診斷困難，很多患者尸檢時才能確診。

2．完全型（典型癥狀群）傷后經過12~24小時清醒期后，開始發(fā)熱，體溫突然升高，出現(xiàn)脈快，呼吸系統(tǒng)癥狀（呼吸快、羅音、咯痰）和腦癥狀（意識障礙、嗜睡、朦朧或昏迷），以及周身乏力，癥狀迅速加重，可出現(xiàn)抽搐或癱瘓。呼吸中樞受累時，可有呼吸不規(guī)則，陳氏呼吸，嚴重者可呼吸驟停，皮膚有出血斑。第二十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六

3．不完全型（部分癥狀群）有骨折創(chuàng)傷史，發(fā)病潛隱，傷后1~6天內可出現(xiàn)輕度發(fā)熱，心動過速，呼吸次數(shù)增多等非特異癥狀，同時出現(xiàn)輕度低氧血癥，大多數(shù)患者缺乏典型癥狀或無癥狀，不注意時易忽視。若處理不當，可突然變成暴發(fā)型或成為典型癥狀群，尤其在搬動病人或傷肢時可以誘發(fā)。

多數(shù)脂肪栓塞屬于不完全型，僅有部分癥狀，病情輕微。第二十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六

病情觀察

1、意識狀態(tài)：如無腦外傷的骨折病人，突然發(fā)生昏迷、抽搐、復視、頸項強直、偏癱或肌力下降、瞳孔大小不等，均提示脂肪栓塞引起腦缺氧、腦水腫的可能。

2、呼吸：無胸、腦外傷的病人如發(fā)生呼吸困難，呼吸頻率為每分鐘25次以上并伴有胸痛、胸悶、咳嗽者提示脂肪栓塞的可能。

3、出血點：應重點觀察下眼臉、頸、前胸、腋等部位的皮膚點狀出血。

4、體溫、脈搏：如病人無其他感染跡象，而體溫突然升至38度以上，脈搏達120—200次每分種，即提示脂肪栓塞的可能。

第三十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六下肢深靜脈血栓形成病因一、靜脈血流緩慢

二、靜脈壁的損傷

1、化學性損傷2、機械性損傷3、感染性損傷

三、血液高凝狀態(tài)

1、大手術后血小板粘聚能力增強，纖維蛋白溶解減少。

2、燒傷或嚴重脫水使血液濃縮，也可增加血液凝固性。

3、惡性腫瘤晚期可釋放高凝物質。

4、大劑量應用止血藥物，也可使血液呈高凝狀態(tài)。

第三十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)

下肢深靜脈血栓形成最常見的臨床表現(xiàn)是肢體腫脹、疼痛，輕者僅感局部沉重，站立、行走時加劇，抬高下肢可以緩解癥狀。全身癥狀一般不明顯，可有低熱，體溫一般不超過39℃，可有輕度心動過速和疲倦不適等癥狀。第三十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六體檢有以下幾個特征：

1、腫脹：腫脹的發(fā)展程度，須依據每天用卷帶尺精確的測量，并與健側下肢對照粗細才可靠，單純依靠肉眼觀察是不可靠的。

2、壓痛（Neuhof征）：靜脈血栓部位常有壓痛。因此，下肢應檢查小腿肌肉、腘窩、內收肌管及腹股溝下方股靜脈。

3、腓腸肌牽拉實驗（Homans征）：將足向背側急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深靜脈血栓時，此征常為陽性。這是由于腓腸肌及比目魚肌被動伸長時，刺激小腿血全靜脈而引起。

4、淺靜脈充盈、怒張：深靜脈阻塞可引起淺靜脈壓升高、擴張，發(fā)病1、2周后可發(fā)生淺靜脈曲張。第三十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六第三十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六分型

根據靜脈血栓的部位不同，可出現(xiàn)各種不同的臨床表現(xiàn)，分為三種類型：周圍型、中心型和混合型：

1、周圍型：血栓位于腘靜脈以下

2、中央型：也稱髂股靜脈血栓形成

3、混合型：即全下肢深靜脈內均有血栓形成，由周圍型或中央型擴展而來。第三十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六（1）周圍型（2）中央型（3）混合型第三十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六

本病發(fā)病急驟，數(shù)小時內整個患肢出現(xiàn)疼痛、壓痛及明顯腫脹。股上部及同側下腹壁淺靜脈曲張。沿股三角區(qū)及股內收肌管部位有明顯壓痛。在股靜脈部位可摸到索條物，并壓痛。嚴重者可以伴有動脈痙攣，下肢動脈搏動減弱或消失，患肢皮溫降低、皮色青紫，稱“股青腫”，為DVT的緊急狀態(tài)，可導致肢體壞死。全身反應大，易出現(xiàn)休克及下肢濕性壞疽。需緊急手術取栓，方能挽救肢體。第三十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六左側股青腫

第三十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六治療一、非手術治療適用于周圍型血栓，以及中央型和混合型血栓中病史超過7天或重要臟器有嚴重合并癥不能耐受手術的。主要包括：

1、為防止發(fā)生肺栓塞，須絕對臥床、制動、禁止按摩2周以上。

2、患肢抬高：需高于心臟水平。

3、抗凝治療：其作用在于防止血栓繼續(xù)擴展和其他部位形成新血栓。

4、溶栓治療：尿激酶或蝮蛇抗栓酶溶栓等。

5、祛聚治療：減少血小板聚集，主要有阿司匹林、潘生丁等6、后期開始起床活動時，禁忌久站及久坐，需穿彈力襪或用彈力繃帶，適度地壓迫淺靜脈，以增加靜脈加回流量。

第三十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六二、手術治療

適用于中央型和混合型血栓中病史不超過7天、無嚴重合并癥、身體狀況良好可以耐受手術的。股青腫是手術取栓的絕對適應證。

急性期的患者，手術越早，血栓與靜脈壁粘連、炎癥反應程度越輕、靜脈內膜破壞越輕、繼發(fā)血栓形成越少，手術取栓越可徹底，效果越好。第四十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六手術取出的血栓第四十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六股青腫手術后（與前圖對應）

第四十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六下肢常見功能鍛煉方法臀肌外展練習（一）患者取平臥位，在患肢外展后作停留，逐漸加大外展活動度。（二）患者取健側側臥位，讓患肢輕輕抬高并緩慢放下，如此反復練習。第四十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六臀肌內收練習(一)雙上肢舒適置于身體兩側，保持雙側臀部肌群呈收縮狀態(tài)10秒，再放松，如此反復。(二）兩腿間夾一個軟枕，主動夾腿內收，每個動作保持10秒，重復練習。第四十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六臥位股四頭肌等長收縮運動（一）靜力收縮運動（即在肢體不動的狀態(tài)下進行收縮運動）：患者取仰臥位，膝下墊1個紙卷，主動下壓膝關節(jié)呈過伸位，保持股四頭肌呈收縮狀態(tài)10秒，再放松，如此反復。此法不引起關節(jié)運動，骨折早期病人最常用。（二）患者仰臥，下肢平放于床上，伸直膝關節(jié)，足跟用力下蹬使足背伸收縮股四頭肌，然后緩慢將患肢足跟向臀部滑動