兒童慢性咳嗽的診斷演示文稿

兒童慢性咳嗽的診斷演示文稿本文檔共46頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期三\1點(diǎn)26分優(yōu)選兒童慢性咳嗽的診斷本文檔共46頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期三\1點(diǎn)26分概述（一）咳嗽是兒科最常見的癥狀，約占門診就診主訴60%～70%；由于兒童主訴咳嗽癥狀的頻度、嚴(yán)重度和可信度較低，往往給醫(yī)生對(duì)疾病的判斷帶來困難；小兒慢性咳嗽的及時(shí)正確診斷率有待提高有4.8%～10.4%的兒童患有持續(xù)性咳嗽，咳嗽久治不愈影響患兒身心健康和學(xué)習(xí)生活，并給家長和社會(huì)帶來額外精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以咳嗽為唯一或主要癥狀并持續(xù)難愈的兒童慢性咳嗽常成為家長和醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)本文檔共46頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期三\1點(diǎn)26分概述（二）：防御反射

清除廢物防止感染：咳嗽是人的一種保護(hù)性反射，它是呼吸道的一個(gè)防御機(jī)制，其作用是清除呼吸道的分泌

物、滲出物以及侵入呼吸道的異物，消除呼吸道刺

激因子，是機(jī)體防止感染的防御反射。本文檔共46頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期三\1點(diǎn)26分概述（三）危害

咳嗽雖然是人一種重要的防御性反射，但對(duì)人也

有一定的害處，如咳嗽可使呼吸道感染擴(kuò)散，使胸內(nèi)壓力增高，增加心臟負(fù)擔(dān)而加重心力衰竭。

劇烈的咳嗽使受阻的呼吸道出血，可使胸膜破裂而致自發(fā)

性氣胸，持續(xù)長期咳嗽可致肺氣腫、支氣管擴(kuò)張。小兒頻繁咳嗽可引起嘔吐、影響睡眠、消耗體

力，不利于疾病的恢復(fù)。本文檔共46頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期三\1點(diǎn)26分小兒咳嗽的特點(diǎn)（一）咳嗽是兒童呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀之一，原因復(fù)雜多樣因其呼吸道解剖生理特點(diǎn)，咳嗽常伴咳痰咳嗽和咳痰互為因果，如不及時(shí)排痰或痰液潴留，就容易導(dǎo)致咳嗽遷延不愈兒童呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，容易引起排痰不暢，痰液粘稠，痰液潴留本文檔共46頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期三\1點(diǎn)26分小兒咳嗽的特點(diǎn)（二）小兒鼻、喉、氣管及支氣管對(duì)刺激特別敏感，各種刺激如分泌物、異物或刺激性氣體均易引起咳嗽。但小兒氣管及支氣管管腔相對(duì)狹窄，纖毛運(yùn)動(dòng)較差，缺乏有效的咳嗽反射，咳嗽的力量較弱，常易造成咳嗽伴有嘔吐。不能有效清除呼吸道的分泌物及吸入物，故常因吸入鼻咽分泌物或嘔吐物而發(fā)生氣道梗阻。新生兒或體弱的小嬰兒咳嗽能力更差，患呼吸道疾病時(shí)可無明顯咳嗽。本文檔共46頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期三\1點(diǎn)26分小兒呼吸道解剖生理特點(diǎn)本文檔共46頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期三\1點(diǎn)26分小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)與疾病關(guān)系本文檔共46頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期三\1點(diǎn)26分呼吸道感染病理生理特點(diǎn)氣體交換受限氣道慢性炎癥性疾病炎性細(xì)胞、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞和細(xì)胞組分共同參與氣道粘膜水腫，分泌物增加咳嗽、咳痰、氣促、胸悶等癥狀癥狀反復(fù)發(fā)作分泌物不易清除

50%患兒可發(fā)展為慢性咳嗽本文檔共46頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期三\1點(diǎn)26分咳嗽的發(fā)病機(jī)制咳嗽感受器是位于咽喉至終末支氣管內(nèi)的上皮細(xì)胞之間及上皮基底層的感覺神經(jīng)末梢，它分布廣泛，除咽、喉、氣管外，鼻、心包、胃等均有分布?？人苑瓷浠≈械娜魏我粋€(gè)刺激都可能引起咳嗽，這種刺激或惡性病變?nèi)糸L期存在或反復(fù)刺激就可能造成慢性咳嗽。

（具體見下圖）本文檔共46頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期三\1點(diǎn)26分咳嗽的發(fā)病機(jī)制①

各類

刺激物④咳嗽清除②傳入③傳出相應(yīng)肌群咽肌、聲門、膈肌、等呼吸肌感受器咳嗽中樞（延髓）迷走神經(jīng)舌咽神經(jīng)三叉神經(jīng)喉下神經(jīng)膈神經(jīng)脊神經(jīng)Aδ纖維C纖維本文檔共46頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期三\1點(diǎn)26分咳嗽的分類（一）按病程分：急性咳嗽：咳嗽持續(xù)時(shí)間<2周遷延性（Protractedacute）咳嗽：咳嗽持續(xù)時(shí)間介于2周～4周慢性咳嗽：咳嗽持續(xù)時(shí)間>4周本文檔共46頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期三\1點(diǎn)26分咳嗽的分類（二）按性質(zhì)分：干咳濕咳美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）指南認(rèn)為：兒童干咳可使用針對(duì)哮喘的ICS進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療兒童濕咳使用針對(duì)遷延性細(xì)菌性支氣管炎（PBB）的抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療我國指南指出：兒童慢性咳嗽如伴有痰，應(yīng)以祛痰為原則，不能單純止咳，以免疾病加重

本文檔共46頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期三\1點(diǎn)26分咳嗽的分類（三）按病因分：特異性咳嗽（specificcough）：指咳嗽是已經(jīng)明確診斷疾病的一個(gè)伴隨癥狀。比如哮喘，可能存在慢性咳嗽，但聽診有肺部的喘鳴音，或檢查肺功能不正常；其他如鼻炎、鼻竇炎、肺炎和肺結(jié)核可能都有慢性咳嗽這個(gè)癥狀。

非特異性咳嗽（non-specificough）：指以咳嗽為主要或唯一癥狀，咳嗽癥狀持續(xù)時(shí)間大于4周，但是胸部X光片檢查和肺通氣功能測定都是正常的，經(jīng)常規(guī)治療如抗生素、止咳驅(qū)痰藥效果不佳。非特異性咳嗽是狹義的慢性咳嗽。本文檔共46頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期三\1點(diǎn)26分慢性咳嗽的病因分類UACS上氣道咳嗽綜合征[既往診斷為鼻后滴漏（流）綜合征，又稱PNDs]感染后咳嗽CVA

咳嗽變異性哮喘EB

嗜酸細(xì)胞性支氣管炎GERC

胃食管返流其他：過敏性咳嗽、結(jié)核、心因性咳嗽、先天異常、氣道異物等中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（6）中華兒科雜志2008年2月第46卷第2期本文檔共46頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期三\1點(diǎn)26分兒童慢性咳嗽的病因具有年齡特征

年齡病因嬰兒期（<1周歲）呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性氣管、肺發(fā)育異常，胃食管反流、肺結(jié)核、其它先天性心胸異常等幼兒期（1－周歲）呼吸道感染和感染后咳嗽，上氣道綜合征，咳嗽變異性哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結(jié)核等學(xué)齡前期（3－周歲）同幼兒期病因，此外尚有支氣管擴(kuò)張等學(xué)齡期（6周歲至青春期前）上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，感染后咳嗽，肺結(jié)核，心因性咳嗽，氣道異物，支氣管擴(kuò)張等陸權(quán)等.中華兒科雜志,2008;46(2):104-107本文檔共46頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期三\1點(diǎn)26分慢性咳嗽的常見病因(一）

上呼吸道炎性反應(yīng)綜合征(UARIS)：多指鼻炎、鼻竇炎的分泌物倒流入鼻后、咽部，甚至氣管而引起的長期咳嗽，伴或不伴咯痰；常有鼻癢、鼻塞、流涕、咽喉不適感并需經(jīng)常清嗓；鼻咽及口咽部檢查發(fā)現(xiàn)有黏液或黏液膿性分泌物，既往多稱之為鼻后滴流綜合征(PNDS)。本文檔共46頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期三\1點(diǎn)26分治療過敏性鼻炎：鼻用糖皮質(zhì)激素

抗組胺藥-減充劑、抗組胺藥避免過敏原、刺激物血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎：鼻用嗅化異丙托品感染后鼻炎：第一代抗組胺藥-減充劑鼻用嗅化異丙托品慢性鼻竇炎：抗生素+抗組胺藥-減充劑

本文檔共46頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期三\1點(diǎn)26分治療原則

避免接觸過敏原;

保持呼吸道通暢

阻斷或減輕炎癥反應(yīng)和分泌物的產(chǎn)生;

治療感染;

糾正結(jié)構(gòu)異常

診斷為UACS誘發(fā)咳嗽的患者,如果第一代抗組胺藥物和(或)減充血?jiǎng)?A/D)的經(jīng)驗(yàn)性治療沒有效果,下一步應(yīng)進(jìn)行鼻竇的影像學(xué)檢查本文檔共46頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期三\1點(diǎn)26分慢性咳嗽的常見病因(二）感染后咳嗽：病原微生物感染后所致的慢性咳嗽。表現(xiàn)為在明確的呼吸道感染癥狀如發(fā)熱、咽痛、流涕等(通常1～2周)消失后咳嗽癥狀持續(xù)達(dá)4周以上”。本文檔共46頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期三\1點(diǎn)26分治療避免反復(fù)呼吸道感染，保持呼吸道通暢，清除氣道分泌物受體激動(dòng)劑或溴化異丙托品緩解咳嗽必要時(shí)可吸入糖皮質(zhì)激素有自愈性本文檔共46頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期三\1點(diǎn)26分慢性咳嗽的常見病因(三）咳嗽變異性哮喘(CVA)：臨床表現(xiàn)為長期咳嗽，當(dāng)上呼吸道病毒感染、季節(jié)性變應(yīng)原刺激、運(yùn)動(dòng)或吸入冷空氣致呼吸道炎性反應(yīng)加重時(shí)咳嗽癥狀更明顯。肺功能呈可逆性呼吸道阻塞，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。必要時(shí)可通過支氣管激發(fā)試驗(yàn)和支氣管擴(kuò)張劑的治療反應(yīng)來協(xié)助診斷。本文檔共46頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期三\1點(diǎn)26分治療吸入皮質(zhì)醇，減輕氣道炎癥和氣道反應(yīng)性白三烯受體拮抗劑，受體激動(dòng)劑，治療夜間陣發(fā)性咳嗽一般不用祛痰藥、中樞性止咳藥和抗生素本文檔共46頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期三\1點(diǎn)26分慢性咳嗽的常見病因(四）嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)：患者的長期咳嗽多屬干咳，不伴喘息；肺功能及呼吸道反應(yīng)性正常，而咳嗽敏感性增加；誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細(xì)胞>0.025”。支氣管肺泡灌洗液(BALF)中嗜酸勝粒細(xì)胞也增高，應(yīng)用皮質(zhì)激素有效。本文檔共46頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期三\1點(diǎn)26分治療吸入性糖皮質(zhì)激素及白三烯拮抗藥物有效對(duì)支氣管擴(kuò)張藥物無效本文檔共46頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期三\1點(diǎn)26分慢性咳嗽的常見病因(五）過敏性咳嗽(AC)：包括部分EB，但與CVA為2個(gè)獨(dú)立的疾病?；颊咭愿煽葹橹?，胸片和基礎(chǔ)肺功能正常，有提示特應(yīng)性的一種或多種表現(xiàn)，但除外哮喘；外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高、血清總IgE增高，特異性IgE或過敏原皮試可陽性；無呼吸道高反應(yīng)性(AHR)，支氣管擴(kuò)張劑治療無效。本文檔共46頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期三\1點(diǎn)26分治療口服或吸入性糖皮質(zhì)激素及白三烯拮抗藥物有效回避過敏原及刺激物。本文檔共46頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期三\1點(diǎn)26分慢性咳嗽的常見病因(五）胃食管反流(GER)：慢性咳嗽可是GER的唯一表現(xiàn)。兒童特別是嬰幼兒，GER癥狀常不典型，往往呼吸道癥狀突出而消化道癥狀不明顯心。表現(xiàn)為慢性咳嗽、反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難等。本文檔共46頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期三\1點(diǎn)26分治療1、加強(qiáng)喂養(yǎng)指導(dǎo)（體位變化，改變食物性狀、少量多餐）2、稠厚食品3、口服促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥物本文檔共46頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期三\1點(diǎn)26分慢性咳嗽的常見病因(六）氣管、支氣管異物：呼吸道異物吸入可發(fā)生于任何年齡，尤其多見于5歲以下兒童。一般有異物吸入史，發(fā)生突發(fā)劇烈嗆咳或窒息。依異物的大小、性質(zhì)和吸入部位不同而表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀、體征。少數(shù)患者可僅表現(xiàn)為慢性咳嗽。對(duì)兒童尤其是嬰幼兒不明原因的長期咳嗽，即使無明確異物吸人史、胸部影像學(xué)檢查無異常發(fā)現(xiàn)，也應(yīng)考慮本病的可能性。本文檔共46頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期三\1點(diǎn)26分治療纖支鏡下取出異物抗感染治療本文檔共46頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期三\1點(diǎn)26分慢性咳嗽的常見病因（七）支氣管哮喘有慢性氣道炎癥，氣道高反應(yīng)，肺功能異常有咳嗽及喘息發(fā)作，以夜間和清晨為重有特應(yīng)性家族史對(duì)糖皮質(zhì)激素，抗白三烯受體拮抗藥及支氣管擴(kuò)張藥有效本文檔共46頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期三\1點(diǎn)26分慢性咳嗽的常見病因(八）先天異常：各種先天異常致呼吸道狹窄、受壓或引起反流吸入時(shí)均可刺激咳嗽感受器引起咳嗽。起病年齡較小是其重要的臨床特征。如異位無名動(dòng)脈、氣管軟化、支氣管囊腫、氣管支氣管狹窄、食管吞咽功能障礙等。本文檔共46頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期三\1點(diǎn)26分治療至上級(jí)醫(yī)院診治本文檔共46頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期三\1點(diǎn)26分慢性咳嗽的常見病因(九）原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙(PCD)：是由于纖毛的結(jié)構(gòu)和(或)功能異常引起黏液清除功能障礙，導(dǎo)致上下呼吸道反復(fù)持續(xù)感染，甚至慢性支氣管炎和支氣管擴(kuò)張，慢性咳嗽為主要癥狀之一。通過獲取鼻黏膜上皮或支氣管黏膜上皮，在電鏡下觀察纖毛數(shù)目及結(jié)構(gòu)異常而確診。本文檔共46頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期三\1點(diǎn)26分治療對(duì)癥治療抗感染治療有自愈性本文檔共46頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期三\1點(diǎn)26分慢性咳嗽的常見病因(十）心因性咳嗽：又稱精神性咳嗽或習(xí)慣性咳嗽，多發(fā)生在學(xué)齡兒童。通常于上呼吸道感染癥狀消失之后，咳嗽持續(xù)?？嚷曧懥?、刺耳、犬吠樣。當(dāng)注意力集中在咳嗽時(shí)癥狀加重，睡眠時(shí)癥狀消失。診斷本病要慎重，必須首先除外其他器質(zhì)性疾病本文檔共46頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期三\1點(diǎn)26分治療心理療法本文檔共46頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期三\1點(diǎn)26分慢性咳嗽的常見病因(十一）肺結(jié)核：也是兒童慢性咳嗽病因之一?？捎械蜔帷⒈I汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。支氣管內(nèi)膜結(jié)核的主要癥狀可僅為慢性咳嗽。疑診者應(yīng)進(jìn)行痰液涂片找抗酸桿菌和結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。治療：抗結(jié)核治療以及對(duì)癥支持治療。本文檔共46頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期三\1點(diǎn)26分慢性咳嗽的常見病因(十二）慢性遷移性感染（易感兒）0-2歲兒童，一年之內(nèi)發(fā)生上呼吸道感染超過7次；3-6歲，一年上呼吸道感染超過6次，就稱之為反復(fù)呼吸道感染，這樣的兒童被稱為易感兒。

易感兒多見于6個(gè)月至6歲的寶寶，其中以1-3歲的寶寶更為多見。尤其是在季節(jié)交替的時(shí)候，氣候一發(fā)生變化，他們便反復(fù)地并發(fā)呼吸道感染。本文檔共46頁；當(dāng)前第