多器官功能不全綜合征課件

大多數(shù)MODS患者經(jīng)歷創(chuàng)傷休克和失控性炎癥打擊多個器官系統(tǒng)受累多個名稱通用：MSOF=MOF=MODS定義：嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、大手術(shù)或感染等過程中,同時或相繼在短時間內(nèi)出現(xiàn)兩個或兩個以上系統(tǒng)、器官損害以至衰竭。歷史概況年代作者命名

1973Tilney等序貫性系統(tǒng)衰竭1975Baue多發(fā)、進(jìn)行性或序貫性系統(tǒng)或器官衰竭

1976Eiseman等多器官衰竭（MOF）1976Border等多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）

1986Schieppati等多器官系統(tǒng)不全綜合征

1988Demling等創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭

1991ACCP/SCCM多器官功能不全綜合征（MODS）

1995全國危重病學(xué)術(shù)會議多器官功能失常綜合征

MODS是當(dāng)今醫(yī)學(xué)研究重大課題，為什么？553例MODS衰竭器官的數(shù)目與死亡率的關(guān)系衰竭器官數(shù)目急癥外科脾創(chuàng)傷擬桿菌屬膿毒癥腹內(nèi)膿腫2個60%41%67%63%

3個85%59%80%79%4個100%100%100%100%發(fā)生ARDS進(jìn)行性呼吸困難和紫紺PaO2<50mmHg必須借助人工呼吸器維持通氣5天以上診斷標(biāo)準(zhǔn)肺衰竭血清肌酐>177mol/L血清尿素氮>18mmol/L診斷標(biāo)準(zhǔn)腎衰竭出現(xiàn)黃疸或肝功能不全血清總膽紅素>34.2mol/LGPT、GOT、LDH、AKP>正常值上限2倍肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生應(yīng)激性潰瘍潰瘍出血>600ml/24h診斷標(biāo)準(zhǔn)胃腸衰竭突然發(fā)生低血壓心臟指數(shù)<1.5L/min.m2對正性肌力藥物不起反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)心功能衰竭血小板<50×109/L凝血酶原時間>正常值2倍纖維蛋白原<200mg/dl血中出現(xiàn)FDP診斷標(biāo)準(zhǔn)凝血系統(tǒng)衰竭糖尿病腎上腺皮質(zhì)功能減退診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)分泌衰竭中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂反應(yīng)遲鈍或昏迷診斷標(biāo)準(zhǔn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭大手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重感染內(nèi)毒素起重要作用病因全身性炎癥反應(yīng)綜合征

（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）美國胸科醫(yī)生學(xué)會（ACCP），危重病急救醫(yī)學(xué)會（SCCM），1991遠(yuǎn)離受創(chuàng)部位的器官中有全身性炎癥反應(yīng)激活感染時由細(xì)菌內(nèi)毒素刺激炎癥介質(zhì)產(chǎn)生而引起無感染時由壞死組織引起炎癥介質(zhì)釋放引起體溫高于38oC或低于36oC；心率>90次/分；呼吸頻率>20次/分或PaCO2<4.0kPa(32mmHg)；血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12109/L或<4109/L或桿狀核>0.1SIRS的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)具備以上兩項(xiàng)單相速發(fā)型（原發(fā)性）：明確的損傷直接引起。雙相遲發(fā)型（繼發(fā)性）：并非損傷直接引起，主要是機(jī)體異常反應(yīng)的結(jié)果。發(fā)病形式與分類原發(fā)性繼發(fā)性MODS原發(fā)損傷MOF康復(fù)應(yīng)激反應(yīng)SIRSCARS死亡MODS區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點(diǎn)

MODS患者發(fā)病前器官功能良好，發(fā)病中伴應(yīng)激、SIRS

衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官從最初打擊到遠(yuǎn)隔器官功能障礙，常有幾天的間隔

MODS的功能障礙與病理損害在程度上不一致，病理變化沒有特異性

MODS病情發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治療難以奏效，死亡率高除非到終末期，MODS可以逆轉(zhuǎn)；一旦治愈，不留后遺癥，不會轉(zhuǎn)入慢性階段發(fā)病機(jī)制器官缺血和再灌注損傷全身性炎癥反應(yīng)失控腸道細(xì)菌移位細(xì)胞代謝障礙燒傷患者血中SOD的含量100200300400SOD（g/gHb)12371421（天）正常水平發(fā)生MODS患者不發(fā)生MODS患者

創(chuàng)傷、失血、休克器官血流減少組織缺血缺氧器官組織損傷復(fù)蘇血液再灌注氧自由基器官缺血和再灌注損傷全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）代償性抗炎反應(yīng)綜合癥（CARS）全身性炎癥反應(yīng)失控感染、創(chuàng)傷、休克內(nèi)毒素、激活補(bǔ)體中性、單核、巨噬C激活炎癥介質(zhì)大量釋放器官組織細(xì)胞廣泛損傷SIRS的發(fā)生SIRS過程中炎癥介質(zhì)的釋放中性粒細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞相互作用單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)激活中性粒細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞相互作用中性粒細(xì)胞沿血管壁滾動中性粒細(xì)胞牢固粘附于血管內(nèi)皮中性粒細(xì)胞經(jīng)內(nèi)皮游出血管壁到達(dá)組織間隙促進(jìn)粘附分子發(fā)揮作用的生物因素細(xì)胞因子（TNF、IL-1、IL-8、GM-CSF）花生四烯酸代謝產(chǎn)物PAFC5aLPS凝血酶中性粒細(xì)胞產(chǎn)生的介質(zhì)氧自由基溶酶體酶花生四烯酸代謝產(chǎn)物（LTS、PGS等）作用內(nèi)皮細(xì)胞損害血管壁通透性增加微血栓形成單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的介質(zhì)趨化物質(zhì)

IL-1TNFTNF在全身炎癥反應(yīng)失控中的啟動作用注射LPS時，TNF增高和峰值較IL-1、IL-6早得多給予抗TNF單抗能提高動物存活率，并降低IL-1、IL-6升高的程度注射TNF和LPS可引起相似的代謝反應(yīng)注射TNF可引起與創(chuàng)傷后相似的反應(yīng)PMNC3aC5a內(nèi)毒素單核吞噬細(xì)胞IL-1氧自由基溶酶體酶PAFLTSPGSPMN及單核吞噬細(xì)胞激活并釋放炎癥介質(zhì)示意圖TNF內(nèi)皮細(xì)胞靶細(xì)胞PGE2IL-4、IL-10可溶性TNF-受體轉(zhuǎn)化生長因子糖皮質(zhì)激素兒茶酚胺代償性抗炎反應(yīng)綜合征(compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome，CARS)抗炎介質(zhì)過多，抑制免疫反應(yīng)，容易招致感染內(nèi)源性抗炎反應(yīng)，主要表現(xiàn)為內(nèi)源性抗炎介質(zhì)和內(nèi)分泌激素腸道細(xì)菌移位腸內(nèi)細(xì)菌侵入腸外組織的過程。腸道細(xì)菌移位的條件腸道菌群失調(diào)腸粘膜屏障結(jié)構(gòu)功能破壞機(jī)體免疫防御機(jī)制受損內(nèi)毒素的作用直接毒性作用誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)釋放腸屏障功能損害的原因腸缺血缺氧和再灌注損傷腸的營養(yǎng)障礙：谷氨酰胺的作用小腸絨毛萎縮細(xì)胞代謝障礙組織氧債增大能量代謝障礙高代謝狀態(tài)氧利用障礙能量代謝障礙缺血缺氧再灌損傷內(nèi)毒素等線粒體結(jié)構(gòu)和功能受損生物氧化障礙NAD+↓NADH↑三羧酸循環(huán)受阻ATP產(chǎn)生↓全身氧耗組織攝取氧能力能量消耗高分解代謝高動力循環(huán)心輸出量外周阻力高代謝狀態(tài)的發(fā)生機(jī)制應(yīng)激激素分泌增多創(chuàng)面熱量喪失細(xì)胞因子的作用（TNF、IL-1、IL-6、IL-8、PAF、IFN）TNF的作用作用于三大能源物質(zhì)促進(jìn)應(yīng)激激素釋放使PGE2產(chǎn)生增多激活巨噬細(xì)胞等的呼吸爆發(fā)，消耗大量氧創(chuàng)傷感染休克多個系統(tǒng)器官衰竭器官缺血和再灌注損傷失控性炎癥反應(yīng)細(xì)菌移位和內(nèi)毒素的作用細(xì)胞代謝障礙系統(tǒng)器官衰竭的發(fā)生率肝腎為何MODS病人通常先出現(xiàn)肺功能不全？肺是全身靜脈血的