二級精神病醫(yī)院評審標準新演示文稿

二級精神病醫(yī)院評審標準新演示文稿本文檔共49頁；當前第1頁；編輯于星期三\0點19分優(yōu)選二級精神病醫(yī)院評審標準新本文檔共49頁；當前第2頁；編輯于星期三\0點19分一、床位規(guī)模醫(yī)院床位數(shù)70至299張現(xiàn)場查看床位數(shù)與申報床位數(shù)是否一致。不達標單項否決評審內(nèi)容評審要點及方法本文檔共49頁；當前第3頁；編輯于星期三\0點19分二、科室設(shè)置按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)現(xiàn)場抽查，不達標單項否決按照規(guī)定規(guī)范命名科室名稱查看科室標牌及資料。發(fā)現(xiàn)一處不規(guī)范扣5分臨床科室：至少設(shè)有精神科門診（含急診）、精神科男病區(qū)、精神科女病區(qū)、心理咨詢科（含心理測查室、心理咨詢室、心理治療室等）、物理治療科（無抽搐電痙攣、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激等）、精神康復(fù)科（室），精神疾病防治科（含市級重性精神疾病辦公室）核查醫(yī)院科室設(shè)置情況，科室設(shè)置不全單項否決評審內(nèi)容評審要點及方法本文檔共49頁；當前第4頁；編輯于星期三\0點19分醫(yī)技科室：至少設(shè)有檢驗科、放射科（含CT）、功能檢查科（彩超、心電圖、腦電圖、經(jīng)顱多普勒等）、藥學部、消毒供應(yīng)室（或委托有資質(zhì)的消毒供應(yīng)中心）。醫(yī)技科室設(shè)置符合規(guī)定和要求現(xiàn)場查看醫(yī)技科室設(shè)置情況，不達標單項否決職能科室：至少設(shè)質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護理部、醫(yī)院感染管理科、病案科（室）、醫(yī)學裝備部、信息（含統(tǒng)計）科、后勤保障科現(xiàn)場查看相關(guān)職能科室及設(shè)置文件?？剖以O(shè)置不全少一個扣5分評審內(nèi)容評審要點及方法二、科室設(shè)置本文檔共49頁；當前第5頁；編輯于星期三\0點19分三、人員配備每床至少配備0.88名衛(wèi)生技術(shù)人員查閱人員花名冊，不達標單項否決每床至少配備0.4名護士查閱人員花名冊，統(tǒng)計護士人數(shù)，不達標單項否決醫(yī)院至少有5名具有副高及以上職稱精神科醫(yī)師；至少有1名具有副高及以上職稱的精神科護士；至少有1名具有主管藥師以上職稱的藥劑人員。臨床科室學科帶頭人具有副高及以上職稱，病區(qū)三級醫(yī)師構(gòu)成合理，專業(yè)人才形成梯隊，醫(yī)護配置數(shù)量與科室床位數(shù)相適應(yīng)查看相關(guān)資質(zhì)，高級職稱不足5名扣20分，每個必設(shè)科室無中級職稱以上醫(yī)師扣5分。核查科室三級醫(yī)師配置情況，配備不合理扣5分評審內(nèi)容評審要點及方法本文檔共49頁；當前第6頁；編輯于星期三\0點19分使用與申請科目相適應(yīng)的技術(shù)人員從事診療活動抽查醫(yī)護人員《醫(yī)師資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》和《護士執(zhí)業(yè)證》等，心理測查人員應(yīng)具備相應(yīng)資質(zhì)。每發(fā)現(xiàn)一人違規(guī)扣5分特殊崗位人員須取得相應(yīng)的崗位培訓合格證書，如：大型醫(yī)療設(shè)備、急診急救等檢查相關(guān)人員資質(zhì)及證書，每發(fā)現(xiàn)一人不符合規(guī)定扣5分評審內(nèi)容評審要點及方法三、人員配備本文檔共49頁；當前第7頁；編輯于星期三\0點19分四、設(shè)備配置評審內(nèi)容評審要點及方法基本設(shè)備：供氧裝置、呼吸機、麻醉機、洗胃機、電動吸引器、心電圖機、心電監(jiān)護儀、氣管節(jié)開包、顯微鏡、火焰光度計、血球計數(shù)儀、分光光度計、自動化分析儀、血氣分析儀、熒光光度計、血小板計數(shù)儀、pH計、自動稀釋器、恒溫箱、干燥箱、分析天平、離心機、超凈操作臺、電動振蕩器、X光機、腦電圖儀、腦電地形圖儀、腦血流圖儀、B超、眼底鏡、五官檢查器、常用處置器械、體療設(shè)備、超聲治療儀、音頻電療儀、音樂治療儀、紫外線燈、生物反饋治療儀現(xiàn)場查看設(shè)備，抽查設(shè)備清單、購置票據(jù)或設(shè)備卡片、設(shè)備檔案等。使用先進設(shè)備應(yīng)包含基本功能，不達標單項否決本文檔共49頁；當前第8頁；編輯于星期三\0點19分?？圃O(shè)備：無抽搐電痙攣治療儀（醒脈通）、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激儀、心理測查工具（含軟件）現(xiàn)場查看。每缺一項扣10分大型醫(yī)用設(shè)備和操作人員手續(xù)完備查看《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》和《大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員合格證》。新建醫(yī)院可不查不得分。每缺一證扣5分病房每床單元設(shè)施符合二級綜合醫(yī)院標準現(xiàn)場查看。不符合要求不得分評審內(nèi)容評審要點及方法四、設(shè)備配置本文檔共49頁；當前第9頁；編輯于星期三\0點19分具備良好的信息化管理系統(tǒng)查看能否運行HIS、LIS、EMR等信息化系統(tǒng)。每開展一項加2分四、設(shè)備配置評審內(nèi)容評審要點及方法本文檔共49頁；當前第10頁；編輯于星期三\0點19分五、醫(yī)療管理-醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系建立有醫(yī)院質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責任人，制定有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進規(guī)劃或方案，明確院、科各級質(zhì)量管理崗位職責查有否定期開展活動，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案等部門進行質(zhì)量教育，監(jiān)督、檢查、提出持續(xù)改進意見。查相關(guān)文件及記錄。查醫(yī)療質(zhì)量與安全、護理、感染管理、藥事與藥物治療學等管理委員會組織查醫(yī)療安全管理持續(xù)改進方案每缺一項扣5分評審內(nèi)容評審要點及方法本文檔共49頁；當前第11頁；編輯于星期三\0點19分建立有質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理問題，為醫(yī)院決策提供支持查醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會組織文件及院長查房記錄、會議記錄、活動記錄。無組織扣5分，無活動記錄扣5分質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護理部、醫(yī)院感染管理科等職能部門組織實施醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價工作，如實施記錄，定期分析，及時反饋，落實整改查閱實施意見，實施記錄、督導報告、分析報告等，每項缺陷扣2分；有實施沒記錄扣2分五、醫(yī)療管理-醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系評審內(nèi)容評審要點及方法本文檔共49頁；當前第12頁；編輯于星期三\0點19分強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓，落實診療技術(shù)操作規(guī)范、診療常規(guī)和指南查醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓計劃，組織實施情況和記錄，實施效果評價等（新建醫(yī)院可不查），有計劃無落實記錄扣5分；每項不規(guī)范扣1分認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和安全管理核心制度，實行醫(yī)療質(zhì)量責任追究制隨機抽查臨床醫(yī)師對醫(yī)療核心制度的掌握情況；執(zhí)業(yè)醫(yī)師不少于5人（新建醫(yī)院不少于10人），考查核心制度掌握、落實情況，檢查運行病歷不少于5份（新建醫(yī)院不查），一份或一人不合格均扣1分建有病案質(zhì)量管理體系，組織健全；落實衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定檢查病案質(zhì)量管理委員會名單、醫(yī)療文書檢查、獎懲制度。每一項缺陷扣1分五、醫(yī)療管理-醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系評審內(nèi)容評審要點及方法本文檔共49頁；當前第13頁；編輯于星期三\0點19分五、醫(yī)療管理-臨床科室質(zhì)量管理實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并定期進行評估改進查閱運行病歷，查看診療計劃、療效評估及診療方案，是否進行定期評估并根據(jù)患者病情變化及評估結(jié)果及時調(diào)整診療方案（新建醫(yī)院可不查），每缺一項扣1分加強運行病歷監(jiān)控與醫(yī)療質(zhì)量管理，落實核心制度，提高診療質(zhì)量檢查診療質(zhì)量和治療的安全性、及時性、有效性、合理性；是否有診斷延遲、重復(fù)檢查、不合理檢查。檢查疑難病例、死亡病例、交接班記錄。檢查治療方案是否科學、高值耗材和貴重藥品使用是否合理。不符合要求不得分評審內(nèi)容評審要點及方法本文檔共49頁；當前第14頁；編輯于星期三\0點19分落實三級醫(yī)師負責制，加強醫(yī)療質(zhì)量管理現(xiàn)場查閱運行病歷，核查三級醫(yī)師查房記錄（新建醫(yī)院可不查），一項不合格扣1分按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，正確、合理使用抗菌藥物檢查抗菌藥物管理制度。隨機抽查運行病歷，核查抗菌藥物臨床應(yīng)用的合理性（新建醫(yī)院可不查）。每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣2分按照《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》等要求，規(guī)范特殊藥品管理查看藥學部藥品管理，麻、精、毒性及高危藥品的管理等情況。每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分五、醫(yī)療管理-臨床科室質(zhì)量管理評審內(nèi)容評審要點及方法五、醫(yī)療管理-臨床科室質(zhì)量管理評審內(nèi)容評審要點及方法本文檔共49頁；當前第15頁；編輯于星期三\0點19分按照《處方管理辦法》等要求，規(guī)范處方管理抽查至少10份處方，查看處方書寫（新建醫(yī)院可不查不得分）。每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分每病區(qū)均應(yīng)設(shè)置搶救室。搶救室應(yīng)配備監(jiān)護儀、負壓吸引裝置、吸氧裝置等設(shè)備設(shè)施現(xiàn)場查看，每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分精神科急診室獨立設(shè)置未獨立設(shè)置急診室不得分五、醫(yī)療管理-臨床科室質(zhì)量管理評審內(nèi)容評審要點及方法本文檔共49頁；當前第16頁；編輯于星期三\0點19分精神科急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓，能夠熟練處置精神科興奮沖動、自殺自傷、服藥過量、（亞）木僵等精神科急危重癥，急診值班由三年以上臨床經(jīng)驗的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔任，搶救工作由主治及以上醫(yī)師主持或指導實施現(xiàn)場查看，檢查急診室醫(yī)師排班表，值班醫(yī)師資質(zhì)、資歷，急診專業(yè)技術(shù)培訓情況。每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)。搶救設(shè)備完好率100％隨機抽查急救知識及技能；檢查急救設(shè)備、設(shè)施能否正常使用；常備搶救包、藥物和搶救物品是否齊備、處于應(yīng)急狀態(tài)；每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分五、醫(yī)療管理-臨床科室質(zhì)量管理評審內(nèi)容評審要點及方法本文檔共49頁；當前第17頁；編輯于星期三\0點19分急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整，醫(yī)患溝通充分查閱患者的搶救文書，各種救治和搶救記錄符合要求并可以溯源，醫(yī)患溝通及時。（新建醫(yī)院可不查）。每一處不規(guī)范扣1分加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制和急會診制度和留觀病歷的書寫質(zhì)量現(xiàn)場考核與考查急診患者到院后5分鐘內(nèi)處置、會診、住院、手術(shù)、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)是否及時、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度的落實情況；病歷書寫質(zhì)量。每一處不符合要求扣1分醫(yī)護人員應(yīng)經(jīng)過嚴格的精神衛(wèi)生專業(yè)崗位培訓并考核合格現(xiàn)場抽查考核、查看有關(guān)記錄及培訓合格證。每一處不規(guī)范扣1分五、醫(yī)療管理-臨床科室質(zhì)量管理評審內(nèi)容評審要點及方法本文檔共49頁；當前第18頁；編輯于星期三\0點19分加強運行病歷監(jiān)控與醫(yī)療質(zhì)量管理，落實核心制度現(xiàn)場查閱運行病歷，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)制度及救治措施落實情況。每一處不規(guī)范扣1分（新建醫(yī)院可不查）執(zhí)行臨床路徑管理且有工作方案現(xiàn)場查閱臨床路徑病種病例入組率、變異率、出徑率等資料及相關(guān)管理制度。每一處不規(guī)范扣1分（新建醫(yī)院可不查）五、醫(yī)療管理-臨床科室質(zhì)量管理評審內(nèi)容評審要點及方法本文檔共49頁；當前第19頁；編輯于星期三\0點19分六、護理管理-護理管理組織根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護理管理組織體系，按照標準配置各層次護理管理人員，崗位職責明確查閱護理管理體系、單位任命文件、護理管理人員崗位職責。每一處不規(guī)范扣1分，未執(zhí)行扣3分按照《護士條例》和《臨床護理實踐指南》等實施護理管理工作。制定符合醫(yī)院實際的護理工作制度、崗位職責、疾病護理常規(guī)、護理技術(shù)操作規(guī)程等抽查護理部、病區(qū)相關(guān)文件或手冊，每缺1項扣1分醫(yī)院有護理工作長期規(guī)劃、年度計劃；護理管理部門實行目標管理責任制查閱護理部護理工作長期規(guī)劃、年度護理工作計劃。病區(qū)護理工作年度計劃、目標管理責任書。每項不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分評審內(nèi)容評審要點及方法本文檔共49頁；當前第20頁；編輯于星期三\0點19分六、護理管理-優(yōu)質(zhì)護理措施有年度優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)實施方案及目標，知曉率≥100%。醫(yī)院有推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度及措施查閱護理部、病區(qū)年度優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)實施方案、保障制度及措施，每項不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。訪談主管院長、護理部主任、護士長、不同層級護理人員，知曉率≤80%扣2分，≤60%扣5分優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病區(qū)覆蓋率不低于80%實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病區(qū)名錄、數(shù)量，未達標不得分參照《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》，結(jié)合精神科特點，制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度，護理人員掌握分級護理內(nèi)容查閱醫(yī)院分級護理制度，訪談護理人員掌握及落實情況，每項不符合要求扣2分評審內(nèi)容評審要點及方法本文檔共49頁；當前第21頁；編輯于星期三\0點19分六、護理管理-護理人力資源管理有適合醫(yī)院實際情況的護理人員管理規(guī)定和績效考核制度查閱護理部、病區(qū)文字資料，每一處不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分有護理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定查閱護理部、病區(qū)文字資料及落實情況，每一處不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分按照醫(yī)院的功能、規(guī)模、任務(wù)合理配置護理人員查閱護理部全院護士名冊；現(xiàn)場查看病區(qū)護理人員配置情況，未達標不得分評審內(nèi)容評審要點及方法本文檔共49頁；當前第22頁；編輯于星期三\0點19分有護理人員在職教育培訓計劃與考核制度查閱護理部、病區(qū)相關(guān)資料及落實情況，每項不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分建立全院護理人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案查閱護理部全院護理人員檔案及相關(guān)內(nèi)容，不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分評審內(nèi)容評審要點及方法六、護理管理-護理人力資源管理本文檔共49頁；當前第23頁；編輯于星期三\0點19分六、護理管理-臨床護理質(zhì)量管理參照《河南省醫(yī)療機構(gòu)護理核心制度》，結(jié)合精神科特點，制定符合醫(yī)院實際的護理核心制度，并實行護理質(zhì)量追蹤及持續(xù)改進措施現(xiàn)場檢查護理核心制度落實情況，未落實不得分優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病區(qū)實行責任制整體護理模式，執(zhí)行護士分管患者的排班方式現(xiàn)場查看病區(qū)護理人員排班和危重患者分級護理落實情況，每項不符合要求扣2分，未執(zhí)行扣3分護理人員具備危重患者護理的相關(guān)知識與操作技能現(xiàn)場訪談責任護士對危重患者病情掌握情況，隨機抽考護理技術(shù)操作，每項不符合要求扣2分，未執(zhí)行扣3分評審內(nèi)容評審要點及方法本文檔共49頁；當前第24頁；編輯于星期三\0點19分制定符合醫(yī)院實際的疾病護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案查閱護理部、病區(qū)相關(guān)資料，一項不達標扣1分，未執(zhí)行扣3分制定醫(yī)囑核對及處理流程查閱護理部、病區(qū)相關(guān)資料，一項不達標扣1分，未執(zhí)行扣3分制定高風險患者（自殺、攻擊、出走、噎食、跌倒、墜床等）風險評估制度和防范措施查閱護理部、病區(qū)相關(guān)資料，一項不達標扣1分，未執(zhí)行扣3分評審內(nèi)容評審要點及方法六、護理管理-臨床護理質(zhì)量管理本文檔共49頁；當前第25頁；編輯于星期三\0點19分制定護理文件書寫標準及質(zhì)量考核標準查閱護理部、病區(qū)相關(guān)資料，一項不達標扣1分，未執(zhí)行扣3分建立非懲罰性護理不良事件報告制度查閱護理部、病區(qū)相關(guān)資料，一項不達標扣1分，未執(zhí)行扣3分對住院患者提供規(guī)范的用藥、治療服務(wù)查閱護理部、病區(qū)相關(guān)資料，一項不達標扣1分，未執(zhí)行扣3分六、護理管理-臨床護理質(zhì)量管理評審內(nèi)容評審要點及方法評審內(nèi)容評審要點及方法本文檔共49頁；當前第26頁；編輯于星期三\0點19分七、醫(yī)技科室-臨床實驗室管理按照《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》規(guī)定，設(shè)置臨床實驗室，能開展臨床血液學、體液學、臨床化學、免疫學檢驗、微生物檢驗等，項目數(shù)≥200項，能開展2種以上的血藥濃度檢測。暫不能獨立開展的輸血科相關(guān)檢驗項目可與合格實驗室或具有資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)簽訂相關(guān)服務(wù)合同，由其提供服務(wù)查看相關(guān)資料，提供檢驗項目目錄，開展基本常規(guī)檢驗每減少5％扣1分有臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程查看相關(guān)SOP文件及維護記錄，每項不規(guī)范扣1分評審內(nèi)容評審要點及方法本文檔共49頁；當前第27頁；編輯于星期三\0點19分開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄和收費標準，不開展淘汰和未經(jīng)批準的項目。特殊實驗室取得審批許可現(xiàn)場查看，每項不規(guī)范扣1分臨床檢驗實驗室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染管理并執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離制度，執(zhí)行標準預(yù)防，避免職業(yè)暴露現(xiàn)場查看布局和流程，安全操作及廢棄物標本管理不達標不得分，相關(guān)制度不健全、無生物安全標志、設(shè)備和無職業(yè)暴露處置預(yù)案。每缺一項扣1分臨床檢驗項目滿足臨床需要，提供24小時急診檢驗服務(wù)現(xiàn)場查看急診檢驗記錄，不能提供24小時急診檢驗服務(wù)不得分評審內(nèi)容評審要點及方法七、醫(yī)技科室-臨床實驗室管理本文檔共49頁；當前第28頁；編輯于星期三\0點19分落實質(zhì)量管理與持續(xù)改進制度，開展室內(nèi)質(zhì)控。未開展質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得向臨床出具檢驗報告查看有質(zhì)量管理小組、方案和全面質(zhì)量管理與改進記錄。每項不規(guī)范扣1分室內(nèi)質(zhì)控符合要求，檢驗報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度現(xiàn)場檢查實驗室質(zhì)內(nèi)控制、質(zhì)間控制、報告單及有關(guān)記錄，每項不規(guī)范扣1分

遵守設(shè)備操作規(guī)程，定期校準并及時淘汰不合格的設(shè)備、試劑查看儀器設(shè)備是否合格，是否有保養(yǎng)操作規(guī)程、保養(yǎng)記錄。每項不規(guī)范扣1分有傳染病疫情上報制度和上報標準及流程、有危急值報告制度與流程，報告記錄及時、規(guī)范、完整。查看制度及報告記錄，每項不規(guī)范扣1分七、醫(yī)技科室-臨床實驗室管理評審內(nèi)容評審要點及方法本文檔共49頁；當前第29頁；編輯于星期三\0點19分七、醫(yī)技科室-醫(yī)學影像管理貫徹落實《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》等現(xiàn)場查驗《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》,《放射診療許可證》和《輻射安全許可證》等證件等（新建醫(yī)院可不查）。未取得許可單項否決專業(yè)設(shè)置、人員配備及設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)現(xiàn)場查驗醫(yī)學影像科設(shè)置，相關(guān)醫(yī)師資格、崗位培訓記錄和影像設(shè)備24小時規(guī)范急診檢查服務(wù)，每一項不合格扣2分實施醫(yī)學影像質(zhì)量控制，影像學檢查合理，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價現(xiàn)場查看有關(guān)資料，每一項不合格扣1分評審內(nèi)容評審要點及方法本文檔共49頁；當前第30頁；編輯于星期三\0點19分保證醫(yī)學影像資料質(zhì)量，診斷報告及時、規(guī)范、準確，建立上級醫(yī)師審核、臨床隨訪、定期質(zhì)量評價制度現(xiàn)場查看醫(yī)學影像質(zhì)量管理、相關(guān)制度及落實資料和診斷報告單，每一項不合格扣1分環(huán)境保護、操作人員與患者個人防護達到標準要求，防護措施符合規(guī)范，射線有害標識明顯，患者影像檢查過程中有放射防護，提供有保護患者隱私的措施現(xiàn)場查看，每一項不合格扣1分B超室管理規(guī)范，服務(wù)到位現(xiàn)場查看患者檢查流程和隨訪患者，發(fā)現(xiàn)一項不規(guī)范扣1分評審內(nèi)容評審要點及方法七、醫(yī)技科室-醫(yī)學影像管理本文檔共49頁；當前第31頁；編輯于星期三\0點19分八、醫(yī)院感染管理-組織建設(shè)成立醫(yī)院感染管理委員會，由院長（或主管醫(yī)療的副院長）擔任主任委員，醫(yī)院感染管理委員會成員符合要求查閱醫(yī)院文件、資料，每一項不符合扣1分，未成立不得分醫(yī)院感染管理委員會建立會議制度，主任委員參加會議。定期研究、協(xié)調(diào)和解決本院有關(guān)醫(yī)院感染管理工作的具體問題（≥2次/年）查閱醫(yī)院文件、資料，每一項不符合扣1分，未建立不得分健全醫(yī)院感染管理組織體系和落實醫(yī)院感染管理責任制查閱醫(yī)院文件、資料，每一項不符合扣1分設(shè)立由醫(yī)院院長（或主管醫(yī)療工作的副院長）直接領(lǐng)導的醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科獨立設(shè)置、定位明確查閱醫(yī)院文件、資料，每一項不符合扣1分評審內(nèi)容評審要點及方法本文檔共49頁；當前第32頁；編輯于星期三\0點19分八、醫(yī)院感染管理-專職人員繼續(xù)教育醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)持有省級以上衛(wèi)生行政部門醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓合格證核查專業(yè)崗位培訓證，無專職人員或?qū)Ｂ毴藛T無證書不得分評審內(nèi)容評審要點及方法本文檔共49頁；當前第33頁；編輯于星期三\0點19分八、醫(yī)院感染管理-規(guī)章制度及工作計劃依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法釋義及使用指南》要求，結(jié)合醫(yī)院實際及時修訂完善醫(yī)院感染管理、消毒隔離等各項規(guī)章制度查看各項規(guī)章制度和年度工作計劃，每一項不符合扣1分，制度未建立不得分醫(yī)院感染管理科有年度工作計劃，并依據(jù)計劃開展各項工作，有實施、有評價、有總結(jié)、有分析、有反饋。查看各項規(guī)章制度和年度工作計劃，每一項不符合要求扣1分，無不得分評審內(nèi)容評審要點及方法本文檔共49頁；當前第34頁；編輯于星期三\0點19分八、醫(yī)院感染管理-日常監(jiān)測工作開展有效的前瞻性全面綜合性監(jiān)測；有監(jiān)測、分析、總結(jié)及反饋查相關(guān)科室資料，每一項不合格扣1分每年至少進行一次患病率調(diào)查；有計劃、實施、總結(jié)、反饋查相關(guān)科室資料，每一項不合格扣1分開展目標性監(jiān)測；定期進行分析、反饋、效果評價，有階段總結(jié)和終結(jié)報告查相關(guān)科室資料，符合要求得本項相應(yīng)分值，每一項不合格扣1分評審內(nèi)容評審要點及方法本文檔共49頁；當前第35頁；編輯于星期三\0點19分醫(yī)院感染病例上報及醫(yī)院感染暴發(fā)報告查相關(guān)科室制度及上報資料，每一項不規(guī)范扣1分按要求開展各項環(huán)境衛(wèi)生學檢測查相關(guān)科室制度及檢測資料，每一項不規(guī)范扣1分八、醫(yī)院感染管理-日常監(jiān)測工作評審內(nèi)容評審要點及方法本文檔共49頁；當前第36頁；編輯于星期三\0點19分八、醫(yī)院感染管理-消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等的管理醫(yī)院感染管理科須對購入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械和器具的相關(guān)證件進行審核。一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等須具備衛(wèi)生許可批件、注冊證、衛(wèi)生許可證、經(jīng)營許可證查醫(yī)院感染管理科參與消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等管理活動的相關(guān)記錄，未參與管理不得分，每一項不符合要求扣5分醫(yī)院使用的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械和器具等應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定.一次性物品嚴禁重復(fù)使用查醫(yī)院感染管理科參與消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等管理活動的相關(guān)記錄，未參與管理不得分，每一項不符合要求扣5分評審內(nèi)容評審要點及方法本文檔共49頁；當前第37頁；編輯于星期三\0點19分八、醫(yī)院感染管理-執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范按照衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求配備有效、齊全、使用便捷的手衛(wèi)生設(shè)施及用品（包括非手觸式流動水洗手、干手設(shè)施、醫(yī)用洗手液、手消毒劑等）現(xiàn)場查看，每一處不符合要求扣5分醫(yī)務(wù)人員嚴格遵循手衛(wèi)生要求，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率≥95%現(xiàn)場提問醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉情況，一人回答不完全扣2分；符合手衛(wèi)生指征時一人未按要求實施手衛(wèi)生扣2分評審內(nèi)容評審要點及方法本文檔共49頁；當前第38頁；編輯于星期三\0點19分八、醫(yī)院感染管理-主要部位院感控制有對下呼吸道、手術(shù)部位、留置導尿管、血管內(nèi)導管等主要部位醫(yī)院感染預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施依據(jù)衛(wèi)生部《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕187號）等文件要求檢查。制度不健全每一項扣3分；現(xiàn)場查看防控措施每一項落實不到位扣3分評審內(nèi)容評審要點及方法本文檔共49頁；當前第39頁；編輯于星期三\0點19分八、醫(yī)院感染管理-多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有預(yù)防多重耐藥菌感染措施培訓，制定培訓計劃并落實無培訓計劃扣2分，未開展培訓扣4分針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的各個環(huán)節(jié)，制定并落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度查閱管理文件，每處缺陷扣1分有對多重耐藥菌控制、落實的有效措施，包括手衛(wèi)生、隔離、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒等現(xiàn)場查看防控措施每項落實不到位扣1分有多部門（臨床科室、微生物實驗室、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護理部等）共同參與的多重耐藥菌管理合作機制，并有具體落實方案現(xiàn)場查看，每一處缺陷扣1分，未規(guī)范建立多重耐藥菌多部門合作機制扣3分；方案落實不到位扣5分評審內(nèi)容評審要點及方法本文檔共49頁；當前第40頁；編輯于星期三\0點19分八、醫(yī)院感染管理-醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理有根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時的危險性程度采取分級防護的規(guī)定，防護措施適宜查醫(yī)務(wù)人員防護制度及防護措施，每少一項扣2分醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護用品符合國家醫(yī)用級別標準，配置完整、充足，便于醫(yī)務(wù)人員獲取和使用核查防護用品配備情況，每一項不合格扣2分有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確，并組織了演練查應(yīng)急預(yù)案、演練記錄及照片，每一項不合格扣1分有職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等資料，并根據(jù)案例或階段分析改進職業(yè)防護工作查相關(guān)資料，每一項不合格扣1分評審內(nèi)容評審要點及方法本文檔共49頁；當前第41頁；編輯于星期三\0點19分八、醫(yī)院感染管理-重點部門建設(shè)與管理消毒供應(yīng)中心應(yīng)經(jīng)過省或市衛(wèi)生行政部門驗收合格（與有資質(zhì)的單位簽訂委托合同的以下10項不查）未經(jīng)驗收單項否決評審內(nèi)容評審要點及方法本文檔共49頁；當前第42頁；編輯于星期三\0點19分消毒供應(yīng)中心建筑布局合理，區(qū)域劃分明確，潔、污物品流向符合要求；根據(jù)醫(yī)院規(guī)模與作量，配置必須的設(shè)備、設(shè)施及符合要求的耗材；建立健全規(guī)章制度、崗位職責、操作規(guī)程等，管理規(guī)范、科學；可循環(huán)使用器械、器具和物品清洗、消毒、滅菌操作流程規(guī)范；消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收處理所有可循環(huán)使用診療器械、器具和物品，科室不得在不具備條件下自行處理；各項質(zhì)量監(jiān)測，項目齊全、記錄詳實；供應(yīng)各科室包裝規(guī)范、標識齊全、有效期內(nèi)的非一次性消毒、滅菌器械、器具和物品。消毒、滅菌合格率100％；壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌的手術(shù)器械包、敷料包及消毒的器具、物品須分類、分室、分柜存放，有效期內(nèi)使用；使用醫(yī)院統(tǒng)一采購的一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械。一次性使用醫(yī)療用品無重復(fù)使用；定期進行了滅菌器物理、化學、生物監(jiān)測消毒、滅菌效果及必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分評審內(nèi)容評審要點及方法本文檔共49頁；當前第43頁；編輯于星期三\0點19分營養(yǎng)科室管理提供適宜患者及臨床醫(yī)療需要的食物。處于營養(yǎng)風險狀態(tài)的患者應(yīng)接受營養(yǎng)療法，患者對營養(yǎng)療法的反應(yīng)記入病歷；飲食服務(wù)應(yīng)與患者的文化、宗教、偏好及其他傳統(tǒng)習俗相一致?；颊呒凹覍倏蓞⑴c食物的選擇和飲食計劃；醫(yī)、護、技應(yīng)多方配合，為患者提供營養(yǎng)療法現(xiàn)場查看營養(yǎng)科，至少配備2名的專職人員從事營養(yǎng)科工作，營養(yǎng)膳食工作能滿足臨床及病種需求，并記錄病歷，每處不規(guī)范扣1分評審內(nèi)容評審要點及方法本文檔共49頁；當前第44頁；編輯于星期三\0點19分九、醫(yī)院建筑管理每床建筑面積≥45平方米查圖紙或固定資產(chǎn)帳。計算范圍包括醫(yī)、教、研、防、后勤用房。抽樣測量核實。不符合要求單項否決病房每床凈使用面積≥5平方米此標準只限于普通病房。計算公式：凈使用面積＝建筑面積×75%。不符合要求單項否決患者室外活動的場地平均每床≥3平方米查圖紙或固定資產(chǎn)帳，不符合要求單項否決病房床間距不少于0.8米，病房門寬不少于1.2米，全院實行無障礙通行現(xiàn)場查看，每項達不到要求扣1