肺炎支原體肺炎的

肺炎支原體肺炎的第一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五肺炎支原體

（mycoplasmsapneamoniae,MP）肺炎支原體已逐漸成為小兒呼吸系統(tǒng)疾病特別是社區(qū)獲得性肺炎的主要病原第二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五MP感染的概念MP感染分為以下類型隱性感染初次感染,近期感染既往感染再感染（持續(xù)感染，或稱反復感染）混合感染（二重感染）第三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五隱性感染檢測滴度MP-IgM時可呈陽性或在1：80以上，而患者并無臨床癥狀，感染后一些患者僅有抗體水平增高，無癥狀，或為健康攜帶者，臨床稱為隱性感染。據(jù)報告健康人群中MP-IgM陽性可達14.9%~16%，無發(fā)熱，無感染癥狀，不需治療。第四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五初次感染，近期感染上下呼吸道感染，有發(fā)熱及呼吸道癥狀，以前未查MP-IgM者，發(fā)病時滴度可達1：80，1：160，1：320或以上（高者有達1：1280）應給予大環(huán)內酯類藥物治療。第五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五既往感染通過詢問病史可知，2-3個月前曾患MP感染，曾做過MP-IgM檢測此次化驗其MP-IgM低于以前檢測結果無臨床癥狀不需治療第六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五再感染（持續(xù)感染，或稱反復感染）以前或近期（2-3個月內）患過MP感染，此次檢測結果滴度高于前次檢測，臨床再次出現(xiàn)癥狀，應予大環(huán)內酯類治療。第七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五混合感染（二重感染）已診斷為MP感染或先后混合其他病原（合并細菌或病毒感染），MP感染易引起EB病毒感染（傳染性單核細胞增多）或二者混合感染，二者不僅臨床癥狀相似，且都可疑引起血清嗜異凝集試驗陽性反應，除給予大環(huán)內酯類藥物外，應同時給予抗炎、抗病毒治療第八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五MP感染的血清學及臨床診斷MP檢測診斷金標準的支原體培養(yǎng)陽性率依然較低MP抗體檢測，而對MP急性感染診斷當屬MP-IgM檢測，有補體結合試驗，免疫熒光試驗，間接血凝試驗，和酶聯(lián)免疫吸附試驗等。顆粒凝集法（PA）測定MP抗體，測得的抗體80%~90%為MP-IgM，但也包括了10%~20%左右的MP-IgG。PA陽性率為滴度>1：80，只作MP定性試驗不作滴度檢測是不可取的，其無法區(qū)分近期MP急性感染和既往感染，無法區(qū)分帶菌狀態(tài)和患者，容易導致過度治療。第九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南推薦確診MP急性感染應強調雙份血清（間隔2周）恢復期滴度抗體上升4倍或下降至原來的1/4或MP-IgG無早期診斷價值，可供回顧性診斷，是MP病原學追蹤的好手段。PCR技術檢測為更進一步早期快速診斷MP感染提供可能72007年中華醫(yī)學會兒科學會呼吸學組和《中華兒科雜志》編輯委員會制定第十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五根據(jù)病情、病程有機結合SERIONELISAclassic法定量檢測血清MP-IgG、MP-IgM和PCR檢測痰液MP-DNA，有利于提高早期診斷率、確診率及指導臨床合理用藥，可縮短病程和減少并發(fā)癥的發(fā)生。第十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五血清學診斷MP感染后可誘導體液免疫反應，1周后抗體產生，3~6周可達高峰，2~3個月后逐漸下降，故應在發(fā)病7d后采血檢測。通常檢測滴度陽性起點為1：40，但在臨床診斷上因隱性感染存在，此值多無臨床意義。一般認為成人1：80~1：160或以上對臨床診斷有意義，兒童亦為1：160以上有意義。第十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五MP感染的臨床診斷（1）MP感染：血清學檢測結果陽性，有發(fā)熱及呼吸道感染癥狀，無明顯臟器所累。（2）MP肺炎：有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難及肺部啰音，胸片有片狀影或相應影像學改變，MP血清學檢測陽性。（3）MP肺炎肺外并發(fā)癥（肺外臟器受累）：除明確診斷為MP感染外，同時可累及心、腦、腎、淋巴、血液系統(tǒng)等，并出現(xiàn)相應受累癥狀與體征，如出現(xiàn)胸腔積液、MP腦炎、感染后腎炎、心肌炎、血小板減少性紫癜，有者呈多臟器所累。MP血清學檢測陽性。（4）MP血癥：MP血培養(yǎng)費時2~3周，對實驗室技術要求較高。第十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五MP肺炎的藥物治療MP肺炎應首選大環(huán)內酯類抗生素。輕中度MP肺炎可以口服大環(huán)內酯類抗生素，包括紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。重度MP肺炎在疾病進展時期可以靜脈用藥，但應適用時轉變?yōu)槲改c道用藥，采用抗生素序貫療法。第十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五阿奇霉素的特點阿奇霉素是一種半合成的氮雜15元大環(huán)內酯類抗生素，其具有獨特的藥代動力學特征，即呈現(xiàn)多房室模型，有良好的組織滲透性，組織濃度高，在細胞和組織內的濃度可超過血液濃度的10~100倍，炎癥部位較非炎癥部位濃度高6倍。這種優(yōu)化的體內分布十分有利于致病菌的抑制和清除作用，它還能對MP發(fā)揮其一致蛋白合成的獨特作用。阿奇霉素胃腸都反應輕微，大量以原型由糞便排出，清除緩慢而部明顯損害肝臟功能。第十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五阿奇霉素的特點阿奇霉素半衰期長，具有顯著的抗生素后效應，由于組織對阿奇霉素的攝取快而釋放慢，故其血漿半衰期接近70小時。臨床上使用阿奇霉素3天即可停藥，但在細胞內和被釋放出的阿奇霉素濃度于5~7天內仍超出常見敏感細菌的最小抑菌濃度，而繼續(xù)保持抗菌活性。阿奇霉素具有口服劑量小，口服次數(shù)少及療程相對短的優(yōu)點。第十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五治療方法輕癥患兒一般口服為主，可選擇阿奇霉素、羅紅霉素或紅霉素，阿奇霉素10mg/（kg·d），每日1次，服3d停4d。中至重度支原體肺炎，靜脈給藥，選擇阿奇霉素，10mg/（kg·d），每日1次，用5d停3d（或用3d停4d）為一個療程，總計2-3個療程或更長。支原體血癥主要表現(xiàn)為持續(xù)高熱或馳張高熱，肺部可見大片狀陰影，血支原體抗體陽性，選擇紅霉素靜滴，劑量同前，應用3-7d，若支原體血癥已控制，即體溫下降，可改為阿奇霉素靜滴或口服，總療程4-6周。應用阿奇霉素的過程中，要取得家長的知情同意。第十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五大環(huán)內酯類抗生素的耐藥問題利福霉素輔助治療，劑量為10mg/（kg·d），療程為1-2周，用藥過程中注意耳毒性劑肝腎損害。第十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五阿奇霉素使用方法5天療法優(yōu)于3天療法，即第一天口服10mg/kg，第2-5天口服5mg/kg，總劑量與3天療法相同。重癥感染者可考慮通過靜脈給藥，總劑量為10mg/（kg·d），連用5d?？诜⑵婷顾赜?種用法:

（1）輝瑞公司生產的阿奇霉素含有2各水分子，半衰期為48-96h，故單劑量每日1次，服用3d停（2）國產阿奇霉素在分子式上缺少2個水分子，半衰期為35-48h，故單劑量每日1次，服用3d停4d。（3）最近國外又有了另一種用法，即第1天10mg/（kg·d），頓服，繼以5mg/（kg·d），連服4d，總療程為5d，

兒科療程最長7d，成人最長10d。第十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五纖維支氣管鏡在MP肺炎診治中的應用

纖維支氣管鏡灌洗治療的優(yōu)點：（1）可以明確肺炎的致病菌，為臨床抗生素的選擇提供可靠依據(jù)；經纖維支氣管鏡保護性采樣后進行培養(yǎng)是確定病原菌的可靠指標，也是金指標。（2）有效地清除下呼吸道粘稠分泌物及有害的病原微生物，改善氣道阻塞，減少致病菌的侵害，使患兒的臨床癥狀、體征得以改善，使難治性肺炎的大片陰影快速吸收，使危重患兒迅速脫離危險。（3）直接觀察到氣管粘膜的改變，根據(jù)鏡下的情況有利于及時鑒別內生性異物及結核等疾病。（4）直接局部給藥，使患兒總的治療病程縮短，后遺癥減少。（5）對肺不張療效顯著。第二十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五MP肺炎的肺外表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)：MP感染引起的皮膚損害在臨床最常見也最易發(fā)現(xiàn)。①Stevens-Jonhnson綜合征。②其他型皮疹。③雷諾現(xiàn)象。中樞神經系統(tǒng)合并癥：包括無菌性腦膜炎、腦膜腦炎、橫斷性脊髓炎、腦干功能障礙、吉蘭-巴雷綜合征、末梢神經癥狀、脊髓灰質炎樣綜合征、精神障礙、小腦共濟失調、腦干炎等。心臟合并癥：心包炎、心肌炎肌肉骨骼系統(tǒng)合并癥胃腸系統(tǒng)合并癥血液合并癥免疫障礙第二十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五MP感染的影像學表現(xiàn)特點MP肺炎的肺部X線異常率明顯高于肺部體征陽性率，其表現(xiàn)呈多樣性，病變以單側為主，其中以下肺最多，右側多于左側。第二十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五胸部X線表現(xiàn)間質病變?yōu)橹鳎壕窒扌曰蚱毡樾苑渭y理增濃，邊界模糊有時伴有網結狀陰影或較淡的斑點陰影或表現(xiàn)單側或雙側肺門陰影增大，結構模糊，邊界不清，可伴有肺門周圍斑片陰影；肺泡浸潤為主：病變的大小形態(tài)差別較大，以節(jié)段性浸潤常見，其內可夾雜著小透光區(qū)，形如支氣管肺炎。也可呈肺段或大葉實變，發(fā)生于單葉或多葉，可伴有胸膜積液?；旌喜∽儯和瑫r有上兩型表現(xiàn)第二十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五胸部CT表現(xiàn)

支原體肺炎的組織學特征是急性細支氣管炎，除上述表現(xiàn)外，可見網格線影、小葉中心性結節(jié)、樹芽征以及支氣管管壁增厚、管腔擴張。

樹芽征表現(xiàn)反映了有擴大的小葉中心的細支氣管，它們的管腔為粘液、液體所嵌頓。在HRCT上除這些征象外，還可見馬賽克灌注、呼氣時空氣潴留的氣道阻塞第二十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五第二十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五第二十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五第二十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五第二十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五第二十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五第三十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五第三十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五第三十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五第三十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五難治性MP肺炎

通常指病情進展迅速，伴有全身炎癥反應綜合征、合并肺外并發(fā)癥、病情進展迅速甚至發(fā)生ARDS、抗MP治療10-14d體溫無法控制，肺部病變或累計雙側或單側多葉或甚至出現(xiàn)壞死系那個肺炎，合并中-大量胸腔積液等。第三十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五肺部后遺癥，如支氣管擴張、肺不張、閉塞性細支氣管炎等，稱“難治性”或“重癥”或“大環(huán)內酯類抗生素無反應性”支原體肺炎。第三十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五難治性MP肺炎形成的原因診斷治療不及時MP感染后機體產生了強烈的免疫應答反應MP合并其他病原體感染第三十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五難治性MP肺炎的表現(xiàn)（1）經規(guī)范的大環(huán)內酯類抗生素治療，仍持續(xù)高熱超過10d以上、劇烈咳嗽影響睡眠。（2）影像學表現(xiàn)為雙側或單側大葉高密度肺實變，合